慢性咳嗽病因診斷治療與思考課件

1977年

發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細(xì)綜述（ArchInternMed1977;137:1186-91）引入系統(tǒng)診斷程序的概念咳嗽的研究走進(jìn)現(xiàn)代水平咳嗽診治研究的大事記1998年首個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的咳嗽診治指南在美公布（CHEST1998;114,Supplement:133S-181S）參與該制定指南的委員會(huì)成員來(lái)自世界各地：澳大利亞,加拿大,英國(guó),美國(guó)2005年中國(guó)首個(gè)咳嗽的診斷與治療指南公布(中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-44)2006美國(guó)咳嗽診治循證指南修訂版發(fā)表（CHEST2006;129,Supplement:1S-292S）指南一致通過(guò)急性、亞急性和慢性咳嗽的定義新術(shù)語(yǔ)：以上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）替代鼻后滴流綜合征（PNDS）使用不明原因的咳嗽（Unexplainedcough）替代特發(fā)性咳嗽1977年咳嗽診治研究的大事記1998年2005年2006咳嗽的分類(lèi)和病因分類(lèi)病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒(最常見(jiàn)病因)急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、慢支急性發(fā)作、哮喘亞急性咳嗽3-8周感冒后咳嗽、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘慢性咳嗽≥8周原因較多…中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-44咳嗽的分類(lèi)和病因分類(lèi)病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒(最常見(jiàn)病主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽對(duì)人體的影響常見(jiàn)慢性咳嗽的病因診斷和治療慢性咳嗽診治中需要注意的問(wèn)題抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽對(duì)人體的影響常見(jiàn)慢性咳嗽的病因診斷和治療慢性咳嗽診治中需要注意的問(wèn)題抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題慢性咳嗽的流行病學(xué)發(fā)生率來(lái)自16個(gè)國(guó)家的36個(gè)中心參與的分析研究顯示，慢性咳嗽的中位發(fā)生率夜間咳嗽31.2%、無(wú)痰咳嗽10.2%、痰咳10.2%C.Janson,etal.EurRespirJ2001;18:647–65431.2%10.2%10.2%0%20%40%夜間咳嗽

無(wú)痰咳嗽

痰咳

慢性咳嗽的流行病學(xué)發(fā)來(lái)自16個(gè)國(guó)家的36個(gè)中心參與的分析研究慢性咳嗽的流行病學(xué)夜間咳嗽的地域性分布a：歐洲；b：美國(guó)；c：澳大利亞★：＞35%★：30%~35%☆：＜30%C.Janson,etal.EurRespirJ2001;18:647–654慢性咳嗽的流行病學(xué)夜間咳嗽的地域性分布C.Janson,患者比例（％）圖1美國(guó)1998年門(mén)診就醫(yī)癥狀分布n=75,412,000在美國(guó)僅1998年就有210萬(wàn)人因咳嗽而就醫(yī)！每年咳嗽所耗的費(fèi)用僅次于疼痛，排名第二。與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費(fèi)用每年>10億美元?？人浴颊呔歪t(yī)的第一癥狀

AnitaLS,etal.AdwanceData,2000,27:317患者比例（％）圖1美國(guó)1998年門(mén)診就醫(yī)癥狀分布n=75咳嗽是常見(jiàn)的就診癥狀咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的臨床癥狀。呼吸專(zhuān)科：95%普通內(nèi)科：50%唯一的癥狀或伴隨癥狀呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門(mén)診量的10％－38％美國(guó)估計(jì)每年有2千4百萬(wàn)人次就診咳嗽是常見(jiàn)的就診癥狀咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的臨床癥狀。慢性咳嗽：呼吸科門(mén)診常見(jiàn)的原因2001年3月——2002年4月510例門(mén)診患者（鐘南山院士門(mén)診）106例慢性咳嗽(20.8%)

馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2003慢性咳嗽：呼吸科門(mén)診常見(jiàn)的原因2001年3月——2002年42/9910廣州呼研所2006慢性咳嗽診治現(xiàn)狀調(diào)查平均就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)2.67最高15家平均就診達(dá)次數(shù)18次最高100次曾誤診為“慢支”、“支氣管炎”或“慢性咽炎”76%曾用抗生素治療92%胸片檢查100%病因復(fù)雜誤診誤治率高2/9910咳嗽病因多樣性：解剖學(xué)基礎(chǔ)咳嗽病因多樣性：解剖學(xué)基礎(chǔ)咳嗽：臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）癥狀的非特異性常規(guī)的臨床檢查：通常無(wú)法明確病因需要更多的重視：病因診斷和針對(duì)性治療咳嗽：臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽對(duì)人體的影響常見(jiàn)慢性咳嗽的病因診斷和治療慢性咳嗽診治中需要注意的問(wèn)題抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽是機(jī)體健康的“雙刃劍”咳嗽清除呼吸道大量吸入物清除過(guò)度分泌或纖毛清除障礙產(chǎn)生的大量粘液清除大量異物影響工作、休息心理負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病情惡化引發(fā)并發(fā)癥McCoolF.D.Chest,2006,129:48S-53S.對(duì)于嚴(yán)重的咳嗽如劇烈干咳或頻繁咳嗽，應(yīng)該給予合適的鎮(zhèn)咳治療咳嗽是機(jī)體健康的“雙刃劍”咳嗽清除呼吸道大量吸入物影響工作、咳嗽對(duì)病人的影響98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁患者常常因?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī)！咳嗽對(duì)病人的影響98%57%45%45%43%45%42%嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥

尿失禁

大便失禁

嘔吐

頭暈/暈厥

咽喉聲帶損傷

肋骨骨折嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥尿失禁2/9917廣州呼研所調(diào)研數(shù)據(jù)感到明顯疲乏27%明顯感到尷尬難堪43%長(zhǎng)時(shí)間焦慮53%延誤學(xué)習(xí)、工作或其他計(jì)劃42%嚴(yán)重影響睡眠40%患者有明顯厭煩情緒53%女性患者因咳嗽誘發(fā)尿失禁48%2/9917廣州呼研所調(diào)研數(shù)據(jù)感到明顯疲乏27%明顯感到尷尬主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽對(duì)人體的影響常見(jiàn)慢性咳嗽的病因診斷和治療慢性咳嗽診治中需要注意的問(wèn)題抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題2/9919咳嗽的分類(lèi)和原因--急性咳嗽最常見(jiàn)的病因普通感冒其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過(guò)敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘2/9919咳嗽的分類(lèi)和原因--急性咳嗽最常見(jiàn)的病因其它病因2/9920咳嗽的分類(lèi)和原因--亞急性咳嗽最常見(jiàn)原因:感冒后咳嗽（又稱(chēng)呼吸道感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等慢性咳嗽的基礎(chǔ)上急性發(fā)作2/9920咳嗽的分類(lèi)和原因--亞急性咳嗽最常見(jiàn)原因:2/9921慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多，通?？煞譃槎?lèi)：初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽）2/9921慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多，通常可分為二類(lèi)：2/9922詢(xún)問(wèn)病史體格檢查無(wú)效針對(duì)性治療通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查明確診斷選擇性檢查有效鼻竇片鼻咽鏡食管pH值支纖鏡PNDsGER針對(duì)性治療可疑診斷CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB無(wú)效明顯病變停用ACEI是否X線胸片是否服用ACEI無(wú)明顯病變PNDs

