急診科疾病護(hù)理常規(guī)

急診科疾病護(hù)理慣例急診科疾病護(hù)理慣例急診科疾病護(hù)理慣例急診科疾病護(hù)理老例一、危大病人護(hù)理老例護(hù)理評估：患者病情嚴(yán)重，隨時可能發(fā)生生命危險，按一級護(hù)理老例護(hù)理，醫(yī)生開出病?；虿≈蒯t(yī)囑。護(hù)理措施：（一）休息與活動：1、意識喪失、譫妄、躁動者采納拘束或加床欄防墜床，牙關(guān)封閉、抽搐的病人，可用牙墊、張口器、防范舌咬傷。2、患者部署在急救室，室內(nèi)光輝宜暗，動作輕，全部醫(yī)療護(hù)理應(yīng)盡可能集中進(jìn)行，防范外界刺激引起抽搐。3、絕對臥床休息，意識阻礙者恩賜平臥頭側(cè)位，每2小時翻身一次或依據(jù)病情合適縮短翻身時間。4、保持肢體功能：注意保持患者肢體的功能地址，病情同意時，為患者做被動肢體運(yùn)動，每日2—3次，同時做按摩促進(jìn)血液循環(huán)。（二）飲食辦理：依據(jù)病情和醫(yī)囑恩賜相應(yīng)的飲食或禁食；禁食患者做好口腔護(hù)理。（三）對癥護(hù)理：1、嚴(yán)實觀察病情：嚴(yán)實觀察并隨時掌握患者的病情變化，特別增強(qiáng)對生命體征、意識、瞳孔等觀察，如發(fā)現(xiàn)異常，即報告醫(yī)生，及時正確地采納有效的救治措施。2、保持呼吸道暢達(dá)：清醒患者鼓舞準(zhǔn)時做深呼吸或輕拍背，以助分泌物咳出，昏迷患者頭側(cè)向一側(cè)，舌后墜時，可用舌鉗將舌頭固定，及時清理呼吸道分泌物，必需時行氣管切開或氣管插管術(shù)。3、增強(qiáng)臨床護(hù)理：（1）眼睛護(hù)理：眼瞼不可以閉合者，可涂眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋雙眼。（2）皮膚護(hù)理：做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整齊，注意交接班。預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎。（3）保持排泄功能：如尿潴留應(yīng)恩賜相應(yīng)辦理；三天無大便者，應(yīng)報告醫(yī)生并采納通便措施；大小便失禁者及時做好潔凈工作，留置尿管者應(yīng)執(zhí)行留置導(dǎo)尿護(hù)理老例。（4）增補(bǔ)營養(yǎng)和水分：遵醫(yī)囑恩賜營養(yǎng)支持，正確記錄24小時出入量。（5）保持引流管暢達(dá)：將各種管道妥當(dāng)固定，安全擱置，保持暢達(dá)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，防范逆行感染。（6）心理護(hù)理：撫慰意識清醒的病人及家屬，解答患者及家屬的疑問。4、用藥護(hù)理：觀察用藥后成效以及可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。成效議論：病情穩(wěn)固，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。二、高熱病人護(hù)理老例護(hù)理評估：議論患者的體溫找出發(fā)熱原由及發(fā)熱的臨床表現(xiàn)。護(hù)理措施：1、休息與活動為患者供應(yīng)室溫在18℃—24℃，濕度在20%—60%，空氣流通等合適環(huán)境?；颊吲P床休息，減少活動，低熱時可酌情少許活動。2、飲食辦理進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少食多餐，鼓舞患者多飲水，除非有腎臟病或心臟病等的限制，以每日3000ml為宜，促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排泄。