發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位-副本

九江學(xué)院附屬醫(yī)院骨科朱述浪

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位由NordriDesign?提供nordridesign第一頁，共六十頁。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位〔developmentaldislocationofthehip〕是1992年北美小兒矯形外科學(xué)會將先天性髖關(guān)節(jié)脫位〔congenitaldislocationofthehip,CDH〕改名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位或發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良〔DDH〕。隨著研究的不斷深入，越來越多的人認(rèn)為該病除了先天因素之外，后天性因素起著重要的作用，而且是可以預(yù)防的。第二頁，共六十頁。1.病因：發(fā)病原因迄今不十分清楚。本病女男比例為4.75：1，可能與內(nèi)分泌因素有關(guān)。約20%病兒有家族史，說明有一定的遺傳因素。發(fā)病與胎位有關(guān)，經(jīng)臨床統(tǒng)計臀位產(chǎn)發(fā)病率最高。其他還有生活習(xí)慣的環(huán)境因素，如寒帶習(xí)慣行下肢捆綁襁褓嬰兒的地區(qū)發(fā)病明顯增高。另外，原發(fā)病髖臼發(fā)育不良及關(guān)節(jié)韌帶松弛癥是髖關(guān)節(jié)發(fā)病的原因。第三頁，共六十頁。2.病理：主要改變是脫位后的繼發(fā)性變化，如髖臼淺，前傾角大，是符合“頭臼同心是髖關(guān)節(jié)發(fā)育的先決條件〞的Harris定律。隨著年齡增長，病理改變?nèi)找婕又兀它c(diǎn)為動物實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，它間接的證明本病不是先天性的。髖臼：髖臼前、上、后緣發(fā)育不良，平坦，變淺，其中脂肪組織、圓韌帶充塞其中。最終脫位的股骨頭壓迫髂骨翼出現(xiàn)凹陷，假臼形成。第四頁，共六十頁。股骨頭：股骨頭骨骺出現(xiàn)緩慢，發(fā)育較小，隨著時間的推移股骨頭失去球形而變得不規(guī)那么。股骨頸：變短變粗，前傾角加大。盂唇：在胚胎發(fā)育至7~8周時，間質(zhì)細(xì)胞分化形成關(guān)節(jié)囊和盂緣，當(dāng)受到任何刺激均可使正常間質(zhì)停止吸收出現(xiàn)盂唇。盂唇在盂緣上方常與關(guān)節(jié)囊、圓韌帶連成一片，有時呈內(nèi)翻、內(nèi)卷狀影響股骨頭復(fù)位。第五頁，共六十頁。圓韌帶：改變不一，有的可拉長、增粗、增厚，有些病例局部消失或全部消失。關(guān)節(jié)囊：松弛，隨股骨頭上移而拉長、增厚，關(guān)節(jié)囊前方髂腰肌經(jīng)過處出現(xiàn)壓跡，嚴(yán)重呈葫蘆狀，阻礙股骨頭復(fù)位。骨盆：單側(cè)脫位骨盆傾斜。雙側(cè)脫位骨盆較垂直、前傾。第六頁，共六十頁。脊柱：單側(cè)脫位由于骨盆傾斜出現(xiàn)代償性脊柱側(cè)彎。雙側(cè)脫位由于骨盆的垂直，腰生理前凸加大，臀部后凸。肌肉和肌膜：隨著股骨頭的上移脫位，內(nèi)收肌、髂腰肌緊張，臀肌、闊筋膜張肌的不同程度的攣縮。第七頁，共六十頁。3.分型：髖關(guān)節(jié)脫位可分為兩大型。單純型髖臼發(fā)育不良型髖關(guān)節(jié)半脫位髖關(guān)節(jié)脫位畸形型第八頁，共六十頁。