呼吸系統(tǒng)癥狀及體格檢查

呼吸系統(tǒng)病癥及查體

成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系

內(nèi)科教研室張瑤第一頁，共一百頁。發(fā)熱〔P1〕第二頁，共一百頁。發(fā)熱的概念

正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動(dòng)態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。

當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱。第三頁，共一百頁。發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制

多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，少局部發(fā)熱原因是由于非致熱源性。

1.致熱源性發(fā)熱：包括外源性和內(nèi)源性兩大類。第四頁，共一百頁。(1)外源性致熱源如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱。

第五頁，共一百頁。

(2)內(nèi)源性致熱源

又稱白細(xì)胞致熱源。通過血-腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使調(diào)定點(diǎn)上移。

體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動(dòng)，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)使骨骼肌陣縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。第六頁，共一百頁。2．非致熱源性發(fā)熱：

①體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；②引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；③引起散熱減少的疾病，如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。第七頁，共一百頁。引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者為多見。

1．感染性發(fā)熱各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不管是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。病因與分類第八頁，共一百頁。2．非感染性發(fā)熱

(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：①機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；③組織壞死與細(xì)胞破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反響等。

第九頁，共一百頁。2．非感染性發(fā)熱

(2)抗原—抗體反響：風(fēng)濕熱血清病藥物熱結(jié)締組織病第十頁，共一百頁。2．非感染性發(fā)熱(3)內(nèi)分泌代謝障礙：

甲狀腺功能亢進(jìn)重度脫水第十一頁，共一百頁。2．非感染性發(fā)熱(4)皮膚散熱減少：廣泛性皮炎魚鱗癬慢性心力衰竭特點(diǎn)：一般為低熱第十二頁，共一百頁。2．非感染性發(fā)熱(5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：①物理性：中暑②化學(xué)性：重度安眠藥中毒③機(jī)械性：腦出血、腦震蕩、顱骨骨折上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱特點(diǎn)：高熱無汗第十三頁，共一百頁。2．非感染性發(fā)熱(6)自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。多為低熱

常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)

屬功能性發(fā)熱性第十四頁，共一百頁。發(fā)熱的診斷正常體溫：正常成人清醒狀態(tài)口腔體溫36.3~37.2℃，肛溫36.5~37.7℃，腋溫36~37℃根據(jù)口表體溫的上下可分為低熱：體溫37.3~38℃中等度發(fā)熱：38.1~39℃高熱：39.1~41℃超高熱：41℃以上第十五頁，共一百頁。熱型

稽留熱：

體溫恒定的維持于39-40℃以上，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃，常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

