動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

AneurysmalSubarachnoidHemorrhage1精品文檔動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

AneurysmalSubarac蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)定義：顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血80％的非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂死亡率高和并發(fā)癥高46％的存活者存在長(zhǎng)期的認(rèn)知障礙和生命質(zhì)量下降

2.5%的新發(fā)中風(fēng)美國(guó)21，000-33，000/年；全世界發(fā)病率10.5/10萬(wàn).人.年;年齡（>55歲）；女性；黑人平均死亡率為51%起病兩周內(nèi)；1/3需終身護(hù)理

2精品文檔蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)定義：顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜預(yù)后因素入院時(shí)意識(shí)GlasgowComaScale

年齡最初CT提示的出血量根據(jù)臨床和影像學(xué)特征分級(jí)

theWorldFederationofNeurologicalSurgeons.HuntandHess3精品文檔預(yù)后因素入院時(shí)意識(shí)GlasgowComaScale3精品吸煙高血壓可卡因大量飲酒家族史遺傳性結(jié)締組織病動(dòng)脈瘤大小和位置（后循環(huán)，后交通動(dòng)脈）4精品文檔吸煙高血壓可卡因大量飲酒家族史4精品文檔診斷癥狀：突發(fā)頭痛伴惡心，嘔吐，頸痛，意識(shí)喪失有時(shí)頭痛僅為唯一癥狀“warningleaks.”

查體：視網(wǎng)膜出血，假性腦膜炎，意識(shí)水平下降，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位體征（第三，六對(duì)顱神經(jīng)麻痹，雙下肢無(wú)力，偏癱，失語(yǔ)，視野缺損）易誤診為偏頭痛和緊張性頭痛；

50％第一次被誤診易出現(xiàn)并發(fā)癥死亡率和傷殘率高5精品文檔診斷癥狀：突發(fā)頭痛伴惡心，嘔吐，頸痛，意識(shí)喪失5精品文檔檢查頭顱CT100％<12h93%<24h分辨腦積水，腦水腫，硬膜下血腫定位動(dòng)脈瘤的部位腰穿懷疑而CT（-）時(shí)抽4管為均勻紅細(xì)胞不減少黃變?cè)鰪?qiáng)CT無(wú)創(chuàng)敏感性和特異性高若（－）則1-2周后再?gòu)?fù)查6精品文檔檢查6精品文檔DSA(Digital-subtractioncerebralangiography)金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)MRI提示頭顱血管畸形；血管瘤定位；三維MRICT替代DSA

可確定血管瘤形態(tài)

7精品文檔DSA(Digital-subtractioncerebr8精品文檔8精品文檔治療

急診進(jìn)行氣道和心血管兩方面功能的評(píng)估和治療，在病情略穩(wěn)定后，病人就應(yīng)當(dāng)被轉(zhuǎn)入有神經(jīng)血管專家或者更好是到有專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元的醫(yī)療中心治療目的：防止再出血預(yù)防和控制血管痙攣內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥9精品文檔治療

急診進(jìn)行氣道和心血管兩方面功能的評(píng)估和治療，在病情一般治療血壓應(yīng)當(dāng)被維持在正常范圍。如果必要的話，可以使用拉貝諾爾和尼卡地平等靜脈輸注的抗高血壓藥物。一旦動(dòng)脈瘤足夠穩(wěn)定，就可以允許血壓適當(dāng)偏高止痛常常是必須的，可以使用諸如的麻醉藥如果有高血糖和高熱的話，常表明預(yù)后可能不良，應(yīng)當(dāng)被糾正。應(yīng)當(dāng)使用加壓裝置進(jìn)行深靜脈血栓形成的早期預(yù)防，在治療動(dòng)脈瘤之后應(yīng)當(dāng)加入皮下注射肝素。10精品文檔一般治療10精品文檔鈣拮抗劑可以降低缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前推薦口服尼莫地平。長(zhǎng)期使用纖溶蛋白酶抑制劑可以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了腦缺血和其他系統(tǒng)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。早期治療動(dòng)脈瘤是預(yù)防再出血的首要步驟，但抗纖溶蛋白酶的治療應(yīng)當(dāng)在治療了動(dòng)脈瘤之后短期使用。11精品文檔鈣拮抗劑可以降低缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前推薦口服尼莫地平。1動(dòng)脈瘤的選擇治療方法主要有兩種：

microvascularneurosurgicalclipping(微創(chuàng)神經(jīng)外科鉗夾術(shù))endovascularcoiling

