2022年醫(yī)學(xué)專題-腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)支持1第一頁，共八十九頁。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持(zhīchí)是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分，在疾病的治療中有不可替代的作用。最先由外科醫(yī)生實(shí)施，也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng)。包括腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）

“外科營養(yǎng)”是繼麻醉、消毒法、抗生素之后(zhīhòu)，外科的第四個最重要的具有里程碑意義的發(fā)明。”----------Dr.JamesStevens2第二頁，共八十九頁。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持現(xiàn)已從外科治療領(lǐng)域擴(kuò)展(kuòzhǎn)到內(nèi)科、神經(jīng)科、婦產(chǎn)科、小兒科、重癥監(jiān)護(hù)病房等多個領(lǐng)域。3第三頁，共八十九頁。

PN與EN的營養(yǎng)液均由中小分子的營養(yǎng)素組成，包括多種氨基酸、長鏈及中鏈脂肪酸、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等營養(yǎng)成分，與普通的食物營養(yǎng)成分有根本的區(qū)別。它們的應(yīng)用在阻止病人營養(yǎng)狀況的進(jìn)一步惡化、加速創(chuàng)傷的愈合、促進(jìn)正氮平衡、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、增強(qiáng)機(jī)體(jītǐ)的免疫力、提高手術(shù)的治愈率等方面發(fā)揮了重要的作用。4第四頁，共八十九頁。

腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營養(yǎng)（intravenousnutrition），指經(jīng)過(jīngguò)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式。根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養(yǎng)支持方式。采用前者時稱作部分腸外營養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN），采用后者時稱作完全腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）。

5第五頁，共八十九頁。

腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）：是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)（oralfeeding）或管飼（tubefeeding）的方法來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)（substance）及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通(pǔtōng)飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食，各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。6第六頁，共八十九頁。1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部(quánbù)小腸，華瑞決定長期無償向提供生存所需的全套全靜脈營養(yǎng)產(chǎn)品.

7第七頁，共八十九頁。1992年4月8日，歷史將記住這一天。蔡惟成為世界上完全依靠人工全靜脈營養(yǎng)(yíngyǎng)孕育的第一人。周綺思母女的事例也因此被載入吉尼斯世界紀(jì)錄。

8第八頁，共八十九頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)一、PN的適應(yīng)癥：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙

1）廣泛小腸切除術(shù)后（短腸綜合征）2）小腸疾病3）放射性腸炎(chángyán)4）嚴(yán)重腹瀉5）頑固嘔吐

9第九頁，共八十九頁。3.大劑量(jìliàng)放療、化療或接受骨髓移植病人4.中、重癥急性胰腺炎5.蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良6.高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷、創(chuàng)傷7.炎性腸道疾病8.圍手術(shù)期9.妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10.七天以上不能進(jìn)食者10第十頁，共八十九頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持促進(jìn)腫瘤生長嗎？近年來的一些研究證明，使用免疫營養(yǎng)物質(zhì)，非但不會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長，反而抑制其生長，取得(qǔdé)了一定的抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，S期細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。11第十一頁，共八十九頁。二、PN支持(zhīchí)的方法

PN分中心靜脈營養(yǎng)(yíngyǎng)（centralparenteralnutrition，CPN）和周圍靜脈營養(yǎng)(yíngyǎng)（peripheralparenteralnutrition，PPN），即腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注。12第十二頁，共八十九頁。

周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）營養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高,以避免(bìmiǎn)對靜脈造成損害。因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋。因此，為達(dá)到總的營養(yǎng)需要，營養(yǎng)液的體積較大。如果病人可耐受的液體總量≥2000ml/d，那么短時間（少于10d）給予PPN或PPN加EN是可以實(shí)現(xiàn)的。13第十三頁，共八十九頁。

對于(duìyú)需長期PN支持、輸注的液體量受限以及營養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營養(yǎng)（CPN）。由于上腔靜脈管徑粗，液體流速快，血流量大，輸入的液體很快被血液稀釋，不引起對血管壁的刺激，常被選做CPN的途徑。