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良：又稱為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，早起常無病癥，生后有很高的比例呈現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，X線常以髖臼指數(shù)增大為特征，有的隨生長發(fā)育而逐漸穩(wěn)定，有的采用適當(dāng)?shù)捏y關(guān)節(jié)外展位而隨即自愈，但是也有少數(shù)病例持續(xù)存在著髖臼發(fā)育不良的改變，年長后出現(xiàn)病癥，尚需進(jìn)行手術(shù)治療。第九頁，共六十頁。髖關(guān)節(jié)半脫位：該型股骨頭及髖臼發(fā)育差，股骨頭向外輕度移位，未完全脫出髖臼，髖臼指數(shù)增大。它既不是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良導(dǎo)致的結(jié)果，也不是髖關(guān)節(jié)脫位的過渡階段，而是一個獨(dú)立的類型，可以長期存在下去。關(guān)節(jié)造影觀察手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在髖臼的外方形成一個膜樣隔膜而限制其完全復(fù)位。第十頁，共六十頁。髖關(guān)節(jié)脫位：是指髖關(guān)節(jié)完全脫位，為最常見的一型，股骨頭已完全脫出髖臼，向外上、前方移位，盂唇嵌于髖臼與股骨頭之間。該型根據(jù)股骨頭脫位的上下分為三度。Ⅰ度：股骨頭向外方移位，位于髖臼同一水平。Ⅱ度：股骨頭向外上方移位，相當(dāng)于髖臼外上緣局部。Ⅲ度：股骨頭位于髂骨翼局部。第十一頁，共六十頁。脫位的分度標(biāo)志著脫位的上下，對手術(shù)前牽引方法的選擇，治療后合并癥的發(fā)生以及預(yù)后均有直接關(guān)系?；涡停壕鶠殡p側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，雙膝關(guān)節(jié)處于伸直位僵硬，不能屈曲，雙足呈極度外旋位，為先天性關(guān)節(jié)攣縮癥。有合并并指、缺指、拇內(nèi)收畸形。該型治療困難，療效不佳，均需手術(shù)治療。第十二頁，共六十頁。4.臨床檢查：倘假設(shè)每個新生兒出生后均能做常規(guī)檢查，在3~7天內(nèi)明確診斷而進(jìn)行治療，其療效最理想。1歲內(nèi)明確診斷，可成功治療，日后X線檢查可完全正常，說明早期診斷的重要性。第十三頁，共六十頁。4.1新生兒期檢查法：4.1.1外觀與皮紋：髖脫位時大腿、小腿與對側(cè)不相稱，臀部寬，腹股溝褶紋不對稱，患側(cè)短或消失。臀部褶紋亦不相同，患側(cè)升高或多一條，整個下肢縮短，且輕度外旋位。第十四頁，共六十頁。4.1.2股動脈搏動減弱：腹股溝韌帶與動脈交叉以下一橫指可捫到股動脈，股骨頭襯托股動脈，搏動強(qiáng)而有力。股骨頭脫位后股動脈襯托消失，搏動減弱，檢查需兩側(cè)比照觀察。4.1.3Allis征：新生兒平臥、屈膝85度~90度，兩足平放床上，兩踝并攏可見兩膝上下不等〔患側(cè)低于正常側(cè)〕。對于單側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位有效。第十五頁，共六十頁。4.1.4Barlow試驗(yàn)〔彈出試驗(yàn)〕：是診斷髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的可靠方法。第十六頁，共六十頁。4.1.5Ortolani征〔外展試驗(yàn)〕：此法可靠，是新生兒普查的重要方法?；純浩脚P，屈膝、屈髖各90度，檢查者面對小兒臀部，雙手握住雙膝同時外展、外旋，正常膝外側(cè)面可觸及床面，當(dāng)外展一定程度受限，而膝外側(cè)不能觸及床面，稱為外展試驗(yàn)陽性。當(dāng)外展一定程度突然彈跳，那么外展可達(dá)90度，稱為Ortolani征陽性。第十七頁，共六十頁。