3、對癥護(hù)理（1）病情觀察按危大病人護(hù)理老例護(hù)理，親近觀察生命體征及病情變化，每四小時丈量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日測體溫1或2次。觀察發(fā)熱原由及誘因有無清除，比較治療成效。（2）降溫措施39℃以上采納局部、渾身物理或化學(xué)降溫方法，如冰敷頭部或大血管流經(jīng)部位，行酒精擦?。ㄑ翰　⒅厣鷥航茫?，依據(jù)醫(yī)囑用冷鹽水灌腸（腸道手術(shù)后病人禁用），物理降溫辦理30分鐘后再測一次體溫，并記錄于體溫單，做好交接班。（3）預(yù)防并發(fā)癥高熱患者恩賜口腔護(hù)理，防范口唇干裂、口干、口臭等現(xiàn)象，汗多者及時擦汗更換衣服，保持皮膚潔凈干爽，準(zhǔn)時翻身，注意保暖，防范肺部感染。煩躁不安的患者、展望，使用床欄、合適拘束，防范墜床、舌咬傷。神志不清、抽搐連續(xù)狀態(tài)者應(yīng)設(shè)專人護(hù)理。高熱抽搐者，馬上供應(yīng)氧氣，針刺人中、合谷等護(hù)理措施，并馬上報告醫(yī)生。4、用藥護(hù)理正確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥后親近觀察體溫變化。體溫驟退、脈搏驟快時，應(yīng)及時丈量血壓，同時報告醫(yī)生進(jìn)行辦理。成效議論：除去發(fā)熱原由，保持正常體溫，患者達(dá)到舒暢狀態(tài)。三、抽搐病人護(hù)理老例護(hù)理評估：評估發(fā)病前的預(yù)兆，誘因，發(fā)生連續(xù)時間、緩解病情變化，判斷患者的意識，找出引起抽搐原由及腦水腫的臨床表現(xiàn)。護(hù)理措施：1、休息與活動保持室內(nèi)空氣清爽、寂靜、光輝柔和、無刺激，全部醫(yī)療護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行，動作柔和，防范噪音而引起抽搐。2、飲食辦理恩賜高熱量易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不可以飲食者鼻飼或靜脈補(bǔ)液。3、對癥護(hù)理（1）按危大病人護(hù)理老例護(hù)理，伴有神志不清、抽搐連續(xù)狀態(tài)者應(yīng)設(shè)專人護(hù)理。親近觀察體溫、脈搏、呼吸、瞳孔、面色、反應(yīng)及抽搐發(fā)生狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生辦理。（2）預(yù)防窒息除去呼吸道分泌物、嘔吐物，保持呼吸道暢達(dá)，去枕平臥，頭傾向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，恩賜吸氧，防范舌后墜堵塞呼吸道。有窒息者進(jìn)行人工呼吸，必需時氣管插管接呼吸機(jī)協(xié)助呼吸。（3）預(yù)防外傷使用床欄、合適拘束，防范碰傷、墜床；備好急救用品，如張口器、舌鉗、吸引器、氣管插管器具等；防范舌咬傷，可用裹有紗布的壓舌板置于病人上下臼齒之間或上張口器（牙關(guān)封閉時不得用力撬開）；注意皮膚護(hù)理，準(zhǔn)時翻身，抽搐發(fā)生時，將紗布、棉墊擱置在患者手中和腋下，防范皮膚摩擦受損；注意口腔護(hù)理，注意保持呼吸道暢達(dá)，注意保暖，防范肺部感染。（4）用藥護(hù)理馬上按醫(yī)囑恩賜止痛藥，高熱者恩賜物理、藥物降溫。對顱內(nèi)壓增高，屢次抽搐者遵醫(yī)囑予脫水劑，并觀察瞳孔、呼吸變化預(yù)防腦疝發(fā)生。成效議論：意識恢復(fù)，抽搐緩解，患者達(dá)到舒暢狀態(tài)。三、昏迷病人護(hù)理老例護(hù)理評估：評估發(fā)病前的預(yù)兆、誘因，判斷意識，找出昏迷的原由及昏迷的臨床表現(xiàn)。