無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用新版課件

無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用1無創(chuàng)通氣的類型正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩壓力控制、容量控制、壓力支持通氣等負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣、體外膈肌起搏目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩實(shí)施的無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣的類型目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩2定義

無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasiveventilation）是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進(jìn)行的機(jī)械通氣定義無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasivevent3無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用新版課件4人工通氣的歷史回顧

人工通氣的歷史回顧5圣經(jīng)上曾有發(fā)生于1300年前的口對(duì)口人工呼吸的描述.祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“金匱要略”、“華佗醫(yī)方”中也有1800年前類似體外按壓人工呼吸的記載。圣經(jīng)上曾有發(fā)生于1300年前的口對(duì)口人工呼吸的描述.6到了15世紀(jì)，人們開始在動(dòng)物身上施行氣管切開、氣管插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。1792年首次在人身上實(shí)行了有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。因當(dāng)初的技術(shù)過于粗糙，相關(guān)設(shè)備也很簡(jiǎn)陋，許多患者因氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學(xué)者向法國(guó)科學(xué)院提交報(bào)告要求終止進(jìn)行有創(chuàng)正壓通氣。

到了15世紀(jì)，人們開始在動(dòng)物身上施行氣管切開、氣管插管及風(fēng)箱71929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動(dòng)。

甲胄式鐵肺1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺”成功搶救一例脊8其后因體外負(fù)壓通氣的種種弊端在應(yīng)用過程中逐漸暴露出來。到了20世紀(jì)50年代以后，“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進(jìn)的有創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。一直到現(xiàn)在，有創(chuàng)通氣技術(shù)得到了蓬勃發(fā)展。1981年Sullivan首次報(bào)告了用無創(chuàng)CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。成為無創(chuàng)發(fā)展的里程碑。我國(guó)的無創(chuàng)通氣技術(shù)是從近十年左右發(fā)展起來

其后因體外負(fù)壓通氣的種種弊端在應(yīng)用過程中逐漸暴露出來。到了29回顧人工通氣的歷史，其發(fā)展過程是：無創(chuàng)（口對(duì)口，人工按壓）--------有創(chuàng)（人工氣道風(fēng)箱式正壓通氣）------無創(chuàng)（鐵肺）--------有創(chuàng)（現(xiàn)代正壓機(jī)械通氣）-----有創(chuàng)與無創(chuàng)并存回顧人工通氣的歷史，其發(fā)展過程是：無創(chuàng)（口對(duì)口，人工10無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別兩者的根本區(qū)別：呼吸機(jī)與患者的連接方式不同無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點(diǎn)無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別兩者的根本區(qū)別：11無創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別無創(chuàng)呼吸機(jī)高流量低壓力，漏氣補(bǔ)償能力較好監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)簡(jiǎn)單通氣模式少多無空-氧混合器常為單管路有創(chuàng)呼吸機(jī)低流量高壓力，漏氣補(bǔ)償能力較差監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)完善通氣模式多多有空-氧混合器常為雙管路無創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別無創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)12無創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)不宜互換使用新一代渦輪呼吸機(jī)在一定程度上克服了傳統(tǒng)無創(chuàng)呼吸機(jī)的不足，可兼作無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣

無創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)不宜互換使用13創(chuàng)傷性病人依從性差高感染率：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP)、鼻竇炎并發(fā)癥：肺容積損傷、肺氣壓傷、氣管-食管瘺等醫(yī)護(hù)工作量極大：機(jī)器調(diào)試、病人的監(jiān)護(hù)、血?dú)獗O(jiān)護(hù)、無菌操作呼吸機(jī)依賴費(fèi)用昂貴有創(chuàng)通氣所面臨的挑戰(zhàn)創(chuàng)傷性有創(chuàng)通氣所面臨的挑戰(zhàn)14無創(chuàng)通氣所帶來的明顯益處非創(chuàng)傷感染率低，幾乎沒有VAP直接損傷輕微，并發(fā)癥少而輕保留患者的正常功能（說話、進(jìn)食、咳嗽），痛苦小，易接受使用方便，可以隨時(shí)上機(jī)，隨時(shí)撤機(jī)輔助呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)，有助于早期脫機(jī)，縮短插管時(shí)間、縮短ICU住院時(shí)間明顯減少插管率無創(chuàng)通氣所帶來的明顯益處非創(chuàng)傷15無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用新版課件16無創(chuàng)通氣在機(jī)械通氣治療中的地位將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開人工氣道的治療作用氣道保護(hù)（呼吸道分泌物引流、防止誤吸）保證強(qiáng)有力的通氣支持正壓通氣的治療作用從“插管－上機(jī)、撤機(jī)－拔管”

到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”無創(chuàng)通氣在機(jī)械通氣治療中的地位將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分17無創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響機(jī)械通氣治療地點(diǎn)的變化從ICU擴(kuò)展至普通病房機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)的變化正壓通氣更早期介入呼吸負(fù)荷增高、呼吸肌疲勞輕中度呼衰無創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響機(jī)械通氣治療地點(diǎn)的變化18無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用新版課件19NIPPV:臨床效果NIPPV:臨床效果20NIPPV治療目的：NIPPV治療目的：21無創(chuàng)通氣的模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣的模式及參數(shù)22雙水平氣道正壓通氣

（Bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）

IPAP

inspiratorypositiveairwaypressure吸氣相正壓

EPAP：expiratorypositiveairwaypressure呼氣相正壓BiPAP在一定程度上可以看成是PSV（PCV）+PEEPPS=IPAP-EPAPEPAP=PEEP雙水平氣道正壓通氣

