低血容量與膠體課件

低血容量與膠體滲透壓Thursday,November10,20221低血容量與膠體滲透壓Wednesday,November向細胞和從細胞運送物質(zhì)的器官系統(tǒng)，通常也稱為“心血管系統(tǒng)”?！猈ikipedia2向細胞和從細胞運送物質(zhì)的器官系統(tǒng)，通常也稱為“心血管系統(tǒng)”。循環(huán)系統(tǒng)功能運送細胞需要的物質(zhì)氧糖分清除細胞代謝廢物二氧化碳尿素3循環(huán)系統(tǒng)功能運送細胞需要的物質(zhì)3循環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)：肺循環(huán)體循環(huán)微循環(huán)4循環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)：4循環(huán)系統(tǒng)主要組成心臟（泵）血管動脈靜脈毛細血管血液5循環(huán)系統(tǒng)主要組成心臟（泵）5心臟帶有瓣膜的單向泵血器官，為血液循環(huán)提供動力。心肌收縮：血液由心室向主動脈或肺動脈泵入；心肌舒張：血液由腔靜脈或肺靜脈流入心房。反映心肌收縮、舒張功能的指標主要有：心率（HR），正常118.1-0.57*年齡（通常60-100次/分）血壓（收縮壓/舒張壓），正常為100-140/60-90mmHg6心臟帶有瓣膜的單向泵血器官，為血液循環(huán)提供動力。6血管動脈：血液從心臟流出，流入臟器的血管。反映動脈血流的指標包括：平均動脈壓（MAP）外周血管阻力（PVR）靜脈：血液從臟器流出，流入心臟的血管。反映靜脈血流的指標包括：中心靜脈壓（CVP）毛細血管：動脈與靜脈之間的連接血管，毛細血管是物質(zhì)交換的場所。連續(xù)毛細血管有孔毛細血管竇狀毛細血管7血管動脈：血液從心臟流出，流入臟器的血管。反映動脈血流的指標連續(xù)毛細血管連續(xù)毛細血管

內(nèi)皮細胞連續(xù)，由緊密連接封閉細胞間隙，基膜完整，胞質(zhì)內(nèi)有大量吞飲小泡以吞飲小泡方式在血液和組織液之間進行物質(zhì)交換分布于結(jié)締組織、肌組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸腺和肺等處8連續(xù)毛細血管連續(xù)毛細血管8有孔毛細血管有孔毛細血管內(nèi)皮細胞胞質(zhì)部極薄，有內(nèi)皮窗孔（直徑60~80nm），一般有隔膜封閉窗孔為物質(zhì)交換的途徑分布于胃腸粘膜、一些內(nèi)分泌腺和腎血管球等處9有孔毛細血管有孔毛細血管9竇狀毛細血管竇狀毛細血管（血竇）管腔較大且不規(guī)則內(nèi)皮細胞間隙較大，血細胞或大分子物質(zhì)可通過細胞間隙出入血液分布于肝、脾、骨髓和一些內(nèi)分泌腺，不同器官內(nèi)的血竇結(jié)構(gòu)有較大差別10竇狀毛細血管竇狀毛細血管（血竇）10三種毛細血管結(jié)構(gòu)圖11三種毛細血管結(jié)構(gòu)圖11影響毛細血管通透性的因素組織血供與氧供組織供氧不足，代謝性酸中毒，細胞膜功能受損，血管通透性增加；炎性應激反應細胞因子釋放，局部炎性反應，血管通透性增加12影響毛細血管通透性的因素組織血供與氧供12血液血漿晶體溶液白蛋白血細胞紅細胞白細胞血小板13血液血漿13MenWomen100%體重60%體重55%體重體液體液100%體重嬰兒體內(nèi)含水量較多，約占體重的70～80％。體液14MenWomen100%60%55%體液體液100%嬰兒體內(nèi)體液分布細胞內(nèi)液40%細胞外液20%體液60%血液8%組織間液12%例：體重65Kg成年男性細胞內(nèi)液：26L；組織間液：7.8L；血液：5.2L；15體液分布細胞內(nèi)液40%細胞外液體液60%血液組織間液例：體重循環(huán)系統(tǒng)常用監(jiān)測指標血液動力學心率HR:60-100Beat/Min血壓BP:收縮壓/舒張壓、平均動脈壓血液容積:中心靜脈壓(CVP)心輸出量(CO/CI)外周血管阻力(SVR)尿量血液流變學血漿粘度紅細胞壓積（HCT）16循環(huán)系統(tǒng)常用監(jiān)測指標血液動力學16心率（HR）心臟每分鐘搏動的次數(shù)，正常60-100次/分。