2022年醫(yī)學(xué)專題-創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類法傷情程度的快速評(píng)估方法

1創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)檢傷分類法

（即傷情程度的快速評(píng)估方法）

第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。2為什么要進(jìn)行(jìnxíng)檢傷分類？當(dāng)一場(chǎng)重大災(zāi)害事故發(fā)生時(shí)，同時(shí)會(huì)造成現(xiàn)場(chǎng)成百上千甚至更多人的傷亡而此時(shí)，醫(yī)療救援力量往往是十分有限的、尤其在事發(fā)初期(chūqī)只有幾個(gè)醫(yī)生護(hù)士那么，面對(duì)這么多的傷員，

——你先救誰(shuí)呢？請(qǐng)問，你先救誰(shuí)呢？！先救誰(shuí)呢？先救誰(shuí)呢·

·

·

·

·

·第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。3問題(wèntí)的提出：先救你的親戚?先救你的朋友?先救你的情人?誰(shuí)在你面前就先救誰(shuí)？剛好(gānghǎo)逮著誰(shuí)就先救誰(shuí)？誰(shuí)大聲呻吟會(huì)叫喊就先救誰(shuí)?!第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。4一、現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類(fēnlèi)的目的

第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。5在突發(fā)的災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)療救援力量往往是有限的，尤其在事發(fā)初期急救醫(yī)療資源可能十分匱乏(kuìfá)。因此必須將有限的急救資源用在刀刃上，優(yōu)先保證搶救重傷員。檢傷分類就是要盡快地把重傷員從一大批傷亡人群中篩查出來(lái)，爭(zhēng)取寶貴的時(shí)機(jī)在第一時(shí)間拯救，從而避免重傷員因得不到及時(shí)救治而死于現(xiàn)場(chǎng)。輕傷員由于身體重要部位和臟器未受損傷，沒有生命危險(xiǎn)，可以在現(xiàn)場(chǎng)輪候，等待稍后的延期醫(yī)療處理。第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。6

面對(duì)重大的災(zāi)害事故，檢傷分類可以將眾多的傷員(shāngyuán)分為不同等級(jí)，按傷勢(shì)的輕重緩急有條不紊地展開現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療急救和梯隊(duì)順序后送，從而提高災(zāi)害救援的效率，合理救治傷員(shāngyuán)，積極改善預(yù)后。同時(shí)，通過檢傷分類可以從宏觀上對(duì)傷亡人數(shù)、傷情輕重和發(fā)展趨勢(shì)等，作出一個(gè)全面、正確的評(píng)估，以便及時(shí)、準(zhǔn)確地向有關(guān)部門匯報(bào)災(zāi)情，指導(dǎo)災(zāi)難的救援，決定是否現(xiàn)場(chǎng)增援。第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。7二、檢傷分類的四個(gè)

等級(jí)(děngjí)、標(biāo)識(shí)與救治順序

第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。81、檢傷分類(fēnlèi)的等級(jí)和標(biāo)識(shí)按照國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類分為四個(gè)等級(jí)、使用統(tǒng)一標(biāo)識(shí)：

死亡（黑色標(biāo)識(shí)）重傷（紅色標(biāo)識(shí)）中度(zhōnɡdù)傷（黃色標(biāo)識(shí)）輕傷（綠或藍(lán)色標(biāo)識(shí)）第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。92、必須(bìxū)遵循的救治順序第一(dìyī)優(yōu)先重傷員其次優(yōu)先中度傷員延期處理輕傷員最后處理死亡遺體第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。10注意盡管重傷員屬于第一優(yōu)先的救治對(duì)象，但也不是絕對(duì)的。當(dāng)遭遇(zāoyù)重大災(zāi)害事故造成很多人受傷，而醫(yī)療資源又十分緊缺的情況下，就不得不放棄救治部分重度傷員，即對(duì)沒有多少生存希望的重傷員采取觀望態(tài)度、不再優(yōu)先，轉(zhuǎn)而首先搶救和運(yùn)送中度傷，把有限醫(yī)療力量投放在大多數(shù)有希望存活的傷員身上，以更好利用急救資源并取得實(shí)際效果。第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。11符合上述指標(biāo)即可診斷傷員生物學(xué)死亡生物學(xué)死亡意味著人體整個(gè)生命(shēngmìng)機(jī)能的永久性喪失，死亡已不可逆轉(zhuǎn)，心肺腦復(fù)蘇不可能成功一旦現(xiàn)場(chǎng)診斷生物學(xué)死亡，傷員全無(wú)搶救價(jià)值，應(yīng)待清場(chǎng)時(shí)才去最后處理死者遺體，以免徒勞地浪費(fèi)寶貴醫(yī)療資源。第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。12三、傷情(shānɡqínɡ)程度的