慢性咳嗽病因診斷流程圖常規(guī)診療措施2/9922詢(xún)問(wèn)病史體格檢查無(wú)效針對(duì)性治療通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)2/9923有危及生命的表現(xiàn)詢(xún)問(wèn)病史體格檢查±相關(guān)檢查支氣管擴(kuò)張無(wú)危及生命的表現(xiàn)肺炎哮喘或COPD的嚴(yán)重急性發(fā)作

肺動(dòng)脈栓塞心功能衰竭其他嚴(yán)重的疾病急性咳嗽相應(yīng)的評(píng)估與治療參照第9部分參照第14部分環(huán)境/職業(yè)因素慢性咳嗽處理流程圖，詳見(jiàn)ACCP咳嗽循證指南感染參照第11和12部分參照第8部分原有的基礎(chǔ)疾病的急性發(fā)作上呼吸道感染下呼吸道感染哮喘UACS參照第7部分COPD參照第11和12部分2/9923有危及生命的表現(xiàn)詢(xún)問(wèn)病史支氣管擴(kuò)張無(wú)危及生命的表2/9924亞急性咳嗽

感染后詢(xún)問(wèn)病史體格檢查

非感染后肺炎和其他嚴(yán)重疾病

原有疾病復(fù)發(fā)或加重同慢性咳嗽處理百日咳支氣管炎UACS哮喘GERD

支氣管炎NAEBAECB第9節(jié)第10節(jié)第13節(jié)第12節(jié)第11,12節(jié)第16節(jié)病情評(píng)估/治療第7節(jié)亞急性咳嗽處理流程圖，詳見(jiàn)ACCP咳嗽循證指南2/9924亞急性咳嗽感染后詢(xún)問(wèn)病史非感染后肺炎和其他嚴(yán)2/9925輔助檢查和治療提示一種咳嗽病因詢(xún)問(wèn)病史體格檢查X線胸片吸煙服用ACEI戒煙停藥上氣道咳嗽綜合征（UACS）經(jīng)驗(yàn)治療哮喘相關(guān)輔助檢查（肺功能，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)）或經(jīng)驗(yàn)治療非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）相關(guān)輔助檢查（痰嗜酸粒細(xì)胞檢測(cè)）或經(jīng)驗(yàn)治療胃食管反流?。℅ERD）經(jīng)驗(yàn)治療（初始治療見(jiàn)下圖）慢性咳嗽首選治療效果不佳無(wú)效首選治療效果不佳見(jiàn)下頁(yè)慢性咳嗽處理流程圖，詳見(jiàn)ACCP咳嗽循證指南2/9925輔助檢查和治療提示一種咳嗽病因詢(xún)問(wèn)病史吸煙戒煙2/9926選擇性檢查24h食管pH值監(jiān)測(cè)內(nèi)窺鏡或透視吞咽評(píng)價(jià)食道鋇餐鼻竇影像學(xué)檢查HRCT支氣管鏡超聲心動(dòng)圖環(huán)境評(píng)價(jià)考慮其他少見(jiàn)病因（參見(jiàn)第26節(jié)）常規(guī)關(guān)注事項(xiàng)針對(duì)每一項(xiàng)診斷選擇最佳的治療檢查依從性部分有效的治療需要維持（可能是多種病因?qū)е驴人裕?/p>

初始治療的選擇UACS：抗組胺藥物/減充血?jiǎng)┫篒CS,支氣管舒張劑,白三烯調(diào)節(jié)劑NAEB：ICSGERD：PPI,飲食/生活方式

具體治療方法參見(jiàn)相關(guān)章節(jié)推薦內(nèi)容慢性咳嗽處理流程圖，詳見(jiàn)ACCP咳嗽循證指南2/9926選擇性檢查常規(guī)關(guān)注事項(xiàng)初始治療的選擇慢性咳嗽處慢性咳嗽的診斷思路和分類(lèi)有明確病因和/或伴隨癥狀吸煙或環(huán)境污染急慢性（支）氣管炎支擴(kuò)肺部疾?。ǚ窝住⒎伟?、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等）無(wú)明確病因和伴隨癥狀上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴漏綜合征）咳嗽變異型哮喘胃食管反流嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB/NAEB）變應(yīng)性咳嗽（AtopicCough)感冒后咳嗽(coughpostinfluenza)或稱(chēng)氣道感染后刺激綜合征藥物性咳嗽慢性咳嗽的診斷思路和分類(lèi)有明確病因和/或伴隨癥狀無(wú)明確病因和不明原因的慢性咳嗽：少見(jiàn)病因

氣道內(nèi)膜病變

(腫瘤，結(jié)核，異物等）肺癌肺結(jié)核特殊感染職業(yè)相關(guān)的咳嗽支氣管擴(kuò)張心力衰竭間質(zhì)性肺疾病其他（特發(fā)性、癔癥等)不明原因的慢性咳嗽：少見(jiàn)病因氣道內(nèi)膜病變職業(yè)相關(guān)的咳嗽ACCP循證醫(yī)學(xué)指南：慢性咳嗽的主要病因不同的研究方法和病例來(lái)源之間存在一定的差異UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常見(jiàn)引起慢性咳嗽的原因，來(lái)自多個(gè)國(guó)家的研究顯示，上述4種病因占總病因的一半甚至90%以上PratterMR.Chest2006;129:59S–62SACCP循證醫(yī)學(xué)指南：慢性咳嗽的主要病因不同的研究方法和病例慢性咳嗽病因分布(1)

IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990

85%慢性咳嗽病因分布(1)

IrwinsR,etal.A干咳的主要癥狀持續(xù)>3周病史、體檢、胸片、肺功能未見(jiàn)異常。常見(jiàn)病因：

哮喘（23/61）慢支炎（15/61）急性支炎（9/61）慢咽炎（11/61）聲帶息肉（1/61）原因不明（2/61）食道反流（10%？）藥物性咳嗽（？）成人慢性持續(xù)性干咳：早期的研究干咳的主要癥狀持續(xù)>3周成人慢性持續(xù)性干咳：早期的研究慢性咳嗽病因診斷咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所2004慢性咳嗽病因診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎2咳嗽的復(fù)合病因廣州呼研所2004咳嗽的復(fù)合病因廣州呼研所2004