（Bilevelpositiveai23COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時(shí)大都需要應(yīng)用一定水平的PEEP，其目的是對(duì)抗PEEPi、擴(kuò)張氣道、減輕肺水腫。PSV:為患者的自主呼吸提供壓力支持，其呼吸頻率、吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時(shí)大都需24BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓25BiPAP的支持壓力（PS）IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2O

PS=IPAP-EPAP=10cmH2OBiPAP的支持壓力（PS）IPAP=15cmH2O26支持壓力與潮氣量7508501000PS=+6PS=+12PS=+9支持壓力與潮氣量75027使用BiPAP呼吸機(jī)時(shí)潮氣量=病人努力+支持壓力（PS）—彈性阻力—?dú)獾雷枇T=Effort+PS-Rels-Rres使用BiPAP呼吸機(jī)時(shí)潮氣量=病人努力+支持壓力（PS）28BiPAP與BIPAP的區(qū)別BiPAP：Bilevelpositiveairwaypressure，BIPAP：Biphasicpisitiveairwaypressure;BiPAP與BIPAP的區(qū)別BiPAP：Bilevelp29無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用新版課件30持續(xù)正壓通氣（CPAP）：

是特殊的BiPAP，即IPAP=EPAP時(shí)的BiPAP沒有支持壓，不提供呼吸支持，不能增加潮氣量自主呼吸時(shí)的CPAP就是控制/輔助呼吸時(shí)的PEEP主要用于睡眠呼吸暫停的病人持續(xù)正壓通氣（CPAP）：是特殊的BiPAP，即IPAP=31auto-CPAP是20世紀(jì)90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎(chǔ)上結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)開發(fā)出的診斷治療睡眠呼吸功能障礙的新型無創(chuàng)通氣設(shè)備，它通過隨時(shí)同步監(jiān)測(cè)患者睡眠時(shí)的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時(shí)改變CPAP的水平，從而更有效地改善SAS病人的通氣狀況，改善患者對(duì)無創(chuàng)通氣的依從性，降低無創(chuàng)通氣的副作用。auto-CPAP是20世紀(jì)90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎(chǔ)32Auto-CPAP壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)示意圖Auto-CPAP壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)示意圖33成比例輔助通氣：

（Proportionalassistventilation,PAV）

PAV與PSV有類似之處，即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸機(jī)做功，共同完成潮氣呼吸，不同之處是PAV壓力支持水平不恒定，患者自主呼吸越強(qiáng)機(jī)械通氣的支持程度也越大，可按1：1（患者與呼吸機(jī)各作功1/2），2：1（1/3來自患者，2/3來自呼吸機(jī)），3：1等來實(shí)施。該模式能夠有效鼓勵(lì)患者更多發(fā)揮自主呼吸的功能，尤其適用于撤機(jī)患者。成比例輔助通氣：

（Proportionalassist34無創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證

無創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證35行無創(chuàng)通氣的基本條件神志清楚，合作治療無需氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無影響使用鼻/面罩的面部損傷合適的鼻/面罩行無創(chuàng)通氣的基本條件36無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證1、任何輕中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者5、無禁忌證者無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證1、任何輕中重度急性呼衰（PH大于7.25）37呼吸心跳停止自主呼吸微弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形誤吸的可能性極高不合作無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥呼吸心跳停止無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥38嚴(yán)重低氧血癥（PO2

<45mmHg）嚴(yán)重酸中毒（PH<

7.20）氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞無創(chuàng)通氣的禁忌癥相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重低氧血癥（PO2<45mmHg）無創(chuàng)通氣的禁忌癥相對(duì)禁39對(duì)無創(chuàng)通氣應(yīng)用的把握在與非機(jī)械通氣治療的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指征在與有創(chuàng)通氣的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指征

——關(guān)鍵詞：

對(duì)比動(dòng)態(tài)

——孰更有效/好用？——代價(jià)、副作用更??？無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣對(duì)無創(chuàng)通氣應(yīng)用的把握在與非機(jī)械通氣治療的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指40行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識(shí)障礙并不是絕對(duì)禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數(shù)患者的意識(shí)會(huì)明顯改善。

行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COP41到目前為止，無創(chuàng)通氣究竟適應(yīng)那些疾病引起的呼吸功能障礙的治療仍不是十分清楚，爭(zhēng)論也較大，仍有待于符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床實(shí)踐來驗(yàn)證。原則上，只要能適應(yīng)鼻面罩這種連接方式的急慢性呼吸衰竭均可以嘗試應(yīng)用，但無創(chuàng)通氣更適合那些預(yù)計(jì)病情會(huì)很快逆轉(zhuǎn)的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水腫）、以呼吸肌疲勞為主要原因的疾?。ㄈ鏑OPD合并呼吸衰竭急性發(fā)作）。到目前為止，無創(chuàng)通氣究竟適應(yīng)那些疾病引起的呼吸功能障礙的治療42對(duì)于典型的ARDS，因最終大多數(shù)患者難以避免人工氣道的建立進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，一般不推薦應(yīng)用無創(chuàng)通氣。但也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于早期ARDS或急性肺損傷適當(dāng)應(yīng)用無創(chuàng)通氣有可能避免氣管插管。以下簡(jiǎn)述對(duì)無創(chuàng)通氣在各種情況下的應(yīng)用評(píng)價(jià)：

對(duì)于典型的ARDS，因最終大多數(shù)患者難以避免人工氣道的建立進(jìn)43BTSRecommendationsonNIV,2002BTSRecommendationsonNIV,20441.COPD慢性呼衰急性加重：