五個(gè)判斷依據(jù)

第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。131、重要(zhòngyào)生命體征（正常值）神志（C）：格拉斯哥評(píng)分(píngfēn)≥11分脈搏（P）：正常60~100次/分、有力呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）：＞95%毛細(xì)血管充盈度：正常＜2秒鐘尿量：正常＞30ml/h第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。14上述七項(xiàng)重要生理指標(biāo)、尤其是動(dòng)態(tài)變化參數(shù)(cānshù)，是判斷傷情嚴(yán)重程度的客觀定量指標(biāo)對(duì)檢傷分類具有極重要的指導(dǎo)價(jià)值，特別在院前的定量評(píng)分法應(yīng)用中第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。152受傷(shòushāng)部位（傷部）根據(jù)解剖生理關(guān)系，通常將人體壟統(tǒng)劃分為九個(gè)部位(bùwèi)，簡(jiǎn)稱CHANSPEMS，即：胸部（C，Chest）頭部（H，Head）腹部（A，Abdomen）頸部（N，Neck）脊柱脊髓（S，Spine）第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。16骨盆（P，Pelvis）上下肢體（E，Extremities）頜面部（M，Maxilloface）體表皮膚（S，Skin）其中以CHANS（頭、頸、胸、腹部和脊柱）這五個(gè)部位最為重要(zhòngyào)，如果是這五個(gè)部位任何一處開放傷，其傷勢(shì)至少屬于中度以上。第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。17四、檢傷分類(fēnlèi)方法學(xué)概述第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。181、按是否(shìfǒu)定量評(píng)估分類按是否定量評(píng)估(pínɡɡū)，可將檢傷分類的方法分為兩大類：模糊定性法定量評(píng)分法第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。19（1）模糊(móhu)定性法簡(jiǎn)單、方便、快速不用記憶分值和評(píng)分計(jì)算缺乏科學(xué)性與可比性，結(jié)果粗糙僅適用于院前的緊急檢傷分類尤其重大災(zāi)害對(duì)大批傷員的最初(zuìchū)篩選因?yàn)橥瓿擅恳焕龣z傷分類僅需時(shí)10秒第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。20（2）定量(dìngliàng)評(píng)分法量化打分，用數(shù)字直觀地評(píng)價(jià)必須記憶分值并進(jìn)行評(píng)分計(jì)算具備(jùbèi)科學(xué)性和可比性，符合標(biāo)準(zhǔn)化，便于搞科研、寫論文及國(guó)際交流因?yàn)楹馁M(fèi)時(shí)間，所以不適用于重大災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)對(duì)大批傷員的最初篩選創(chuàng)傷評(píng)分始創(chuàng)于上世紀(jì)70年代初，目前幾十種方法，各有特點(diǎn)和應(yīng)用范圍第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。21

下面，本文專門就災(zāi)害事故的院前檢傷分類體系(tǐxì)，分別從模糊定性法與定量評(píng)分法中，各推薦一種最常用和先進(jìn)的方法。第二十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。22五、院前模糊(móhu)定性法

——ABCD法

第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。231、ABCD法的來(lái)源(láiyuán)ABCD法來(lái)源于前述傷情程度的判斷依據(jù)，即從眾多的傷情參數(shù)中，選擇出四項(xiàng)最重要的生命(shēngmìng)體征指標(biāo)：體溫（T）神志（C）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）。第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。24

一旦確定傷員的四項(xiàng)生命體征明顯異常，超出(chāochū)下列指標(biāo)范圍：C格拉斯哥評(píng)分≤9分

P50~120次/分、脈搏微弱R10~30次/分、急促或表淺

BP收縮壓＜100mmHg，或者平均動(dòng)脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)