意義心率越快，每分鐘心臟排血越多！當HR>160次/分時，心排血量隨心率增加而降低當HR<50分/分時，每分鐘心排血量過低影響因素心臟功能；體溫；組織耗氧量17心率（HR）心臟每分鐘搏動的次數(shù)，正常60-100次/分。1血壓（BP）收縮壓（SBP）：心臟收縮時所產(chǎn)生的壓力，正常90-140mmHg；舒張壓（DBP）：心臟舒張時所承受的壓力，60-90mmHg；平均動脈壓（MAP）：心臟在收縮及舒張過程中所產(chǎn)生的平均壓力，MAP=1/3DBP+2/3SBP與心排量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標之一18血壓（BP）收縮壓（SBP）：心臟收縮時所產(chǎn)生的壓力，正常9血壓監(jiān)測意義意義：反映血流動力學狀態(tài)的基礎(chǔ)指標血壓越高，心臟及組織灌注承受的壓力越大。血壓越低，組織血液灌注壓力越小，SBP<90mgHg，組織灌流不足。影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度19血壓監(jiān)測意義意義：反映血流動力學狀態(tài)的基礎(chǔ)指標19休克指數(shù)（SI）反映休克狀態(tài)的指標，休克指數(shù)（SI）=HR/SBP血容量正常時，SI=0.5失血量占血容量的20%~30%， SI=1失血量占血容量的30%~50%， SI＞120休克指數(shù)（SI）反映休克狀態(tài)的指標，休克指數(shù)（SI）=HR中心靜脈壓（CVP）正常值與臨床意義：5~12cmH2O主要反映右心室前負荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義結(jié)合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，具有很高的價值低（2~5cmH2O）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20cmH2O）：右心功能不佳21中心靜脈壓（CVP）正常值與臨床意義：5~12cmH2O21心輸出量（CO）/心臟指數(shù)（CI）心輸出量(CO)：左心或右心每分鐘泵出的血液量。正常值：4-7L/分心臟指數(shù)（CI）：單位體表面積心臟的每分輸出量，正常值：2.6-4L/min/m2CO與CI的意義：反映心泵功能的綜合指標，心功能下降時下降。高動力型心力衰竭時，CO與CI均增加，但攝血量仍滿足代謝需要，如嚴重感染、燒傷等。22心輸出量（CO）/心臟指數(shù)（CI）心輸出量(CO)：左心或右外周血管阻力（SVR）外周血管阻力：血液在外周血管中流動時受到的阻力，主要由小動脈和微動脈產(chǎn)生。影響因素：循環(huán)血量、血液流速、血管張力23外周血管阻力（SVR）外周血管阻力：血液在外周血管中流動時受血液容量循環(huán)系統(tǒng)中的血液總量，包括貯備于肝臟、脾臟等器官中的貯備血量和在循環(huán)系統(tǒng)中循環(huán)的循環(huán)血量。正常情況下，血液占體重8%，其中循環(huán)血量占總血液容量的70-80%。當血液容量下降時，血壓下降，機體通過代償調(diào)節(jié)（如增加心率、血管收縮、貯備血量釋放）以保證有效循環(huán)血量。當失血量超過血液容量的20-30%（相當于65kg病人失血1000-1500ml），即出現(xiàn)休克。24血液容量循環(huán)系統(tǒng)中的血液總量，包括貯備于肝臟、脾臟等器官中的有效循環(huán)血量指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量,但不包括貯存于肝、脾和淋巴結(jié)血竇或停滯于毛細血管中的血量。機體有效循環(huán)血量通常為血液總量的70-80%。