心衰的分類-依據(jù)LVEF課件

ppt課件南京醫(yī)科大學(xué)第一附院心內(nèi)科李新立教授ppt課件南京醫(yī)科大學(xué)第一附院心內(nèi)科李新立教授心衰的分類—依據(jù)LVEF分類EF（％）描

述1.射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）≤40收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)主要納入HF-REF的患者，有效的治療已得到證實(shí)。2.射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）≥45舒張性HF。有效的治療尚未明確。a.HF-PEF,臨界41-49他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HF-PEF相似。b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亞組過去曾有HF-REF。這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的。心衰的分類—依據(jù)LVEF分類EF（％）描慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—重在預(yù)防心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者3慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—重在預(yù)防心衰的階段定義患病人群舉例慢性心衰患者的臨床評(píng)估

判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評(píng)價(jià)

有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度

臨床評(píng)估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評(píng)價(jià)。4慢性心衰患者的臨床評(píng)估

判斷心臟病的性質(zhì)及程度4心衰治療評(píng)估治療效果的評(píng)估

NYHA心功能

6分鐘步行

超聲心動(dòng)圖

BNP/NT-proBNP

生活質(zhì)量疾病進(jìn)展的評(píng)估癥狀、治療改變

再住院、死亡預(yù)后的評(píng)定

LVEF、腎功能

低鈉、低血壓

BNP/NT-proBNP5心衰治療評(píng)估治療效果的評(píng)估疾病進(jìn)展的評(píng)估5心衰患者需要完善的檢查超聲心動(dòng)圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心臟核磁冠脈造影心肌核素,PET負(fù)荷超聲、食道超聲心肌活檢常規(guī)檢查—必做特殊檢查—選擇心衰患者需要完善的檢查超聲心動(dòng)圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸BNP和NT-proBNP的新運(yùn)用

診斷和鑒別診斷：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)7急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：

BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：

BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/mlBNP和NT-proBNP的新運(yùn)用

7急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物

治療目標(biāo)改善癥狀:

防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率

*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面,

現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療ACEI/ARBβ受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物

治療目標(biāo)*以前關(guān)注點(diǎn)都在生慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV級(jí)）處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV級(jí)）處理流程有充血癥狀/實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議

ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害10兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議

ACEI和β受體阻滯劑慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展——限鈉，限水的觀念更新

限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級(jí)患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級(jí)）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（新型利尿劑-托伐普坦）（I類，C級(jí)）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、其他藥物心衰常用藥物

HF-REF的藥物治療降低SCD}一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)心衰常用藥物適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(Ⅰ類，A級(jí))。2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰（Ⅱa類，A級(jí)）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ類，A級(jí))13HF-REF的藥物治療

ACEI/ARB適應(yīng)證13HF-REF的藥物治療ACEI/ARB適應(yīng)證（從

III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級(jí))（I類，A級(jí)）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級(jí)）。

14HF-REF的治療新進(jìn)展——醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)證（從 III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能）14HF-RE適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級(jí)）應(yīng)用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜，

病情控制后以最小有效劑量長期維持

每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

15HF-REF的藥物治療——利尿劑適應(yīng)證15HF-REF的藥物治療——利尿劑HF-REF的藥物治療——利尿劑

首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑HF-REF的藥物治療——利尿劑

首選袢利尿劑如呋塞米、托拉新型利尿劑——托伐普坦作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向新型利尿劑——托伐普坦作用機(jī)制血管加壓素(抗利尿激素)名稱：血管加壓素，精氨酸血管加壓素(AVP)，抗利尿激素(ADH)唯一主要影響水排泄的激素在下丘腦的視上核和室旁核合成通過神經(jīng)干輸送到垂體神經(jīng)葉（后葉）中貯存，需要時(shí)分泌至血液中垂體前葉ＡＶＰ血管加壓素(抗利尿激素)名稱：血管加壓素，精氨酸血管加壓素(長期隨訪：安全性佳BerlTetal.JAmSocNephrol.2010;21:705-712.蘇麥卡?可持續(xù)四年提升并維持血鈉在正常范圍，耐受性良好長期隨訪：安全性佳BerlTetal.JAmSoEVEREST長期:改善心衰

伴低鈉血癥患者的生存率SubjectswithBaselineSodium

<130mEq/L(ITTPopulation)OverallCVMortality/Morbidity(ITT)HR1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp<0.05

HazardRatio:0.603

95%CILimits:0.372,0.979MonthsinStudy0369121518212438231412107531541913984222安慰劑托伐普坦SubjectswithBaselineSodium

≥130mEq/L(ITTPopulation)HazardRatio:1.06595%CILimits:0.973,1.165)TLVPLC036912151821242034178414241095844580398235952007174814151090824569394228921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0MonthsinStudyProportionRemaininginStudyEVEREST長期:改善心衰

伴低鈉血癥患者的生存率Su適應(yīng)證（Ⅱa類，B級(jí)）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固

酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半

已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級(jí)不應(yīng)用21HF-REF的藥物治療——地高辛適應(yīng)證（Ⅱa類，B級(jí)）21HF-REF的藥物治療——地高辛慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征

竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥70次/分持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級(jí)）慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD的一級(jí)預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級(jí)且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級(jí)LVEF≤35%ICD一級(jí)預(yù)防LVEF≤35%竇律，LBBB且QRS≥130ms竇律、非LBBB且QRS≥150ms竇律，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD的一級(jí)預(yù)防仍NHF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常規(guī)起搏指針，預(yù)計(jì)心室起搏40%（Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII級(jí)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。24LVEF≤35%+房顫,需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達(dá)不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴(kuò)大到II級(jí)+嚴(yán)格的限定HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適應(yīng)證：二級(jí)預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)，或室性心動(dòng)過速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

(Ⅰ類，A級(jí))。一級(jí)預(yù)防：①缺血性心臟病：MI后至少40天，LVEF≤35%

NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)（Ⅰ類，A級(jí)）②非缺血性心肌?。篖VEF≤35%，

NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)（Ⅰ類，B級(jí)）25植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適應(yīng)證：25射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)：

典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，LVEF≥45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變(如左室肥厚、左房增大)和/ 或舒張功能障礙。符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、

肥胖、房顫。BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”

之間。

射血分?jǐn)?shù)保留性心衰主要表現(xiàn)其他考慮因素射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)：

射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療積極控制血壓

收縮壓＜130/80mmHg（Ⅰ類，A級(jí)）

優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(Ⅰ類，C級(jí))治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅱa類，C級(jí)）

。治療是主要針對(duì)癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療27射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療積極控制血壓治療是主要針對(duì)癥狀、并心衰合并心房顫動(dòng)的處理-控制心室率一、慢性心衰患者合并持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)：單藥治療：首選β受體阻滯劑（I類，A級(jí)）不能耐受者，推薦地高辛（I類，B級(jí)）以上兩者均不耐受者，可以考慮胺碘酮（Ⅱb類，C級(jí)）聯(lián)合２種藥物治療：如β受體阻滯劑反應(yīng)欠佳，加用地高辛（I類，B級(jí)）β受體阻滯劑和地高辛聯(lián)合治療后反應(yīng)仍欠佳且不能耐受，在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮（Ⅱb類，C級(jí)）β受體阻滯劑、地高辛和胺碘酮中的任何兩種聯(lián)合治療后反應(yīng)欠佳或不能耐受其中任何一種藥物，可以行房室結(jié)消融和起搏器或CRT治療（Ⅱb類，C級(jí)）二、急性心衰患者如無抗凝禁忌證，一旦發(fā)現(xiàn)房顫應(yīng)充分抗凝（如靜脈用肝素）（I類，A級(jí)）為迅速控制心室率應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物（I類，C級(jí)）無論急性或慢性心衰，不推薦使用決奈達(dá)隆和I類抗心律失常藥，特別是EF≤40%的患者（Ⅲ類，A級(jí)）心衰合并心房顫動(dòng)的處理-控制心室率一、慢性心衰患者合并持續(xù)性心衰合并心房顫動(dòng)的處理-節(jié)律控制慢性HF-REF、無急性失代償、癥狀性心衰患者合并心房顫動(dòng)：經(jīng)優(yōu)化藥物治療并充分控制心室率后，仍持續(xù)有心衰癥狀和/或體征的患者，可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律（Ⅱb類，C級(jí)）胺碘酮可用于電復(fù)律之前（和成功之后）以維持竇律（Ⅱb類，C級(jí)）急性心衰患者：如血流動(dòng)力學(xué)異常，需要緊急恢復(fù)竇性心律，首選電復(fù)律（I類，C級(jí)）如不需緊急恢復(fù)竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)或TEE沒有左房血栓證據(jù)，應(yīng)當(dāng)電復(fù)律或藥物復(fù)律（I類，C級(jí)）無論急性或慢性心衰，不推薦用決奈達(dá)隆和I類抗心律失常藥（Ⅲ類，A級(jí)）心衰合并心房顫動(dòng)的處理-節(jié)律控制慢性HF-REF、無急

心衰合并室性心律失常的處理一、慢性心衰患者室性心律失常治療有癥狀性或持續(xù)性室速或室顫，如患者具有較好的功能狀態(tài)，治療目標(biāo)是改善生存率，推薦植入ICD（I類，A級(jí)）已植入ICD，經(jīng)優(yōu)化治療和程控后后仍然有VT/VF致反復(fù)放電，推薦胺碘酮（I類，C級(jí)）已植入ICD，仍然出現(xiàn)引起反復(fù)放電的室性心律失常，經(jīng)優(yōu)化治療、程控和胺碘酮治療不能預(yù)防者，推薦導(dǎo)管消融術(shù)（I類，C級(jí)）不適合植入ICD、已經(jīng)優(yōu)化藥物治療的患者，可以考慮胺碘酮治療，以預(yù)防持續(xù)的癥狀性室性心律失常復(fù)發(fā)（Ⅱb類，C級(jí)）如室性心律失常為非持續(xù)性，不推薦常規(guī)使用胺碘酮。其它抗心律失常藥物（尤其是IC類藥物和決奈達(dá)?。┎粦?yīng)該用于HF-REF患者（Ⅲ類，A級(jí)）二、急性心衰患者室性心律失常治療：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫后可加靜脈用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)（I類，C級(jí)）心衰合并室性心律失常的處理一、慢性心衰患者室性心律失右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不足以提供機(jī)體所需要的心輸出量時(shí)所出現(xiàn)的臨床綜合征。右心室功能障礙常見有下列原因：肺動(dòng)脈高壓瓣膜性疾病先天性心臟病右心室心肌梗死左心衰竭心肌炎、心肌病……