慢性咳嗽：多種病因同時(shí)存在

主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽對(duì)人體的影響常見(jiàn)慢性咳嗽的病因診斷和治療慢性咳嗽診治中需要注意的問(wèn)題抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題病史與癥狀特點(diǎn)：特異性40％－80％體檢：癥狀與體征不一致異常的檢查結(jié)果：不一定是咳嗽的原因多種疾病可以同時(shí)存在針對(duì)性治療：反應(yīng)時(shí)間和有效率與疾病有關(guān)慢性咳嗽診斷程序：結(jié)果判斷的困難病史與癥狀特點(diǎn)：特異性40％－80％慢性咳嗽診斷程序：結(jié)果判臨床處理的策略全部病因篩查與分步檢查（根據(jù)臨床特征，有針對(duì)性分步檢測(cè)，逐步診斷或排除病因）結(jié)果的判斷（結(jié)合臨床分析檢查結(jié)果）病因治療＋對(duì)照治療臨床處理的策略全部病因篩查與分步檢查主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽對(duì)人體的影響常見(jiàn)慢性咳嗽的病因診斷和治療慢性咳嗽診治中需要注意的問(wèn)題抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題ACCP循證醫(yī)學(xué)指南：

慢性咳嗽的主要病因?qū)τ诜俏鼰熑巳海钥人缘闹饕∫颍篣ACS（上氣道咳嗽綜合征）哮喘NAEB（非哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）GERD（胃食管返流?。┢渌饨绱碳ひ鸬穆钥人裕何鼰煼肁CEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）PratterMR.Chest2006;129:59S–62S與氣道炎癥相關(guān)ACCP循證醫(yī)學(xué)指南：

慢性咳嗽的主要病因?qū)τ诜俏鼰熑巳?，慢一、咳嗽變異型哮喘以咳嗽為主要表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息或呼吸困難多數(shù)為輕癥（但也有中重度）哮喘，漏診率高臨床表現(xiàn)形式：1、反復(fù)發(fā)作性咳嗽，有明顯的發(fā)作與緩解期（反復(fù)發(fā)作性，可逆性、季節(jié)性、時(shí)間節(jié)律性、過(guò)敏相關(guān)的癥狀、誘發(fā)因素等）2、持續(xù)慢性咳嗽3、咳嗽伴有胸悶，呼吸困難或不典型喘息

4、沒(méi)有氣道感染等可以解析咳嗽的原因一、咳嗽變異型哮喘以咳嗽為主要表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息或呼吸困難咳嗽變異型哮喘的診斷1、慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或PEF日間變異率>20%。3、支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。4、排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽?？人宰儺愋拖脑\斷1、慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽特征典型哮喘CVA癥狀咳嗽、呼吸困難、喘息僅有咳嗽過(guò)敏性常見(jiàn)常見(jiàn)氣道高反應(yīng)性存在存在咳嗽反射敏感性正常或增加正?；蛟黾訉?duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)反應(yīng)良好反應(yīng)良好對(duì)皮質(zhì)激素的反應(yīng)反應(yīng)良好反應(yīng)良好痰嗜酸粒細(xì)胞常見(jiàn)常見(jiàn)支氣管組織嗜酸粒細(xì)胞一般一般氣道平滑肌肥大細(xì)胞有有CVA與典型哮喘的比較ChristopherE,etal.Chest2006;129;116-121特征典型哮喘CVA癥狀咳嗽、哮喘患者的慢性咳嗽WeiWL,etal.ChineseMedicalJournal2004;117(11):1726-8.39％61％有慢性咳嗽癥狀沒(méi)有慢性咳嗽癥狀第一次喘息發(fā)作前在隨后的哮喘惡化期間26％58％16％偶爾有咳嗽癥狀哮喘患者的慢性咳嗽WeiWL,etal.ChineseAHMorice,etal.Thorax,2003;

58:

901–907調(diào)查顯示哮喘平均約引起24.8%的慢性咳嗽哮喘患者的慢性咳嗽患者人數(shù)比例（%）Irwinetal4925Poeetal10936Poeetal13935Irwinetal10224Hoffsteinetal22825O’Connelletal876Smyrniosetal7124Melloetal8814Marchesanietal9214McGarveyetal4323Palombinietal7859Brightlingetal9131SimpsonG866哮喘在慢性咳嗽發(fā)病中所占的比例AHMorice,etal.Thorax,200CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率賴(lài)克方,等.廣州呼研所2004CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率賴(lài)克方,社區(qū)調(diào)查中哮喘的癥狀分布(廣東青少年患病率為1.96%)社區(qū)調(diào)查中哮喘的癥狀分布(廣東青少年患病率為1.96%)哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制1.支氣管痙攣：刺激信號(hào)通過(guò)平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣使氣管腔狹窄2.炎癥介質(zhì):氣道慢性炎癥,炎癥細(xì)胞活化,產(chǎn)生,分泌,釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽3.氣道高反應(yīng)和氣道上皮損傷：無(wú)髓鞘傳入神經(jīng)C纖維裸露釋放神經(jīng)肽,使軸索反射對(duì)刺激異常敏感哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制1.支氣管痙攣：刺激信號(hào)通過(guò)平滑肌中牽張傳咳嗽變異型哮喘：治療哮喘常規(guī)治療，通過(guò)治療的反應(yīng)論證診斷開(kāi)始的處理：癥狀嚴(yán)重或肺功能下降者，短時(shí)強(qiáng)化處理注意伴發(fā)因素的處理：同時(shí)合并有后鼻滴流綜合征者，應(yīng)該同時(shí)處理支氣管舒張劑和抗炎藥物（激素、白三烯受體拮抗劑等）對(duì)緩解咳嗽有明顯的作用?？人宰儺愋拖褐委熛Ｒ?guī)治療，通過(guò)治療的反應(yīng)論證診斷2/9949美國(guó)胸科學(xué)會(huì)咳嗽診治指南中對(duì)

CVA治療的建議1、CVA的首選初始治療應(yīng)該聯(lián)用吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素(ICS）。2、如果上述治療效果不理想，應(yīng)該評(píng)估氣道炎癥的情況。如果誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞持續(xù)增高，應(yīng)該加強(qiáng)抗炎治療。3、對(duì)于采用ICS和支氣管舒張劑治療無(wú)效的難治性CVA咳嗽，排除依從性差和其它病因后，可加用白三烯受體拮抗劑。4、對(duì)于明確是哮喘引起的嚴(yán)重和/或難治性咳嗽，可以短期（1－2周）使用全身糖皮質(zhì)激素治療。2/9949美國(guó)胸科學(xué)會(huì)咳嗽診治指南中對(duì)