此時(shí)主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、肺?dòng)態(tài)過度充氣形成PEEPi，呼吸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)、呼吸肌疲勞等。有報(bào)告證明，在急性加重期，PEEPi平均為6.5±2.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。1.COPD慢性呼衰急性加重：此時(shí)主要的病理生理改變?yōu)闅獾?5早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。歐洲的一項(xiàng)研究表明，接受無創(chuàng)通氣可使氣管插管率從74%降至24%，平均住院日從35±33天降至23±17天，但兩組病人的死亡率無顯著性差異（32%，27%）。

早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可46PEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEPPEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓上游段下游段氣道壓臨472.心源性肺水腫：

心源性肺水腫是無創(chuàng)通氣很好的適應(yīng)證之一.PEEP（EPAP）正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，有對(duì)抗肺水腫的作用,改善通氣/血流比值，從而改善氧合.IPAP的支持壓增加肺泡通氣量，從而改善氧合2.心源性肺水腫：心源性肺水腫是無創(chuàng)通氣很好的適應(yīng)證之一.48多數(shù)研究認(rèn)為低水平的PEEP（≤5cmH2O）能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸量但是PEEP過高反而會(huì)增加肺血管阻力。多數(shù)研究認(rèn)為低水平的PEEP（≤5cmH2O）能夠改善基礎(chǔ)心49PEEP與心臟正壓通氣使回心血量減少，減低前負(fù)荷，降低左心跨壁壓,減低后負(fù)荷對(duì)心肌收縮力無直接影響(除外原有心臟基礎(chǔ)疾病)PEEP與心臟正壓通氣使回心血量減少，減低前負(fù)荷，503.重癥支氣管哮喘：

嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)的PEEPi可達(dá)9—19cmH2O，無創(chuàng)通氣加用外在PEEP可有效對(duì)抗PEEPi，當(dāng)PEEP為7cmH2O時(shí)，小支氣管可擴(kuò)張1mm，中等支氣管可擴(kuò)張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。無創(chuàng)通氣的應(yīng)用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內(nèi)壓過度波動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。3.重癥支氣管哮喘：嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)的PEEPi可達(dá)9—1951多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無創(chuàng)通氣對(duì)重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，但目前無創(chuàng)通氣應(yīng)用于哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不如COPD多，尚有待于今后的進(jìn)一步實(shí)踐。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無創(chuàng)通氣對(duì)重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，524.手術(shù)后呼吸功能障礙：胸部、上腹部手術(shù)后患者FVC、FRC以及PaO2降低，無創(chuàng)通氣可增加FRC，改善氣體交換，預(yù)防、治療術(shù)后肺不張，幫助患者平穩(wěn)渡過術(shù)后最初階段具有積極的意義。4.手術(shù)后呼吸功能障礙：胸部、上腹部手術(shù)后患者FVC、FR535.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中：有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機(jī)。國(guó)外及國(guó)內(nèi)朝陽(yáng)醫(yī)院的研究都證明，當(dāng)COPD患者肺部感染得到控制后，及時(shí)將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。5.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中：有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“54當(dāng)然何時(shí)從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營(yíng)養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力、呼吸肌疲勞等，尚有待于進(jìn)一步研究。當(dāng)然何時(shí)從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他556.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：

輕癥OSAS患者單獨(dú)應(yīng)用CPAP即可，對(duì)于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對(duì)于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗(yàn)證，其療效十分肯定。6.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：輕癥OSAS患者單獨(dú)應(yīng)567.其他呼吸系統(tǒng)障礙疾?。褐匕Y肺炎；急性肺損傷、ARDS早期；神經(jīng)肌肉性疾?。ǚ伪盟ソ撸?；胸壁限制性疾?。ㄈ缂怪鶄?cè)彎、外科胸壁成形術(shù)后等）；急進(jìn)性肺間質(zhì)肺炎；………7.其他呼吸系統(tǒng)障礙疾?。褐匕Y肺炎；57無創(chuàng)呼吸機(jī)操作技巧無創(chuàng)呼吸機(jī)操作技巧58無創(chuàng)通氣的應(yīng)用

經(jīng)常是“用不好”

而不是“不好用”無創(chuàng)通氣的應(yīng)用

經(jīng)常是“用不好”

而59BiPAP呼吸機(jī)與病人的連接BiPAP呼吸機(jī)與病人的連接60（一）充分了解和熟悉機(jī)器了解和熟悉機(jī)器原理及操作無創(chuàng)通氣治療預(yù)案強(qiáng)烈建議醫(yī)務(wù)人員親自體會(huì)（一）充分了解和熟悉機(jī)器了解和熟悉機(jī)器原理及操作61（二）選擇合適的病人適合行NIPPV的患者可以嘗試NIPPV的患者不宜行NIPPV的患者（二）選擇合適的病人適合行NIPPV的患者62正確選擇病人早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求神志清楚，能夠配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定掌握BiPAP呼吸機(jī)的早期上機(jī)指征正確選擇病人早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求63上機(jī)指征（時(shí)機(jī)）輕到中等程度的呼吸困難，呼吸頻率25/min但小于35次/分動(dòng)用輔助呼吸肌胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

pH<7.35，但>7.30，PaCO2

>45mmHg，但<60-70mmHgSpO2＜90%成功應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的重要因素上機(jī)指征（時(shí)機(jī)）成功應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的重要因素64（三）NIPPV的操作-要點(diǎn)與患者充分交流適應(yīng)性連機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)（三）NIPPV的操作-要點(diǎn)65NIPPV的操作-與患者充分交流