定義中華心血管病雜志.40,449-461(2012).右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不右心衰竭時(shí)左、右心室相互作用：右心室舒張，室間隔左向運(yùn)動(dòng)，左心室?guī)缀涡螤罡淖?；同時(shí)右心室的快速舒張亦導(dǎo)致心包束縛增強(qiáng)(箭頭所示)。上述改變致左心室膨脹性降低、前負(fù)荷減少、心室順應(yīng)性下降，從而機(jī)體心排出量降低。Circulation,2008,117:1717-31右心衰竭時(shí)左、右心室相互作用：右心室舒張，室間隔左向運(yùn)動(dòng)，左右心衰竭的機(jī)制及病因壓力負(fù)荷過重左心衰竭（最常見）肺動(dòng)脈栓塞（常見）其它原因所致肺高壓右室流出道梗阻外周肺動(dòng)脈狹窄雙腔右心室體循環(huán)化右室容量負(fù)荷過重三尖瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流房間隔缺損肺動(dòng)脈畸形返流主動(dòng)脈竇突入右房冠狀動(dòng)脈瘺類癌綜合征風(fēng)濕性心瓣膜炎缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過重所致缺血（esp.壓力負(fù)荷過重）心肌本身病變心肌病及心力衰竭致心律失常型右室發(fā)育不良(ARVC/D)膿血癥流入受限三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜性先天缺陷Ebstein畸形法樂四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎右心衰竭的機(jī)制及病因壓力負(fù)荷過重缺血及梗死

右心衰竭的臨床表現(xiàn)液體潴留，表現(xiàn)為外周水腫，腹水，全身性水腫等；心臟收縮儲(chǔ)備能力下降，心排量減低，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減退，乏力、疲勞等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的癥狀及體征，如頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽性等；肝臟腫大和壓痛、胃腸道淤血等。右心衰竭的臨床表現(xiàn)液體潴留，表現(xiàn)為外周水腫，

右心衰竭的相關(guān)檢查心電圖無特異性，可提示右房大、右室肥厚，心律失常肺栓塞、肺高壓、右心室心肌梗死等多種累及右室心肌疾病可具有相應(yīng)的心電圖改變X線胸片右心衰竭基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)常晚于臨床體征心臟增大，主要以右心房、右心室為主中華心血管病雜志.40,449-461(2012).右心衰竭的相關(guān)檢查心電圖中華心血管病雜志

右心衰竭的相關(guān)檢查超聲心動(dòng)圖疾病篩查重要手段，監(jiān)測(cè)病情的動(dòng)態(tài)變化放射性核素顯像重要無創(chuàng)方法之一首次通過法核素心室造影、平衡法核素心室造影心臟MRI評(píng)價(jià)右心功能最重要的方法，可直接評(píng)估心室大小、質(zhì)量、形態(tài)和功能包括右心室擴(kuò)大、三尖瓣反流、右心室肥厚、室間隔變平或矛盾運(yùn)動(dòng)、右心室呈同心圓狀中華心血管病雜志.40,449-461(2012).右心衰竭的相關(guān)檢查超聲心動(dòng)圖中華心血管病

右心衰竭的相關(guān)檢查右心導(dǎo)管診斷肺動(dòng)脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”不同反映右心功能的參數(shù)：（1）右心房、右心室壓力和血氧飽和度；（2）上下腔靜脈壓力、血氧飽和度和氧分壓；（3）肺動(dòng)脈壓力、血氧飽和度；（4）右心排血量、心指數(shù)；（5）肺血管阻力；（6）肺毛細(xì)血管嵌壓（PAWP）進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)肺動(dòng)脈高壓患者療效判斷檢測(cè)PAWP，指導(dǎo)心力衰竭患者的搶救和治療中華心血管病雜志.40,449-461(2012).右心衰竭的相關(guān)檢查右心導(dǎo)管中華心血管病雜志.40

右心衰竭的相關(guān)檢查6分鐘步行距離量化評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓、慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量操作簡單，患者容易接受，且能反映患者心功能狀態(tài)預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）評(píng)價(jià)人體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心肺功能，評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者的嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)后判斷有一定的價(jià)值評(píng)估右心衰竭的治療效果，評(píng)估心臟移植的治療時(shí)機(jī)指導(dǎo)醫(yī)師為右心衰竭患者制定康復(fù)治療的運(yùn)動(dòng)方案血清標(biāo)志物BNP、NT-proBNP水平升高與右心擴(kuò)大和功能不全密切相關(guān)，可用于急性肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)分層肌鈣蛋白水平升高中華心血管病雜志.40,449-461(2012).右心衰竭的相關(guān)檢查6分鐘步行距離中華心血管病雜志.