影響有效循環(huán)血量的因素血液容量心臟功能外周血管阻力血管通透性25有效循環(huán)血量指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量,但不包低血容量不足程度26低血容量不足程度26判斷有效循環(huán)血量不足的依據(jù)CVP(mmHg)SBP(mmHg)意義治療原則<6<90循環(huán)血量不足充分補液<690-140血容量相對不足適當補液>12<90心功能不全或血容量過多強心、利尿、舒血管>1290-140外周血管阻力增高舒血管6-12<90心輸出量下降或血容量不足補液試驗27判斷有效循環(huán)血量不足的依據(jù)CVPSBP意義治療原則<6<90容量負荷試驗：CVP5-2原則CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml輸液后，觀察CVP變化<2cmH2O，可重復負荷試驗>5cmH2O，不能繼續(xù)補液2～5cmH2O，等10min后，再測CVP <2cmH2O，可重復負荷試驗 >2cmH2O，停止快速輸液，減慢補液速度容量負荷試驗：CVP5-2原則CVP<8cmH2O，10尿量反映腎組織灌注的有效指標，正常>30ml/小時，循環(huán)血量下降時，尿量下降。每小時尿量＜30ml，提示血容量不足或心縮無力；尿量極少或無尿，提示血壓＜60mmHg，腎動脈極度痙攣。尿量同時可間接反應血壓的變化，如每小時在20～30ml，血壓多在80mmHg左右。29尿量反映腎組織灌注的有效指標，正常>30ml/小時，循環(huán)血量肺毛細血管楔壓（PCWP）反映左心功能及其前負荷的可靠指標。當其值＞2.67kPa（20mmHg）時，說明左室功能正常，但應限液治療；＞3.33～4.0kPa（25～30mmHg）時，提示左心功能嚴重不全，有肺水腫發(fā)生的極大可能；其值＜1.07kPa（8mmHg）時，伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。臨床多維持在1.60～2.40kPa（1～18mmHg）范圍內(nèi)。30肺毛細血管楔壓（PCWP）反映左心功能及其前負荷的可靠指標。組織間物質(zhì)交換毛細血管細胞組織間水H2O水H2ONa+K+Cl-K+Na+水，Na+，K+，Cl-可自由通過血管壁；細胞膜通過對離子主動吸收進行轉(zhuǎn)運；水可自由通過細胞壁；水在血管-組織間的流動、在組織間-細胞的流動取決于濾過壓差。31組織間物質(zhì)交換毛細血管細胞組織間水H2O水H2ONa+K+N靜水壓與滲透壓靜水壓：促使水份向外流的壓力滲透壓：促使水分向內(nèi)流的壓力靜水壓滲透壓濾過壓=靜水壓-滲透壓32靜水壓與滲透壓靜水壓：促使水份向外流的壓力靜水壓濾過壓=靜水晶體滲透壓與膠體滲透壓晶體滲透壓：由晶體化合物產(chǎn)生的滲透壓Na+,Cl-,K+,葡萄糖等晶體化合物膠體滲透壓：由膠體化合物產(chǎn)生的滲透壓大分子的蛋白質(zhì)，糖類，脂肪等膠體化合物33晶體滲透壓與膠體滲透壓晶體滲透壓：由晶體化合物產(chǎn)生的滲透壓3毛細血管濾過壓流體靜壓：30mmHg晶體滲透壓：5330mmHg(310mOsm/kgH2O)膠體滲透壓：10mmHg靜水壓:25mmHg晶體滲透壓：5330mmHg膠體滲透壓:15mmHg毛細血管濾過壓=(流體靜壓+組織膠體滲透壓)-(組織靜水壓+血漿膠體滲透壓)=(30+15)-(25+10)=10mmHg組織間液毛細血管34毛細血管濾過壓流體靜壓：30mmHg靜水壓:25mmH影響毛細血管濾過壓的因素毛細血管流體靜壓變化（靜脈血栓）膠體滲透壓血漿膠體滲透壓下降，毛細血管濾過壓升高，水份向組織間轉(zhuǎn)移，組織水腫（低白蛋白）；毛細血管通透性升高，白蛋白滲漏，組織間膠體滲透壓升高，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，毛細血管濾過壓升高，水分向組織間轉(zhuǎn)移，組織水腫（炎性反應、燒傷）。毛細血管濾過壓=(流體靜壓+組織膠體滲透壓)-(組織靜水壓+血漿膠體滲透壓)=(30+15)-(25+10)=10mmHg35影響毛細血管濾過壓的因素毛細血管流體靜壓變化（靜脈血栓）毛細休克（Shock）36休克（Shock）36各種強烈致病因子作用于機體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌流障礙和細胞與器官功能代謝障礙，是一種危重的全身性病理過程?！