護(hù)理措施：1、休息與活動保持室內(nèi)空氣清爽、寂靜、光輝柔和、無刺激，全部醫(yī)療護(hù)理應(yīng)動作柔和。注意預(yù)防肢體攣縮，保持患者肢體功能位。2、飲食辦理依據(jù)病情按醫(yī)囑逗留胃管鼻飼以保持營養(yǎng)及水份，并記錄每次鼻飼量，每周更換胃管一次。3、對癥護(hù)理（1）病情觀察按危大病人護(hù)理老例護(hù)理，訂出護(hù)理計劃和急救措施。親近觀察病情變化，記錄病人意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓，每1—2小時丈量一次，24小時病情穩(wěn)固后改每4小時一次或按醫(yī)囑執(zhí)行。（2）建立保持呼吸道暢達(dá)備好急救的物件，防范病人忽然抽搐、窒息、死亡。保持呼吸道暢達(dá)，平臥患者頭偏一側(cè)，有分泌物及時除去，并注意吸氧流量。（3）保持身體潔凈①恩賜口腔護(hù)理，防范口辱干裂、口干、口臭等現(xiàn)象。②保持床攤平坦、潔凈，準(zhǔn)時翻身拍背，注意搬動時不要拖沓病人，骨突處用氣墊或使用氣墊床。③每日恩賜患者抹身，保持皮膚潔凈干爽。（4）保持排泄功能逗留尿管時，潔凈尿道口及其四周皮膚每日1—2次；應(yīng)用一次性尿袋連接，每日更換尿袋一次，存留尿管、更換尿袋注意無菌操作，記錄每日尿量；每周更換尿管一次，防范逆行感染。準(zhǔn)時恩賜床上便盆使用，并協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排便，便秘時可按醫(yī)囑給輕瀉劑，必需時可戴手套為病人摳出堅硬大便；大小便失禁者使用一次性尿布，及時潔凈，保持會陰部潔凈干燥，防范肛周腐敗。（5）保護(hù)眼睛協(xié)助患者摘除隱形眼睛并家屬保存；對于眼瞼不可以閉合的患者涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋雙眼。（6）保持導(dǎo)管暢達(dá)各管道注意妥當(dāng)固定、安全擱置，防范扭曲、受壓、擁堵、零落，保持暢達(dá)，嚴(yán)格無菌操作，防范逆行感染。用藥護(hù)理高熱時物理或藥物降溫時要嚴(yán)實觀察體溫變化，用物理降溫時保暖，使用熱水袋時嚴(yán)格控制水溫，需按老例測水平和加布套，并常常檢查和巡視，切勿燙傷病人。特別藥物治療，注意觀察療效、副作用、毒性反應(yīng)及局部反應(yīng)。成效議論：患者達(dá)到舒暢狀態(tài)，意識恢復(fù)。四、住院護(hù)理老例護(hù)理評估：議論患者醫(yī)療診斷，判斷病情緊急程序及所需急救措施。護(hù)理措施：1、住院處護(hù)士依據(jù)醫(yī)生開出住院卡，填寫好病歷及相關(guān)資料指導(dǎo)病人或家屬辦理住院手續(xù)，如病人病情較重通知病房，病人的姓名、診斷及病情，做好迎接病人正確。2、丈量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、修剪指甲等，發(fā)放并解說連心卡的作用。3、送病人入住相應(yīng)病區(qū)，如急診危大病人由急診室護(hù)士接診并需住院者，則由急診室護(hù)士直接送往病房急救及治療，必需時醫(yī)生陪伴，認(rèn)真交接。4、護(hù)士熱忱招待患者，依據(jù)病情準(zhǔn)備、安排病人床單位。填寫住院登記、一覽表、床頭卡，通知負(fù)責(zé)醫(yī)生診治病人。5、向病人及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、設(shè)施及使用方法，指導(dǎo)老例標(biāo)記留取方法、時間及注意事項。6、病室環(huán)境要求潔凈，空氣新鮮、流通，溫、濕度適合，光輝柔和，床單元整齊、酣暢、安全，并配給一定的生活用品。7、執(zhí)行醫(yī)囑及恩賜緊急護(hù)理措施，按飲食種類通知營養(yǎng)室為病人配餐。