（動(dòng)脈內(nèi)墊彈簧圈）目前認(rèn)為microvascularneurosurgicalclipping是更好的治療選擇。早期手術(shù)<72h12精品文檔動(dòng)脈瘤的選擇治療12精品文檔endovascularcoiling

（動(dòng)脈內(nèi)墊彈簧圈）13精品文檔endovascularcoiling13精品文檔14精品文檔14精品文檔二者比較TheInternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)

endovascularcoiling無(wú)傷殘存活高癲癇低再出血高造影完全恢復(fù)低15精品文檔二者比較15精品文檔二者選擇高齡內(nèi)科情況差適合endovascularcoiling

椎基底動(dòng)脈循環(huán)，顱底，寬頸，實(shí)質(zhì)血腫，有分支microsurgicalclipping.

有占位效應(yīng)的外科治療16精品文檔二者選擇16精品文檔并發(fā)癥的處理神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥很常見，包括symptomaticvasospasm癥狀性血管痙攣（46％），腦水腫（20%）和再出血（7％）。17精品文檔并發(fā)癥的處理17精品文檔再出血出現(xiàn)永久性神經(jīng)殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，死亡率高達(dá)50%.早期治療來(lái)預(yù)防腦血管痙攣

血管壁的炎性反應(yīng)蛛血后4到12天內(nèi)進(jìn)展血管造影的血管痙攣（發(fā)生于2/3的病人）常見用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)血管痙攣，其表現(xiàn)常是大腦大血管的平均血流速度大于120cm/s.超聲多普勒對(duì)于診斷血管狹窄的靈敏度與腦血管造影相似，特別是對(duì)于大腦中和大腦內(nèi)動(dòng)脈18精品文檔再出血出現(xiàn)永久性神經(jīng)殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，死亡率高達(dá)50%.早期治療腦水腫因由腦脊液吸收的減少引起，可能需要行暫時(shí)腦室外引流或植入永久的分流器盡管預(yù)防性使用抗癲癇藥的有效性還未進(jìn)行過(guò)正式試驗(yàn)，但癲癇發(fā)作可能引發(fā)再出血，因此推薦在首次出血后使用至少一周的抗癲癇藥

19精品文檔腦水腫因由腦脊液吸收的減少引起，可能需要行暫時(shí)腦室外引流或植內(nèi)科并發(fā)癥肺水腫（23）心源性或是神經(jīng)源性的急性呼吸窘迫心率不齊（35％）電解質(zhì)紊亂（28％）20精品文檔內(nèi)科并發(fā)癥20精品文檔預(yù)后50％存活者有記憶，情緒，神經(jīng)心理障礙使社會(huì)角色受損甚至明顯的殘疾1/2－2/3的存活者在出血后一年可以工作及時(shí)早期的內(nèi)科和神經(jīng)心里的評(píng)估和治療是需要的21精品文檔預(yù)后50％存活者有記憶，情緒，神經(jīng)心理障礙21精品文檔22精品文檔22精品文檔動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

AneurysmalSubarachnoidHemorrhage23精品文檔動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

AneurysmalSubarac蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)定義：顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血80％的非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂死亡率高和并發(fā)癥高46％的存活者存在長(zhǎng)期的認(rèn)知障礙和生命質(zhì)量下降

2.5%的新發(fā)中風(fēng)美國(guó)21，000-33，000/年；全世界發(fā)病率10.5/10萬(wàn).人.年;年齡（>55歲）；女性；黑人平均死亡率為51%起病兩周內(nèi)；1/3需終身護(hù)理

24精品文檔蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)定義：顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜預(yù)后因素入院時(shí)意識(shí)GlasgowComaScale