CVA治療的建議12006GINA的哮喘5級(jí)治療1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)哮喘教育和環(huán)境控制按需吸入快起效2激動(dòng)劑長(zhǎng)期控制藥物作為備選的治療選擇1種選擇1種增加1或多種增加1或2種低劑量ICS低劑量ICS＋LABA中－高劑量ICS＋LABA口服激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中－高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿2006GINA的哮喘5級(jí)治療1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)哮喘教育和2/9951白三烯在哮喘治療中的地位運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘阿司匹林敏感哮喘鼻炎合并哮喘月經(jīng)性哮喘MonocytesEosinophils2/9951白三烯在哮喘治療中的地位運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘Monocy2/9952CVA治療中需要注意的問(wèn)題1、發(fā)作的誘發(fā)因素：部分CVA的發(fā)作有明確的誘發(fā)因素，應(yīng)該通過(guò)細(xì)致的病史詢(xún)問(wèn)和檢查進(jìn)行尋找。有效控制誘發(fā)因素有利于控制癥狀。2、伴發(fā)病的存在：部分CVA患者同時(shí)合并有鼻后滴流綜合癥、胃食道反流等咳嗽的原因,應(yīng)該同時(shí)給予治療。3、仔細(xì)分析咳嗽是否由于CVA引起還是誘發(fā)因素或伴發(fā)病所致。2/9952CVA治療中需要注意的問(wèn)題1、發(fā)作的誘發(fā)因素：部二、上氣道咳嗽綜合征（UACS）

（鼻后滴漏綜合征)鼻后滴流綜合癥（PNDs）傳統(tǒng)的定義是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥。是最常見(jiàn)的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽機(jī)制，可能包括有局部刺激、炎癥介質(zhì)等因素二、上氣道咳嗽綜合征（UACS）

（鼻后滴漏綜合征)患者人數(shù)比例（%）Irwinetal4929Poeetal1098Poeetal13926Irwinetal10241Hoffsteinetal22826O’Connelletal8713Smyrniosetal7140Melloetal8838Marchesanietal9256McGarveyetal4321Palombinietal7858Brightlingetal9124SimpsonG8628鼻炎在慢性咳嗽發(fā)病中所占的比例鼻炎在慢性咳嗽病因中比例很高，統(tǒng)計(jì)結(jié)果最高達(dá)58%AHMorice,etal.Thorax2003;58:901–907UACS患者的慢性咳嗽患者人數(shù)比例（%）Irwinetal4929PoeetUACS：PNDS概念的延伸？IrwinRS,etal.Chest,2006,129:1S–23S.UACS：PNDS概念的延伸？IrwinRS,etal

（1）鼻分泌物滴入喉或氣管內(nèi)；（2）炎性介質(zhì)、分泌物和物理性的刺激；（3）通過(guò)鼻－支氣管反射引起咳嗽。（4）氣道內(nèi)存在炎癥基礎(chǔ)或咳嗽感受器敏感性增加。發(fā)病機(jī)制：（1）鼻分泌物滴入喉或氣管內(nèi)；發(fā)病機(jī)制：UACS的臨床特征慢性咳嗽，無(wú)痰或少痰伴有咽喉和/或鼻炎癥狀咳嗽的誘發(fā)因素：講話、進(jìn)食刺激食物、上呼吸道感染等咳嗽的緩解因素：喝水、潤(rùn)喉藥物、分散注意力等時(shí)間節(jié)律：通常白天咳嗽為主，入睡后多無(wú)咳嗽（感冒期間除外）鼻/鼻竇/咽喉部檢查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻竇炎的表現(xiàn)UACS的臨床特征慢性咳嗽，無(wú)痰或少痰

癥狀和體征的特異性不高，局部體征與癥狀可以不一致總的診斷原則：排除其他原因的咳嗽參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽動(dòng)作）鼻咽癥狀（鼻塞、流涕、打噴嚏、分泌物向后流的感覺(jué)及粘液附著的感覺(jué)）體征（咽后壁粘液附著、鵝卵石樣觀、鼻炎或鼻竇炎表現(xiàn)）鼻竇片或CT顯示粘膜增厚或液平電子鼻咽鏡顯示鼻腔結(jié)構(gòu)異常、粘膜狀態(tài)、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附著排除其他咳嗽的原因針對(duì)性治療有效UACS診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀和體征的特異性不高，局部體征與癥狀可以不一致UACS診UACS的治療常用抗組胺藥（一代）/鎮(zhèn)咳藥物/縮血管藥，鼻腔激素噴劑。抗白三烯的地位？鼻竇炎/急性咽炎：抗生素治療。咽喉護(hù)理和潤(rùn)喉的藥物咳嗽的方法的指導(dǎo)治療需數(shù)周到幾個(gè)月時(shí)間。UACS的治療常用抗組胺藥（一代）/鎮(zhèn)咳藥物/縮血管藥，鼻2/9960

ARIA提出：“一個(gè)呼吸道，一種疾病”的概念過(guò)敏性鼻炎與哮喘同時(shí)防治2/9960ARIA提出：過(guò)敏性鼻炎與哮喘同時(shí)防治花粉、灰塵、動(dòng)物皮毛等變應(yīng)原、污染物質(zhì)、病毒和細(xì)菌感染、某些藥物變應(yīng)性鼻炎哮喘相同的病因和類(lèi)似的發(fā)病機(jī)制ARIA提出“一個(gè)呼吸道，一種疾病”的概念I(lǐng)gE和非IgE途徑花粉、灰塵、動(dòng)物皮毛等變應(yīng)原、污染物質(zhì)、病毒和細(xì)菌感染、某些2/9962過(guò)敏性鼻炎哮喘抗-白三烯 吸入性類(lèi)固醇抗組胺b2–拮抗劑等支氣管舒張劑避免接觸過(guò)敏原全身激素免疫治療抗IgE治療鼻類(lèi)固醇+吸入性類(lèi)固醇

2/9962過(guò)敏性鼻炎哮喘抗-白三烯 吸入性類(lèi)固醇抗組胺三、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）

[非哮喘嗜酸細(xì)胞支氣管炎（NAEB)]定義：一種以氣道嗜酸細(xì)胞潤(rùn)浸為特征的非哮喘型支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因。EB由Gibson等1989年首先定義，是引起慢性咳嗽的一個(gè)重要原因。肺功能正常、組胺激發(fā)試驗(yàn)陰性胸片正常誘導(dǎo)痰Eos>2.5%三、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）