＜70mmHg。

第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。25只要其中任何一項(xiàng)有明顯異常，即可判斷為重傷但請(qǐng)注意，單純用這四項(xiàng)生理指標(biāo)作為傷情分類依據(jù)，檢傷評(píng)估(pínɡɡū)是有嚴(yán)重缺陷的，因?yàn)闇y(cè)量和計(jì)算這些生命體征指標(biāo)需要耗費(fèi)時(shí)間，并且容易將重傷輕判，這是現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類決不應(yīng)該出現(xiàn)的致命錯(cuò)誤。第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。26因此，為了正確評(píng)判并且方便記憶，本人在此基礎(chǔ)上結(jié)合(jiéhé)傷部與傷型，提出了更加準(zhǔn)確和簡(jiǎn)便的ABCD法，只要憑肉眼一看即可快速作出判斷：第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。272、ABCD的四種(sìzhǒnɡ)含義A.Asphyxia窒息與呼吸困難（常見胸部穿透?jìng)?、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding出血與失血性休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.Coma昏迷與顱腦外傷(wàishāng)（伴有瞳孔改變和NS定位體征）D.Dying(die)猝死與心搏驟停（心臟停搏時(shí)間不超過8~10分鐘）第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。28Asphyxia——窒息與呼吸困難(hūxīkùnnán)：傷員胸部、頸部或頜面受傷后，很快出現(xiàn)窒息情況，表現(xiàn)為明顯的吸氣性呼吸困難，呼吸十分急促或者淺慢，伴有紫紺、呼吸三凹征、氣胸或連枷胸等體征。常見原因?yàn)樾夭看┩競(jìng)?、張力性氣胸、肺沖擊傷、多發(fā)性肋骨骨折或急性上呼吸道機(jī)械梗阻。第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。29Bleeding——出血與失血性休克：創(chuàng)傷導(dǎo)致傷員活動(dòng)性出血，不管那一個(gè)部位的損傷出血，一旦短時(shí)間內(nèi)失血量超過800ml，出現(xiàn)了休克的早期表現(xiàn)，如收縮壓低于100mmHg或脈壓差低于30mmHg，脈搏超過100次/分，傷員神志(shénzhì)雖清楚但精神緊張、煩躁不安，伴有面色蒼白，手足濕冷，口干尿少，即應(yīng)判斷為重傷。第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。30提示：休克的快速簡(jiǎn)易檢查方法為“一看”（神志、面色(miànsè)），“二摸”（脈搏、手足），“三測(cè)”（毛細(xì)血管充盈度、但暫時(shí)不用急于測(cè)量血壓），“四量”（評(píng)估出血量、尿量）。第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。31Coma——昏迷與顱腦外傷：傷員受傷以后很快陷入昏迷狀態(tài)，并且伴有雙側(cè)瞳孔改變和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，即使頭部沒有(méiyǒu)外傷跡象，現(xiàn)場(chǎng)也暫時(shí)無(wú)法做頭顱CT證實(shí)，仍可初步診斷為顱腦損傷，當(dāng)然屬重傷員。第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。32Dying（die的現(xiàn)在進(jìn)行時(shí)）

——正在發(fā)生的突然死亡重度的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致傷員當(dāng)場(chǎng)呼吸心搏驟停，如果醫(yī)療急救人員能夠及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，面對(duì)正在發(fā)生的猝死，只要傷員心臟停搏的時(shí)間(shíjiān)不超過10分鐘，心肺復(fù)蘇仍有搶救成功的可能，故可歸為重傷范圍。第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。333、模糊分類的判斷(pànduàn)標(biāo)準(zhǔn)ABCD分別代表著創(chuàng)傷的各種危重癥情況，只要其中任何一項(xiàng)以上出現(xiàn)明顯異常(yìcháng)，即快速分類為重傷員（異常的項(xiàng)目越多說明傷情越嚴(yán)重）ABCD四項(xiàng)重要生命情況如全部保持正常，則為輕傷員第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。34介于兩者之間，即ABC三項(xiàng)（D項(xiàng)除外）中只有(zhǐyǒu)一項(xiàng)異常但不嚴(yán)重，則可判定為中度傷。該法簡(jiǎn)便快捷，只需5~10秒鐘即可完成對(duì)一個(gè)傷員的檢傷分類，非常適合于災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)的初步檢傷評(píng)估。第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。354、應(yīng)用ABCD法

快速檢傷分類(fēnlèi)的流程指引只要(zhǐyào)記住ABCD，憑肉眼一看就可快速作出判斷。建議對(duì)每一位傷員檢傷分類所花費(fèi)的時(shí)間，最好控制在5~10秒鐘內(nèi)完成第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。36附、香港的簡(jiǎn)易檢傷分類及快速(kuàisù)救護(hù)程序

第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。37六、院前定量(dìngliàng)評(píng)分法

——PHI法第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。382、常用(chánɡyònɡ)院前定量評(píng)分法一覽表