講明接受NIPPV的必要性消除不良心理因素（恐懼、緊張）叫患者平靜放松呼吸面罩時(shí)盡量不用口吸鼻罩時(shí)要閉口呼吸行NIPPV后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施

漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用盡可能長(zhǎng)時(shí)間行NIPPV，不能因NIPPV而影響排痰教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩NIPPV的操作-與患者充分交流66耐心的病人輔導(dǎo)15~30分鐘！耐心的病人輔導(dǎo)15~30分鐘！67NIPPV的操作-適應(yīng)性連機(jī)NIPPV的操作-適應(yīng)性連機(jī)68連機(jī)前準(zhǔn)備體位：半臥位或坐位檢查呼吸機(jī)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)檢查聯(lián)接管，避免漏氣選擇合適的鼻面罩##開機(jī)，初始通氣參數(shù)的設(shè)置：EPAP：最低位置，IPAP：8－12cmH2O聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右連機(jī)前準(zhǔn)備體位：半臥位或坐位69豪華型硅膠鼻罩ContourDeluxe可塑形硅膠鼻罩ProfileLite最小型硅膠鼻罩Simplicity口鼻面罩FullFaceMask全面罩TotalFaceMask不同鼻（面）罩的特點(diǎn)豪華型硅膠鼻罩ContourDeluxe不同鼻（面）罩70硅膠鼻罩硅膠鼻罩71凝硅膠鼻梁墊雙層硅膠膜特點(diǎn)：質(zhì)量輕不壓迫鼻梁罩壁柔軟，密閉性好自帶漏氣口好處：避免鼻梁皮膚磨損不必佩戴過緊免接漏氣接頭，管道轉(zhuǎn)動(dòng)靈活凝硅膠鼻梁墊雙層硅膠膜特點(diǎn)：好處：72口鼻面罩口鼻面罩73全面罩全面罩74鼻罩的選擇與佩戴鼻罩的選擇與佩戴75固定鼻面罩：頭帶松緊適度，帶下可插入1指連接呼吸機(jī)連機(jī)注：兩者的順序根據(jù)個(gè)人習(xí)慣可以顛倒固定鼻面罩：頭帶松緊適度，帶下可插入1指連機(jī)注：兩者的順序根76頭帶固定方法頭帶固定方法77無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用新版課件78無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用新版課件79NIPPV的操作-參數(shù)調(diào)節(jié)逐漸增加IPAP每次1~3cmH2O，不得超過30cmH2O2~6min增加1次直至呼吸平穩(wěn)，達(dá)到目標(biāo)潮氣量逐漸增加EPAP至4~7cmH2OIPAP隨EPAP同步增加根據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量氧流量不宜過大低高、逐步調(diào)節(jié)NIPPV的操作-參數(shù)調(diào)節(jié)逐漸增加IPAP低80NIPPV的操作-上機(jī)后的監(jiān)測(cè)鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣

-漏氣的危害：影響人-機(jī)協(xié)調(diào)性人—機(jī)協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼－吸氣時(shí)相與呼吸機(jī)高－低壓力轉(zhuǎn)換是否一致望、聞、問、切通氣效果——及時(shí)調(diào)整、與患者交流如何交流？NIPPV的操作-上機(jī)后的監(jiān)測(cè)鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣81呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動(dòng)用消失/減少——調(diào)節(jié)EPAP可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰監(jiān)測(cè)到潮氣量較大，呼吸頻率及心率減慢SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善通氣效果判斷NIPPV的操作-上機(jī)后的監(jiān)測(cè)呼吸困難癥狀緩解通氣效果判斷NIPPV的操作-上機(jī)后的監(jiān)測(cè)82治療無效的常見原因患者不能耐受病人的適應(yīng)癥不夠通氣模式不適合IPAP、EPAP水平不合適觸發(fā)及切換不靈敏排痰不暢誤吸漏氣過多血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定意識(shí)狀態(tài)、基礎(chǔ)肺功能等過差調(diào)整還是中止NIPPV的操作-上機(jī)后的監(jiān)測(cè)治療無效的常見原因患者不能耐受調(diào)整NIPPV的操作-83

通氣2小時(shí)后呼吸困難加重或氣體交換無改善（PCO2下降<16%，PH<

7.30，PO2

<40mmHg）出現(xiàn)嘔吐、消化道出血?dú)獾婪置谖镌龆?，引流困難出現(xiàn)低血壓，嚴(yán)重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)原有的神智障礙應(yīng)用無創(chuàng)通氣30分鐘無改善，或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安中止無創(chuàng)通氣的參考標(biāo)準(zhǔn) 中止無創(chuàng)通氣的參考標(biāo)準(zhǔn)84BiPAP呼吸機(jī)使用過程中

常見問題的解決BiPAP呼吸機(jī)使用過程中

常見問題的解決85呼吸困難癥狀加重同步不良低氧血癥改善不明顯CO2潴留改善不明顯BiPAP呼吸機(jī)使用中常見問題及解決呼吸困難癥狀加重BiPAP呼吸機(jī)使用中常見問題及解決86呼吸困難癥狀加重的常見原因精神緊張、恐懼EPAP盲目過高，影響血流動(dòng)力學(xué)支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它解決方法：

加強(qiáng)病人輔導(dǎo)和訓(xùn)練仔細(xì)查體排除禁忌征適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)呼吸困難癥狀加重的常見原因精神緊張、恐懼解決方法：加強(qiáng)87同步不良的常見原因