右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無國際公認(rèn)的右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議采用下述標(biāo)準(zhǔn)：存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因存在右心衰竭的癥狀和體征存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常以及心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)急性右心衰竭可根據(jù)引起右心衰竭的疾?。▽?dǎo)致急性發(fā)作的低血壓和休克而診斷中華心血管病雜志.40,449-461(2012).右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無國際公認(rèn)的右心衰竭診

右心衰竭鑒別診斷頸靜脈怒張腔靜脈系統(tǒng)疾?。ㄈ缟锨混o脈綜合征等）肝臟擴(kuò)大原發(fā)肝臟疾病或其他原因引起的肝臟擴(kuò)大外周水腫肝臟疾病，腎臟疾病，低蛋白血癥，甲狀腺功能減低，腔靜脈或下肢靜脈疾病，藥物作用，漿膜腔積液縮窄性心包炎右心衰竭鑒別診斷頸靜脈怒張

右心衰竭治療原則積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病減輕右心的前、后負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期以及左右心室收縮同步右心衰竭治療原則積極治療導(dǎo)致右心衰竭的

肺動(dòng)脈高壓與右心衰竭肺高血壓是一大類以肺動(dòng)脈壓力（PAP）增高，伴或不伴有小肺動(dòng)脈病變?yōu)樘卣鞯膼盒苑窝芗膊?，往往引起右心功能衰竭甚至死亡右心衰竭是PAH患者致殘、致死的共同途徑，PAH是右心衰竭的最主要原因之一，其病因復(fù)雜、診斷治療棘手，致使該領(lǐng)域長期發(fā)展緩慢；現(xiàn)階段尚無特異性右室心肌治療藥物。中華心血管病雜志,2007,35(11):979-987肺動(dòng)脈高壓與右心衰竭肺高血壓是一大類以肺動(dòng)脈壓力（PATimePAH:AProgressiveDiseasePVRPAPCOPre-symptomatic/CompensatedSymptomatic/DecompensatingSymptomThresholdRightHeartDysfunctionDeclining/

DecompensatedSymptomsRichetal.In:Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.15thed.2001:1506-1507.TimePAH:AProgressiveDisease

PAH的治療內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERAs)波生坦、安立生坦、馬替生坦5型磷酸二酯酶(PDE5

)抑制劑西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非前列環(huán)素類藥物依前列醇、伊洛前列素、貝前列環(huán)素、曲前列尼爾鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑Riociguat其他類型藥物Rho激酶抑制劑（法舒地爾）絡(luò)氨酸激酶抑制劑（伊馬替尼）2014年肺高血壓診斷與治療指南，修改稿，未發(fā)表PAH的治療內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERA

PAH合并右心衰竭的其他治療改善心肌前、后負(fù)荷，改善心肌收縮力糾正心律失常右室再同步化治療—CRT，猝死的預(yù)防—ICD抗凝神經(jīng)激素調(diào)節(jié)劑（ACEI，ARB，β阻滯劑，BNP）氧療、輔助通氣手術(shù)治療——房間隔造口術(shù)、右心室輔助裝置、心臟移植、肺移植、心肺聯(lián)合移植等PAH合并右心衰竭的其他治療改善心肌前、后負(fù)荷，改善PAH循證醫(yī)學(xué)治療流程2014年肺高血壓診斷與治療指南，修改稿，未發(fā)表PAH循證醫(yī)學(xué)治療流程2014年肺高血壓診斷與治療指南，修改PAH循證醫(yī)學(xué)治療流程2014年肺高血壓診斷與治療指南，修改稿，未發(fā)表PAH循證醫(yī)學(xué)治療流程2014年肺高血壓診斷與治療指南，修改IreneM.Lang.EuropeanHeartJournalSupplements.(2007)9(SupplementH),H61–H67IreneM.Lang.EuropeanHeart總結(jié)：要點(diǎn)1-2

急行心衰或慢性心衰惡化如Pro-BNP<300pg/ml或BNP<100pg/ml:可以除外心衰

非急行心衰（心衰穩(wěn)定期）如Pro-BNP125pg/ml或BNP35pg/ml：可以排除心衰

2、限鹽及限水：

輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水1、BNP和NT-proBNP對(duì)心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)：要點(diǎn)1-2 急行心衰或慢性心衰惡化1、BNP和NT-p總結(jié)：要點(diǎn)3

3、伴液體滯留的心衰患者首選應(yīng)用利尿劑改善癥狀（如袢利尿劑）對(duì)于有嚴(yán)重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用新型利尿劑托伐普坦繼以ACEI或β受體阻滯劑并盡快使兩藥聯(lián)用總結(jié)：要點(diǎn)3

一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級(jí)）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（托伐普坦）（I類，C級(jí)）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、其他藥物HF-REF的常用藥物