14第十四頁，共八十九頁。經(jīng)鎖骨(suǒgǔ)下靜脈置入上腔靜脈經(jīng)鎖骨(suǒgǔ)上靜脈置入上腔靜脈經(jīng)頸內(nèi)靜脈(jìngmài)置入上腔靜脈(jìngmài)15第十五頁，共八十九頁。

三、腸外營養(yǎng)制劑

腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成。非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供。(一)糖類糖類中最易獲得、最經(jīng)濟(jì)、且適合于靜脈輸注并能被人體組織代謝利用的是葡萄糖，也是腸外營養(yǎng)支持治療時主要的供能物質(zhì)之一。但機(jī)體代謝、利用葡萄糖的能力是有限的，當(dāng)供給過多或輸入過快時，多余的葡萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積(chénjī)于肝臟，導(dǎo)致脂肪肝，故每天的供給量不宜＞300～400g。葡萄糖約占總熱量的50％～60％。16第十六頁，共八十九頁。

(二)脂肪脂肪的營養(yǎng)價值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必須制成微細(xì)顆粒的乳劑才能供靜脈輸注，早期腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為基礎(chǔ)的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展和營養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀(jì)60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床安全(ānquán)使用。由此開創(chuàng)了腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。

脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供1～2g／kg(體重)，約占總能量的20％～30％。17第十七頁，共八十九頁。

(三)氨基酸1．氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)中的氮源蛋白質(zhì)有20種氨基酸組成，分為必需氨基酸和非必需氨基酸兩大部分。現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液品種繁多，都按一定(yīdìng)模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可歸納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。復(fù)方氨基酸注射液（3AA）由3種氨基酸配制而成。L-纈氨酸,亮氨酸,異亮氨酸復(fù)方氨基酸注射液（l8AA）由18種氨基酸配制而成的滅菌水溶液復(fù)方氨基酸注射液（20AA）由20種氨基酸配制而成的滅菌水溶液

18第十八頁，共八十九頁。

平衡型復(fù)方(fùfāng)氨基酸溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例一般達(dá)到1：1~3時，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營養(yǎng)不良者的營養(yǎng)支持。

不平衡型氨基酸溶液配方的設(shè)計(jì)往往以某一疾病的代謝特點(diǎn)為基礎(chǔ)，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必須氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應(yīng)視應(yīng)用目的、病情等因素而定。19第十九頁，共八十九頁。2．個別(gèbié)氨基酸在代謝中的特殊意義隨著對臨床營養(yǎng)應(yīng)用基礎(chǔ)研究的深入和認(rèn)識的提高，個別氨基酸在代謝中的特殊意義已受到重視和強(qiáng)調(diào)，較具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。20第二十頁，共八十九頁。

谷氨酰胺屬非必需氨基酸，是體內(nèi)含量最豐富的氨基酸，約占總游離氨基酸量的50％以上。近年來對G1n的代謝特點(diǎn)和功能有了新的認(rèn)識，如在嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激、分解代謝狀態(tài)下，機(jī)體對G1n的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過內(nèi)源性合成的能力，以致細(xì)胞內(nèi)、外G1n水平急驟下降，影響(yǐngxiǎng)多器官、多系統(tǒng)的代謝，鑒于Gln在上述代謝狀態(tài)下的重要作用，又將Gln稱為“條件必需氨基酸”。21第二十一頁，共八十九頁。

由于(yóuyú)近年來對Gln的深入認(rèn)識，促進(jìn)了對谷氨酰胺制劑的研究與開發(fā)。已有不少動物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究結(jié)果提示：腸外營養(yǎng)中補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽可減輕應(yīng)激時Gln水平的下降，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止腸粘膜萎縮和維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性。但其長遠(yuǎn)意義還有待臨床驗(yàn)證。22第二十二頁，共八十九頁。(四)維生素水溶性維生素在體內(nèi)無儲備，不能飲食時，可按每日推薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的儲備，短期禁食者可暫不補(bǔ)充?，F(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推薦量配比(pèibǐ)，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，應(yīng)用方便。23第二十三頁，共八十九頁。(五)微量元素