8、主管護(hù)士（或當(dāng)班護(hù)士）對病人健康狀況及基本狀況、身心需要進(jìn)行評估，填寫相關(guān)護(hù)理記錄。成效議論：病床妥當(dāng)安排，患者進(jìn)行初步的潔凈措施，患者認(rèn)識病房基本設(shè)施及所要配合的醫(yī)院制度。五、一般護(hù)理老例護(hù)理評估：議論患者住院初步辦理狀況護(hù)理措施：1、按住院護(hù)理老例。接診護(hù)士熱忱、主動招待病人及家屬，安排床位，通知醫(yī)生診治，緊急病人須密切配合急救及治療。2、集病史，進(jìn)行住院評估。3、增強(qiáng)飲食管理，特別飲食經(jīng)護(hù)士核對醫(yī)囑通知營養(yǎng)科，營養(yǎng)士核對后發(fā)給病人，危大病人由護(hù)士親身喂食，并認(rèn)識其進(jìn)食狀況。4、保證病人的作息，病情輕者可在室內(nèi)合適活動，重危者絕對臥床休息。5、指導(dǎo)并協(xié)助患者及時留取各項檢驗標(biāo)本。6、做好晨晚間護(hù)理，每周剪指（趾）甲2次。7、新住院及發(fā)熱患者每日溫體溫4次，連測3天，體溫正常后改每日測1—2次，并繪制在體溫單上。告病危、病大病人每2—4小時測體溫、脈搏、呼吸一次或依據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測，并建立危大病人護(hù)理記錄單擬定護(hù)理計劃，做好記錄。8、每日統(tǒng)計1次大便次數(shù)，危大病人或特別病人統(tǒng)計24小時出入量，每周磅體重1次，并記錄在體溫單。9、常巡視病房及時發(fā)現(xiàn)病情變化，隨時與醫(yī)生聯(lián)系，踴躍配合急救，做好各種護(hù)理記錄，并認(rèn)真做好書面、口頭、床頭交接班。10、對特別護(hù)理的病人，依據(jù)醫(yī)囑設(shè)24小時專人護(hù)理。11、做好心理護(hù)理及健康宣教，滿足病人身心需求。12、病人出院前恩賜出院健康指導(dǎo)。13、病人出院后做好病床單元終末消毒，并鋪好備用床迎接新病人。成效議論：病人部署穩(wěn)當(dāng)，熟習(xí)病房環(huán)境，配合醫(yī)療護(hù)理。六、轉(zhuǎn)科護(hù)理老例護(hù)理評估：議論患者醫(yī)療診斷及病情，判斷轉(zhuǎn)運(yùn)途中所需護(hù)理措施。護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑需轉(zhuǎn)入其余科室治療的病人，應(yīng)先電話通知轉(zhuǎn)入科室護(hù)士做好迎接新病人準(zhǔn)備。2、審查病人住院花費，打印總清單交病人或家屬。3、在護(hù)理病歷中寫轉(zhuǎn)科小結(jié)，攜帶病歷護(hù)送病人至轉(zhuǎn)入科室（依據(jù)病情采納轉(zhuǎn)運(yùn)工具），將病人部署于病床上。4、與轉(zhuǎn)入科室護(hù)士床邊交接班，其內(nèi)容包含：姓名、年齡、性別、疾病診斷、護(hù)理問題、護(hù)理措施、目標(biāo)達(dá)到狀況、病人病情狀況、病人心理狀況以及特別用藥和治療，如輸血、輸液、管道護(hù)理等。5、新科室按住院護(hù)理老例辦理。成效議論：病人部署穩(wěn)當(dāng)，病情交接清楚。七、死亡病人護(hù)理老例護(hù)理評估：評估醫(yī)生的診斷確立死亡時間及醫(yī)生開具的死亡通知，評估、認(rèn)識家屬的心理。護(hù)理措施：1、經(jīng)急救無效醫(yī)生宣布病人臨床死亡后，尸體護(hù)理應(yīng)在確立病人已死亡，醫(yī)生開具病人死亡醫(yī)學(xué)證明，見告家屬并簽字后趕忙進(jìn)行，恩賜家屬欣慰，情緒激動者請暫離病房，防范對其余病人的不良影響。