總結(jié)：要點(diǎn)4降低SCD}一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)HF-REF的?？偨Y(jié)：要點(diǎn)5-7醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應(yīng)癥的擴(kuò)展心功能由原來III-IV級(jí)擴(kuò)大到II級(jí)推薦竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定在使用了

ACEI、β受體阻滯劑、MRA后：

EF仍≤35%

竇性心率≥70bpm仍有癥狀者第一次在指南描述祖國醫(yī)學(xué)的RCT研究結(jié)果及其意義總結(jié)：要點(diǎn)5-7醛固酮受體拮抗劑（MRA）總結(jié)：要點(diǎn)8心臟再同步治療（CRT）適應(yīng)證的擴(kuò)展及限制心功能條件放寬由NYHAIII-IV及擴(kuò)大到

NYHAII級(jí)，EF≤35％對(duì)QRS寬度及形態(tài)有更嚴(yán)格的限制，強(qiáng)調(diào)LBBB圖形LBBB圖形：QRS時(shí)限≥130ms非LBBB圖形：QRS≥150ms總結(jié)：要點(diǎn)8心臟再同步治療（CRT）適應(yīng)證的擴(kuò)展及限制總結(jié)：要點(diǎn)9右心衰竭是右心室功能障礙原因?qū)е碌囊唤M臨床綜合征。預(yù)后極差，要早期發(fā)現(xiàn)積極治療改善生活質(zhì)量延長生命。常見有下列肺動(dòng)脈高壓瓣膜性疾病先天性心臟病右心室心肌梗死左心衰竭心肌炎、心肌病以肺動(dòng)脈高壓為主的右心衰竭在首先抗肺動(dòng)脈高治療的同時(shí)要增強(qiáng)右室功能和減輕右室容量治療總結(jié)：要點(diǎn)9右心衰竭是右心室功能障礙原因?qū)е碌囊唤M謝謝！謝謝！此課件下載可自行編輯修改，僅供參考！

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感謝您的支持，我們努力ppt課件南京醫(yī)科大學(xué)第一附院心內(nèi)科李新立教授ppt課件南京醫(yī)科大學(xué)第一附院心內(nèi)科李新立教授心衰的分類—依據(jù)LVEF分類EF（％）描

述1.射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）≤40收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)主要納入HF-REF的患者，有效的治療已得到證實(shí)。2.射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）≥45舒張性HF。有效的治療尚未明確。a.HF-PEF,臨界41-49他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HF-PEF相似。b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亞組過去曾有HF-REF。這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的。心衰的分類—依據(jù)LVEF分類EF（％）描慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—重在預(yù)防心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者59慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—重在預(yù)防心衰的階段定義患病人群舉例慢性心衰患者的臨床評(píng)估

判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評(píng)價(jià)

有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度

臨床評(píng)估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評(píng)價(jià)。60慢性心衰患者的臨床評(píng)估

判斷心臟病的性質(zhì)及程度4心衰治療評(píng)估治療效果的評(píng)估

NYHA心功能

6分鐘步行

超聲心動(dòng)圖

BNP/NT-proBNP

生活質(zhì)量疾病進(jìn)展的評(píng)估癥狀、治療改變

再住院、死亡預(yù)后的評(píng)定

LVEF、腎功能

低鈉、低血壓

BNP/NT-proBNP61心衰治療評(píng)估治療效果的評(píng)估疾病進(jìn)展的評(píng)估5心衰患者需要完善的檢查超聲心動(dòng)圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心臟核磁冠脈造影心肌核素,PET負(fù)荷超聲、食道超聲心肌活檢常規(guī)檢查—必做特殊檢查—選擇心衰患者需要完善的檢查超聲心動(dòng)圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸BNP和NT-proBNP的新運(yùn)用

診斷和鑒別診斷：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)63急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：

BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：

BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/mlBNP和NT-proBNP的新運(yùn)用

7急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物

治療目標(biāo)改善癥狀:

防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率

*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面,

現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療ACEI/ARBβ受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物

治療目標(biāo)*以前關(guān)注點(diǎn)都在生慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV級(jí)）處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV級(jí)）處理流程有充血癥狀/實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議

ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害66兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議

ACEI和β受體阻滯劑慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展——限鈉，限水的觀念更新

限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級(jí)患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級(jí)）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（新型利尿劑-托伐普坦）（I類，C級(jí)）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、其他藥物心衰常用藥物

HF-REF的藥物治療降低SCD}一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)心衰常用藥物適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證(Ⅰ類，A級(jí))。2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,應(yīng)該考慮用ACEI來預(yù)防心衰（Ⅱa類，A級(jí)）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ類，A級(jí))69HF-REF的藥物治療

ACEI/ARB適應(yīng)證13HF-REF的藥物治療ACEI/ARB適應(yīng)證（從

III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級(jí))（I類，A級(jí)）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級(jí)）。

70HF-REF的治療新進(jìn)展——醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)證（從 III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能）14HF-RE適應(yīng)證有液體潴留證據(jù)或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（I類，C級(jí)）應(yīng)用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.51.0kg為宜，