[非哮喘嗜酸細(xì)胞支氣管炎（EB的臨床特點(diǎn)慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳，偶爾咳少許粘痰，可在白天或夜間咳嗽。部分患者對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。無(wú)氣喘、呼吸困難等癥狀通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性。誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞增加。糖皮質(zhì)激素治療有效。EB的臨床特點(diǎn)慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀，一般為干咳EB臨床特征賴(lài)克方,羅煒,等.廣州呼研所

EBCVA例數(shù)5131年齡（歲）40.4±12.348.8±10.0性別（女/男）20/3117/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性質(zhì)干咳為主干咳為主

夜間咳嗽14（27%）27（87%）異味敏感33（66%）28（90%）EB臨床特征賴(lài)克方,羅煒,等.廣州呼研所EBEB的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)缺乏特征性，通常無(wú)異常體征慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰。X線胸片正常。肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常。痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%。排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。EB的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)缺乏特征性，通常無(wú)異常體征慢性咳嗽病因診斷治療與思考課件mg/Lng/mlmg/Lng/mlEB-獨(dú)立的疾病?

哮喘的早期階段?EBCVA典型哮喘EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVATypicalAsthmaBHR?EB-獨(dú)立的疾病?

哮喘的早期階段?EBCVA典型哮喘ENAEB治療短期口服激素（強(qiáng)的松10-20mg/d，持續(xù)3-7d）吸入糖皮質(zhì)激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800g/d），持續(xù)應(yīng)用4周以上?？拱兹┑闹委?？NAEB治療短期口服激素其他原因引起的咳嗽需要詳細(xì)的檢查和綜合的分析常用的檢查：纖維支氣管鏡、高分辨CT、內(nèi)科和五官科檢查等。其他原因引起的咳嗽需要詳細(xì)的檢查和綜合的分析總結(jié)慢性咳嗽是呼吸科門(mén)診最常見(jiàn)就診的癥狀引起慢性咳嗽的病因眾多CVA、UACS、NAEB均與氣道炎癥相關(guān)我國(guó)咳嗽診治指南的推出，有力促進(jìn)慢性咳嗽的診治水平的普及提高臨床上應(yīng)該重視病因的診斷，建立合理的工作常規(guī)，提高診療水平發(fā)病機(jī)制和合理的治療策略具有重要的臨床價(jià)值總結(jié)慢性咳嗽是呼吸科門(mén)診最常見(jiàn)就診的癥狀2/9973謝謝2/9973謝謝1977年

發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細(xì)綜述（ArchInternMed1977;137:1186-91）引入系統(tǒng)診斷程序的概念咳嗽的研究走進(jìn)現(xiàn)代水平咳嗽診治研究的大事記1998年首個(gè)以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的咳嗽診治指南在美公布（CHEST1998;114,Supplement:133S-181S）參與該制定指南的委員會(huì)成員來(lái)自世界各地：澳大利亞,加拿大,英國(guó),美國(guó)2005年中國(guó)首個(gè)咳嗽的診斷與治療指南公布(中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-44)2006美國(guó)咳嗽診治循證指南修訂版發(fā)表（CHEST2006;129,Supplement:1S-292S）指南一致通過(guò)急性、亞急性和慢性咳嗽的定義新術(shù)語(yǔ)：以上呼吸道咳嗽綜合征（UACS）替代鼻后滴流綜合征（PNDS）使用不明原因的咳嗽（Unexplainedcough）替代特發(fā)性咳嗽1977年咳嗽診治研究的大事記1998年2005年2006咳嗽的分類(lèi)和病因分類(lèi)病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒(最常見(jiàn)病因)急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過(guò)敏性鼻炎、慢支急性發(fā)作、哮喘亞急性咳嗽3-8周感冒后咳嗽、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘慢性咳嗽≥8周原因較多…中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2005;28(11):738-44咳嗽的分類(lèi)和病因分類(lèi)病程病因急性咳嗽＜3周普通感冒(最常見(jiàn)病主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽對(duì)人體的影響常見(jiàn)慢性咳嗽的病因診斷和治療慢性咳嗽診治中需要注意的問(wèn)題抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽對(duì)人體的影響常見(jiàn)慢性咳嗽的病因診斷和治療慢性咳嗽診治中需要注意的問(wèn)題抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題慢性咳嗽的流行病學(xué)發(fā)生率來(lái)自16個(gè)國(guó)家的36個(gè)中心參與的分析研究顯示，慢性咳嗽的中位發(fā)生率夜間咳嗽31.2%、無(wú)痰咳嗽10.2%、痰咳10.2%C.Janson,etal.EurRespirJ2001;18:647–65431.2%10.2%10.2%0%20%40%夜間咳嗽

無(wú)痰咳嗽

痰咳

慢性咳嗽的流行病學(xué)發(fā)來(lái)自16個(gè)國(guó)家的36個(gè)中心參與的分析研究慢性咳嗽的流行病學(xué)夜間咳嗽的地域性分布a：歐洲；b：美國(guó)；c：澳大利亞★：＞35%★：30%~35%☆：＜30%C.Janson,etal.EurRespirJ2001;18:647–654慢性咳嗽的流行病學(xué)夜間咳嗽的地域性分布C.Janson,患者比例（％）圖1美國(guó)1998年門(mén)診就醫(yī)癥狀分布n=75,412,000在美國(guó)僅1998年就有210萬(wàn)人因咳嗽而就醫(yī)！每年咳嗽所耗的費(fèi)用僅次于疼痛，排名第二。與咳嗽相關(guān)的檢查診斷費(fèi)用每年>10億美元?？人浴颊呔歪t(yī)的第一癥狀

AnitaLS,etal.AdwanceData,2000,27:317患者比例（％）圖1美國(guó)1998年門(mén)診就醫(yī)癥狀分布n=75咳嗽是常見(jiàn)的就診癥狀咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的臨床癥狀。呼吸專(zhuān)科：95%普通內(nèi)科：50%唯一的癥狀或伴隨癥狀呼吸系統(tǒng)疾病或非呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)不明原因的慢性咳嗽：呼吸科門(mén)診量的10％－38％美國(guó)估計(jì)每年有2千4百萬(wàn)人次就診咳嗽是常見(jiàn)的就診癥狀咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的臨床癥狀。慢性咳嗽：呼吸科門(mén)診常見(jiàn)的原因2001年3月——2002年4月510例門(mén)診患者（鐘南山院士門(mén)診）106例慢性咳嗽(20.8%)