正常飲食或短期TPN時一般不會出現(xiàn)微量元素缺乏。長期TPN時，則應(yīng)重視微量元素缺乏問題。目前已知人體所需的微量元素有10余種，對臨床較有實(shí)際意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量(hánliàng)達(dá)到每日推薦量，只需每天一支加入補(bǔ)液中，基本可達(dá)到預(yù)防微量元素缺乏的目的。

24第二十四頁，共八十九頁。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)：“全合一”包括(bāokuò)“各種營養(yǎng)物質(zhì)”雙能源系統(tǒng)供能科學(xué)地混合(hùnhé)配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同時輸注病人25第二十五頁，共八十九頁。“全合一”的特性(tèxìng)和優(yōu)勢更少的護(hù)理時間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人(bìngrén)的住院時間TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份(chéngfèn)得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,199526第二十六頁，共八十九頁?！叭弦?héyī)”的穩(wěn)定性包裝容器透氧，不能長期儲存吸附(xīfù)光線維生素B2是光增敏劑，促進(jìn)氨基酸的光分解VitA，K，C光穩(wěn)定性差脂肪乳劑的過氧化問題(wèntí)氧氣脂肪乳劑的成分保存條件（光線、溫度、時間）輸液袋材料（醋酸乙烯EVA、透氣性）抗氧化劑濃度（VitE、C、A等）微量元素硒、銅、鐵、鋅、錳新生兒、危重癥人和HPN患者尤其應(yīng)注意27第二十七頁，共八十九頁。四、腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治

腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強(qiáng)制性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食(shèshí)時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。

（一）與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥

此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)。28第二十八頁，共八十九頁。

1．氣胸2．血管神經(jīng)損傷(sǔnshāng)3．胸導(dǎo)管損傷4．縱隔損傷5．空氣栓塞

6．心臟損傷7．導(dǎo)管內(nèi)血栓(xuèshuān)形成8．導(dǎo)管錯位或移位9．靜脈內(nèi)血栓形成10．血栓性靜脈炎29第二十九頁，共八十九頁。

(二)感染性并發(fā)癥

與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染(gǎnrǎn)性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染(gǎnrǎn)。隨著腸外營養(yǎng)知識的普及和技術(shù)水平的提高，導(dǎo)管性感染(gǎnrǎn)的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染(gǎnrǎn)的臨床意義已引起高度重視。1．局部感染2．導(dǎo)管性敗血癥3．腸源性感染30第三十頁，共八十九頁。

(三)代謝性并發(fā)癥1．高血糖高滲性非酮癥昏迷2．低血糖休克3．高脂血癥及脂肪超載綜合征4．氨基酸代謝異常5．電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)6．肝膽系統(tǒng)損害31第三十一頁，共八十九頁。單獨(dú)(dāndú)輸注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖輸入過快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加(zēngjiā)。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降32第三十二頁，共八十九頁。單瓶輸注脂肪乳的缺陷(quēxiàn)脂肪乳劑輸注過快的后果血漿甘油三酯、游離脂肪酸濃度迅速增高酮癥出血(chūxiě)傾向脂肪顆粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺損傷，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄積于肝、肺，臟器功能受損被吞噬細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，免疫抑制33第三十三頁，共八十九頁。脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng)，涉及脂肪在胞內(nèi)和組織器官之間的轉(zhuǎn)運(yùn)、-氧化、以及下游的三羧酸循環(huán)，其氧化在多個步驟受到調(diào)節(jié)當(dāng)沒有足夠糖存在時，輸注的脂肪并不能有效利用患者禁食狀態(tài)下單獨(dú)輸注脂肪乳：代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體酮癥

-氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積(duījī)，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強(qiáng)當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過快，超過機(jī)體對脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無法進(jìn)入下游代謝：血脂升高肝臟、肺脂肪蓄積單瓶輸注脂肪乳的最惡劣后果是脂肪超負(fù)荷綜合征，可以導(dǎo)致患者(huànzhě)死亡！單瓶輸注脂肪乳：代謝(dàixiè)變化34第三十四頁，共八十九頁。不平衡供給的營養(yǎng)(yíngyǎng)缺陷單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集肺小血管栓塞急性肺損傷加重(jiāzhòng)危重癥患者的呼吸衰竭短時間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱35第三十五頁，共八十九頁。脂肪(zhīfáng)超載綜合征發(fā)熱微循環(huán)淤滯(yūzhì)、血小板聚集、減少、凝血障礙、溶血等胃腸粘膜損傷、肝腫大、肝酶和膽紅素增高36第三十六頁，共八十九頁。不平衡(pínghéng)供給的營養(yǎng)缺陷-1單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足(bùzú)，組織會將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。輸注速度過快將對腦、肝臟功能造成(zàochénɡ)損害37第三十七頁，共八十九頁。單獨(dú)(dāndú)輸注氨基酸的缺陷高氨血癥水解蛋白液含游離氨較高（目前少見）氨基酸輸入過快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響(yǐngxiǎng)嚴(yán)重肝病、重度營養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染滲透壓高，損傷(sǔnshāng)血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎38第三十八頁，共八十九頁。TPN并發(fā)癥4.鈣、磷代謝并發(fā)癥①低磷、低鈣血癥②高鈣血癥③維生素D缺乏或過多原因：

補(bǔ)充不足供給過多或維生素D過多供給過多或不足39第三十九頁，共八十九頁。TPN并發(fā)癥5.其他①低鉀或高鉀血癥②低鎂血癥③微量元素缺乏④貧血⑤出血⑥維生素過多⑦血清AST、ALT、AKP升高⑧膽汁淤積原因：

利尿，供鉀過多或不足，腎代償機(jī)能失調(diào)供鎂不足補(bǔ)充不夠或不及時鐵、葉酸、維生素，銅缺乏維生素K缺乏供給過量氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積膽汁的水分含量降低40第四十頁，共八十九頁。（四）消化道并發(fā)癥長期禁食及TPN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響，功能減退，極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染。大量的文獻(xiàn)(wénxiàn)報道認(rèn)為：谷氨酰胺是小腸粘膜細(xì)胞的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，它在維持小腸的結(jié)構(gòu)和功能方面有著重要作用。41第四十一頁，共八十九頁。（五）代謝性骨病長期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病，其中的原因是，新生兒的生長發(fā)育需要大量的鈣和磷，而TPN溶液中所含的鈣、磷極有限，遠(yuǎn)不能滿足新生兒代謝(dàixiè)的需求，這也許能被臨床醫(yī)生查覺，但維生素D的適量供給常常會被忽略。42第四十二頁，共八十九頁。五、腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的禁忌癥

(一)無明確治療目的，或已確定為不可治愈、無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長(yáncháng)治療者。(二)心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。(三)病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者。(四)病人一般情況好、只需短期腸外營養(yǎng)、預(yù)計(jì)需要的時間少于5天者。(五)原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者。如需急診手術(shù)的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷、完全性腸梗阻病人等，不宜強(qiáng)求于術(shù)前行腸外營養(yǎng)支持，以免延誤對原發(fā)病的治療。(六)預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險性大于其可能帶來的益處者。43第四十三頁，共八十九頁。六、腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的監(jiān)測（一）臨床監(jiān)測(jiāncè)1.中心靜脈插管后監(jiān)測2.體液平衡等監(jiān)測（二）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測氮平衡、血漿蛋白、血糖及電解質(zhì)等項(xiàng)目44第四十四頁，共八十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)（enteralnutrition，EN）

腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)鼻胃（鼻腸）或胃腸造瘺管滴入要素制劑，也有人愿意經(jīng)口攝入。

EN的可行性主要取決于小腸(xiǎocháng)是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能。45第四十五頁，共八十九頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的優(yōu)點(diǎn)：

1.營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)。2.長期腸外營養(yǎng)會使小腸(xiǎocháng)粘膜細(xì)胞及營養(yǎng)酶系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而有效地防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生。3.腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾較小，而腸外營養(yǎng)使內(nèi)臟血流和心排出量增加，因而對代謝營養(yǎng)物質(zhì)所需的能量增加。46第四十六頁，共八十九頁。

4.在攝入相同熱能相同氮量情況下，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療病人的體重增加及氮潴留程度均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)治療。5.腸內(nèi)營養(yǎng)對技術(shù)、設(shè)備要求較低，操作方便，臨床(línchuánɡ)管理便利，同時費(fèi)用也較低。

基本原則：只要胃腸功能允許，盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng)。47第四十七頁，共八十九頁。

一、實(shí)施EN的途徑和適應(yīng)癥1.經(jīng)口喂養(yǎng)(wèiyǎng)2.鼻胃管途徑3.鼻腸管途徑鼻胃管或鼻腸管(chángguǎn)途徑喂養(yǎng)48第四十八頁，共八十九頁。

4.造口導(dǎo)管途徑(tújìng)：有胃造口、頸食道造口、空腸造口等。最普遍應(yīng)用的是空腸造口喂養(yǎng)途徑(tújìng)。頸食道(shídào)造口空腸(kōngcháng)造口49第四十九頁，共八十九頁。

適應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能(gōngnéng)，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者：①口腔手術(shù)、顏面灼傷等原因致進(jìn)食、吞咽困難者；②食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者；③腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人；④老年癡呆癥等意識障礙或進(jìn)食能力低下者；⑤營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人；⑥不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。50第五十頁，共八十九頁。1．口服法2．管飼法

(1)一次性投給：用注射器將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)液通過喂養(yǎng)管在10min內(nèi)注完。每次250～400ml，每日4～6次。病人在初期對這種喂養(yǎng)方式不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和腹瀉(fùxiè)。(2)間歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次給予營養(yǎng)液。將裝有腸內(nèi)營養(yǎng)液的容器經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，每次輸注30～40min，間隔3～4h再輸注。這種喂養(yǎng)方式引起的不良反應(yīng)比一次性投給少。一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)方式。

二、EN的喂養(yǎng)(wèiyǎng)方式

51第五十一頁，共八十九頁。

(3)連續(xù)輸注通常借助輸液泵每天24h連續(xù)地輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。十二指腸和空腸喂養(yǎng)時常采用此方法(4)循環(huán)輸注循環(huán)輸注也是在輸液泵的控制下持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，但在規(guī)定的時間內(nèi)輸完。輸注的時間通常在夜間。這種方法常用于白天能夠活動的病人或作為(zuòwéi)口服方法的補(bǔ)充。52第五十二頁，共八十九頁。三、腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的注意事項(xiàng)

1.在輸注營養(yǎng)液時，病人應(yīng)取半臥位。2.逐漸增加營養(yǎng)液的濃度(nóngdù)和給予速度在病人開始接受EN、腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營養(yǎng)液時，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋為1/2或1/4，并以緩慢的速度輸注(如25ml/h)。6～24h后，可根據(jù)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度的耐受情況，逐漸提高輸注的速度，逐漸增至100ml/h。容量開始可為300ml/d，第三天以后增至1500ml/d。