病情控制后以最小有效劑量長期維持

每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)

71HF-REF的藥物治療——利尿劑適應(yīng)證15HF-REF的藥物治療——利尿劑HF-REF的藥物治療——利尿劑

首選袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓袢利尿劑及噻嗪類常見不良反應(yīng)：水電解質(zhì)紊亂保鉀利尿劑HF-REF的藥物治療——利尿劑

首選袢利尿劑如呋塞米、托拉新型利尿劑——托伐普坦作用機(jī)制血管加壓素V2受體拮抗劑特點(diǎn)：排水不排鈉適應(yīng)癥常規(guī)利尿劑抵抗低鈉血癥患者頑固性水腫有腎功能損害傾向新型利尿劑——托伐普坦作用機(jī)制血管加壓素(抗利尿激素)名稱：血管加壓素，精氨酸血管加壓素(AVP)，抗利尿激素(ADH)唯一主要影響水排泄的激素在下丘腦的視上核和室旁核合成通過神經(jīng)干輸送到垂體神經(jīng)葉（后葉）中貯存，需要時(shí)分泌至血液中垂體前葉ＡＶＰ血管加壓素(抗利尿激素)名稱：血管加壓素，精氨酸血管加壓素(長期隨訪：安全性佳BerlTetal.JAmSocNephrol.2010;21:705-712.蘇麥卡?可持續(xù)四年提升并維持血鈉在正常范圍，耐受性良好長期隨訪：安全性佳BerlTetal.JAmSoEVEREST長期:改善心衰

伴低鈉血癥患者的生存率SubjectswithBaselineSodium

<130mEq/L(ITTPopulation)OverallCVMortality/Morbidity(ITT)HR1.04;95%CI(.95-1.14)TLVPLCp<0.05

HazardRatio:0.603

95%CILimits:0.372,0.979MonthsinStudy0369121518212438231412107531541913984222安慰劑托伐普坦SubjectswithBaselineSodium

≥130mEq/L(ITTPopulation)HazardRatio:1.06595%CILimits:0.973,1.165)TLVPLC036912151821242034178414241095844580398235952007174814151090824569394228921.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0MonthsinStudyProportionRemaininginStudyEVEREST長期:改善心衰

伴低鈉血癥患者的生存率Su適應(yīng)證（Ⅱa類，B級(jí)）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固

酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF≤45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半

已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHAⅠ級(jí)不應(yīng)用77HF-REF的藥物治療——地高辛適應(yīng)證（Ⅱa類，B級(jí)）21HF-REF的藥物治療——地高辛慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指征

竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然≥70次/分持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級(jí)）慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展竇房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷定的應(yīng)用指慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD的一級(jí)預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級(jí)且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級(jí)LVEF≤35%ICD一級(jí)預(yù)防LVEF≤35%竇律，LBBB且QRS≥130ms竇律、非LBBB且QRS≥150ms竇律，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD的一級(jí)預(yù)防仍NHF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。非LBBB但QRS≥150ms（Ⅱa，A）常規(guī)起搏指針，預(yù)計(jì)心室起搏40%（Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII級(jí)LBBB且QRS≥150ms（I，A）。LBBB且150ms＞QRS≥130ms（Ⅱa，B）。80LVEF≤35%+房顫,需盡可能保證雙室起搏（IIa），如達(dá)不到90%以上的雙室起搏，可以考慮消融房室結(jié)。擴(kuò)大到II級(jí)+嚴(yán)格的限定HF-REF治療新進(jìn)展—CRT的適應(yīng)證LVEF≤35%+植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適應(yīng)證：二級(jí)預(yù)防：曾有心臟停搏、心室顫動(dòng)，或室性心動(dòng)過速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

(Ⅰ類，A級(jí))。一級(jí)預(yù)防：①缺血性心臟病：MI后至少40天，LVEF≤35%

NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)（Ⅰ類，A級(jí)）②非缺血性心肌?。篖VEF≤35%，

NYHAⅡ或Ⅲ級(jí)（Ⅰ類，B級(jí)）81植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）適應(yīng)證：25射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)：

典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，LVEF≥45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變(如左室肥厚、左房增大)和/ 或舒張功能障礙。符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、

肥胖、房顫。BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”

之間。

射血分?jǐn)?shù)保留性心衰主要表現(xiàn)其他考慮因素射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)：

射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療積極控制血壓

收縮壓＜130/80mmHg（Ⅰ類，A級(jí)）

優(yōu)選β受體阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(Ⅰ類，C級(jí))治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(ⅠC)改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅱa類，C級(jí)）

