2022年醫(yī)學專題-低血糖顱腦損傷

低血糖癥相關的神經系統(tǒng)損害(sǔnhài)酒鋼醫(yī)院神經內、外科第一頁，共五十頁。Hypoglycemiaindiabetes

CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912.

一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常(zhèngcháng)范圍所帶來的益處第二頁，共五十頁。高血糖低血糖？？高低第三頁，共五十頁。低血糖診斷(zhěnduàn)標準對具體患者來說，個體的低血糖標準可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步(tóngbù)當血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕第四頁，共五十頁。引起(yǐnqǐ)低血糖的原因最常見的是降糖藥物使用不當所致。對胰島素過度敏感。胰島素過多：胰島素瘤，異位胰島素分泌瘤。反應性低血糖癥：早期糖尿病，功能性低血糖，營養(yǎng)性低血糖肝臟疾病(jíbìng)中毒：藥物中毒，酒精中毒，大量食荔枝糖原累積病胃大部分切除術后腎上腺皮質或垂體前葉疾病第五頁，共五十頁。急性(jíxìng)低血糖時的生理反應增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應變化，以利于葡萄糖在體內各種組織間的轉運產生(chǎnshēng)一系列預警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖第六頁，共五十頁。血糖水平及生理(shēnglǐ)應答反應(1)血糖水平降低至4.6mmol/l時,胰島素分泌受抑制血糖水平在3.8mmol/l時，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放(shìfàng)血糖水平在3.0mmol/l時，開始出現(xiàn)低血糖癥狀血糖水平低于2.8mmol/l時，患者出現(xiàn)進行性認知能力下降血糖低于1.0mmol/l時，患者出現(xiàn)昏迷第七頁，共五十頁。血糖(xuètáng)水平及生理應答反應(2)5.04.03.02.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)低血糖癥狀自主神經癥狀3.2-2.8mmol/L神經生理功能異常喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認知功能異常:不能完成復雜任務2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2..0mmol/L嚴重的低血糖患者發(fā)生意識障礙、驚厥及昏迷<1.5mmol/L第八頁，共五十頁。低血糖的表現(xiàn)(biǎoxiàn)腎上腺交感神經癥狀(zhèngzhuàng)

中樞神經癥狀第九頁，共五十頁。腎上腺交感神經(jiāogǎn-shénjīng)癥狀低血糖的癥狀:交感神經和腎上腺髓質興奮的表現(xiàn)(biǎoxiàn)：→焦急不安→情緒激動→手足顫抖、軟弱→饑餓感→心慌→出汗→面色蒼白當血糖降至60ml/dl（3.3mmol/L）以下時就要注意是否出現(xiàn)上述癥狀。第十頁，共五十頁。中樞神經(zhōngshūshénjīng)癥狀如果血糖低于40mg/dl(2.2mmol/L),就可能出現(xiàn)下述癥狀：→頭痛→躁動→疲倦,可有幻覺→意識喪失(sàngshī)→視物不清→語言遲鈍→神經過敏→癲癇發(fā)作是由于腦細胞葡萄糖供應不足所致。（通常低血糖發(fā)展很快）第十一頁，共五十頁。中樞神經(zhōngshūshénjīng)受抑的表現(xiàn)

血糖下降而持久所致。表現(xiàn)為中樞缺氧缺糖癥群，越高級的中樞受抑制越早，恢復越遲。①大腦皮層：意志朦朧，頭痛頭暈，嗜睡，精神失常。②皮層下中樞：神志不清，躁動驚厥(jīngjué)，瞳孔散大。③延腦：昏迷，反射消失，呼吸淺弱，血壓下降，瞳孔縮小，歷時較久者，不易恢復。⑶混合性：兼有上二種表現(xiàn)，多見。第十二頁，共五十頁。低血糖的不典型(diǎnxíng)表現(xiàn)意識障礙合并抽搐，易誤診為癲癇精神癥狀，煩躁不安，易激惹，情緒激動，語無倫次，有罵人、打人，幻視有時可誤診為腦病及酒精中毒神志清楚，出現(xiàn)肢體，言語障礙，容易誤診為腦血管病昏迷(hūnmí)，瞳孔不等大，對光反射遲鈍，易誤診為腦疝第十三頁，共五十頁。低血糖的危害(wēihài)1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系統(tǒng)功能神經系統(tǒng)其它：眼睛(yǎnjing)、腎臟社會活動（學習、就業(yè)等）第十四頁，共五十頁。低血糖影響(yǐngxiǎng)心血管系統(tǒng)功能心率(xīnlǜ)增加脈壓增加靜息期心肌缺血心絞痛心梗第十五頁，共五十頁。低血糖相關的神經系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)損害低血糖的神經系統(tǒng)損害在有關著作和論文中被作為“神經低血糖”、“低血糖腦病”“低血糖偏癱”，“低血糖昏迷”，“低血糖危象”，“缺糖性腦病”等等。有人認為為了(wèile)便于對本病綜合征的研究，稱做“低血糖的神經系統(tǒng)損害”較為合適第十六頁，共五十頁。低血糖性腦病可能發(fā)病(fābìng)機制低血糖引起交感神經興奮而導致腦血管痙攣原有腦動脈硬化的動脈狹窄所引起神經功能損傷低血糖引起神經系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)的選擇受損第十七頁，共五十頁。低血糖影響(yǐngxiǎng)大腦功能腦干脊髓(jǐsuǐ)Rostrocaudalsensitivitytoneuroglycopenia腦皮質(pízhì)海馬基底神經節(jié)前部丘腦第十八頁，共五十頁。低血糖對腦損害(sǔnhài)的Himwich分期分期(fēnqī)癥狀體征動靜脈氧壓差EEGI期：大腦皮質損害II