菘?7各種強烈致病因子作用于機體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點是微循環(huán)休克的常見病因創(chuàng)傷燒傷大量失液，如腹瀉感染、中毒過敏急性心力衰竭強烈的神經(jīng)刺激38休克的常見病因創(chuàng)傷38休克的發(fā)病機制有效灌流量下降血液容量絕對不足大量失血：創(chuàng)傷、燒傷大量液體丟失：嘔吐、腹瀉液體補充不足：嚴重脫水、長期禁飲禁食循環(huán)血量相對不足心輸出量下降：心功能不全血管擴張：感染中毒、過敏反應機體氧需要量急劇增加：劇烈運動39休克的發(fā)病機制有效灌流量下降39休克的病理生理過程微循環(huán)缺血期微動脈收縮組織灌流急劇下降微循環(huán)淤血期毛細血管前括約肌松弛微靜脈、小靜脈痙攣微循環(huán)衰竭期微循環(huán)血管麻痹擴張微血栓形成彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）形成多臟器功能衰竭（MOF）40休克的病理生理過程微循環(huán)缺血期40微A、后微A收縮微循環(huán)變化－微循環(huán)缺血期41微A、后微A收縮微循環(huán)變化－微循環(huán)缺血期41毛細血管前括約肌松弛微靜脈、小靜脈痙攣微循環(huán)變化－微循環(huán)淤血期42毛細血管前括約肌松弛微循環(huán)變化－微循環(huán)淤血期42微循環(huán)血管麻痹擴張微血栓形成微循環(huán)變化－微循環(huán)衰竭期43微循環(huán)血管麻痹擴張微循環(huán)變化－微循環(huán)衰竭期43休克的監(jiān)測指標血流動力學監(jiān)測（循環(huán)灌注監(jiān)測）心率（HR）血壓（Bp）中心靜脈壓（CVP）尿量（UO）動脈血氣分析（組織氧供氧耗）氧分壓（PaO2）氧飽和度（SaO2）pH值剩余堿（BE）44休克的監(jiān)測指標血流動力學監(jiān)測（循環(huán)灌注監(jiān)測）44休克的治療措施一般緊急治療補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應用治療DIC改善微循環(huán)皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應用45休克的治療措施一般緊急治療45休克容量治療目標血壓>100mmHg；CVP6-12mmHg；尿量>30ml/hr；46休克容量治療目標血壓>100mmHg；46晶體液與膠體液晶體液

指溶液顆粒直徑小于1nm（納米）的液體

膠體液指溶液顆粒直徑大于1nm（納米）的液體

晶體溶液：生理鹽水、乳酸林格氏液天然膠體：人血白蛋白、血漿人工膠體：羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐47晶體液與膠體液晶體液指溶液顆粒直徑小于1nm（納米）的液體采用晶體液進行容量治療Crystalloid48采用晶體液進行容量治療Crystalloid48補充晶體液的結(jié)果細胞內(nèi)液30L組織間液10L血管內(nèi)液3L輸入晶體液1L0.2L0.8L組織水腫；微循環(huán)血量；氧/營養(yǎng)的運輸量；全身器官功能障礙；傷口/吻合口愈合能力術(shù)后3天：組織間液返回血管內(nèi)造成高血容量增加心肺腎負擔49補充晶體液的結(jié)果細胞內(nèi)液組織間液血管內(nèi)液輸入晶體液0.2L采用膠體液容量治療Colloids50采用膠體液容量治療Colloids50采用膠體液容量治療51采用膠體液容量治療51膠體液輸入的結(jié)果細胞內(nèi)液30L組織間液10L血管內(nèi)液3L輸入1L晶體液0.2L0.8L輸入1L膠體液1L膠體液能夠長時間維持血容量穩(wěn)定，并減輕組織水腫，增加微循環(huán)灌注52膠體液輸入的結(jié)果細胞內(nèi)液組織間液血管內(nèi)液輸入1L0.2為什么會這么神奇膠體液不是綠豆湯為什么會這么神奇？53為什么會這么神奇膠體液不是綠豆湯為什么會這么神奇？53中學物理實驗告訴我們使用海帶作為半透膜，紅糖作為溶質(zhì)的試驗54中學物理實驗告訴我們使用海帶作為半透膜，紅糖作為溶質(zhì)的試驗5中學物理實驗告訴我們55中學物理實驗告訴我們55中學物理實驗告訴我們紅糖水柱變高了！原來我們學過這么“高深”的知識！56中學物理實驗告訴我們紅糖水柱變高了！原來我們學過這么56血漿滲透壓在標準狀態(tài)下，體溫為37℃時，正常人血漿總滲透壓約為3000sm，近似于7個大氣壓，其又可分成晶體滲透壓和膠體滲透壓(COP)兩部分。前者主要包括葡萄糖、尿素、電解質(zhì)等小分子物質(zhì)，后者則主要指血漿蛋白等大分子，通常血漿膠體滲透壓比晶體滲透壓小得多，但對維持體內(nèi)液體交換卻更為重要。血漿膠體滲透壓維持血管內(nèi)、外水平衡。血漿晶體滲透壓則維持細胞內(nèi)外水平衡。