53第五十三頁，共八十九頁。

經(jīng)造口給予時，第一天營養(yǎng)液的濃度為10%(wt/v)，開始速度為50ml/h，然后以25ml/h的量增加，直至全天(quántiān)的量用完。以后營養(yǎng)液的濃度以每天增加5%的方式增加至20%，能量為0.8kcal/ml，速度為125ml/h，全天(quántiān)的用量為2400kcal。54第五十四頁，共八十九頁。3.腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以37℃左右較為適宜。4.要嚴(yán)格按無菌要求操作，避免(bìmiǎn)污染。避免(bìmiǎn)管腔阻塞。55第五十五頁，共八十九頁。四、腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑

非要素制劑（non-elementaldiet）要素制劑（elementaldiet）組件制劑（modulediet）特殊需要(xūyào)制劑等均是流質(zhì)狀態(tài)的飲食，可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼。

56第五十六頁，共八十九頁。（一）非要素(yàosù)制劑

非要素制劑（多聚體膳，polymericformulas）：以整蛋白或蛋白游離物為氮源，具有滲透壓接近等滲、口感好、使用方便，病人易耐受(naishòu)等優(yōu)點(diǎn)，即適于經(jīng)口喂養(yǎng)，也可管飼。

包括：勻漿制劑，混合奶，以整蛋白為氮源的非要素制劑57第五十七頁，共八十九頁。勻漿膳是一種采用多樣自然食物經(jīng)搗碎器搗碎并混合制成的流質(zhì)狀態(tài)的營養(yǎng)液，需經(jīng)腸道消化后才能被吸收利用，且殘?jiān)啵哂袪I養(yǎng)素豐富而適當(dāng)，粘稠度適宜，便于通過喂養(yǎng)管輸入(shūrù)體內(nèi)的特點(diǎn)。

1．勻漿(yúnjiānɡ)制劑（勻漿(yúnjiānɡ)膳,

homogenizeddiet）58第五十八頁，共八十九頁。

1)適用范圍:

腸道功能正常(zhèngcháng)的病人，常用于意識障礙，失去咀嚼吞咽能力，不能經(jīng)口進(jìn)食者，無牙齒的老人，對肉類食品不能咀嚼或消化能力差者；也可作為嬰兒的輔助食品使用。

59第五十九頁，共八十九頁。

2)勻漿(yúnjiānɡ)膳組成(1)氮源：來自富含蛋白質(zhì)的自然食品，主要包括：乳、肉、魚、禽、蛋類、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情況下，蛋白質(zhì)占總能量的15％～20％，腎功能障礙者。適當(dāng)減少蛋白質(zhì)比例。(2)碳水化合物：主要由米、面類提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物約占總能量的50％～60％、腎功能不全時，可增至70％左右；但在糖耐量異常時，則應(yīng)有所降低。

60第六十頁，共八十九頁。

(3)脂肪：主要來自植物油，部分來自動物脂肪，約占總能量的20％～30％。當(dāng)消化器官功能減退(jiǎntuì)時，應(yīng)適當(dāng)減少其比例(4)維生素和礦物質(zhì)：由果汁或菜汁提供，無心腎功能不全時，可添加少許食鹽。(5)膳食纖維：主要由果蔬類食物提供。61第六十一頁，共八十九頁。

喂養(yǎng)管位置：勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。

勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素系大分子物質(zhì)．還需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂養(yǎng)管管端的(duāndì)最佳位置應(yīng)在胃內(nèi)。62第六十二頁，共八十九頁。

3)勻漿膳的理化特性（1）營養(yǎng)成分接近正常人的膳食結(jié)構(gòu)，具備自然食物的風(fēng)味；（2）既可采用有商品化的，又可自行配制，營養(yǎng)素含量難以精確計(jì)算；（3）受食物種類的限制，營養(yǎng)成分欠全面；（4）營養(yǎng)物質(zhì)顆粒(kēlì)較粗大，粘稠度高，重力滴注時易致喂養(yǎng)管堵塞。63第六十三頁，共八十九頁。2．混合(hùnhé)奶（mixedmilk）