馬洪明,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2003慢性咳嗽：呼吸科門(mén)診常見(jiàn)的原因2001年3月——2002年42/9983廣州呼研所2006慢性咳嗽診治現(xiàn)狀調(diào)查平均就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)2.67最高15家平均就診達(dá)次數(shù)18次最高100次曾誤診為“慢支”、“支氣管炎”或“慢性咽炎”76%曾用抗生素治療92%胸片檢查100%病因復(fù)雜誤診誤治率高2/9910咳嗽病因多樣性：解剖學(xué)基礎(chǔ)咳嗽病因多樣性：解剖學(xué)基礎(chǔ)咳嗽：臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）癥狀的非特異性常規(guī)的臨床檢查：通常無(wú)法明確病因需要更多的重視：病因診斷和針對(duì)性治療咳嗽：臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題病因多樣性（復(fù)雜的神經(jīng)通路）主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽對(duì)人體的影響常見(jiàn)慢性咳嗽的病因診斷和治療慢性咳嗽診治中需要注意的問(wèn)題抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽是機(jī)體健康的“雙刃劍”咳嗽清除呼吸道大量吸入物清除過(guò)度分泌或纖毛清除障礙產(chǎn)生的大量粘液清除大量異物影響工作、休息心理負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病情惡化引發(fā)并發(fā)癥McCoolF.D.Chest,2006,129:48S-53S.對(duì)于嚴(yán)重的咳嗽如劇烈干咳或頻繁咳嗽，應(yīng)該給予合適的鎮(zhèn)咳治療咳嗽是機(jī)體健康的“雙刃劍”咳嗽清除呼吸道大量吸入物影響工作、咳嗽對(duì)病人的影響98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁患者常常因?yàn)榭人缘牟l(fā)癥而就醫(yī)！咳嗽對(duì)病人的影響98%57%45%45%43%45%42%嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥

尿失禁

大便失禁

嘔吐

頭暈/暈厥

咽喉聲帶損傷

肋骨骨折嚴(yán)重咳嗽的并發(fā)癥尿失禁2/9990廣州呼研所調(diào)研數(shù)據(jù)感到明顯疲乏27%明顯感到尷尬難堪43%長(zhǎng)時(shí)間焦慮53%延誤學(xué)習(xí)、工作或其他計(jì)劃42%嚴(yán)重影響睡眠40%患者有明顯厭煩情緒53%女性患者因咳嗽誘發(fā)尿失禁48%2/9917廣州呼研所調(diào)研數(shù)據(jù)感到明顯疲乏27%明顯感到尷尬主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽對(duì)人體的影響常見(jiàn)慢性咳嗽的病因診斷和治療慢性咳嗽診治中需要注意的問(wèn)題抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題2/9992咳嗽的分類(lèi)和原因--急性咳嗽最常見(jiàn)的病因普通感冒其它病因急性支氣管炎急性鼻竇炎過(guò)敏性鼻炎慢性支氣管炎急性發(fā)作支氣管哮喘2/9919咳嗽的分類(lèi)和原因--急性咳嗽最常見(jiàn)的病因其它病因2/9993咳嗽的分類(lèi)和原因--亞急性咳嗽最常見(jiàn)原因:感冒后咳嗽（又稱(chēng)呼吸道感染后咳嗽）細(xì)菌性鼻竇炎支氣管哮喘等慢性咳嗽的基礎(chǔ)上急性發(fā)作2/9920咳嗽的分類(lèi)和原因--亞急性咳嗽最常見(jiàn)原因:2/9994慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多，通常可分為二類(lèi)：初查X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等胸片無(wú)明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽）2/9921慢性咳嗽慢性咳嗽原因較多，通常可分為二類(lèi)：2/9995詢(xún)問(wèn)病史體格檢查無(wú)效針對(duì)性治療通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查明確診斷選擇性檢查有效鼻竇片鼻咽鏡食管pH值支纖鏡PNDsGER針對(duì)性治療可疑診斷CTSPT,IgEAC其它有效CVA其它EB無(wú)效明顯病變停用ACEI是否X線胸片是否服用ACEI無(wú)明顯病變PNDs

慢性咳嗽病因診斷流程圖常規(guī)診療措施2/9922詢(xún)問(wèn)病史體格檢查無(wú)效針對(duì)性治療通氣功能+激發(fā)試驗(yàn)2/9996有危及生命的表現(xiàn)詢(xún)問(wèn)病史體格檢查±相關(guān)檢查支氣管擴(kuò)張無(wú)危及生命的表現(xiàn)肺炎哮喘或COPD的嚴(yán)重急性發(fā)作

肺動(dòng)脈栓塞心功能衰竭其他嚴(yán)重的疾病急性咳嗽相應(yīng)的評(píng)估與治療參照第9部分參照第14部分環(huán)境/職業(yè)因素慢性咳嗽處理流程圖，詳見(jiàn)ACCP咳嗽循證指南感染參照第11和12部分參照第8部分原有的基礎(chǔ)疾病的急性發(fā)作上呼吸道感染下呼吸道感染哮喘UACS參照第7部分COPD參照第11和12部分2/9923有危及生命的表現(xiàn)詢(xún)問(wèn)病史支氣管擴(kuò)張無(wú)危及生命的表2/9997亞急性咳嗽

感染后詢(xún)問(wèn)病史體格檢查

非感染后肺炎和其他嚴(yán)重疾病

原有疾病復(fù)發(fā)或加重同慢性咳嗽處理百日咳支氣管炎UACS哮喘GERD

支氣管炎NAEBAECB第9節(jié)第10節(jié)第13節(jié)第12節(jié)第11,12節(jié)第16節(jié)病情評(píng)估/治療第7節(jié)亞急性咳嗽處理流程圖，詳見(jiàn)ACCP咳嗽循證指南2/9924亞急性咳嗽感染后詢(xún)問(wèn)病史非感染后肺炎和其他嚴(yán)2/9998輔助檢查和治療提示一種咳嗽病因詢(xún)問(wèn)病史體格檢查X線胸片吸煙服用ACEI戒煙停藥上氣道咳嗽綜合征（UACS）經(jīng)驗(yàn)治療哮喘相關(guān)輔助檢查（肺功能，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可逆性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)）或經(jīng)驗(yàn)治療非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）相關(guān)輔助檢查（痰嗜酸粒細(xì)胞檢測(cè)）或經(jīng)驗(yàn)治療胃食管反流?。℅ERD）經(jīng)驗(yàn)治療（初始治療見(jiàn)下圖）慢性咳嗽首選治療效果不佳無(wú)效首選治療效果不佳見(jiàn)下頁(yè)慢性咳嗽處理流程圖，詳見(jiàn)ACCP咳嗽循證指南2/9925輔助檢查和治療提示一種咳嗽病因詢(xún)問(wèn)病史吸煙戒煙2/9999選擇性檢查24h食管pH值監(jiān)測(cè)內(nèi)窺鏡或透視吞咽評(píng)價(jià)食道鋇餐鼻竇影像學(xué)檢查HRCT支氣管鏡超聲心動(dòng)圖環(huán)境評(píng)價(jià)考慮其他少見(jiàn)病因（參見(jiàn)第26節(jié)）常規(guī)關(guān)注事項(xiàng)針對(duì)每一項(xiàng)診斷選擇最佳的治療檢查依從性部分有效的治療需要維持（可能是多種病因?qū)е驴人裕?/p>