57血漿滲透壓在標準狀態(tài)下，體溫為37℃時，正常人血漿總滲透壓約半透膜半透膜

有很小的微孔，對于不同物質(zhì)的通過具有選擇性，即允許分子量小于20，000道爾頓的物質(zhì)通過，大于20，000道爾頓的物質(zhì)不能通過，具有此種性質(zhì)之薄膜稱為半透膜，例如細胞壁、膀胱膜、羊皮紙以及人工制的膠棉薄膜等。血管壁也是一種半透膜58半透膜半透膜

有很小的微孔，對于不同物質(zhì)的通過具有選擇性，即晶體和膠體穿過血管壁的能力不同血管壁晶體血管內(nèi)組織間膠體59晶體和膠體穿過血管壁的能力不同血管壁晶體血管內(nèi)組織間膠體59膠體液能夠保持血容量的穩(wěn)定由于晶體能自由地通過血管壁，因此血管內(nèi)和組織間的晶體滲透壓是相同的，晶體并不能保持血容量。由于絕大多數(shù)膠體在一般情況下不能自由地通過血管壁，因此血管內(nèi)的膠體物質(zhì)多于組織間，滲透壓也大于和組織間，膠體能夠保持血容量的穩(wěn)定。各種原因引起的血容量不足需要補充膠體，以提高膠體滲透壓，從而維持血容量穩(wěn)定。60膠體液能夠保持血容量的穩(wěn)定由于晶體能自由地通過血管壁，因此血Caringforlife61Caringforlife61低血容量與膠體滲透壓Thursday,November10,202262低血容量與膠體滲透壓Wednesday,November向細胞和從細胞運送物質(zhì)的器官系統(tǒng)，通常也稱為“心血管系統(tǒng)”?！猈ikipedia63向細胞和從細胞運送物質(zhì)的器官系統(tǒng)，通常也稱為“心血管系統(tǒng)”。循環(huán)系統(tǒng)功能運送細胞需要的物質(zhì)氧糖分清除細胞代謝廢物二氧化碳尿素64循環(huán)系統(tǒng)功能運送細胞需要的物質(zhì)3循環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)：肺循環(huán)體循環(huán)微循環(huán)65循環(huán)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)：4循環(huán)系統(tǒng)主要組成心臟（泵）血管動脈靜脈毛細血管血液66循環(huán)系統(tǒng)主要組成心臟（泵）5心臟帶有瓣膜的單向泵血器官，為血液循環(huán)提供動力。心肌收縮：血液由心室向主動脈或肺動脈泵入；心肌舒張：血液由腔靜脈或肺靜脈流入心房。反映心肌收縮、舒張功能的指標主要有：心率（HR），正常118.1-0.57*年齡（通常60-100次/分）血壓（收縮壓/舒張壓），正常為100-140/60-90mmHg67心臟帶有瓣膜的單向泵血器官，為血液循環(huán)提供動力。6血管動脈：血液從心臟流出，流入臟器的血管。反映動脈血流的指標包括：平均動脈壓（MAP）外周血管阻力（PVR）靜脈：血液從臟器流出，流入心臟的血管。反映靜脈血流的指標包括：中心靜脈壓（CVP）毛細血管：動脈與靜脈之間的連接血管，毛細血管是物質(zhì)交換的場所。連續(xù)毛細血管有孔毛細血管竇狀毛細血管68血管動脈：血液從心臟流出，流入臟器的血管。反映動脈血流的指標連續(xù)毛細血管連續(xù)毛細血管