期：腦皮質下－間腦損害III期：中腦(zhōngnǎo)損害IV

期：神經元損害V

期：神經元損害及生命中樞損害定向力下降，吐詞不清，嗜睡感覺分辨力喪失，對刺激無反應，但有自主性運動行為，心率快，瞳孔擴大張力性肌強直，眼非同向偏斜，跖反射異常轉動頭部可誘發(fā)四肢的伸肌痙攣昏迷、呼吸弱、心動過緩，眼球固定，瞳孔縮小，無對光反射，體溫下降6.8－2.61.8慢波活動增加，α節(jié)律(8～14cps)θ帶慢波活動δ節(jié)律(1～4cps)節(jié)律極慢或無腦電波HimwichHE.In:BrainMetabolismandCerebralDisorders.Baltimore,William&Wilins,1951:257.第十九頁，共五十頁。低血糖影響認知(rènzhī)功能記憶(jìyì)注意力和集中(jízhōng)抽象思維解釋能力信息處理速度第二十頁，共五十頁。低血糖降低(jiàngdī)工作記憶Dearyetal.(2003)J.NeurolNeurosurg.Psych.74:278.血糖(xuètáng)正常

低血糖第二十一頁，共五十頁。低血糖影響(yǐngxiǎng)駕駛能力

1型糖尿病患者駕駛模擬器研究（n=37）當血糖低于3.8mmol/L時駕駛能力受損

撞車增多加速和不恰當地制動沖出路面越過路面正中線(zhōngxiàn)忽略STOP標識Coxetal(2000)DiabetesCare23:163.第二十二頁，共五十頁。低血糖腦病的診斷(zhěnduàn)標準一多汗、面白、膚冷、手顫腿軟，全身無力。是低血糖刺激腎上腺素分泌增多所致意識障礙，嗜睡甚至昏迷，可用葡萄糖緩解(huǎnjiě)癲癇發(fā)作，甚至出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)可有精神障礙，如舉止失常，定向力、識別力、記憶力減退，伴恐懼慌亂，躁狂，木僵局灶性神經系統(tǒng)損害體征第二十三頁，共五十頁。癥狀發(fā)生與血糖下降的程度、速度、持續(xù)時間及患者的機體反應性有關。當血糖下降快時，體內釋放大量腎上腺素，臨床表現(xiàn)為饑餓、出汗、心動過速、肌體震顫、無力等交感神經興奮癥狀。當血糖下降緩慢、歷時長，而致交感神經興奮癥狀不明顯，則臨床出現(xiàn)頭痛、頭暈、昏迷、抽搐、偏癱、尿失禁等中樞神經損害征象。低血糖反應可導致局灶神經損害，包括腦干征、偏癱、四肢癱、截癱和發(fā)作性舞蹈-徐動癥等因其發(fā)病突然(tūrán)，并有意識障礙或肢體癱瘓，且老年人多發(fā)，故易誤診為腦血管病。第二十四頁，共五十頁。低血糖腦病的診斷(zhěnduàn)標準二腦電圖呈彌漫性慢波，有癲癇發(fā)作者可出現(xiàn)癇性放電腦脊液檢查(jiǎnchá)壓力增高，糖含量降低第二十五頁，共五十頁。低血糖腦病的診斷(zhěnduàn)標準Whipple三聯(lián)征空腹時具有低血糖癥狀和體征血糖濃度(nóngdù)在2.78mmol/L(50mg/dl)靜脈注射葡萄糖后癥狀立即緩解第二十六頁，共五十頁。低血糖腦病影像(yǐnɡxiànɡ)診斷以往我國報道低血糖昏迷病例較多，除部分老年患者因合并腦梗死等顱腦CT或MRI有相應(xiāngyīng)改變外，絕大多數報道稱患者的神經影像學無特殊異常因此不能單純依靠CT或MRI來診斷，應主要依靠臨床表現(xiàn)及血糖檢查來確診第二十七頁，共五十頁。顱腦MRI對診斷具有重要(zhòngyào)價值頭重顱CT掃描對HE的診斷價值不大；MRI對嚴低血糖患者的診治有重要意義，尤其DWI序列由于葡萄糖減少導致大腦能量缺失和離子泵衰竭，水分子向細胞內運動和細胞外水容積顯著減少，導致細胞毒性水腫，水分子彌散障礙?？梢婋p側尾狀核和豆狀核對稱性或略長T1,長T2,Flair高信號，DWI高信號低血糖性腦病早期DWI檢查，其定位及定性敏感性比CT、常規(guī)(chángguī)MRI高，主要表現(xiàn)DWI呈高信號，表面彌散系數（ADC）值降低。第二十八頁，共五十頁。低血糖腦損害具有一定的區(qū)域選擇性，細胞愈進化，對缺糖愈敏感尾狀核、豆狀核、大腦皮質、海馬和黑質是低血糖的敏感區(qū)域，最易受損也有研究提示敏感區(qū)域還包括胼胝體和皮質(pízhì)下白質。幾乎不累及丘腦，小腦及腦干第二十九頁，共五十頁。有研究發(fā)現(xiàn)，嚴重低血糖患者病損一旦侵犯到皮質和基底節(jié)區(qū)，病變多不易恢復臨床癥狀和DWI異常(yìcháng)可在短時間內逆轉者，病變多在胼胝體壓部，皮質下白質和內囊后肢提示DWI序列在一定程度上有助于判斷預后，胼胝體壓部受損者預后相對較好第三十頁，共五十頁。低血糖性腦病與缺血性腦血管病神經影像學兩個(liǎnɡɡè)顯著差別:一是缺血性腦血管病可見到小的出血點灶，而低血糖性腦病時沒有(méiyǒu)二是缺血性腦血管病可見到對稱性丘腦損害，而低血糖性腦病沒有第三十一頁，共五十頁。大腦皮質(dànǎopízhì)雙側損害Fig1.Case1,a65-year-oldmaninadiabeticcomawithseizures.A,Fastspin-echomilliseconds/110fluidattenuatedinversionrecovery(9000millisecondseffective/2200milliseconds[TR/TE/TI])MRimageshowsbilateralhyperintensityofthecortexoverthetemporalandoccipitallobes.BandC,Diffusion-weighted(10000/105,bvalue1000seconds/mm2)MRimagesshowingcorrespondinghyperintensityinthecortex.DandE,ADCmapsatthesamelevelsasBandCshowdecreasedADCintheselesions(618103mm2/s)comparedwithnormalwhitematter(819103mm2/s).