4.2較大兒童檢查：4.2.1跛行步態(tài)：跛行常是小兒就診的唯一主訴。一側(cè)脫位時跛行，雙側(cè)脫位表現(xiàn)為“鴨步〞，臀部明顯后突。4.2.2套疊試驗(yàn)〔打氣筒征〕：小兒平臥，屈髖、屈膝各90度，一手握住膝關(guān)節(jié)，另一手抵住骨盆兩側(cè)髂前上棘，將膝關(guān)節(jié)向下壓可感到股骨頭向后脫出，膝關(guān)節(jié)向上提可感到股骨頭進(jìn)入髖臼。第十八頁，共六十頁。4.2.3Nelaton線：髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線正常通過大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稱為Nelaton線。脫位時大轉(zhuǎn)子在此線之上。4.2.4Trendelenburg試驗(yàn)〔臀中肌試驗(yàn)〕：囑小兒單腿站立，另一腿盡量屈髖、屈膝，使足離地。正常站立時對側(cè)骨盆上升；脫位后股骨頭不能抵住髖臼，臀中肌無力，使對側(cè)骨盆下降，從背后觀察尤為清楚。是髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的體征。第十九頁，共六十頁。5.1Von-Rosen(外展內(nèi)旋位)攝片法：

嬰兒仰臥位，雙下肢外展45度，盡力內(nèi)旋位攝片。正常時骨干軸線向上的延長線經(jīng)髖臼外緣相交于腰5與骶1的平面以下。但脫位時此線經(jīng)髂前上棘相交于腰5骶1平面以上。第二十頁，共六十頁。第二十一頁，共六十頁。5.2骨盆平片測量法：第二十二頁，共六十頁。如下圖兩側(cè)髖臼Y形軟骨連成為Hilg-eneriner線，簡稱為H線，股骨上端距H線之距離為上方間隙。股骨上端鳥嘴距坐骨支外緣為內(nèi)側(cè)間隙，正常均值上方間隙為9.5mm，內(nèi)側(cè)間隙為4.3mm。假設(shè)上方間隙小于8.5mm，內(nèi)側(cè)間隙大于5.1mm應(yīng)疑心髖關(guān)節(jié)脫位。假設(shè)上方間隙小于7.5mm，內(nèi)側(cè)間隙大于6.1mm可診斷為髖關(guān)節(jié)脫位，此法簡易可靠。第二十三頁，共六十頁。5.3Perkin象限：第二十四頁，共六十頁。當(dāng)股骨頭骨骺核出現(xiàn)后可利用Perkin象限，即兩側(cè)髖臼中心連一直線稱為H線，再從髖臼外緣向H線做一垂線〔P〕,將髖關(guān)節(jié)劃分為四個象限，正常股骨頭骨骺位于內(nèi)下象限內(nèi)。假設(shè)在外下象限為半脫位，在外上象限為全脫位。第二十五頁，共六十頁。第二十六頁，共六十頁。5.4髖臼指數(shù)：第二十七頁，共六十頁。從髖臼外緣向髖臼中心連線與H線相交形成的銳角，稱為髖臼指數(shù)，其正常值為20度~25度，當(dāng)小兒步行后此角逐年減小，直到12歲時根本恒定于15度左右。髖脫位那么明顯增大，甚至在30度以上。第二十八頁，共六十頁。5.4CE角：第二十九頁，共六十頁。也叫中心邊緣角〔centeredgeangle〕,即股骨頭中心點(diǎn)與H線的垂線，髖臼外緣與股骨頭中心點(diǎn)的連線所形成的夾角。其意義是檢測髖臼與股骨頭相對的位置，對髖臼發(fā)育不良或半脫位有價值。正常在20度以下。第三十頁，共六十頁。5.5Shenton線：

正常閉孔上緣弧形線與股骨頸內(nèi)側(cè)弧形線相連在一個拋物線上，稱為Shenton線，脫位時此線消失。第三十一頁，共六十頁。5.6Sharp角:第三十二頁，共六十頁。該角對Y字形軟骨閉合后檢測髖臼發(fā)育不良有意義，它不是診斷髖脫位一項(xiàng)指標(biāo)，而是隨訪判定髖臼發(fā)育情況的指標(biāo)。即兩側(cè)淚點(diǎn)的連線和淚點(diǎn)與髖臼外緣連線所形成的夾角。測量正常值約男為32度~44.5度，女為34.5度~47.5度。第三十三頁，共六十頁。5.7AHI是檢查髖臼對股骨頭的覆蓋情況，即股骨頭的內(nèi)緣到髖臼外緣的距離〔A〕,比股骨頭最大的橫徑〔B〕。AHI=A/B×100其正常范圍為84~85。第三十四頁，共六十頁。5.8前傾角的測量