內(nèi)皮細胞連續(xù)，由緊密連接封閉細胞間隙，基膜完整，胞質(zhì)內(nèi)有大量吞飲小泡以吞飲小泡方式在血液和組織液之間進行物質(zhì)交換分布于結(jié)締組織、肌組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胸腺和肺等處69連續(xù)毛細血管連續(xù)毛細血管8有孔毛細血管有孔毛細血管內(nèi)皮細胞胞質(zhì)部極薄，有內(nèi)皮窗孔（直徑60~80nm），一般有隔膜封閉窗孔為物質(zhì)交換的途徑分布于胃腸粘膜、一些內(nèi)分泌腺和腎血管球等處70有孔毛細血管有孔毛細血管9竇狀毛細血管竇狀毛細血管（血竇）管腔較大且不規(guī)則內(nèi)皮細胞間隙較大，血細胞或大分子物質(zhì)可通過細胞間隙出入血液分布于肝、脾、骨髓和一些內(nèi)分泌腺，不同器官內(nèi)的血竇結(jié)構(gòu)有較大差別71竇狀毛細血管竇狀毛細血管（血竇）10三種毛細血管結(jié)構(gòu)圖72三種毛細血管結(jié)構(gòu)圖11影響毛細血管通透性的因素組織血供與氧供組織供氧不足，代謝性酸中毒，細胞膜功能受損，血管通透性增加；炎性應激反應細胞因子釋放，局部炎性反應，血管通透性增加73影響毛細血管通透性的因素組織血供與氧供12血液血漿晶體溶液白蛋白血細胞紅細胞白細胞血小板74血液血漿13MenWomen100%體重60%體重55%體重體液體液100%體重嬰兒體內(nèi)含水量較多，約占體重的70～80％。體液75MenWomen100%60%55%體液體液100%嬰兒體內(nèi)體液分布細胞內(nèi)液40%細胞外液20%體液60%血液8%組織間液12%例：體重65Kg成年男性細胞內(nèi)液：26L；組織間液：7.8L；血液：5.2L；76體液分布細胞內(nèi)液40%細胞外液體液60%血液組織間液例：體重循環(huán)系統(tǒng)常用監(jiān)測指標血液動力學心率HR:60-100Beat/Min血壓BP:收縮壓/舒張壓、平均動脈壓血液容積:中心靜脈壓(CVP)心輸出量(CO/CI)外周血管阻力(SVR)尿量血液流變學血漿粘度紅細胞壓積（HCT）77循環(huán)系統(tǒng)常用監(jiān)測指標血液動力學16心率（HR）心臟每分鐘搏動的次數(shù)，正常60-100次/分。意義心率越快，每分鐘心臟排血越多！當HR>160次/分時，心排血量隨心率增加而降低當HR<50分/分時，每分鐘心排血量過低影響因素心臟功能；體溫；組織耗氧量78心率（HR）心臟每分鐘搏動的次數(shù)，正常60-100次/分。1血壓（BP）收縮壓（SBP）：心臟收縮時所產(chǎn)生的壓力，正常90-140mmHg；舒張壓（DBP）：心臟舒張時所承受的壓力，60-90mmHg；平均動脈壓（MAP）：心臟在收縮及舒張過程中所產(chǎn)生的平均壓力，MAP=1/3DBP+2/3SBP與心排量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標之一79血壓（BP）收縮壓（SBP）：心臟收縮時所產(chǎn)生的壓力，正常9血壓監(jiān)測意義意義：反映血流動力學狀態(tài)的基礎(chǔ)指標血壓越高，心臟及組織灌注承受的壓力越大。血壓越低，組織血液灌注壓力越小，SBP<90mgHg，組織灌流不足。影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度80血壓監(jiān)測意義意義：反映血流動力學狀態(tài)的基礎(chǔ)指標19休克指數(shù)（SI）反映休克狀態(tài)的指標，休克指數(shù)（SI）=HR/SBP血容量正常時，SI=0.5失血量占血容量的20%~30%， SI=1失血量占血容量的30%~50%， SI＞181休克指數(shù)（SI）反映休克狀態(tài)的指標，休克指數(shù)（SI）=HR中心靜脈壓（CVP）正常值與臨床意義：5~12cmH2O主要反映右心室前負荷和血容量持續(xù)監(jiān)測較單次監(jiān)測更具有指導意義結(jié)合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，具有很高的價值低（2~5cmH2O）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20cmH2O）：右心功能不佳82中心靜脈壓（CVP）正常值與臨床意義：5~12cmH2O21心輸出量（CO）/心臟指數(shù)（CI）心輸出量(CO)：左心或右心每分鐘泵出的血液量。正常值：4-7L/分心臟指數(shù)（CI）：單位體表面積心臟的每分輸出量，正常值：2.6-4L/min/m2CO與CI的意義：反映心泵功能的綜合指標，心功能下降時下降。高動力型心力衰竭時，CO與CI均增加，但攝血量仍滿足代謝需要，如嚴重感染、燒傷等。