醫(yī)學(xué)影像診斷報告書寫規(guī)范課件

診斷報告書寫基本原則

一、書寫前準(zhǔn)備工作

二、圖像觀察

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式

四、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容

五、報告書的核對工作

一、書寫前準(zhǔn)備工作1.確定X線片或CT、MR片質(zhì)量是否合乎診斷要求，包括黑化度、對比度等，對于CT、MR片尚包括定位像、窗技術(shù)應(yīng)用、照片連續(xù)性、掃描范圍、掃描序列及各種偽影。對于不符合質(zhì)量要求的照片，不予書寫報告。2.在照片質(zhì)量保證的前提下，核對病人的姓名、性別、年齡、檢查號是否與照片所示一致。并要核對照片與病人申請單要求檢查的部位、項目是否相符，是否與申請單所記錄的照片數(shù)目一致。3.申請單所填寫的內(nèi)容及附帶的相關(guān)臨床資料是否詳細(xì)和充分，其中包括其它影像學(xué)檢查結(jié)果。4.若為隨診復(fù)查病例，需有既往影像學(xué)檢查照片及診斷報告書。確定以上項目無誤后，方可進行觀察和書寫。

三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式診斷報告書要求一律用計算機打印。報告頂端為醫(yī)療機構(gòu)名稱。報告用紙建議采用標(biāo)準(zhǔn)B5紙，報告正文字體建議采用小四號楷書。特例：院外影像學(xué)會診可用手寫報告，書寫時要求字跡清楚、字體規(guī)范，不能涂改，禁用不標(biāo)準(zhǔn)簡化字和自造字。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式應(yīng)包括以下6部分內(nèi)容：1.一般資料2.檢查名稱、檢查方法和技術(shù)；設(shè)備類型及重要參數(shù)3.醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)或描述4.醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷5.檢查建議6.報告醫(yī)師簽名

四、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容X線片、CT、MRI等影像學(xué)資料反映疾病在某一階段的病理變化或（和）功能改變。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告是提供臨床參考的重要依據(jù)，對臨床診斷治療起到非常重要的作用。診斷報告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證和質(zhì)量控制要求。規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的各個部分所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系。

1、一般資料：各醫(yī)院可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計各自的表格。一般資料包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、影像號或檢查號、檢查日期、報告日期等。報告書寫者應(yīng)逐一填寫或計算機自動填寫。檢查號可以統(tǒng)一編號或分成幾項，即X線號、CT號、MRI號等。

3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)或描述“表現(xiàn)”或“描述”是對基本病變影像學(xué)表現(xiàn)的觀察和描述，是形成正確“診斷”的基礎(chǔ)，應(yīng)注意全面和細(xì)致。要牢記影像診斷的基本原則，“全面觀察具體分析”?！氨憩F(xiàn)”或“描述”應(yīng)包括以下內(nèi)容：（1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象，如有，者則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變位置、數(shù)目、大小、范圍、形態(tài)、密度（CT值）、信號（MR）及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見”。

4.醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時間改變，病變可以發(fā)生變化。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料，必要時要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。

“診斷”是診斷報告書的最終結(jié)論，需特別注意其準(zhǔn)確性，要求如下：（1）“診斷”應(yīng)與“表現(xiàn)”所述內(nèi)容相符，絕不能相互矛盾和相互混淆。也不應(yīng)“診斷”或“表現(xiàn)”書寫時有所遺漏，即“表現(xiàn)”已述，然無相應(yīng)的“診斷”，或反之。（2）如“表現(xiàn)”中未發(fā)現(xiàn)異常，則“診斷”應(yīng)診為“正常”或“未見異?！薄＃?）若“表現(xiàn)”中發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)在“診斷”中指明病變的部位、范圍和病變的性質(zhì)，如“肝右葉巨塊型肝細(xì)胞癌并周圍多發(fā)子灶及門靜脈右支內(nèi)瘤栓”。

（4）若“表現(xiàn)”中發(fā)現(xiàn)異常，但不能確定病變性質(zhì)時，“診斷”中應(yīng)說明病變的部位、大小和病變性質(zhì)待查或幾種可能的性質(zhì)，并依可能性大小進行排序。此外，還要提出進一步鑒別診斷的檢查手段。（5）當(dāng)“表現(xiàn)”中有幾種病變異常所見時，“診斷”中書寫應(yīng)依這些病變的臨床意義大小進行排序，如“左腎癌并腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，膽囊結(jié)石，肝右葉肝囊腫”。（6）在“診斷”書寫時，更需注意不要有錯字、別字、漏字及左、右側(cè)之誤，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

5.檢查建議：“建議”是對“診斷”的必要補充，通過“建議”向臨床醫(yī)生反饋重要的診斷提示信息和/或有指導(dǎo)意義的進一步診斷和鑒別診斷的檢查方法。許多時候恰當(dāng)?shù)氖褂谩敖ㄗh”可以避免主觀武斷造成的誤診和漏診。常用的“建議”內(nèi)容包括：詳查XX病或除外XX病：根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)可能存在與臨床診斷不一致的其他疾病時使用。進一步XX檢查：提示臨床醫(yī)生使用對診斷的某些方面更有力的檢查方法以完善診斷或鑒別診斷。無論陽性診斷或陰性診斷病例，都可以通過恰當(dāng)?shù)厥褂妹舾行院吞禺愋愿叩臋z查方法使診斷進一步明確，避免錯漏。進一步增強檢查：提示臨床醫(yī)生使用對比增強方法顯示病變血液動力學(xué)方面的特點以利于完善診斷或鑒別診斷。結(jié)合臨床：在臨床病史不詳細(xì)或臨床醫(yī)生具有更專業(yè)知識或病史資料的情況下，請臨床醫(yī)生綜合分析臨床資料和影像表現(xiàn)作出判斷。對比舊片：如果復(fù)診病人不能提供全面的舊片資料且臨床醫(yī)生可能掌握病人情況更多時，提示臨床醫(yī)生對比舊片作出更準(zhǔn)確的對比分析。定期復(fù)查：在某些檢查存在不明顯病變（隨時間推移可能變?yōu)槊黠@）被遺漏的可能性或所懷疑疾病具有動態(tài)變化特點時，提示臨床醫(yī)生囑患者定期復(fù)診重新檢查已確定或排除疾病診斷。應(yīng)根據(jù)不同情況明確注明適當(dāng)?shù)膹?fù)查時間。對于某些陰性診斷結(jié)果尤其有意義，如：外傷、急腹癥等。五、報告書的核對工作1.報告書寫完畢后，書寫醫(yī)師要復(fù)審報告書各項內(nèi)容，并需再次核對申請單、照片所示病人姓名、性別、年齡和檢查項目的一致性。2.診斷報告要如實反映影像學(xué)改變，重點突出，條理清楚，術(shù)語準(zhǔn)確，字跡清晰。若重要字句修改后，報告則應(yīng)重新打印或抄寫。3.負(fù)責(zé)醫(yī)師需對診斷報告書進行復(fù)審，依次