前傾角增大是髖關(guān)節(jié)脫位重要病理改變，了解其大小為股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)提供依據(jù)。目前認(rèn)為只要影響患肢足內(nèi)翻，就應(yīng)該實(shí)行矯形。第三十五頁，共六十頁。6.診斷

今后新生兒普查工作深入開展，本病可早期被發(fā)現(xiàn)，為此提出發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的高危嬰兒。其中包括臀圍產(chǎn)嬰兒；具有家族史者；具有某些先天畸形如先天性馬蹄內(nèi)翻足、斜頸等；具有持續(xù)性皮紋不對稱；關(guān)節(jié)及韌帶過度松弛；髖關(guān)節(jié)脫位高發(fā)地區(qū)及民族。對上述高危嬰兒應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，提高診斷率。第三十六頁，共六十頁。特別要仔細(xì)檢查肢體的長短和Ortolani試驗(yàn)，假設(shè)為陽性即可確診，并常規(guī)拍攝X線片，也可配合B超檢查，診斷并不難，到兒童已能步行，那么診斷更易。第三十七頁，共六十頁。7.鑒別診斷：7.1先天性髖內(nèi)翻。7.2病理性髖脫位。7.3麻痹性或痙攣性髖脫位：前者多位嬰兒麻痹后遺癥，后者多位早產(chǎn)兒或生后窒息者及有腦病史者。7.4多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥合并髖關(guān)節(jié)脫位。第三十八頁，共六十頁。8.治療：8.1保守治療：保守治療的理論是Harris定律，即頭臼同心是髖關(guān)節(jié)發(fā)育的根本條件。特別年齡小，發(fā)育速度快，且在一定的時間內(nèi)恢復(fù)至正常狀態(tài)。關(guān)節(jié)運(yùn)動更能刺激髖關(guān)節(jié)發(fā)育，其中股骨頭髖臼發(fā)育更快?；谶@一原理，為取得理想復(fù)位，復(fù)位后維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。實(shí)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)復(fù)位必須具備以下條件：第三十九頁，共六十頁。⑴傳統(tǒng)的蛙式位是最理想的姿勢，但它不利于股骨頭的血液供給。⑵根據(jù)不同的年齡選用固定支具、夾板，要求穩(wěn)定、舒適、方便、便于尿便管理，最好使髖關(guān)節(jié)保持適當(dāng)?shù)幕顒印＂沁x擇髖關(guān)節(jié)發(fā)育的最適宜的年齡，年齡越小越好，一般以3歲以下為宜。⑷頭臼比例〔AHI〕相稱，不相稱容易失敗。⑸復(fù)位維持一定時間，使其關(guān)節(jié)去掉固定后不易脫位。通常需3月~6月。年齡越小固定時間越短。第四十頁，共六十頁。8.2.1自動復(fù)位法：Pavlik支具或Riemebugenl(RB)支具，是一種特制的尼龍吊帶，保持髖關(guān)節(jié)屈曲位置的根底上，可保存內(nèi)收、外展的一定活動范圍，進(jìn)行自動復(fù)位，是一種靠重力復(fù)位的支具，因此只能選擇6個月以下嬰兒、Ortolani體征陽性者。經(jīng)過穿著支架后1個月內(nèi)應(yīng)攝X線片，如能復(fù)位，即表示成功，一般需要3~4個月。第四十一頁，共六十頁。第四十二頁，共六十頁。8.2.2過頭牽引復(fù)位法：是通過持續(xù)牽引，髖關(guān)節(jié)逐漸外展，而自然復(fù)位的方法，其優(yōu)點(diǎn)是不需要全麻下復(fù)位，可防止手法復(fù)位對股骨頭的創(chuàng)傷而導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。