初始治療的選擇UACS：抗組胺藥物/減充血?jiǎng)┫篒CS,支氣管舒張劑,白三烯調(diào)節(jié)劑NAEB：ICSGERD：PPI,飲食/生活方式

具體治療方法參見(jiàn)相關(guān)章節(jié)推薦內(nèi)容慢性咳嗽處理流程圖，詳見(jiàn)ACCP咳嗽循證指南2/9926選擇性檢查常規(guī)關(guān)注事項(xiàng)初始治療的選擇慢性咳嗽處慢性咳嗽的診斷思路和分類(lèi)有明確病因和/或伴隨癥狀吸煙或環(huán)境污染急慢性（支）氣管炎支擴(kuò)肺部疾?。ǚ窝?、肺癌、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等）無(wú)明確病因和伴隨癥狀上氣道咳嗽綜合征（鼻后滴漏綜合征）咳嗽變異型哮喘胃食管反流嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB/NAEB）變應(yīng)性咳嗽（AtopicCough)感冒后咳嗽(coughpostinfluenza)或稱(chēng)氣道感染后刺激綜合征藥物性咳嗽慢性咳嗽的診斷思路和分類(lèi)有明確病因和/或伴隨癥狀無(wú)明確病因和不明原因的慢性咳嗽：少見(jiàn)病因

氣道內(nèi)膜病變

(腫瘤，結(jié)核，異物等）肺癌肺結(jié)核特殊感染職業(yè)相關(guān)的咳嗽支氣管擴(kuò)張心力衰竭間質(zhì)性肺疾病其他（特發(fā)性、癔癥等)不明原因的慢性咳嗽：少見(jiàn)病因氣道內(nèi)膜病變職業(yè)相關(guān)的咳嗽ACCP循證醫(yī)學(xué)指南：慢性咳嗽的主要病因不同的研究方法和病例來(lái)源之間存在一定的差異UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常見(jiàn)引起慢性咳嗽的原因，來(lái)自多個(gè)國(guó)家的研究顯示，上述4種病因占總病因的一半甚至90%以上PratterMR.Chest2006;129:59S–62SACCP循證醫(yī)學(xué)指南：慢性咳嗽的主要病因不同的研究方法和病例慢性咳嗽病因分布(1)

IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990

85%慢性咳嗽病因分布(1)

IrwinsR,etal.A干咳的主要癥狀持續(xù)>3周病史、體檢、胸片、肺功能未見(jiàn)異常。常見(jiàn)病因：

哮喘（23/61）慢支炎（15/61）急性支炎（9/61）慢咽炎（11/61）聲帶息肉（1/61）原因不明（2/61）食道反流（10%？）藥物性咳嗽（？）成人慢性持續(xù)性干咳：早期的研究干咳的主要癥狀持續(xù)>3周成人慢性持續(xù)性干咳：早期的研究慢性咳嗽病因診斷咳嗽病因

病因分布（%）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎22%（51例）鼻炎/鼻竇炎17%（39例）咳嗽變異型哮喘14%（31例）變應(yīng)性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支氣管炎4%（10例）支氣管擴(kuò)張癥1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺間質(zhì)纖維化0.5%（1例）病因未明4%（9例）廣州呼研所2004慢性咳嗽病因診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎2咳嗽的復(fù)合病因廣州呼研所2004咳嗽的復(fù)合病因廣州呼研所2004

慢性咳嗽：多種病因同時(shí)存在

主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽對(duì)人體的影響常見(jiàn)慢性咳嗽的病因診斷和治療慢性咳嗽診治中需要注意的問(wèn)題抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題病史與癥狀特點(diǎn)：特異性40％－80％體檢：癥狀與體征不一致異常的檢查結(jié)果：不一定是咳嗽的原因多種疾病可以同時(shí)存在針對(duì)性治療：反應(yīng)時(shí)間和有效率與疾病有關(guān)慢性咳嗽診斷程序：結(jié)果判斷的困難病史與癥狀特點(diǎn)：特異性40％－80％慢性咳嗽診斷程序：結(jié)果判臨床處理的策略全部病因篩查與分步檢查（根據(jù)臨床特征，有針對(duì)性分步檢測(cè)，逐步診斷或排除病因）結(jié)果的判斷（結(jié)合臨床分析檢查結(jié)果）病因治療＋對(duì)照治療臨床處理的策略全部病因篩查與分步檢查主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題咳嗽對(duì)人體的影響常見(jiàn)慢性咳嗽的病因診斷和治療慢性咳嗽診治中需要注意的問(wèn)題抗白三烯治療在咳嗽治療中的臨床地位主要內(nèi)容咳嗽是臨床上常見(jiàn)的問(wèn)題ACCP循證醫(yī)學(xué)指南：

慢性咳嗽的主要病因?qū)τ诜俏鼰熑巳?，慢性咳嗽的主要病因：UACS（上氣道咳嗽綜合征）哮喘NAEB（非哮喘嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）GERD（胃食管返流病）其他外界刺激引起的慢性咳嗽：吸煙服用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）PratterMR.Chest2006;129:59S–62S與氣道炎癥相關(guān)ACCP循證醫(yī)學(xué)指南：

慢性咳嗽的主要病因?qū)τ诜俏鼰熑巳?，慢一、咳嗽變異型哮喘以咳嗽為主要表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息或呼吸困難多數(shù)為輕癥（但也有中重度）哮喘，漏診率高臨床表現(xiàn)形式：1、反復(fù)發(fā)作性咳嗽，有明顯的發(fā)作與緩解期（反復(fù)發(fā)作性，可逆性、季節(jié)性、時(shí)間節(jié)律性、過(guò)敏相關(guān)的癥狀、誘發(fā)因素等）2、持續(xù)慢性咳嗽3、咳嗽伴有胸悶，呼吸困難或不典型喘息