83心輸出量（CO）/心臟指數(shù)（CI）心輸出量(CO)：左心或右外周血管阻力（SVR）外周血管阻力：血液在外周血管中流動時受到的阻力，主要由小動脈和微動脈產(chǎn)生。影響因素：循環(huán)血量、血液流速、血管張力84外周血管阻力（SVR）外周血管阻力：血液在外周血管中流動時受血液容量循環(huán)系統(tǒng)中的血液總量，包括貯備于肝臟、脾臟等器官中的貯備血量和在循環(huán)系統(tǒng)中循環(huán)的循環(huán)血量。正常情況下，血液占體重8%，其中循環(huán)血量占總血液容量的70-80%。當血液容量下降時，血壓下降，機體通過代償調(diào)節(jié)（如增加心率、血管收縮、貯備血量釋放）以保證有效循環(huán)血量。當失血量超過血液容量的20-30%（相當于65kg病人失血1000-1500ml），即出現(xiàn)休克。85血液容量循環(huán)系統(tǒng)中的血液總量，包括貯備于肝臟、脾臟等器官中的有效循環(huán)血量指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量,但不包括貯存于肝、脾和淋巴結(jié)血竇或停滯于毛細血管中的血量。機體有效循環(huán)血量通常為血液總量的70-80%。影響有效循環(huán)血量的因素血液容量心臟功能外周血管阻力血管通透性86有效循環(huán)血量指單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量,但不包低血容量不足程度87低血容量不足程度26判斷有效循環(huán)血量不足的依據(jù)CVP(mmHg)SBP(mmHg)意義治療原則<6<90循環(huán)血量不足充分補液<690-140血容量相對不足適當補液>12<90心功能不全或血容量過多強心、利尿、舒血管>1290-140外周血管阻力增高舒血管6-12<90心輸出量下降或血容量不足補液試驗88判斷有效循環(huán)血量不足的依據(jù)CVPSBP意義治療原則<6<90容量負荷試驗：CVP5-2原則CVP<8cmH2O，10miniv200mlCVP8~13cmH2O，10miniv100mlCVP>14cmH2O，10miniv50ml輸液后，觀察CVP變化<2cmH2O，可重復負荷試驗>5cmH2O，不能繼續(xù)補液2～5cmH2O，等10min后，再測CVP <2cmH2O，可重復負荷試驗 >2cmH2O，停止快速輸液，減慢補液速度容量負荷試驗：CVP5-2原則CVP<8cmH2O，10尿量反映腎組織灌注的有效指標，正常>30ml/小時，循環(huán)血量下降時，尿量下降。每小時尿量＜30ml，提示血容量不足或心縮無力；尿量極少或無尿，提示血壓＜60mmHg，腎動脈極度痙攣。尿量同時可間接反應血壓的變化，如每小時在20～30ml，血壓多在80mmHg左右。90尿量反映腎組織灌注的有效指標，正常>30ml/小時，循環(huán)血量肺毛細血管楔壓（PCWP）反映左心功能及其前負荷的可靠指標。當其值＞2.67kPa（20mmHg）時，說明左室功能正常，但應限液治療；＞3.33～4.0kPa（25～30mmHg）時，提示左心功能嚴重不全，有肺水腫發(fā)生的極大可能；其值＜1.07kPa（8mmHg）時，伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足。臨床多維持在1.60～2.40kPa（1～18mmHg）范圍內(nèi)。91肺毛細血管楔壓（PCWP）反映左心功能及其前負荷的可靠指標。組織間物質(zhì)交換毛細血管細胞組織間水H2O水H2ONa+K+Cl-K+Na+水，Na+，K+，Cl-可自由通過血管壁；細胞膜通過對離子主動吸收進行轉(zhuǎn)運；水可自由通過細胞壁；水在血管-組織間的流動、在組織間-細胞的流動取決于濾過壓差。