其缺點(diǎn)需較長時間的住院牽引。適應(yīng)6個月以下、脫位Ⅲ度或有較重的內(nèi)收肌攣縮、應(yīng)用Pavlik支具失敗者，但也考慮用于1歲以上的患兒。第四十三頁，共六十頁。四個步驟：水平牽引、垂直牽引、過頭牽引、外展?fàn)恳鴱?fù)位。第四十四頁，共六十頁。8.2.3手法復(fù)位和各種夾板、石膏固定：對于不能自然復(fù)位者可以通過手法復(fù)位來實(shí)現(xiàn)，復(fù)位后年齡在1歲以上者由于年齡比較大，復(fù)位易活動且力量較大，夾板與支具不穩(wěn)而發(fā)生脫位，需用石膏固定2~3月后再改用支具或夾板固定。假設(shè)實(shí)現(xiàn)手法復(fù)位，應(yīng)防止股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。一般采用復(fù)位前牽引，克服髖關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，使肌肉松弛，減輕復(fù)位后頭臼間的壓力。此點(diǎn)十分重要。第四十五頁，共六十頁。8.2.4影響復(fù)位的因素：⑴髂腰肌攣縮橫過關(guān)節(jié)囊的前方，可使股骨頭與髖臼別離，久而久之與關(guān)節(jié)囊粘連，甚至形成葫蘆狀關(guān)節(jié)囊或形成皮鼓狀覆蓋在髖臼口。⑵盂唇過大，阻塞了髖臼。⑶頭臼不對稱，通常是髖臼過小過淺，包括圓韌帶過長、增寬而影響股骨頭回納。第四十六頁，共六十頁。8.2.5復(fù)位失敗的病例處理：復(fù)位失敗后原那么上應(yīng)手術(shù)治療，可用經(jīng)內(nèi)收肌切開，即Ferguson術(shù)式。需注意禁忌癥。8.2.6復(fù)位后髖關(guān)節(jié)發(fā)育的觀察：股骨頭與髖臼同心，創(chuàng)造髖臼軟骨與股骨頭骨骺發(fā)育的根本條件，一般來說股骨頭發(fā)育較快，1~2年內(nèi)兩側(cè)股骨頭發(fā)育相連，到達(dá)正常水平。第四十七頁，共六十頁。8.3手術(shù)治療：8.3.1Salter骨盆截骨術(shù)：Salter手術(shù)除了使股骨頭復(fù)位之外，主要是使異樣髖臼方向變?yōu)檎Ｉ矸较?，相對增加了髖臼深度，使股骨頭與髖臼到達(dá)同心。適應(yīng)癥：年齡宜在1~6歲的髖關(guān)節(jié)脫位，包括手法復(fù)位失敗者。髖臼指數(shù)應(yīng)在45度以下，股骨頭大小與髖臼根本適應(yīng)。第四十八頁，共六十頁。第四十九頁，共六十頁。術(shù)后治療：術(shù)后應(yīng)用全身抗生素1周，術(shù)后48消失拔出引流管，10天拆線，1周可令兒童坐起，練習(xí)關(guān)節(jié)功能，4周撤除石膏，拔出克氏針，3個月內(nèi)不能負(fù)重，3個月后股骨頭無缺血性壞死改變方可試行下地，練習(xí)功能。第五十頁，共六十頁。8.3.2Pemberton髖臼成形術(shù)：第五十一頁，共六十頁。Pemberton髖臼成形術(shù)是通過髖臼上緣·1~1.5mm平行髖臼斜坡進(jìn)行截骨，將髖臼端撬起向下改變髖臼頂?shù)膬A斜度，使髖臼充分包容股骨頭，到達(dá)髖臼形成正常形態(tài)。適應(yīng)癥：年齡超過7歲，或6歲以下髖臼指數(shù)超過46度者可選用。術(shù)后處理：也與Salter截骨術(shù)相同，只是石膏固定時間應(yīng)6~8周，負(fù)重時間推遲到3~6個月。第五十二頁，共六十頁。8.3.3股骨頭旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)及股骨短縮截骨術(shù)：股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)適應(yīng)于前傾角在45度以上者，應(yīng)與上述手術(shù)同時進(jìn)行，一般于小轉(zhuǎn)子下截骨，通常用線鋸，結(jié)果后近截骨端內(nèi)旋或遠(yuǎn)截骨端外旋，用4孔鋼板固定，但要注意矯正不要過度。