以牛奶、豆?jié){、雞蛋、白糖等混合而成的液體飲食(yǐnshí)，配制簡便，價格低廉，適合于基層醫(yī)院應(yīng)用?；旌夏虒ξ改c道的刺激小于勻漿膳，但營養(yǎng)素不及勻漿制劑全面。

64第六十四頁，共八十九頁?；旌湍膛e例原料：鮮牛奶600ml，濃米湯350ml，雞蛋2個，白糖50g，植物油10g，鹽3g。配制(pèizhì)方法:①雞蛋打入容器內(nèi)，加白糖、鹽、油，用筷子攪勻；②將鮮牛奶和米湯混合，煮沸；③將制成的雞蛋混合液倒入煮沸的牛奶米湯中，邊倒邊用筷子攪拌，在煮沸即成。65第六十五頁，共八十九頁。營養(yǎng)含量：1000ml混合(hùnhé)奶中含蛋白質(zhì)40g，脂肪40g，碳水化合物120g，能量4184KJ（1000kcal）66第六十六頁，共八十九頁。

3．以整蛋白為氮源的非要素(yàosù)制劑（intactprotein-basednon-elementaldiet）（1）含牛奶配方氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，蛋白質(zhì)的生物學(xué)價值高，口感好。但由于奶中含乳糖，不能用于乳糖不耐受的病人。（2）不含乳糖配方氮源為可溶性酪蛋白、大豆分離蛋白、雞蛋清固體。適用于乳糖不耐受的病人，如Ensure（安素）等.（3）含膳食纖維配方包括添加蔬菜、水果的勻漿奶和添加大豆多糖纖維的非要素制劑，應(yīng)使用口徑較大的喂養(yǎng)管。適用于葡萄糖不耐受、腎功能衰竭(shuāijié)、結(jié)腸疾患、便秘、腹瀉的病人。67第六十七頁，共八十九頁。(二)要素膳(ElementalDiets)

1.定義

要素膳是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。要素膳又可稱作化學(xué)配方膳，早在20世紀(jì)50～60年代已研制成功，用于宇航員。由于要素膳能達(dá)到維持正常營養(yǎng)和生理狀態(tài)(zhuàngtài)，故在原先基礎(chǔ)上，又通過一系列化學(xué)配方膳的研究，逐步用于各種疾病的患者。68第六十八頁，共八十九頁。

常用的要素制劑有安素（Ensure）、青島復(fù)方(fùfāng)營養(yǎng)要素、活力康、能全素（Nutrison）、能全力（NutrisonFibre）、VivonexSTD、VivonexTEN、VivonexHN,Elental（愛倫多）、Pepti-2000Variant（百普素）等。69第六十九頁，共八十九頁。

2．組成要素膳配方系以人體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量或每日推薦量為依據(jù)，采用已經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營養(yǎng)素配制而成。(1)氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚蛋白等水解得到，也可是(kěshì)結(jié)晶氨基酸。(2)碳水化合物：為淀粉及其水解物形式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。

70第七十頁，共八十九頁。(3)脂肪：來源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、紅花油、葵花籽油和魚油等。(4)維生素和礦物質(zhì)：各種要素(yàosù)膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性維生素、微量元素和礦物質(zhì)。當(dāng)每天攝入熱量達(dá)到6270～8360kJ時，基本可獲得每日推薦量的維生素和礦物質(zhì)。71第七十一頁，共八十九頁。3.要素膳的理化特性（1）化學(xué)成分明確，含量精確；（2）無需消化即可吸收、無渣；（3）性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；（4）標(biāo)準(zhǔn)熱量(rèliàng)為4．18kJ(1kcal)／m1；（5）適口性差，不適宜口服。