4、沒(méi)有氣道感染等可以解析咳嗽的原因一、咳嗽變異型哮喘以咳嗽為主要表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息或呼吸困難咳嗽變異型哮喘的診斷1、慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或PEF日間變異率>20%。3、支氣管舒張藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效。4、排除其它原因誘發(fā)的慢性咳嗽?？人宰儺愋拖脑\斷1、慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽特征典型哮喘CVA癥狀咳嗽、呼吸困難、喘息僅有咳嗽過(guò)敏性常見(jiàn)常見(jiàn)氣道高反應(yīng)性存在存在咳嗽反射敏感性正?；蛟黾诱；蛟黾訉?duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)反應(yīng)良好反應(yīng)良好對(duì)皮質(zhì)激素的反應(yīng)反應(yīng)良好反應(yīng)良好痰嗜酸粒細(xì)胞常見(jiàn)常見(jiàn)支氣管組織嗜酸粒細(xì)胞一般一般氣道平滑肌肥大細(xì)胞有有CVA與典型哮喘的比較ChristopherE,etal.Chest2006;129;116-121特征典型哮喘CVA癥狀咳嗽、哮喘患者的慢性咳嗽WeiWL,etal.ChineseMedicalJournal2004;117(11):1726-8.39％61％有慢性咳嗽癥狀沒(méi)有慢性咳嗽癥狀第一次喘息發(fā)作前在隨后的哮喘惡化期間26％58％16％偶爾有咳嗽癥狀哮喘患者的慢性咳嗽WeiWL,etal.ChineseAHMorice,etal.Thorax,2003;

58:

901–907調(diào)查顯示哮喘平均約引起24.8%的慢性咳嗽哮喘患者的慢性咳嗽患者人數(shù)比例（%）Irwinetal4925Poeetal10936Poeetal13935Irwinetal10224Hoffsteinetal22825O’Connelletal876Smyrniosetal7124Melloetal8814Marchesanietal9214McGarveyetal4323Palombinietal7859Brightlingetal9131SimpsonG866哮喘在慢性咳嗽發(fā)病中所占的比例AHMorice,etal.Thorax,200CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率賴(lài)克方,等.廣州呼研所2004CVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率賴(lài)克方,社區(qū)調(diào)查中哮喘的癥狀分布(廣東青少年患病率為1.96%)社區(qū)調(diào)查中哮喘的癥狀分布(廣東青少年患病率為1.96%)哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制1.支氣管痙攣：刺激信號(hào)通過(guò)平滑肌中牽張傳入纖維引起平滑肌痙攣使氣管腔狹窄2.炎癥介質(zhì):氣道慢性炎癥,炎癥細(xì)胞活化,產(chǎn)生,分泌,釋放多種炎癥介質(zhì)(LTs、PG、BK等)可直接引起咳嗽3.氣道高反應(yīng)和氣道上皮損傷：無(wú)髓鞘傳入神經(jīng)C纖維裸露釋放神經(jīng)肽,使軸索反射對(duì)刺激異常敏感哮喘時(shí)咳嗽發(fā)生機(jī)制1.支氣管痙攣：刺激信號(hào)通過(guò)平滑肌中牽張傳咳嗽變異型哮喘：治療哮喘常規(guī)治療，通過(guò)治療的反應(yīng)論證診斷開(kāi)始的處理：癥狀嚴(yán)重或肺功能下降者，短時(shí)強(qiáng)化處理注意伴發(fā)因素的處理：同時(shí)合并有后鼻滴流綜合征者，應(yīng)該同時(shí)處理支氣管舒張劑和抗炎藥物（激素、白三烯受體拮抗劑等）對(duì)緩解咳嗽有明顯的作用?？人宰儺愋拖褐委熛Ｒ?guī)治療，通過(guò)治療的反應(yīng)論證診斷2/99122美國(guó)胸科學(xué)會(huì)咳嗽診治指南中對(duì)

CVA治療的建議1、CVA的首選初始治療應(yīng)該聯(lián)用吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素(ICS）。2、如果上述治療效果不理想，應(yīng)該評(píng)估氣道炎癥的情況。如果誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞持續(xù)增高，應(yīng)該加強(qiáng)抗炎治療。3、對(duì)于采用ICS和支氣管舒張劑治療無(wú)效的難治性CVA咳嗽，排除依從性差和其它病因后，可加用白三烯受體拮抗劑。4、對(duì)于明確是哮喘引起的嚴(yán)重和/或難治性咳嗽，可以短期（1－2周）使用全身糖皮質(zhì)激素治療。2/9949美國(guó)胸科學(xué)會(huì)咳嗽診治指南中對(duì)

CVA治療的建議12006GINA的哮喘5級(jí)治療1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)哮喘教育和環(huán)境控制按需吸入快起效2激動(dòng)劑長(zhǎng)期控制藥物作為備選的治療選擇1種選擇1種增加1或多種增加1或2種低劑量ICS低劑量ICS＋LABA中－高劑量ICS＋LABA口服激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中－高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿2006GINA的哮喘5級(jí)治療1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)哮喘教育和2/99124白三烯在哮喘治療中的地位運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘阿司匹林敏感哮喘鼻炎合并哮喘月經(jīng)性哮喘MonocytesEosinophils2/9951白三烯在哮喘治療中的地位運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘Monocy2/99125CVA治療中需要注意的問(wèn)題1、發(fā)作的誘發(fā)因素：部分CVA的發(fā)作有明確的誘發(fā)因素，應(yīng)該通過(guò)細(xì)致的病史詢(xún)問(wèn)和檢查進(jìn)行尋找。有效控制誘發(fā)因素有利于控制癥狀。2、伴發(fā)病的存在：部分CVA患者同時(shí)合并有鼻后滴流綜合癥、胃食道反流等咳嗽的原因,應(yīng)該同時(shí)給予治療。3、仔細(xì)分析咳嗽是否由于CVA引起還是誘發(fā)因素或伴發(fā)病所致。2/9952CVA治療中需要注意的問(wèn)題1、發(fā)作的誘發(fā)因素：部二、上氣道咳嗽綜合征（UACS）

（鼻后滴漏綜合征)鼻后滴流綜合癥（PNDs）傳統(tǒng)的定義是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門(mén)或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合癥。是最常見(jiàn)的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽機(jī)制，可能包括有局部刺激、炎癥介質(zhì)等因素二、上氣道咳嗽綜合征（UACS）

（鼻后滴漏綜合征)患者人數(shù)比例（%）Irwinetal4929Poeetal1098Poeetal13926Irwinetal10241Hoffsteinetal22826O’Connelletal8713Smyrniosetal7140Melloetal8838Marchesanietal9256McGarveyetal4321Palombinietal7858Brightlingetal9124SimpsonG8628鼻炎在慢性咳嗽發(fā)病中所占的比例鼻炎在慢性咳嗽病因中比例很高，統(tǒng)計(jì)結(jié)果最高達(dá)58%AHMorice,etal.Thorax2003;58:901–907UACS患者的慢性咳嗽患者人數(shù)比例（%）Irwinetal4929PoeetUACS：PNDS概念的延伸？IrwinRS,etal.