股骨短縮截骨術(shù)，適應(yīng)于年齡偏大，Ⅲ度脫位，特別術(shù)前牽引未到位者，亦在小轉(zhuǎn)子下截骨，短縮小于2cm也可同時矯正前傾角過大。第五十三頁，共六十頁。8.3.4手術(shù)治療并發(fā)癥：⑴股骨頭缺血性壞死：此系醫(yī)源性并發(fā)癥，主要是機(jī)械性壓力，致動脈缺血。Salter提出5條診斷標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)位后1年，股骨頭骨骺核仍不出現(xiàn)②復(fù)位后1年，現(xiàn)存骨骺核生長停滯③復(fù)位后1年，頸部變寬④股骨頭變扁，密度增加或出現(xiàn)碎裂現(xiàn)象⑤股骨頭剩余畸形。第五十四頁，共六十頁。⑵股骨頭壞死部位及X線分型：①Ⅰ型：X線以變扁為主，有不同程度的密度增加，根本上不遺留后遺畸形。②Ⅱ型:早期識別困難，需連續(xù)觀察，其改變?yōu)楣晒穷^不光滑，凹凸不平。骺核明顯變扁，呈云絮狀，有時出現(xiàn)囊變，骺板局限性不規(guī)那么，干骺端密度增加，晚期可出現(xiàn)頭大、髖內(nèi)翻，少數(shù)出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子高位。第五十五頁，共六十頁。

③Ⅲ型：較Ⅱ型加重，干骺端中心密度增加，骺板不清，常出現(xiàn)頸短增寬，大轉(zhuǎn)子高位。④Ⅳ型：是嚴(yán)重型，侵犯全部股骨近端，其改變?nèi)绻晒穷^，骨骺核始終不出現(xiàn)，股骨頭消失或重度變扁、破碎，失去正常形態(tài)，頸短增寬，結(jié)構(gòu)紊亂，后遺癥嚴(yán)重。Ⅰ、Ⅱ型90%和70%可恢復(fù)正常。第五十六頁，共六十頁。8.3.5術(shù)后再脫位：術(shù)后再脫位雖然發(fā)病率不高，一旦發(fā)生預(yù)后不良，可發(fā)生股骨頭壞死和關(guān)節(jié)僵硬，應(yīng)盡量預(yù)防。其發(fā)生的原因主要是關(guān)節(jié)囊緊縮不理想，最常見原因；其次為前傾角過大而未給予矯正，頭臼不對稱，處理不好等原因。應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，一旦發(fā)生應(yīng)及早手術(shù)處理。第五十七頁，共六十頁。8.3.6髖關(guān)節(jié)運(yùn)動受限或僵硬：此并發(fā)癥較為常見，年齡越大，發(fā)生率越高。一旦發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，可在全麻下進(jìn)行關(guān)節(jié)松動術(shù)。第五十八頁，共六十頁。感謝您的關(guān)注第五十九頁，共六十頁。內(nèi)容總結(jié)九江學(xué)院附屬醫(yī)院骨科。圓韌帶：改變不一，有的可拉長、增粗、增厚，有些病例局部消失或全部消失。關(guān)節(jié)囊：松弛，隨股骨頭上移而拉長、增厚，關(guān)節(jié)囊前方髂腰肌經(jīng)過處出現(xiàn)壓跡，嚴(yán)重呈葫蘆狀，阻礙股骨頭復(fù)位。腹股溝韌帶與動脈交叉以下一橫指可捫到股動脈，股骨頭襯托股動脈，搏動強(qiáng)而有力。是檢查髖臼對股骨頭的覆蓋情況，即股骨頭的內(nèi)緣到髖臼外緣的距離〔A〕,比股骨頭最大的橫徑〔B〕第六十頁，共六十頁。養(yǎng)素過量與中毒維生素A可以促進(jìn)生長、保護(hù)上皮組織，對防治皮膚干燥、眼干、夜盲癥有一定的作用。超量攝入可導(dǎo)致中毒。人體攝入過量的維生素A所引起中毒綜合征，稱維生素A中毒。最早報道于16世紀(jì)90年代,北極探險者食用了含有大量維生素A的北極熊肝后數(shù)小時發(fā)生頭痛、嘔吐、嗜睡等癥狀，近年來，國內(nèi)由于濫用維生素A濃縮劑,產(chǎn)生中毒癥狀者也時有報道,值得重視。病因成人多為食用含維生素A極高的食物,如鱈魚、北極熊的肝等；兒童則多因意外服用大劑量維生素A補(bǔ)充劑而引起。