弛張熱：體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核等。第十六頁，共一百頁。熱型間歇熱：體溫驟升至頂峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)１至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)屢次，常見于布魯菌病、惡性淋巴瘤、脂膜炎。第十七頁，共一百頁。熱型回歸熱：體溫急驟升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期無熱期各持續(xù)假設(shè)干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、何杰金病、周期熱、鼠咬病等。不規(guī)那么熱：發(fā)熱無一定規(guī)那么，常見于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱等。第十八頁，共一百頁。發(fā)熱常見病癥和體征〔一〕１、寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、輸血反響等。僅有發(fā)冷的感覺無發(fā)抖稱為畏寒，多見于病毒感染。２、胸痛、咳嗽、咯痰、胸悶：提示肺部感染如支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸膜炎等，可有相應(yīng)體征如干濕羅音、胸水征等，呼吸>３５次／分，缺氧明顯警惕ARDS。３、發(fā)熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統(tǒng)感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、腸結(jié)核等，肝硬化患者發(fā)熱伴有腹痛應(yīng)考慮原發(fā)性腹膜炎。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。４、發(fā)熱伴有頭痛、嘔吐〔尤其噴射性嘔吐〕、腦膜刺激征提示中樞系統(tǒng)感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經(jīng)受損表現(xiàn)提示結(jié)核性腦膜炎。５、發(fā)熱伴有黃疸見于急性肝炎，如同時(shí)伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。第十九頁，共一百頁。發(fā)熱常見病癥和體征〔二〕6、發(fā)熱伴有皮疹，常見于：〔１〕、發(fā)疹性傳染?。喊l(fā)熱１日后出現(xiàn)皮疹，見于水痘，2日后出現(xiàn)皮疹，見于猩紅熱，３日后出現(xiàn)皮疹見于天花，４日后出現(xiàn)皮疹，見于麻疹，５日后出現(xiàn)皮疹，見于斑疹傷寒，６日后出現(xiàn)皮疹，見于傷寒?！玻病场⑵渌鼉?nèi)科疾?。海痢l(fā)熱伴環(huán)行紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、游走性關(guān)節(jié)痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風(fēng)濕熱。Ｂ、發(fā)熱于用藥后一周左右發(fā)生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現(xiàn)發(fā)熱伴有對稱性皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)肌肉酸痛應(yīng)考慮藥物熱，此時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但嗜酸性細(xì)胞數(shù)目增多。Ｃ、不規(guī)那么熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關(guān)節(jié)肌肉痛、多臟器損害支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可有相應(yīng)免疫系統(tǒng)檢查異常如ＡＮＡ陽性等。Ｄ、敗血癥：常見于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點(diǎn)為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌。第二十頁，共一百頁。發(fā)熱常見病癥和體征〔三〕7、發(fā)熱伴有明顯出血傾向：〔１〕流行性出血熱：特點(diǎn)為高熱，頭痛、腰痛、全身痛〔三痛〕，面紅、頸紅、胸部紅〔三紅〕，醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等?！玻病炽^端螺旋體?。喊l(fā)熱伴有出血傾向，同時(shí)有寒戰(zhàn)、明顯肌肉痛、結(jié)膜充血、淋巴結(jié)腫大。〔３〕血液系統(tǒng)疾?。焊邿岚橛谐鲅⒇氀?、肝脾淋巴結(jié)腫大考慮血液系統(tǒng)疾病如急性白血病、惡性組織細(xì)胞增生癥、急性血小板減少性紫癜。〔４〕發(fā)熱、四肢皮膚對稱性出血性皮疹、關(guān)節(jié)痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。第二十一頁，共一百頁。輔助檢查血白細(xì)胞及中性比例增高提示細(xì)菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚細(xì)胞增多提示白血病，異性淋巴細(xì)胞增多提示傳單尿常規(guī)便常規(guī)其它：根據(jù)病史、病癥、體征提供做相應(yīng)檢查。第二十二頁，共一百頁。發(fā)熱的處理１、監(jiān)測病情變化，注意生命體征，尤其已有循環(huán)衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，同時(shí)積極尋找病因，進(jìn)行對因治療２、降溫〔１〕物理降溫：冰袋〔２〕藥物降溫；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉爾等〔３〕高熱伴有驚厥可給予人工冬眠治療?！玻础称渌褐С种委煛５诙?，共一百頁。發(fā)熱病人本卷須知應(yīng)防止大量應(yīng)用退熱藥物，尤其對于老年病人，以免脫水、循環(huán)衰竭關(guān)于抗生素的應(yīng)用：應(yīng)在病因明確或有證據(jù)支持感染的前提下應(yīng)用，不可濫用。第二十四頁，共一百頁。發(fā)紺〔P2〕第二十五頁，共一百頁。

血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物

-----皮膚、粘膜呈青紫色。

舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等

皮膚較薄色素較少毛細(xì)血管豐富末梢部位定義第二十六頁，共一百頁。發(fā)紺〔cyanosis〕第二十七頁，共一百頁。脫氧血紅蛋白

>50g/L

引起發(fā)紺

嚴(yán)重貧血

<60g/L

不引起發(fā)紺

外周血絕對量一、血液中脫氧血紅蛋白增多病因與發(fā)生機(jī)制第二十八頁，共一百頁。

1.肺性通氣、換氣障礙，使氧不能進(jìn)入或不能進(jìn)行氣體交換。如慢支、肺氣腫、肺炎2.心性體循環(huán)靜脈與動(dòng)脈血混合，局部靜脈血未經(jīng)肺內(nèi)氧合作用，而由異常通路流入循環(huán)分流量>心排出量的1/3時(shí)→發(fā)紺。如先天性心臟病〔一〕中心性發(fā)紺第二十九頁，共一百頁。指由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發(fā)紺。1.淤血性血流緩慢，單位時(shí)間內(nèi)氧的利用增加。如右心功能不全2.缺血性循環(huán)血量缺乏，肢體動(dòng)脈閉塞如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。3.周圍毛細(xì)血管收縮如寒冷〔二〕周圍性發(fā)紺第三十頁，共一百頁?！踩郴旌闲园l(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺同時(shí)并存多見于全心衰。第三十一頁，共一百頁。:二、異常血紅蛋白血癥由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，使局部紅細(xì)胞失去攜氧能力。