患者精神緊張漏氣過大機(jī)器故障同步不良的常見原因患者精神緊張88EPAP過低IPAP過低，使得監(jiān)測(cè)到的潮氣量過低吸氣時(shí)間？氧流量或吸入氧濃度？氧源？分泌物？低氧血癥改善不明顯的常見原因解決方法：適當(dāng)提高EPAP水平，同時(shí)提高IPAP提高吸入氧流量延長(zhǎng)吸氣時(shí)間調(diào)整其它治療措施EPAP過低低氧血癥改善不明顯的常見原因解決方法：適當(dāng)提高E89吸入氧流量與病人吸入氧濃度的關(guān)系吸入氧流量與病人吸入氧濃度的關(guān)系90IPAP過低，使得監(jiān)測(cè)到的潮氣量過低死腔氣量大EPAP過低吸氣時(shí)間過低分泌物？CO2潴留改善不明顯的常見原因解決方法：增大壓差（增加IPAP)，增加潮氣量適當(dāng)增大漏氣量，增加死腔沖刷：打開鼻面罩的所有開口或適當(dāng)松動(dòng)鼻罩在鼻面罩處接入4-5L/min的氧流量采用PEV排氣閥適當(dāng)提高EPAP，抵消PEEPi降低吸氣時(shí)間鼓勵(lì)患者咳嗽排痰IPAP過低，使得監(jiān)測(cè)到的潮氣量過低CO2潴留改善不明顯的常91高碳酸血癥程度與肺泡通氣量的關(guān)系高碳酸血癥程度與肺泡通氣量的關(guān)系92通氣時(shí)間？每日通氣時(shí)間：初始通氣時(shí)原則上除日常生活和護(hù)理外，通氣時(shí)間盡量延長(zhǎng)。一般3～5天后縮短通氣時(shí)間、降低通氣壓力。通氣時(shí)間？每日通氣時(shí)間：初始通氣時(shí)原則上除日常生活和護(hù)理外，93不易密閉，易漏氣，不能確保有效的通氣支持鼻面罩使死腔氣量大（100-200ml）不利于人工氣道的引流，無法提供有效的氣道管理加溫加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分腹脹面部損傷無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比的缺點(diǎn)不易密閉，易漏氣，不能確保有效的通氣支持無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相94無創(chuàng)通氣總結(jié)有創(chuàng)通氣的補(bǔ)充臨床適應(yīng)征非常廣泛特別適用于早期/慢性呼衰早期介入輔助通氣，使插管率明顯降低早期拔管成為現(xiàn)實(shí)，插管時(shí)間明顯減少無創(chuàng)通氣總結(jié)有創(chuàng)通氣的補(bǔ)充95THANKYOU!THANKYOU!96無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用

無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用97無創(chuàng)通氣的類型正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩壓力控制、容量控制、壓力支持通氣等負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣、體外膈肌起搏目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩實(shí)施的無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣的類型目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩98定義

無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasiveventilation）是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進(jìn)行的機(jī)械通氣定義無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasivevent99無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用新版課件100人工通氣的歷史回顧

人工通氣的歷史回顧101圣經(jīng)上曾有發(fā)生于1300年前的口對(duì)口人工呼吸的描述.祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“金匱要略”、“華佗醫(yī)方”中也有1800年前類似體外按壓人工呼吸的記載。圣經(jīng)上曾有發(fā)生于1300年前的口對(duì)口人工呼吸的描述.102到了15世紀(jì)，人們開始在動(dòng)物身上施行氣管切開、氣管插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。1792年首次在人身上實(shí)行了有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。因當(dāng)初的技術(shù)過于粗糙，相關(guān)設(shè)備也很簡(jiǎn)陋，許多患者因氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學(xué)者向法國(guó)科學(xué)院提交報(bào)告要求終止進(jìn)行有創(chuàng)正壓通氣。

到了15世紀(jì)，人們開始在動(dòng)物身上施行氣管切開、氣管插管及風(fēng)箱1031929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動(dòng)。

甲胄式鐵肺1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺”成功搶救一例脊104其后因體外負(fù)壓通氣的種種弊端在應(yīng)用過程中逐漸暴露出來。到了20世紀(jì)50年代以后，“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進(jìn)的有創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。一直到現(xiàn)在，有創(chuàng)通氣技術(shù)得到了蓬勃發(fā)展。1981年Sullivan首次報(bào)告了用無創(chuàng)CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。成為無創(chuàng)發(fā)展的里程碑。我國(guó)的無創(chuàng)通氣技術(shù)是從近十年左右發(fā)展起來

其后因體外負(fù)壓通氣的種種弊端在應(yīng)用過程中逐漸暴露出來。到了2105回顧人工通氣的歷史，其發(fā)展過程是：無創(chuàng)（口對(duì)口，人工按壓）--------有創(chuàng)（人工氣道風(fēng)箱式正壓通氣）------無創(chuàng)（鐵肺）--------有創(chuàng)（現(xiàn)代正壓機(jī)械通氣）-----有創(chuàng)與無創(chuàng)并存回顧人工通氣的歷史，其發(fā)展過程是：無創(chuàng)（口對(duì)口，人工106無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別兩者的根本區(qū)別：呼吸機(jī)與患者的連接方式不同無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點(diǎn)無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的區(qū)別兩者的根本區(qū)別：107無創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別無創(chuàng)呼吸機(jī)高流量低壓力，漏氣補(bǔ)償能力較好監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)簡(jiǎn)單通氣模式少多無空-氧混合器常為單管路有創(chuàng)呼吸機(jī)低流量高壓力，漏氣補(bǔ)償能力較差監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)完善通氣模式多多有空-氧混合器常為雙管路無創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別無創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)108無創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)不宜互換使用新一代渦輪呼吸機(jī)在一定程度上克服了傳統(tǒng)無創(chuàng)呼吸機(jī)的不足，可兼作無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣

無創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)的區(qū)別無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)不宜互換使用109創(chuàng)傷性病人依從性差高感染率：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP)、鼻竇炎并發(fā)癥：肺容積損傷、肺氣壓傷、氣管-食管瘺等醫(yī)護(hù)工作量極大：機(jī)器調(diào)試、病人的監(jiān)護(hù)、血?dú)獗O(jiān)護(hù)、無菌操作呼吸機(jī)依賴費(fèi)用昂貴有創(chuàng)通氣所面臨的挑戰(zhàn)創(chuàng)傷性有創(chuàng)通氣所面臨的挑戰(zhàn)110無創(chuàng)通氣所帶來的明顯益處非創(chuàng)傷感染率低，幾乎沒有VAP直接損傷輕微，并發(fā)癥少而輕保留患者的正常功能（說話、進(jìn)食、咳嗽），痛苦小，易接受使用方便，可以隨時(shí)上機(jī)，隨時(shí)撤機(jī)輔助呼吸機(jī)依賴患者脫機(jī)，有助于早期脫機(jī)，縮短插管時(shí)間、縮短ICU住院時(shí)間明顯減少插管率無創(chuàng)通氣所帶來的明顯益處非創(chuàng)傷111無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用新版課件112無創(chuàng)通氣在機(jī)械通氣治療中的地位將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開人工氣道的治療作用氣道保護(hù)（呼吸道分泌物引流、防止誤吸）保證強(qiáng)有力的通氣支持正壓通氣的治療作用從“插管－上機(jī)、撤機(jī)－拔管”

到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”無創(chuàng)通氣在機(jī)械通氣治療中的地位將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分113無創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響機(jī)械通氣治療地點(diǎn)的變化從ICU擴(kuò)展至普通病房機(jī)械通氣治療時(shí)機(jī)的變化正壓通氣更早期介入呼吸負(fù)荷增高、呼吸肌疲勞輕中度呼衰無創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響機(jī)械通氣治療地點(diǎn)的變化114無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用新版課件115NIPPV:臨床效果NIPPV:臨床效果116NIPPV治療目的：NIPPV治療目的：117無創(chuàng)通氣的模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣的模式及參數(shù)118雙水平氣道正壓通氣

（Bilevelpositiveairwaypressure，BiPAP）

IPAP

inspiratorypositiveairwaypressure吸氣相正壓

EPAP：expiratorypositiveairwaypressure呼氣相正壓BiPAP在一定程度上可以看成是PSV（PCV）+PEEPPS=IPAP-EPAPEPAP=PEEP雙水平氣道正壓通氣

（Bilevelpositiveai119COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時(shí)大都需要應(yīng)用一定水平的PEEP，其目的是對(duì)抗PEEPi、擴(kuò)張氣道、減輕肺水腫。PSV:為患者的自主呼吸提供壓力支持，其呼吸頻率、吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。COPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時(shí)大都需120BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓121BiPAP的支持壓力（PS）IPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2O

PS=IPAP-EPAP=10cmH2OBiPAP的支持壓力（PS）IPAP=15cmH2O122支持壓力與潮氣量7508501000PS=+6PS=+12PS=+9支持壓力與潮氣量750123使用BiPAP呼吸機(jī)時(shí)潮氣量=病人努力+支持壓力（PS）—彈性阻力—?dú)獾雷枇T=Effort+PS-Rels-Rres使用BiPAP呼吸機(jī)時(shí)潮氣量=病人努力+支持壓力（PS）124BiPAP與BIPAP的區(qū)別BiPAP：Bilevelpositiveairwaypressure，BIPAP：Biphasicpisitiveairwaypressure;BiPAP與BIPAP的區(qū)別BiPAP：Bilevelp125無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用新版課件126持續(xù)正壓通氣（CPAP）：

是特殊的BiPAP，即IPAP=EPAP時(shí)的BiPAP沒有支持壓，不提供呼吸支持，不能增加潮氣量自主呼吸時(shí)的CPAP就是控制/輔助呼吸時(shí)的PEEP主要用于睡眠呼吸暫停的病人持續(xù)正壓通氣（CPAP）：是特殊的BiPAP，即IPAP=127auto-CPAP是20世紀(jì)90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎(chǔ)上結(jié)合計(jì)算機(jī)技術(shù)開發(fā)出的診斷治療睡眠呼吸功能障礙的新型無創(chuàng)通氣設(shè)備，它通過隨時(shí)同步監(jiān)測(cè)患者睡眠時(shí)的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時(shí)改變CPAP的水平，從而更有效地改善SAS病人的通氣狀況，改善患者對(duì)無創(chuàng)通氣的依從性，降低無創(chuàng)通氣的副作用。auto-CPAP是20世紀(jì)90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎(chǔ)128Auto-CPAP壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)示意圖Auto-CPAP壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)示意圖129成比例輔助通氣：

（Proportionalassistventilation,PAV）

PAV與PSV有類似之處，即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸機(jī)做功，共同完成潮氣呼吸，不同之處是PAV壓力支持水平不恒定，患者自主呼吸越強(qiáng)機(jī)械通氣的支持程度也越大，可按1：1（患者與呼吸機(jī)各作功1/2），2：1（1/3來自患者，2/3來自呼吸機(jī)），3：1等來實(shí)施。該模式能夠有效鼓勵(lì)患者更多發(fā)揮自主呼吸的功能，尤其適用于撤機(jī)患者。成比例輔助通氣：