急性維生素A中毒多在食用后3-6小時發(fā)病。多發(fā)生于一次或多次連續(xù)攝入成人膳食推薦攝入量(RNI)的100倍，或兒童大于其RNI的20倍。臨床表現(xiàn)1.急性中毒：表現(xiàn)為食欲減退、煩躁或嗜睡、嘔吐、前囪膨隆、頭圍增大等。顱內(nèi)壓增高在急性中毒中較常見。

2.慢性中毒：早期出現(xiàn)煩躁、食欲減退、低熱、多汗、脫發(fā)，以后有典型的骨痛癥狀，呈轉(zhuǎn)移性疼痛，可伴有軟組織腫脹，有壓痛點(diǎn)而無紅、熱征象，以長骨及四肢骨多見，由于長骨受骨骺包埋，可導(dǎo)致身材矮小。孕婦維生素A中毒可導(dǎo)致胎兒畸形。

治療：應(yīng)立即停服維生素A。預(yù)防：遵守醫(yī)囑，不可過量或過長時間攝入；積極宣傳營養(yǎng)衛(wèi)生常識，改變?yōu)E用維生素A制劑的現(xiàn)象及不良的飲食習(xí)慣。防止醫(yī)源性維生素A中毒的發(fā)生。兒童防治維生素D缺乏性佝僂病應(yīng)采用單純維生素D制劑，避免使用維生素A、維生素D合劑;

孕婦要防止維生素A攝入過量。我國制定的維生素A可耐受最高攝入量(UL)3000μgRE。維生素D過量與中毒病因

短期內(nèi)多次給予大劑量的維生素D治療維生素D缺乏病;維生素D預(yù)防劑量過大，每日攝入量過多，或在數(shù)月內(nèi)反復(fù)肌注大劑量的維生素D;誤將其他代謝性骨骼疾病或內(nèi)分泌疾病診斷為維生素D缺乏病而長期給予以大劑量維生素D治療。維生素D中毒劑量的個體差異較大，一般小兒每日服用2萬-5萬IU，連續(xù)數(shù)周或數(shù)月即可發(fā)生中毒；敏感小兒每日服用4000IU，連續(xù)1-3個月即可中毒。臨床表現(xiàn)患兒服用過量維生素D制劑后，最早出現(xiàn)的癥狀是食欲減退甚至厭食，煩躁、哭鬧、精神不振，多有低熱?？捎袗盒摹I吐、腹瀉或便秘，逐漸出現(xiàn)煩渴、尿頻、夜尿多，偶有脫水或酸中毒。長期慢性中毒可致骨髓、腎、血管、皮膚出現(xiàn)相應(yīng)的鈣化，影響體格和智力發(fā)育，嚴(yán)重者可致死。治療對維生素D中毒要積極治療。第一，應(yīng)立即停服維生素D制劑及鈣劑。第二，避免曬太陽，采用低鈣飲食。第三，重癥患者需輸液，服用利尿劑，以加速排出。第四，口服腎上腺皮質(zhì)激素(如氫化可的松)，有利于減弱維生素D的作用，服至血鈣正常為止。凡維生素D中毒癥，全部治療必須在醫(yī)師嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行。預(yù)防全面分析患兒佝僂病的輕重程度，不要僅因出汗多，或有出牙晚、走路遲、煩躁、枕禿、體弱中的一兩項(xiàng)就誤認(rèn)為佝僂病而給予大劑量突擊治療。家長在給孩子服維生素D制劑時應(yīng)按醫(yī)生的囑咐，嚴(yán)格掌握預(yù)防或治療用量，服用維生素D期間應(yīng)隨時觀察孩子服藥后的表現(xiàn)，一般每3個月測定血鈣一次，如出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，立即去醫(yī)院就診。兒童保健工作者應(yīng)宣傳切勿濫用維生素D制劑，對佝僂病的防治應(yīng)強(qiáng)調(diào)經(jīng)常戶外活動和接受日光照射，不能因缺鈣而反復(fù)注射維生素D。氟過量與中毒氟的慢性中毒主要發(fā)生于高氟地區(qū)，稱為地方性氟病，主要造成骨和牙的損害，即所謂氟骨病和氟斑牙，在我國黑龍江、吉林、遼寧、北京、天津、山西、陜西、河南、山東、寧夏、貴州等地均有流行。氟斑牙多見于兒童，隨年齡增長而病‘情加重；氟骨癥多侵犯成年人，并隨年齡增長而發(fā)病率增高、病情加重，性別差異不顯著。