。治療是主要針對(duì)癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療83射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療積極控制血壓治療是主要針對(duì)癥狀、并心衰合并心房顫動(dòng)的處理-控制心室率一、慢性心衰患者合并持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)：單藥治療：首選β受體阻滯劑（I類，A級(jí)）不能耐受者，推薦地高辛（I類，B級(jí)）以上兩者均不耐受者，可以考慮胺碘酮（Ⅱb類，C級(jí)）聯(lián)合２種藥物治療：如β受體阻滯劑反應(yīng)欠佳，加用地高辛（I類，B級(jí)）β受體阻滯劑和地高辛聯(lián)合治療后反應(yīng)仍欠佳且不能耐受，在β受體阻滯劑或地高辛的基礎(chǔ)上加用胺碘酮（Ⅱb類，C級(jí)）β受體阻滯劑、地高辛和胺碘酮中的任何兩種聯(lián)合治療后反應(yīng)欠佳或不能耐受其中任何一種藥物，可以行房室結(jié)消融和起搏器或CRT治療（Ⅱb類，C級(jí)）二、急性心衰患者如無抗凝禁忌證，一旦發(fā)現(xiàn)房顫應(yīng)充分抗凝（如靜脈用肝素）（I類，A級(jí)）為迅速控制心室率應(yīng)考慮靜脈應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物（I類，C級(jí)）無論急性或慢性心衰，不推薦使用決奈達(dá)隆和I類抗心律失常藥，特別是EF≤40%的患者（Ⅲ類，A級(jí)）心衰合并心房顫動(dòng)的處理-控制心室率一、慢性心衰患者合并持續(xù)性心衰合并心房顫動(dòng)的處理-節(jié)律控制慢性HF-REF、無急性失代償、癥狀性心衰患者合并心房顫動(dòng)：經(jīng)優(yōu)化藥物治療并充分控制心室率后，仍持續(xù)有心衰癥狀和/或體征的患者，可以電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律（Ⅱb類，C級(jí)）胺碘酮可用于電復(fù)律之前（和成功之后）以維持竇律（Ⅱb類，C級(jí)）急性心衰患者：如血流動(dòng)力學(xué)異常，需要緊急恢復(fù)竇性心律，首選電復(fù)律（I類，C級(jí)）如不需緊急恢復(fù)竇性心律，且房顫首次發(fā)作、持續(xù)時(shí)間＜48小時(shí)或TEE沒有左房血栓證據(jù)，應(yīng)當(dāng)電復(fù)律或藥物復(fù)律（I類，C級(jí)）無論急性或慢性心衰，不推薦用決奈達(dá)隆和I類抗心律失常藥（Ⅲ類，A級(jí)）心衰合并心房顫動(dòng)的處理-節(jié)律控制慢性HF-REF、無急

心衰合并室性心律失常的處理一、慢性心衰患者室性心律失常治療有癥狀性或持續(xù)性室速或室顫，如患者具有較好的功能狀態(tài)，治療目標(biāo)是改善生存率，推薦植入ICD（I類，A級(jí)）已植入ICD，經(jīng)優(yōu)化治療和程控后后仍然有VT/VF致反復(fù)放電，推薦胺碘酮（I類，C級(jí)）已植入ICD，仍然出現(xiàn)引起反復(fù)放電的室性心律失常，經(jīng)優(yōu)化治療、程控和胺碘酮治療不能預(yù)防者，推薦導(dǎo)管消融術(shù)（I類，C級(jí)）不適合植入ICD、已經(jīng)優(yōu)化藥物治療的患者，可以考慮胺碘酮治療，以預(yù)防持續(xù)的癥狀性室性心律失常復(fù)發(fā)（Ⅱb類，C級(jí)）如室性心律失常為非持續(xù)性，不推薦常規(guī)使用胺碘酮。其它抗心律失常藥物（尤其是IC類藥物和決奈達(dá)?。┎粦?yīng)該用于HF-REF患者（Ⅲ類，A級(jí)）二、急性心衰患者室性心律失常治療：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)首選電復(fù)律或電除顫，復(fù)律或除顫后可加靜脈用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)（I類，C級(jí)）心衰合并室性心律失常的處理一、慢性心衰患者室性心律失右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不足以提供機(jī)體所需要的心輸出量時(shí)所出現(xiàn)的臨床綜合征。右心室功能障礙常見有下列原因：肺動(dòng)脈高壓瓣膜性疾病先天性心臟病右心室心肌梗死左心衰竭心肌炎、心肌病……

定義中華心血管病雜志.40,449-461(2012).右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不右心衰竭時(shí)左、右心室相互作用：右心室舒張，室間隔左向運(yùn)動(dòng)，左心室?guī)缀涡螤罡淖?；同時(shí)右心室的快速舒張亦導(dǎo)致心包束縛增強(qiáng)(箭頭所示)。上述改變致左心室膨脹性降低、前負(fù)荷減少、心室順應(yīng)性下降，從而機(jī)體心排出量降低。Circulation,2008,117:1717-31右心衰竭時(shí)左、右心室相互作用：右心室舒張，室間隔左向運(yùn)動(dòng)，左右心衰竭的機(jī)制及病因壓力負(fù)荷過重左心衰竭（最常見）肺動(dòng)脈栓塞（常見）其它原因所致肺高壓右室流出道梗阻外周肺動(dòng)脈狹窄雙腔右心室體循環(huán)化右室容量負(fù)荷過重三尖瓣返流肺動(dòng)脈瓣返流房間隔缺損肺動(dòng)脈畸形返流主動(dòng)脈竇突入右房冠狀動(dòng)脈瘺類癌綜合征風(fēng)濕性心瓣膜炎缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障礙或右室負(fù)荷過重所致缺血（esp.壓力負(fù)荷過重）心肌本身病變心肌病及心力衰竭致心律失常型右室發(fā)育不良(ARVC/D)膿血癥流入受限三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜性先天缺陷Ebstein畸形法樂四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎右心衰竭的機(jī)制及病因壓力負(fù)荷過重缺血及梗死