72第七十二頁，共八十九頁。4.要素膳的臨床應(yīng)用（1）營養(yǎng)不良，長期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者(huànzhě)；（2）消化功能不良。即使失卻消化功能，但只要有部分吸收功能即可應(yīng)用；（3）炎性腸道疾病（4）消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳；（5）急、慢性胰腺炎；73第七十三頁，共八十九頁。（6）短腸綜合征；（7）創(chuàng)傷及圍手術(shù)期患者，如嚴(yán)重灼傷、多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備及手術(shù)后支持；（8）臟器代謝功能障礙，如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者；（9）特殊氨基酸代謝異常，如先天性苯丙酮尿癥患者。

所以應(yīng)盡早在生后即給予低苯丙氨酸飲食治療并經(jīng)常根據(jù)血苯丙氨酸含量(hánliàng)調(diào)整飲食治療74第七十四頁，共八十九頁。5.使用(shǐyòng)要素制劑應(yīng)注意的問題：（1）根據(jù)病情選擇適合類型的要素制劑；（2）一般從低濃度、小劑量開始，逐漸(zhújiàn)增加，應(yīng)以不引起腹脹、腹瀉等胃腸反應(yīng)為原則；（3）一切用具，須經(jīng)高壓消毒后方可使用；（4）須定期觀察；（5）要素制劑中不應(yīng)有難溶的塊狀物;75第七十五頁，共八十九頁。

（6）下列病人(bìngrén)不能使用：

3個月內(nèi)的嬰兒，因其不能耐受高滲液體；糖尿病及代謝異常的病人；先天性氨基酸代謝紊亂的兒童。有消化道出血及各種類型的腸梗阻的病人。

76第七十六頁，共八十九頁。（三）組件制劑組件制劑（modulediet）又稱營養(yǎng)素組件（nutrientmodule），標(biāo)準(zhǔn)配方（modular），或不完全膳食，是僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑?？捎媒M件制劑對完全膳食進(jìn)行補(bǔ)充(bǔchōng)和強(qiáng)化，以彌補(bǔ)完全膳食在滿足個體需求和靈活性方面的不足。也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方（modularformula），滿足病人的特殊營養(yǎng)需要。

常用的：蛋白質(zhì)組件、碳水化合物組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件。77第七十七頁，共八十九頁。蛋白質(zhì)組件(zǔjiàn)選用生物學(xué)價值高的蛋白質(zhì)如牛奶、酪蛋白、乳白蛋白或大豆水解蛋白為氮源。也有用蛋白質(zhì)水解物、氨基酸混合物的，如氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑粉劑適用于燒傷、大手術(shù)(shǒushù)等需要增加蛋白質(zhì)的病人78第七十八頁，共八十九頁。脂肪(zhīfáng)組件

原料：中鏈甘油三酯（mediumchaintriglycerides，MCT）和長連甘油三酯（longchaintriglycerides，LCT）。MCT熔點(diǎn)低，溶解度高，水解更快更完全，不經(jīng)淋巴系統(tǒng)直接由門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，在缺乏膽汁和胰腺酶的情況(qíngkuàng)下仍可被有效地吸收，主要用于脂肪吸收不良的病人，包括淋巴系統(tǒng)異常及乳糜微粒合成障礙者。但MCT的生酮作用遠(yuǎn)強(qiáng)于LCT，故不適用于糖尿病酮癥的病人。MCT不含必需脂肪酸，應(yīng)用超過1周時，需補(bǔ)充LCT。脂肪組件膳可作為濃縮的能量來源79第七十九頁，共八十九頁。

（四）特殊需要制劑

特殊需要制劑（dietformulainspecificconditions）指用于特殊情況下既達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，又有治療作用的EN制劑。嬰兒用要素制劑：Pregestimil（美國產(chǎn)）適用(shìyòng)于對雙糖不耐受的嬰兒和兒童。80第八十頁，共八十九頁。

肝功能衰竭(shuāijié)用制劑：（促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)與肝組織的再生，防止肝性腦病的發(fā)生）常用者有Hepatic-Aid和TravasorbHepatic，氮源為14種氨基酸，其中屬于支鏈氨基酸（branchchainaminoacid，