高鐵血紅蛋白

>30g/L

引起發(fā)紺硫化血紅蛋白

>5g/L

引起發(fā)紺

異常血紅蛋白

外周血絕對量第三十二頁，共一百頁。:1.高鐵血紅蛋白血癥〔Fe++→Fe+++〕

先天性：自幼出現(xiàn)，有家族史，特發(fā)性：多見于女性，與月經(jīng)周期有關(guān)繼發(fā)性：-藥物或化學(xué)中毒-腸原性特點(diǎn)：急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情嚴(yán)重;氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色;靜脈注射亞甲藍(lán)、維生素C或硫代硫酸鈉可使青紫消退。第三十三頁，共一百頁。:2.硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物

或化學(xué)物質(zhì)存在同時(shí)有便秘或服用硫化物。持續(xù)時(shí)間長，一旦形成不能恢復(fù)第三十四頁，共一百頁。:臨床表現(xiàn)

中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性肢體末稍〔皮膚、黏膜〕下垂部位皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫?zé)o變化消失杵狀指常有少見紅細(xì)胞數(shù)增多正常動(dòng)脈血氧飽和度降低正常第三十五頁，共一百頁。:脫氧血紅蛋白血癥可有呼吸困難異常血紅蛋白血癥常無呼吸困難臨床表現(xiàn)第三十六頁，共一百頁。一、有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病史1.發(fā)病情況發(fā)病年齡、起病時(shí)間、心、肺疾病病史、發(fā)紺出現(xiàn)快慢2.用藥及飲食情況服用化學(xué)性藥物史、攝取變質(zhì)蔬菜史問診要點(diǎn)第三十七頁，共一百頁。:二、區(qū)分中心性與周圍性發(fā)紺中心性發(fā)紺：軀干為主周圍性發(fā)紺：四肢末梢為主第三十八頁，共一百頁。咳嗽、咳痰〔P4〕第三十九頁，共一百頁。概念咳嗽是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽那么失去保護(hù)性意義，成為臨床病征?？忍凳呛粑纼?nèi)的病理性分泌物，借助咳嗽排去體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診斷。第四十頁，共一百頁?？人缘陌l(fā)病機(jī)理呼吸道內(nèi)分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺纖維→→喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物排出。延髓咳嗽中樞第四十一頁，共一百頁?？人园l(fā)病原因1.呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。2.胸膜疾?。盒啬げ∽儭惭装Y刺激〕→咳嗽3.心臟疾病：心功能不全→肺淤血、肺水腫→肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽4.中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽第四十二頁，共一百頁?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義1.咳嗽的性質(zhì)：〔1〕干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等?！?〕濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液〔氣管滲出物〕，可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。第四十三頁，共一百頁。咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義2.咳嗽的時(shí)間與節(jié)律：〔1〕驟起咳嗽：(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等〕〔2〕慢性咳嗽：慢支炎、支擴(kuò)等〔3〕發(fā)作性咳嗽：〔百日咳、腫瘤等〕〔4〕夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等〔5〕清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等第四十四頁，共一百頁?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義3.咳嗽的音色：指咳嗽時(shí)聲音的色彩和特性〔1〕咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎癥或腫瘤等〔2〕犬吠樣咳嗽：會(huì)厭、喉部病變或氣管受壓等〔3〕金屬音調(diào)樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤、肺癌等〔4〕咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等第四十五頁，共一百頁?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義4.痰液的性質(zhì)和痰量：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性漿液血性、血性鐵銹色痰〔肺炎球菌〕、粉紅色乳狀痰〔金葡菌〕灰綠色/紅磚色痰〔克雷伯桿菌〕痰量：少量、中量、大量第四十六頁，共一百頁?？人缘呐R床表現(xiàn)及其意義5.咳嗽、咳痰時(shí)伴隨病癥或體征〔1〕咳嗽咳痰伴發(fā)熱〔感染性呼吸道炎癥等〕〔2〕咳嗽伴胸痛〔感染性炎癥、腫瘤、氣胸等〕〔3〕咳嗽咳痰伴體重減輕〔結(jié)核、腫瘤等〕〔4〕咳嗽伴咯血〔結(jié)核、腫瘤、炎癥等〕〔5〕咳嗽伴呼吸困難〔心肺疾患、氣胸、胸腔積液等〕〔6〕咳嗽伴哮鳴音〔支哮、氣道異物、心性哮喘等〕〔7〕咳嗽咳痰伴杵狀指〔趾〕：支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等第四十七頁，共一百頁。咯血〔P6〕第四十八頁，共一百頁?？┭?/p>