第三十二頁，共五十頁。大腦皮質(dànǎopízhì)偏側損害Imagesin26-year-oldman(patient6)foundunconscious,withaGlasgowComaScalescoreof7,andnotmovingleftside.(a)DWMRimageshowsconfluenthyperintenselesionsintherightinferiorfrontal,insular,andposteriortemporallobecortices.(b)MRangiogramshowsincreasedvascularityoftherightmiddlecerebralarterybranches(arrow)comparedwiththenormalleftside,suggestingaugmentedcollateralflow.(c)Relativecerebralbloodvolumemapshowsnonoticeabledecreaseintheabnormalrightcerebralhemisphere;bloodvolumewasinfactincreasedby20%–25%,afindingthatisalsosuggestiveofmaximalvasodilatation(seetext).(d)Graphofsingle-oxelMRspectroscopicdatainaffectedrightcerebralcortexshowsdecreasedN-acetylaspartate(NAA)level,preservedcholine(Cho)andcreatine(Cr)levels,andnoevidenceofabnormallactatelevel(arrow1.3ppm).第三十三頁，共五十頁。大腦皮質損害，丘腦(qiūnǎo)未累及Diffusion-weightedmagneticresonance(MR)imaging(A)andT2-weightedMRimaging(B)showedadiffusecorticalhighsignal.Thebrainstem,cerebellum,andthalamusweresparedaswerethedorsofrontalcortexandoccipitalpoles.Thesignalchangeinthehippocampuswasrelativelysmallondiffusion-weightedMRimaging.OnT2-weightedMRimaging,afocalhigh-signallesionwasseeninthethalamusbilaterally(moreprominentontheleftside)andinthecentrumsemiovale.DiffusewhitematterlesionswereseenontheT2-weightedMRimage第三十四頁，共五十頁。新生兒低血糖MR表現(xiàn)(biǎoxiàn)病例1MRI生后34h出現(xiàn)低血糖表現(xiàn),58h入院(rùyuàn),血糖為1.7mmol/L。A~D為生后3d所見。A,B分別為矢狀面T1WI和橫斷面T2WI,可見頂枕葉T1WI低信號,而T2WI改變不明顯;C為DWI,可見頂枕葉皮層高信號,提示明顯的細胞毒性水腫;D~F為生后13dT1WI(D),T2WI(E)和DWI(F)圖像,枕部可見明顯的T1WI低信號,T2WI高信號,而DWI頂枕部轉為低信號,提示皮層發(fā)生水腫壞死。第三十五頁，共五十頁。皮質、基底節(jié)、腦室旁白質(báizhì)損害Fig.1a–d(Patient5)A57-year-olddiabeticmanwasfoundinacoma6hafterhewaslastseen.Glucoselevelwas16mg/dLatpresentation.Fluid-attenuatedinversionrecoveryimage(a)onthedayofadmissionshowsslightlyincreasedsignalintensityinthecerebralcortexandbasalganglia.Diffusion-weightedimages(b,c)clearlyshowbilaterallysymmetricalhyperintenselesionsinthecerebralcortex,basalganglia,andperiventricularwhitematter(arrows).ADCmap(d)obtainedatthesamelevelascshowscorrespondingreducedADC第三十六頁，共五十頁。內囊(nèinánɡ)、放射冠損害Figure1.Diffusion-weightedMRIonadmissionshowingthehyperintensitylesionswithinthebilateralinternalcapsule,coronaradiata,andfrontoparietalcortex.Notethatbilateralhippocampidonotdiscloseanyhyperintensitylesions.Figure2.Diffusion-weightedMRI10daysafterglucoseinfusionshowingregressionofthehyperintensitylesions.