92組織間物質(zhì)交換毛細血管細胞組織間水H2O水H2ONa+K+N靜水壓與滲透壓靜水壓：促使水份向外流的壓力滲透壓：促使水分向內(nèi)流的壓力靜水壓滲透壓濾過壓=靜水壓-滲透壓93靜水壓與滲透壓靜水壓：促使水份向外流的壓力靜水壓濾過壓=靜水晶體滲透壓與膠體滲透壓晶體滲透壓：由晶體化合物產(chǎn)生的滲透壓Na+,Cl-,K+,葡萄糖等晶體化合物膠體滲透壓：由膠體化合物產(chǎn)生的滲透壓大分子的蛋白質(zhì)，糖類，脂肪等膠體化合物94晶體滲透壓與膠體滲透壓晶體滲透壓：由晶體化合物產(chǎn)生的滲透壓3毛細血管濾過壓流體靜壓：30mmHg晶體滲透壓：5330mmHg(310mOsm/kgH2O)膠體滲透壓：10mmHg靜水壓:25mmHg晶體滲透壓：5330mmHg膠體滲透壓:15mmHg毛細血管濾過壓=(流體靜壓+組織膠體滲透壓)-(組織靜水壓+血漿膠體滲透壓)=(30+15)-(25+10)=10mmHg組織間液毛細血管95毛細血管濾過壓流體靜壓：30mmHg靜水壓:25mmH影響毛細血管濾過壓的因素毛細血管流體靜壓變化（靜脈血栓）膠體滲透壓血漿膠體滲透壓下降，毛細血管濾過壓升高，水份向組織間轉(zhuǎn)移，組織水腫（低白蛋白）；毛細血管通透性升高，白蛋白滲漏，組織間膠體滲透壓升高，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，毛細血管濾過壓升高，水分向組織間轉(zhuǎn)移，組織水腫（炎性反應、燒傷）。毛細血管濾過壓=(流體靜壓+組織膠體滲透壓)-(組織靜水壓+血漿膠體滲透壓)=(30+15)-(25+10)=10mmHg96影響毛細血管濾過壓的因素毛細血管流體靜壓變化（靜脈血栓）毛細休克（Shock）97休克（Shock）36各種強烈致病因子作用于機體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌流障礙和細胞與器官功能代謝障礙，是一種危重的全身性病理過程。——休克98各種強烈致病因子作用于機體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點是微循環(huán)休克的常見病因創(chuàng)傷燒傷大量失液，如腹瀉感染、中毒過敏急性心力衰竭強烈的神經(jīng)刺激99休克的常見病因創(chuàng)傷38休克的發(fā)病機制有效灌流量下降血液容量絕對不足大量失血：創(chuàng)傷、燒傷大量液體丟失：嘔吐、腹瀉液體補充不足：嚴重脫水、長期禁飲禁食循環(huán)血量相對不足心輸出量下降：心功能不全血管擴張：感染中毒、過敏反應機體氧需要量急劇增加：劇烈運動100休克的發(fā)病機制有效灌流量下降39休克的病理生理過程微循環(huán)缺血期微動脈收縮組織灌流急劇下降微循環(huán)淤血期毛細血管前括約肌松弛微靜脈、小靜脈痙攣微循環(huán)衰竭期微循環(huán)血管麻痹擴張微血栓形成彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）形成多臟器功能衰竭（MOF）101休克的病理生理過程微循環(huán)缺血期40微A、后微A收縮微循環(huán)變化－微循環(huán)缺血期102微A、后微A收縮微循環(huán)變化－微循環(huán)缺血期41毛細血管前括約肌松弛微靜脈、小靜脈痙攣微循環(huán)變化－微循環(huán)淤血期103毛細血管前括約肌松弛微循環(huán)變化－微循環(huán)淤血期42微循環(huán)血管麻痹擴張微血栓形成微循環(huán)變化－微循環(huán)衰竭期104微循環(huán)血管麻痹擴張微循環(huán)變化－微循環(huán)衰竭期43休克的監(jiān)測指標血流動力學監(jiān)測（循環(huán)灌注監(jiān)測）心率（HR）血壓（Bp）中心靜脈壓（CVP）尿量（UO）動脈血氣分析（組織氧供氧耗）氧分壓（PaO2）氧飽和度（SaO2）pH值剩余堿（BE）105休克的監(jiān)測指標血流動力學監(jiān)測（循環(huán)灌注監(jiān)測）44休克的治療措施一般緊急治療補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應用治療DIC改善微循環(huán)皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應用106休克的治療措施一般緊急治療45休克容量治療目標血壓>100mmHg；CVP6-12mmHg；尿量>30ml/hr；107休克容量治療目標血壓>100mmHg；46晶體液與膠體液晶體液

指溶液顆粒直徑小于1nm（納米）的液體

膠體液指溶液顆粒直徑大于1nm（納米）的液體

晶體溶液：生理鹽