（Proportionalassist130無創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證

無創(chuàng)通氣的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證131行無創(chuàng)通氣的基本條件神志清楚，合作治療無需氣道保護(hù)（氣道分泌物、誤吸）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無影響使用鼻/面罩的面部損傷合適的鼻/面罩行無創(chuàng)通氣的基本條件132無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證1、任何輕中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康復(fù)治療，家庭機(jī)械通氣3、預(yù)防呼衰：如外科術(shù)后支持4、各種呼衰拒絕有創(chuàng)通氣者5、無禁忌證者無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證1、任何輕中重度急性呼衰（PH大于7.25）133呼吸心跳停止自主呼吸微弱、昏迷合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴(yán)重腦部疾病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形誤吸的可能性極高不合作無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥呼吸心跳停止無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥134嚴(yán)重低氧血癥（PO2

<45mmHg）嚴(yán)重酸中毒（PH<

7.20）氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞無創(chuàng)通氣的禁忌癥相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重低氧血癥（PO2<45mmHg）無創(chuàng)通氣的禁忌癥相對(duì)禁135對(duì)無創(chuàng)通氣應(yīng)用的把握在與非機(jī)械通氣治療的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指征在與有創(chuàng)通氣的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指征

——關(guān)鍵詞：

對(duì)比動(dòng)態(tài)

——孰更有效/好用？——代價(jià)、副作用更小？無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣對(duì)無創(chuàng)通氣應(yīng)用的把握在與非機(jī)械通氣治療的對(duì)比中動(dòng)態(tài)把握應(yīng)用指136行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識(shí)障礙并不是絕對(duì)禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數(shù)患者的意識(shí)會(huì)明顯改善。

行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COP137到目前為止，無創(chuàng)通氣究竟適應(yīng)那些疾病引起的呼吸功能障礙的治療仍不是十分清楚，爭(zhēng)論也較大，仍有待于符合循證醫(yī)學(xué)要求的臨床實(shí)踐來驗(yàn)證。原則上，只要能適應(yīng)鼻面罩這種連接方式的急慢性呼吸衰竭均可以嘗試應(yīng)用，但無創(chuàng)通氣更適合那些預(yù)計(jì)病情會(huì)很快逆轉(zhuǎn)的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水腫）、以呼吸肌疲勞為主要原因的疾?。ㄈ鏑OPD合并呼吸衰竭急性發(fā)作）。到目前為止，無創(chuàng)通氣究竟適應(yīng)那些疾病引起的呼吸功能障礙的治療138對(duì)于典型的ARDS，因最終大多數(shù)患者難以避免人工氣道的建立進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣，一般不推薦應(yīng)用無創(chuàng)通氣。但也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于早期ARDS或急性肺損傷適當(dāng)應(yīng)用無創(chuàng)通氣有可能避免氣管插管。以下簡(jiǎn)述對(duì)無創(chuàng)通氣在各種情況下的應(yīng)用評(píng)價(jià)：

對(duì)于典型的ARDS，因最終大多數(shù)患者難以避免人工氣道的建立進(jìn)139BTSRecommendationsonNIV,2002BTSRecommendationsonNIV,201401.COPD慢性呼衰急性加重：

此時(shí)主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、肺?dòng)態(tài)過度充氣形成PEEPi，呼吸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)、呼吸肌疲勞等。有報(bào)告證明，在急性加重期，PEEPi平均為6.5±2.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。1.COPD慢性呼衰急性加重：此時(shí)主要的病理生理改變?yōu)闅獾?41早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。歐洲的一項(xiàng)研究表明，接受無創(chuàng)通氣可使氣管插管率從74%降至24%，平均住院日從35±33天降至23±17天，但兩組病人的死亡率無顯著性差異（32%，27%）。

早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可142PEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEPPEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓上游段下游段氣道壓臨1432.心源性肺水腫：

心源性肺水腫是無創(chuàng)通氣很好的適應(yīng)證之一.PEEP（EPAP）正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，有對(duì)抗肺水腫的作用,改善通氣/血流比值，從而改善氧合.IPAP的支持壓增加肺泡通氣量，從而改善氧合2.心源性肺水腫：心源性肺水腫是無創(chuàng)通氣很好的適應(yīng)證之一.144多數(shù)研究認(rèn)為低水平的PEEP（≤5cmH2O）能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸量但是PEEP過高反而會(huì)增加肺血管阻力。多數(shù)研究認(rèn)為低水平的PEEP（≤5cmH2O）能夠改善基礎(chǔ)心145PEEP與心臟正壓通氣使回心血量減少，減低前負(fù)荷，降低左心跨壁壓,減低后負(fù)荷對(duì)心肌收縮力無直接影響(除外原有心臟基礎(chǔ)疾病)PEEP與心臟正壓通氣使回心血量減少，減低前負(fù)荷，1463.重癥支氣管哮喘：

嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)的PEEPi可達(dá)9—19cmH2O，無創(chuàng)通氣加用外在PEEP可有效對(duì)抗PEEPi，當(dāng)PEEP為7cmH2O時(shí)，小支氣管可擴(kuò)張1mm，中等支氣管可擴(kuò)張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。無創(chuàng)通氣的應(yīng)用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內(nèi)壓過度波動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。3.重癥支氣管哮喘：嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)的PEEPi可達(dá)9—19147多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無創(chuàng)通氣對(duì)重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，但目前無創(chuàng)通氣應(yīng)用于哮喘的臨床經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不如COPD多，尚有待于今后的進(jìn)一步實(shí)踐。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無創(chuàng)通氣對(duì)重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，1484.手術(shù)后呼吸功能障礙：胸部、上腹部手術(shù)后患者FVC、FRC以及PaO2降低，無創(chuàng)通氣可增加FRC，改善氣體交換，預(yù)防、治療術(shù)后肺不張，幫助患者平穩(wěn)渡過術(shù)后最初階段具有積極的意義。4.手術(shù)后呼吸功能障礙：胸部、上腹部手術(shù)后患者FVC、FR1495.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中：有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機(jī)。國(guó)外及國(guó)內(nèi)朝陽(yáng)醫(yī)院的研究都證明，當(dāng)COPD患者肺部感染得到控制后，及時(shí)將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。5.有創(chuàng)通氣撤機(jī)過程中：有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“150當(dāng)然何時(shí)從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營(yíng)養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力、呼吸肌疲勞等，尚有待于進(jìn)一步研究。當(dāng)然何時(shí)從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他1516.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：

輕癥OSAS患者單獨(dú)應(yīng)用CPAP即可，對(duì)于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對(duì)于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗(yàn)證，其療效十分肯定。6.阻塞性睡眠功能障礙（OSAS）：輕癥OSAS患者單獨(dú)應(yīng)1527.其他呼吸系統(tǒng)障礙疾?。褐匕Y肺炎；急性肺損傷、ARDS早期；神經(jīng)肌肉性疾?。ǚ伪盟ソ撸?；胸壁限制性疾?。ㄈ缂怪鶄?cè)彎、外科胸壁成形術(shù)后等）；急進(jìn)性肺間質(zhì)肺炎；………7.其他呼吸系統(tǒng)障礙疾?。褐匕Y肺炎；153無創(chuàng)呼吸機(jī)操作技巧無創(chuàng)呼吸機(jī)操作技巧154無創(chuàng)通氣的應(yīng)用

經(jīng)常是“用不好”

而不是“不好用”無創(chuàng)通氣的應(yīng)用

經(jīng)常是“用不好”

而155BiPAP呼吸機(jī)與病人的連接BiPAP呼吸機(jī)與病人的連接156（一）充分了解和熟悉機(jī)器了解和熟悉機(jī)器原理及操作無創(chuàng)通氣治療預(yù)案強(qiáng)烈建議醫(yī)務(wù)人員親自體會(huì)（一）充分了解和熟悉機(jī)器了解和熟悉機(jī)器原理及操作157（二）選擇合適的病人適合行NIPPV的患者可以嘗試NIPPV的患者不宜行NIPPV的患者（二）選擇合適的病人適合行NIPPV的患者158正確選擇病人早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求神志清楚，能夠配合的患者痰量不多，可自主有效咯痰患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定掌握BiPAP呼吸機(jī)的早期上機(jī)指征正確選擇病人早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求159上機(jī)指征（時(shí)機(jī)）輕到中等程度的呼吸困難，呼吸頻率25/min但小于35次/分動(dòng)用輔助呼吸肌胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

pH<7.35，但>7.30，PaCO2

>45mmHg，但<60-70mmHgSpO2＜90%成功應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的重要因素上機(jī)指征（時(shí)機(jī)）成功應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的重要因素160（三）NIPPV的操作-要點(diǎn)與患者充分交流適應(yīng)性連機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)（三）NIPPV的操作-要點(diǎn)161NIPPV的操作-與患者充分交流

講明接受NIPPV的必要性消除不良心理因素（恐懼、緊張）叫患者平靜放松呼吸面罩時(shí)盡量不用口吸鼻罩時(shí)要閉口呼吸行NIPPV后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施

漏氣、壓迫疼痛等，解釋漏氣口的作用盡可能長(zhǎng)時(shí)間行NIPPV，不能因NIPPV而影響排痰教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩NIPPV的操作-與患者充分交流162耐心的病人輔導(dǎo)15~30分鐘！耐心的病人輔導(dǎo)15~30分鐘！163NIPPV的操作-適應(yīng)性連機(jī)NIPPV的操作-適應(yīng)性連機(jī)164連機(jī)前準(zhǔn)備體位：半臥位或坐位檢查呼吸機(jī)是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)檢查聯(lián)接管，避免漏氣選擇合適的鼻面罩##開機(jī)，初始通氣參數(shù)的設(shè)置：EPAP：最低位置，IPAP：8－12cmH2O聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右連機(jī)前準(zhǔn)備體位：半臥位或坐位165豪華型硅膠鼻罩ContourDeluxe可塑形硅膠鼻罩ProfileLite最小型硅膠鼻罩Simplicity口鼻面罩FullFaceMask全面罩TotalFaceMask不同鼻（面）罩的特點(diǎn)豪華型硅膠鼻罩ContourDeluxe不同鼻（面）罩166硅膠鼻罩硅膠鼻罩167凝硅膠鼻梁墊雙層硅膠膜特點(diǎn)：質(zhì)量輕不壓迫鼻梁罩壁柔軟，密閉性好自帶漏氣口好處：避免鼻梁皮膚磨損不必佩戴過緊免接漏氣接頭，管道轉(zhuǎn)動(dòng)靈活凝硅膠鼻梁墊雙層硅膠膜特點(diǎn)：好處：168口鼻面罩口鼻面罩169全面罩全面罩170鼻罩的選擇與佩戴鼻罩的選擇與佩戴171固定鼻面罩：頭帶松緊適度，帶下可插入1指連接呼吸機(jī)連機(jī)注：兩者的順序根據(jù)個(gè)人習(xí)慣可以顛倒固定鼻面罩：頭帶松緊適度，帶下可插入1指連機(jī)注：兩者的順序根172頭帶固定方法頭帶固定方法173