咯血的概念咯血的鑒別診斷咯血的病因與發(fā)病機(jī)制咯血的臨床表現(xiàn)咯血的伴隨病癥咯血的問診要點(diǎn)第四十九頁，共一百頁。一、概念咯血:是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出

喉第五十頁，共一百頁。二、鑒別診斷：

1、口腔、咽、鼻出血：①口腔、咽部出血可觀察到局部出血灶。②鼻腔出血：特別是鼻腔后部出血時(shí)易誤診為咯血，鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁下流.咽部有異物感2、嘔血第五十一頁，共一百頁。咯血嘔血病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性胃粘膜病變,胃癌出血前病癥喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)敢悍错憠A性酸性黑便沒有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別第五十二頁，共一百頁。三、病因與發(fā)病機(jī)制1、支氣管疾病2、肺部疾病3、心肺血管疾病4、其他第五十三頁，共一百頁。病因與發(fā)病機(jī)制1、支氣管疾病支氣管擴(kuò)張：90%的患者有咯血的病癥。血管彈性纖維破壞、管壁薄厚不均、血管瘤形成時(shí)會(huì)發(fā)生大咯血。第五十四頁，共一百頁。病因與發(fā)病機(jī)制支氣管肺癌：小量咯血第五十五頁，共一百頁。病因與發(fā)病機(jī)制慢性阻塞性肺病支氣管內(nèi)膜結(jié)核第五十六頁，共一百頁。病因與發(fā)病機(jī)制支氣管疾病咯血機(jī)制損傷支氣管黏膜病灶處毛細(xì)血管通透性增高黏膜下血管破裂第五十七頁，共一百頁。病因與發(fā)病機(jī)制2、肺部疾病

肺結(jié)核：多見于浸潤型肺結(jié)核、慢纖洞、干酪性肺炎。第五十八頁，共一百頁。病因與發(fā)病機(jī)制

機(jī)制：毛細(xì)血管滲透性增高，血液滲出，使痰中帶血或小血塊

侵蝕血管，管壁破裂時(shí)引起中等量咯血空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的血管瘤破裂引起大咯血

結(jié)核鈣化滑破血管第五十九頁，共一百頁。病因與發(fā)病機(jī)制肺炎、肺膿腫

肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎第六十頁，共一百頁。病因與發(fā)病機(jī)制

惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移

鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、結(jié)腸直腸癌、前列腺癌、絨毛膜上皮癌、惡性葡萄胎、睪丸畸胎瘤

以后三者咯血率最高第六十一頁，共一百頁。肺部疾病咯血機(jī)制毛細(xì)血管通透性增高小血管破裂小動(dòng)脈瘤破裂動(dòng)靜脈瘺破裂第六十二頁，共一百頁。病因與發(fā)病機(jī)制

3、心肺血管疾病肺淤血：

常見于二尖瓣狹窄，此外某些先心病如房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、急性左心衰竭等肺栓塞肺出血-腎炎綜合征二尖瓣狹窄第六十三頁，共一百頁。病因4、其他少見疾病：子宮內(nèi)膜異位癥、替代性月經(jīng)等。

5、咯血同時(shí)伴有其他部位的出血的疾病：

急性傳染?。悍纬鲅豌^端螺旋體病、流行性出血熱血液?。貉“鍦p少性紫癜、白血病、血友病結(jié)締組織?。篠LE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等第六十四頁，共一百頁。病因總結(jié):根據(jù)近年來國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)告：我國咯血的原因主要見于：肺結(jié)核〔52.9%〕支氣管擴(kuò)張癥〔22.7%〕肺癌〔66%〕肺炎〔31%〕國外咯血的原因主要見于：結(jié)核病〔44%〕炎癥性肺疾病〔43%〕癌癥〔7%〕其他〔26%〕第六十五頁，共一百頁。四、臨床表現(xiàn)1、年齡：

