職業(yè)健康檢查表-成都體檢醫(yī)院

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)編號20（職）職業(yè)健康檢查表姓名性別年齡婚否身份證號碼工號單位電話號碼工齡年現(xiàn)工種接害工齡年填表日期類別：上崗前（）在崗期間（）離崗時（）離崗后醫(yī)學隨訪（）應急健康檢查（）毒害種類和名稱：受檢人簽名：用人單位簽章：年月日年月日成都大健康體檢醫(yī)院

一、職業(yè)史（由受檢本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護措施既往病史三、急慢性職業(yè)病史病名：診斷日期：診斷單位：是否痊愈：月經(jīng)史：（初潮經(jīng)期停經(jīng)年齡）生育史：現(xiàn)有子女人，流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次，異常胎次；煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸包/天，共年不飲酒，偶飲酒，經(jīng)常飲ml/日，共年；其它

癥狀項目年月日項目年月日1、頭痛、頭昏31、胸悶、胸痛2、眩暈32、咳嗽、咳痰3、失眠33、咯血4、嗜睡34、哮喘、心悸5、多夢35、心前驅(qū)不適6、記憶力減退36、食欲減退7、易激動37、消瘦8、疲乏無力38、惡心、嘔吐9、低熱39、腹脹、腹痛10、盜汗、多汗40、肝驅(qū)痛11、全身酸痛41、腹瀉12、性欲減退42、便秘13、視物模糊43、尿頻、尿急14、視力下降44、尿血15、眼痛45、皮下出血16、羞明46、皮膚搔癢17、流淚47、皮疹18、嗅覺減退48、浮腫19、鼻干49、脫發(fā)20、鼻堵50、關節(jié)痛21、流鼻血51、四肢麻木22、流涕52、動作不靈活23、耳鳴、耳聾53、月經(jīng)異常24、口渴54、其它25、流涎26、刷牙出血27、口腔異味28、口腔潰瘍29、咽痛30、氣短*有癥狀用“+”表示，無癥狀用“—”表示

九、體征項目檢查結(jié)果檢查醫(yī)生（簽章）備注一般情況一般狀況脈率血壓mmHg五官視力裸視力LR矯正LR晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉內(nèi)科心臟肺肝脾外科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射肌力肌張力共濟運動感覺異常三顫病理反射化驗及其它檢查項目化驗結(jié)果化驗醫(yī)師（簽章）備注血白細胞×109中性%淋巴%單核%紅細胞×1012／L尿尿蛋白尿糖紅細胞白細胞管型肝功能ALTHBsAg乙肝兩對半胸部X線檢查心電圖B超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽、視覺誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿：δ一氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿：β2-微球蛋白全血：膽堿脂酶肺功能FVC%FEV