2、假如家屬不在場，應(yīng)趕忙通知家屬來院探視遺體（如無家屬者通知其任職單位負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)或居住處在地居委）及必需手續(xù)。3、護(hù)理人員應(yīng)以唯心主義死亡觀和嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度盡心盡責(zé)做好尸體護(hù)理工作，尊大病人的遺愿，滿足家屬的合法要求。4、洗手、戴口罩，填寫三張尸體鑒別卡，備齊用物攜至床旁，屏風(fēng)遮擋。5、撤去全部治療用物，將床放平，使尸體仰臥，墊枕，防范面部瘀血變色。6、穿上尸衣褲，將一張尸體鑒別卡系在尸體右手段部，蓋上尸單，將第二張尸體鑒別卡縛在尸體腰前的尸單上，送太平間保存，將第三張尸體鑒別卡放尸屜外面。7、尸體及相關(guān)環(huán)境消毒按衛(wèi)生部2002年11月公布《消毒技術(shù)規(guī)范》（3.16條）辦理。8、整理病歷，達(dá)成各項記錄，核對醫(yī)囑，按出院手續(xù)辦理結(jié)帳，體溫單上記錄死亡時間，注銷各種執(zhí)行單。9、將《死亡醫(yī)學(xué)證明書》及病人遺物交家屬。若家屬不在，應(yīng)經(jīng)兩人盤點病人遺物后袋裝密封，列出清單交護(hù)士長保存。成效議論：尸體辦理部署穩(wěn)當(dāng)，家屬情緒穩(wěn)固。八、碘過敏試驗護(hù)理老例一、試驗藥物及用藥門路碘過敏試驗一致用30%復(fù)方泛影葡胺0.1ml做皮內(nèi)注射，20分鐘后觀察結(jié)果，陰性者可行造影，如需靜脈造影者，再用30%復(fù)方泛影葡胺1ml于靜脈緩慢注射，10分鐘后觀察結(jié)果。結(jié)果陰性者依據(jù)醫(yī)囑恩賜用藥。皮內(nèi)試驗陽性者，不得行靜脈試驗。靜脈試驗陽性者停止用藥，報告醫(yī)生。二、操作及觀察皮內(nèi)注射：局部有紅腫硬塊，直徑超出1cm,或有自覺癥狀為陽性。靜脈注射：注射前須丈量脈搏、呼吸、血壓并記錄。靜脈注射達(dá)成后觀察10分鐘，10分鐘內(nèi)再次丈量脈搏、呼吸、血壓及面色等無變化為陰性。如在觀察時期病人有脈搏、呼吸、血壓及面色等改變成陽性，病人自覺不適或血壓降低原血壓為30%或以下為陽性反應(yīng)。三、注意事項1、凡伴同醫(yī)生到影像科進(jìn)行相關(guān)碘造影檢查者，到該科后必定要再次檢查該科已備好的相關(guān)急救物件（急救藥品、液體、注射器、血壓計、聽診器、氧管等）能否完滿，全部就緒方可協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)造影檢查。2、碘過敏史者，嚴(yán)禁用藥。3、初次用藥必定按上述要求進(jìn)行試驗、用藥。再次用藥者查到在我院用該藥資料者，可免做試驗，資料存案，但如需靜脈造影者，仍需行過敏試驗。一、門診輸液工作流程1、優(yōu)先辦理危重緊急或特別治療的患者。（高熱39℃以上患者，急腹癥、黃色注射證（急診）、交留觀費患者可以優(yōu)先。（10歲以上，成人在成人區(qū)等候靜脈輸液）。熱忱迎接病人、咨詢姓名、接藥液，上午安排一般患兒到少兒輸液廳等候（除上述優(yōu)先對象可以在成人區(qū)等候）。（主要查察能否有皮試、肌注、霧化、靜注等，若有先執(zhí)行上述治療。）核對注射證、藥品、擺藥核對藥品有效期、質(zhì)量、劑量。確立有無配伍禁忌準(zhǔn)時間先后序次配藥及上籃，發(fā)現(xiàn)問題馬上更換按輸液流程做好靜脈輸液（特別注意被動叫名、三查七對協(xié)助病人就緒，交代輸液注意事項，依據(jù)藥液或病情調(diào)理輸液速度巡視病人巡視病人觀察病人機(jī)體反應(yīng)（有什觀察輸液狀況（有沒有腫脹、輸么不適、咨詢下病情）液滴速）青霉素過敏休克急救辦理對過敏性休克的辦理一定迅速及時，分秒必爭，就地急救。1、馬上停藥，使病人平臥，保暖、吸氧。2