(6種)評(píng)分方法年代作者選取參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果創(chuàng)傷指數(shù)法（TraumaIndex）簡(jiǎn)稱TI1971年Kirkpatrick生命體征受傷部位損傷類型共計(jì)5項(xiàng)靈敏度60%特異度82%總體評(píng)價(jià)：目前已很少使用創(chuàng)傷記分法（TraumaScore）簡(jiǎn)稱TS1981年Champion生命體征格拉斯哥氏昏迷指數(shù)共計(jì)5項(xiàng)靈敏度71%特異度99%總體評(píng)價(jià)：易將重傷輕判修正創(chuàng)傷記分法簡(jiǎn)稱RTS1985年Champion呼吸頻率收縮壓運(yùn)動(dòng)反應(yīng)共計(jì)3項(xiàng)靈敏度95%特異度37%總體評(píng)價(jià)：較好反映顱腦傷第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。39續(xù)前評(píng)分方法年代作者選取參數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果CRAMS評(píng)分法（5個(gè)參數(shù)英文字頭的縮寫）1982年至1985年GormicanClemmer生命體征胸腹部傷勢(shì)運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言反應(yīng)共計(jì)5項(xiàng)靈敏度82%特異度86%總體評(píng)價(jià)：評(píng)分較復(fù)雜兒童創(chuàng)傷記分法（PediatricTS）簡(jiǎn)稱PTS1986年Tepas兒童體重生命體征傷部及傷型共計(jì)6項(xiàng)靈敏度91%特異度85%總體評(píng)價(jià)：適用于兒童?院前指數(shù)法（PrehospitalIndex）簡(jiǎn)稱PHI1986年Koehler生命體征為主附受傷部位與損傷類型共計(jì)5項(xiàng)靈敏度94%特異度91%總體評(píng)價(jià)：目前最好第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。403、重點(diǎn)(zhòngdiǎn)推薦PHI法PHI法即“院前指數(shù)法”（Prehospital

Index，縮寫PHI），在CRAMS評(píng)分法的基礎(chǔ)上改進(jìn)、簡(jiǎn)化而產(chǎn)生，是上述六種評(píng)分法中靈敏度與特異度最高，并且保持最佳均衡的一種(yīzhǒnɡ)方法。因而，PHI屬于目前災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)檢傷評(píng)分體系中最好的一種(yīzhǒnɡ)院前定量分類法，得到世界各國(guó)的廣泛應(yīng)用，本文重點(diǎn)推薦如下：第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。41PHI具體(jùtǐ)評(píng)分表參數(shù)級(jí)別分值1、收縮壓（kPa）>13.33（100mmHg）11.46

~

13.20（<100mmHg）10.0~

11.33（<85mmHg）<9.86（75mmHg）01352、脈搏（次/分）51~119>120<50035第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。42續(xù)前3、呼吸（次/分）正常（14~28）費(fèi)力或表淺

>30緩慢

<100354、神志正常模糊或煩躁不可理解的言語(yǔ)0355、附加傷部及傷型胸或腹部穿通傷無(wú)有04第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。43PHI法的分類評(píng)判(píngpàn)標(biāo)準(zhǔn)將上述5項(xiàng)參數(shù)級(jí)別所得分值相加：評(píng)分(píngfēn)

0~3分輕傷員評(píng)分4

~

5分中度傷員評(píng)分6

分以上重傷員第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。444、PHI法應(yīng)用(yìngyòng)舉例例1、一閉合型尺骨骨折患者，收縮壓96mmHg、脈搏96次/分、呼吸(hūxī)20次/分、神志正常、無(wú)胸腹穿通傷。PHI評(píng)分為：1+0+0+0+0=1分，故檢傷分類判定為輕傷第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。45例2、一創(chuàng)傷性脾破裂傷員，收縮壓90mmHg、脈搏126次/分、呼吸24次/分、神志正常，無(wú)腹部穿通傷。PHI評(píng)分(píngfēn)為：1+3+0+0+0=4分，故檢傷分類判定為中度傷第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。46例3、一腹部刀刺傷患者，收縮壓110mmHg，脈搏(màibó)84次/分、呼吸20次/分、神志正常，腹部有穿通傷口。PHI評(píng)分為：0+0+0+0+4=4分，故檢傷分類判定為中度傷第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。47七、檢傷分類的標(biāo)識(shí)

和現(xiàn)場(chǎng)(xiànchǎng)登記第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。481、現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類的實(shí)施(shíshī)要點(diǎn)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類的分檢人員，應(yīng)當(dāng)由急救經(jīng)驗(yàn)豐富和組織能力較強(qiáng)的醫(yī)生擔(dān)任，一般為主治醫(yī)師以上職稱在實(shí)施檢傷分類的過程中，必須在每一位甄別后的傷員身上，立即作出分類標(biāo)志，即一邊分類一邊標(biāo)識(shí)，逐個(gè)地同步完成，以防止差錯(cuò)、提高效率完成檢傷分類后，由參加(cānjiā)急救的醫(yī)護(hù)人員按傷情標(biāo)識(shí)給予