第三十七頁，共五十頁。半卵圓中心(zhōngxīn)非對稱損害Fig.5a,b(Patient17)A91-year-olddiabeticmanadmittedfordrowsinessfor10h.Glucoselevelwas24mg/dLatpresentation.Diffusion-weightedimage(a)onthedayofadmissionshowsfocalareaofunilateralhyperintenselesionintheleftcentrumsemiovale(arrows)withreducedADCvalue(b)第三十八頁，共五十頁。放射(fàngshè)冠、胼胝體損害Figure1.A,InitialDWI(repetitiontime/echotime/4100/96/90;1000s/mm2;fieldofview230mm;matrix:128128)withincreasedsignalintensitiesinbilateralcoronaradiataandsplenium.B,InitialADCmapswithsignalreductionalsoinbilateralcoronaradiataandspleniumcorrespondingtoDWIimages.第三十九頁，共五十頁。內囊、胼胝(piánzhī)體損害Figure1(A)Diffusion-weightedimaging(DWI)onadmissionshowinghyperintenselesionsinthespleniumofthecorpuscallosumandthebilateralposteriorlimbsoftheinternalcapsules.(B)DWIobtained2hafterglucoseinfusionshowingalmostfullrecoveryexceptforasmallpartofthespleniumofthecorpuscallosum.(C)DWIobtained2daysafterglucoseinfusionshowingcompleteregressionofthehyperintenselesions.第四十頁，共五十頁。海馬、皮質(pízhì)、胼胝體損害Figure2:Imagesin51-year-oldman(patient2)foundunconscious,withaGlasgowComaScalescoreof7andwithdrawaltopain.(a)Fluid-attenuatedinversionrecoveryand(b)DWMRimagesshowincreasedsignalintensityinthehead,body,andtailofthehippocampusbilaterally(arrowheads)andinthecerebralcortex(arrow).(c)T2-weightedMRimageshowsbilateralpatchyhyperintenselesionsinthecerebralcortex,includingtheinsula(arrow).Thereisalsoinvolvementofthespleniumofthecorpuscallosum(arrowheads).On(d)correspondingDWMRimage,thehyperintenselesionsaremoreprominentthantheyareonc.第四十一頁，共五十頁。胼胝(piánzhī)體、腦干損害Figure4:Imagesin61-year-oldman(patient8)admittedfordrowsiness,confusion,lefthemiparesis,andslurredspeech.(a,b)DWMRimagesshowhyperintenselesionsinthelefthemiponsandthespleniumofthecorpuscallosum.(c,d)RepeatDWMRimagesobtained36hourslatershownochangeinthepontinelesion,butreversalofthecallosalabnormality.第四十二頁，共五十頁。

胼胝體、白質(báizhì)彌漫損害Fig.3a–d(Patient14)A32-year-oldwomanwasfoundinacoma2daysaftershewaslastseen.Glucoselevelwas33mg/dLatpresentation.Diffusion-weightedimages(a,b)onthedayofadmissionshowbilaterallysymmetricalconfluenthyperintenselesionsintheperiventricularandsubcorticalwhitematters.Therearealsoinvolvementsofthecorpuscallosumandinternalcapsule.ADCmaps(c,d)atthesamelevelsasaandbshowdecreasedADCintheselesions;thelesionssparedthecorticalanddeepgraymatter第四十三頁，共五