右心衰竭的臨床表現(xiàn)液體潴留，表現(xiàn)為外周水腫，腹水，全身性水腫等；心臟收縮儲(chǔ)備能力下降，心排量減低，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減退，乏力、疲勞等；房性或室性心律失常；心室充盈受限的癥狀及體征，如頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽性等；肝臟腫大和壓痛、胃腸道淤血等。右心衰竭的臨床表現(xiàn)液體潴留，表現(xiàn)為外周水腫，

右心衰竭的相關(guān)檢查心電圖無特異性，可提示右房大、右室肥厚，心律失常肺栓塞、肺高壓、右心室心肌梗死等多種累及右室心肌疾病可具有相應(yīng)的心電圖改變X線胸片右心衰竭基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)常晚于臨床體征心臟增大，主要以右心房、右心室為主中華心血管病雜志.40,449-461(2012).右心衰竭的相關(guān)檢查心電圖中華心血管病雜志

右心衰竭的相關(guān)檢查超聲心動(dòng)圖疾病篩查重要手段，監(jiān)測(cè)病情的動(dòng)態(tài)變化放射性核素顯像重要無創(chuàng)方法之一首次通過法核素心室造影、平衡法核素心室造影心臟MRI評(píng)價(jià)右心功能最重要的方法，可直接評(píng)估心室大小、質(zhì)量、形態(tài)和功能包括右心室擴(kuò)大、三尖瓣反流、右心室肥厚、室間隔變平或矛盾運(yùn)動(dòng)、右心室呈同心圓狀中華心血管病雜志.40,449-461(2012).右心衰竭的相關(guān)檢查超聲心動(dòng)圖中華心血管病

右心衰竭的相關(guān)檢查右心導(dǎo)管診斷肺動(dòng)脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”不同反映右心功能的參數(shù)：（1）右心房、右心室壓力和血氧飽和度；（2）上下腔靜脈壓力、血氧飽和度和氧分壓；（3）肺動(dòng)脈壓力、血氧飽和度；（4）右心排血量、心指數(shù)；（5）肺血管阻力；（6）肺毛細(xì)血管嵌壓（PAWP）進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)肺動(dòng)脈高壓患者療效判斷檢測(cè)PAWP，指導(dǎo)心力衰竭患者的搶救和治療中華心血管病雜志.40,449-461(2012).右心衰竭的相關(guān)檢查右心導(dǎo)管中華心血管病雜志.40

右心衰竭的相關(guān)檢查6分鐘步行距離量化評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓、慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量操作簡單，患者容易接受，且能反映患者心功能狀態(tài)預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）評(píng)價(jià)人體運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心肺功能，評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者的嚴(yán)重程度，對(duì)預(yù)后判斷有一定的價(jià)值評(píng)估右心衰竭的治療效果，評(píng)估心臟移植的治療時(shí)機(jī)指導(dǎo)醫(yī)師為右心衰竭患者制定康復(fù)治療的運(yùn)動(dòng)方案血清標(biāo)志物BNP、NT-proBNP水平升高與右心擴(kuò)大和功能不全密切相關(guān)，可用于急性肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓的危險(xiǎn)分層肌鈣蛋白水平升高中華心血管病雜志.40,449-461(2012).右心衰竭的相關(guān)檢查6分鐘步行距離中華心血管病雜志.

右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無國際公認(rèn)的右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議采用下述標(biāo)準(zhǔn)：存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因存在右心衰竭的癥狀和體征存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常以及心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)急性右心衰竭可根據(jù)引起右心衰竭的疾?。▽?dǎo)致急性發(fā)作的低血壓和休克而診斷中華心血管病雜志.40,449-461(2012).右心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無國際公認(rèn)的右心衰竭診

右心衰竭鑒別診斷頸靜脈怒張腔靜脈系統(tǒng)疾病（如上腔靜脈綜合征等）肝臟擴(kuò)大原發(fā)肝臟疾病或其他原因引起的肝臟擴(kuò)大外周水腫肝臟疾病，腎臟疾病，低蛋白血癥，甲狀腺功能減低，腔靜脈或下肢靜脈疾病，藥物作用，漿膜腔積液縮窄性心包炎右心衰竭鑒別診斷頸靜脈怒張

右心衰竭治療原則積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病減輕右心的前、后負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期以及左右心室收縮同步右心衰竭治療原則積極治療導(dǎo)致右心衰竭的

肺動(dòng)脈高壓與右心衰竭肺高血壓是一大類