青壯年：肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄多見。40歲以上，吸煙史：支氣管肺癌多見。第六十六頁，共一百頁。臨床表現(xiàn)2、咯血量：

目前咯血的量無普遍公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)：

小量咯血：<100ml/24h

中量咯血：100ml~500ml/24h

大咯血：24小時(shí)咯血量500毫升以上或一次咯血100毫升以上。第六十七頁，共一百頁。臨床表現(xiàn)鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、出血性疾病暗紅色：二尖瓣狹窄、肺堵塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌3、咯血的顏色與性狀：第六十八頁，共一百頁。五、伴隨病癥發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺堵塞、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支氣管肺炎膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞、化膿性肺炎皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱、結(jié)締組織病黃疸：肺梗死、大葉性肺炎第六十九頁，共一百頁。六、問診要點(diǎn)咯出的還是嘔出的發(fā)病年齡、性別、病程咯血量、顏色、是否咳痰、痰量及其性狀與嗅味伴隨病癥第七十頁，共一百頁。

胸部檢查第七十一頁，共一百頁。胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

——骨骼標(biāo)志胸骨柄胸骨體胸骨角劍突肋骨和肋間隙肩胛骨肩胛下角肋脊角第七十二頁，共一百頁。胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

——胸部九條線前正中線胸骨線胸骨旁線鎖骨中線腋前線腋中線腋后線肩胛線后正中線第七十三頁，共一百頁。胸部體表標(biāo)志及分區(qū)

——胸部四窩和背部四區(qū)胸骨上窩鎖骨上窩鎖骨下窩腋窩肩胛上區(qū)肩胛區(qū)肩胛間區(qū)

肩胛下區(qū)第七十四頁，共一百頁。胸壁檢查-皮下氣腫肋骨骨折醫(yī)源性產(chǎn)氣莢膜桿菌感染

第七十五頁，共一百頁。胸壁檢查——肋間隙改變凹陷或變窄〔胸內(nèi)容積縮小〕吸氣時(shí)凹陷———大氣道阻塞一側(cè)變窄凹陷——肺不張胸膜粘連膨隆或增寬〔胸內(nèi)容積增大〕呼氣時(shí)膨隆——肺氣腫支氣管哮喘一側(cè)膨隆或增寬——胸腔積液氣胸第七十六頁，共一百頁。胸廓形態(tài)正常形態(tài)前后徑:橫徑≈1:1.5形態(tài)異常

扁平胸桶狀胸

佝僂病胸

雞胸串珠胸漏斗胸肋膈溝

局部變形胸椎嚴(yán)重畸形第七十七頁，共一百頁。雞胸、桶狀胸第七十八頁，共一百頁。乳房檢查——視診正常乳房對稱半球形不對稱增大—炎癥腫瘤縮小—發(fā)育不良皮膚改變

發(fā)紅—炎癥桔皮樣水腫—癌腫回縮下陷—瘢痕腫瘤乳頭異?；乜s—發(fā)育異常腫瘤分泌物—乳腺導(dǎo)管病變第七十九頁，共一百頁。乳房檢查——觸診方法病人體位

取坐位兩臂下垂檢查手法

用指腹或手掌屈側(cè)輕壓滑動(dòng)觸摸檢查順序

先健側(cè)后患側(cè)

外上→外下→內(nèi)下→內(nèi)上第八十頁，共一百頁。肺部及胸膜檢查

——肺部視診呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)或減弱單側(cè)或雙側(cè)呼吸困難吸氣性——三凹征呼氣性——肋間隙膨隆呼氣延長呼吸頻率〔16~20次/分〕超過24次/分——呼吸過速小于12次/分——呼吸過緩呼吸深度與節(jié)律淺快深長節(jié)律不齊嘆氣樣第八十一頁，共一百頁。肺部觸診胸廓擴(kuò)張度〔呼吸動(dòng)度對稱性〕

一側(cè)受限——胸膜疾病肺不張語音震顫〔胸部引起共鳴的震動(dòng)〕減弱或消失見于慢阻肺、大量胸腔積液、阻塞性肺不張等；增強(qiáng)見于大葉性肺炎實(shí)變期、肺內(nèi)巨大空腔等胸膜摩擦感〔胸膜外表粗糙〕

隨呼吸感覺到如皮革相互摩擦

胸廓下前側(cè)部位易觸及提示胸膜炎第八十二頁，共一百頁。肺部叩診叩診方法直接叩診法、間接叩診法自上而下由外向內(nèi)

叩診內(nèi)容叩肺音叩肺界〔上下界〕叩肺下界移動(dòng)度第八十三頁，共一百頁。肺部叩診——叩肺界肺上界寬4~6cm肺下界〔三條線〕鎖骨中線第6肋間腋中線第8肋間肩胛線第10肋間肺下界移動(dòng)度移動(dòng)范圍6~8cm第八十四頁，共一百頁。胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音時(shí)那么為異常叩診音。濁音、實(shí)音：肺部大面積含氣量減少〔肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗死、肺水腫、肺硬化〕；肺內(nèi)不含氣的占位病變〔肺腫瘤、肺包蟲、未液化的肺膿腫、胸腔積液、胸膜增厚〕過清音：肺張力減弱含氣量增多〔慢阻肺〕鼓音：空洞型肺結(jié)核、液化的肺膿腫、肺囊腫、氣胸等空甕音：空洞巨大、位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸第八十五頁，共一百頁。肺部聽診正常呼吸音：氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音第八十六頁，共一百頁。四種呼吸音特征比較特征氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸：呼1:11:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野第八十七頁，共一百頁。異常呼吸音異常肺泡呼吸音1、肺泡呼吸音減弱或消失〔1〕胸廓活動(dòng)受限：胸痛、肋骨軟骨化、肋骨切除等〔2〕呼吸肌疾病：重癥肌無力、膈肌癱瘓、膈肌升高等〔3〕支氣管阻塞：慢阻肺、支氣管狹窄〔4〕壓迫性肺膨脹不全：胸腔積液、氣胸等〔5〕腹部疾病：大量腹水、腹部巨大腫瘤等第八十八頁，共一百頁。2、肺泡呼吸音增強(qiáng)〔1〕機(jī)體需氧量增加，引起呼吸深長和增快:運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、代謝性亢進(jìn)等〔2〕缺氧興奮呼吸中樞，導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng):貧血〔3〕血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長:酸中毒第八十九頁，共一百頁。3、呼吸音延長：下呼吸道局部阻塞、痙攣或狹窄，如支氣管炎、支氣管哮喘等；或由于肺組織彈性減退，使呼氣驅(qū)動(dòng)力減弱，如慢阻肺等4、斷續(xù)性呼吸音：肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻進(jìn)入肺泡，常見于肺結(jié)核、肺炎等5、粗糙性呼吸音：支氣管黏膜輕度水腫或炎癥浸潤造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢形成的，見于支氣管或肺部炎癥的早期第九十頁，共一百頁。異常支氣管呼吸音為正常肺泡呼吸音的區(qū)域聽到的支氣管肺泡呼吸音。常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽及。第九十一頁，共一百頁。啰音是呼吸音以外的附加音，該音正常情況下不存在，根據(jù)性質(zhì)不同分為：

濕啰音干啰音第九十二頁，共一百頁。濕啰音又稱為水泡音，是由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音。特點(diǎn)：斷續(xù)、短暫，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，有時(shí)也可出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中小濕啰音科同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。第九十三頁，共一百頁。濕啰音分類音響強(qiáng)度分：響亮性和非響亮性呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多少：

粗、中、細(xì)濕啰音、捻發(fā)音第九十四頁，共一百頁。干啰音是由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或局部阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流所產(chǎn)生的聲音。特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間長、帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高，吸氣、呼氣時(shí)均可聽到，但呼氣時(shí)明顯，強(qiáng)度和性質(zhì)易改變，部位易變換。第九十五頁，共一百頁。干啰音分類高調(diào)干啰音，又稱哨笛音，音調(diào)高，帶音樂性。低調(diào)干啰音，又稱鼾音，音調(diào)低，呈呻吟聲或鼾聲性質(zhì)。常見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘等。第九十六頁，共一百頁。語音共振1、支氣管語音2、胸語音3、羊鳴音4、耳語音第九十七頁，共一百頁。胸膜摩擦音當(dāng)胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙是，可聽到隨呼吸而出現(xiàn)的胸膜摩擦音。特點(diǎn)：通常于呼吸兩相均可聽到，十分近耳，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時(shí)消失。部位：前下側(cè)胸壁常見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥等。第九十八頁，共一百頁。謝謝！第九十九頁，共一百頁。內(nèi)容總結(jié)呼吸系統(tǒng)病癥及查體。應(yīng)注意肺炎可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現(xiàn)。服用化學(xué)性藥物史、攝取變質(zhì)蔬菜史。2.胸膜疾病：胸膜病變〔炎癥刺激〕→咳嗽。漿液血性、血性。①口腔、咽部出血可觀察到局部出血灶。②鼻腔出血：特別是鼻腔后部出血時(shí)易誤診為咯血，鼻咽鏡檢查可見血液從后鼻孔沿咽壁下流.。磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎。直接叩診法、間接叩診法。當(dāng)胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙是，可聽到隨呼吸而出現(xiàn)的胸膜摩擦音第一百頁，共一百頁。養(yǎng)素過量與中毒維生素A可以促進(jìn)生長、保護(hù)上皮組織，對防治皮膚干燥、眼干、夜盲癥有一定的作用。超量攝入可導(dǎo)致中毒。人體攝入過量的維生素A所引起中毒綜合征，稱維生素A中毒。最早報(bào)道于16世紀(jì)90年代,北極探險(xiǎn)者食用了含有大量維生素A的北極熊肝后數(shù)小時(shí)發(fā)生頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，近年來，國內(nèi)由于濫用維生素A濃縮劑,產(chǎn)生中毒癥狀者也時(shí)有報(bào)道,值得重視。病因成人多為食用含維生素A極高的食物,如鱈魚、北極熊的肝等；兒童則多因意外服用大劑量維生素A補(bǔ)充劑而引起。

急性維生素A中毒多在食用后3-6小時(shí)發(fā)病。多發(fā)生于一次或多次連續(xù)攝入成人膳食推薦攝入量(RNI)的100倍，或兒童大于其RNI的20倍。臨床表現(xiàn)1.急性中毒：表現(xiàn)為食欲減退、煩躁或嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、頭圍增大等。顱內(nèi)壓增高在急性中毒中較常見。

2.慢性中毒：早期出現(xiàn)煩躁、食欲減退、低熱、多汗、脫發(fā)，以后有典型的骨痛癥狀，呈轉(zhuǎn)移性疼痛，可伴有軟組織腫脹，有壓痛點(diǎn)而無紅、熱征象，以長骨及四肢骨多見，由于長骨受骨骺包埋，可導(dǎo)致身材矮小。孕婦維生素A中毒可導(dǎo)致胎兒畸形。

治療：應(yīng)立即停服維生素A。預(yù)防：遵守醫(yī)囑，不可過量或過長時(shí)間攝入；積極宣傳營養(yǎng)衛(wèi)生常識(shí)，改變?yōu)E用維生素A制劑的現(xiàn)象及不良的飲食習(xí)慣。防止醫(yī)源性維生素A中毒的發(fā)生。兒童防治維生素D缺乏性佝僂病應(yīng)采用單純維生素D制劑，避免使用維生素A、維生素D合劑;

孕婦要防止維生素A攝入過量。我國制定的維生素A可耐受最高攝入量(UL)3000μgRE。維生素D過量與中毒病因

短期內(nèi)多次給予大劑量的維生素D治療維生素D缺乏病;維生素D預(yù)防劑量過大，每日攝入量過多，或在數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌注大劑量的維生素D;誤將其他代謝性骨骼疾病或內(nèi)分泌疾病診斷為維生素D缺乏病而長期給予以大劑量維生素D治療。維生素D中毒劑量的個(gè)體差異較大，一般小兒每日服用2萬-5萬IU，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒；敏感小兒每日服用4000IU，連續(xù)1-3個(gè)月即可中毒。臨床表現(xiàn)患兒服用過量維生素D制劑后，最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退甚至厭食，煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱?？捎袗盒摹I吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水或酸中毒。長期慢性中毒可致骨髓、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴(yán)重者可致死。治療對維生素D中毒要積極治療。第一，應(yīng)立即停服維生素D制劑及鈣劑。第二，避免曬太陽，采用低