年齡最初CT提示的出血量根據(jù)臨床和影像學(xué)特征分級(jí)

theWorldFederationofNeurologicalSurgeons.HuntandHess25精品文檔預(yù)后因素入院時(shí)意識(shí)GlasgowComaScale3精品吸煙高血壓可卡因大量飲酒家族史遺傳性結(jié)締組織病動(dòng)脈瘤大小和位置（后循環(huán)，后交通動(dòng)脈）26精品文檔吸煙高血壓可卡因大量飲酒家族史4精品文檔診斷癥狀：突發(fā)頭痛伴惡心，嘔吐，頸痛，意識(shí)喪失有時(shí)頭痛僅為唯一癥狀“warningleaks.”

查體：視網(wǎng)膜出血，假性腦膜炎，意識(shí)水平下降，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位體征（第三，六對(duì)顱神經(jīng)麻痹，雙下肢無(wú)力，偏癱，失語(yǔ)，視野缺損）易誤診為偏頭痛和緊張性頭痛；

50％第一次被誤診易出現(xiàn)并發(fā)癥死亡率和傷殘率高27精品文檔診斷癥狀：突發(fā)頭痛伴惡心，嘔吐，頸痛，意識(shí)喪失5精品文檔檢查頭顱CT100％<12h93%<24h分辨腦積水，腦水腫，硬膜下血腫定位動(dòng)脈瘤的部位腰穿懷疑而CT（-）時(shí)抽4管為均勻紅細(xì)胞不減少黃變?cè)鰪?qiáng)CT無(wú)創(chuàng)敏感性和特異性高若（－）則1-2周后再?gòu)?fù)查28精品文檔檢查6精品文檔DSA(Digital-subtractioncerebralangiography)金標(biāo)準(zhǔn)有創(chuàng)MRI提示頭顱血管畸形；血管瘤定位；三維MRICT替代DSA

可確定血管瘤形態(tài)

29精品文檔DSA(Digital-subtractioncerebr30精品文檔8精品文檔治療

急診進(jìn)行氣道和心血管兩方面功能的評(píng)估和治療，在病情略穩(wěn)定后，病人就應(yīng)當(dāng)被轉(zhuǎn)入有神經(jīng)血管專家或者更好是到有專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元的醫(yī)療中心治療目的：防止再出血預(yù)防和控制血管痙攣內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥31精品文檔治療

急診進(jìn)行氣道和心血管兩方面功能的評(píng)估和治療，在病情一般治療血壓應(yīng)當(dāng)被維持在正常范圍。如果必要的話，可以使用拉貝諾爾和尼卡地平等靜脈輸注的抗高血壓藥物。一旦動(dòng)脈瘤足夠穩(wěn)定，就可以允許血壓適當(dāng)偏高止痛常常是必須的，可以使用諸如的麻醉藥如果有高血糖和高熱的話，常表明預(yù)后可能不良，應(yīng)當(dāng)被糾正。應(yīng)當(dāng)使用加壓裝置進(jìn)行深靜脈血栓形成的早期預(yù)防，在治療動(dòng)脈瘤之后應(yīng)當(dāng)加入皮下注射肝素。32精品文檔一般治療10精品文檔鈣拮抗劑可以降低缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前推薦口服尼莫地平。長(zhǎng)期使用纖溶蛋白酶抑制劑可以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了腦缺血和其他系統(tǒng)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。早期治療動(dòng)脈瘤是預(yù)防再出血的首要步驟，但抗纖溶蛋白酶的治療應(yīng)當(dāng)在治療了動(dòng)脈瘤之后短期使用。33精品文檔鈣拮抗劑可以降低缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前推薦口服尼莫地平。1動(dòng)脈瘤的選擇治療方法主要有兩種：

microvascularneurosurgicalclipping(微創(chuàng)神經(jīng)外科鉗夾術(shù))endovascularcoiling

（動(dòng)脈內(nèi)墊彈簧圈）目前認(rèn)為microvascularneurosurgicalclipping是更好的治療選擇。早期手術(shù)<72h34精品文檔動(dòng)脈瘤的選擇治療12精品文檔endovascularcoiling

（動(dòng)脈內(nèi)墊彈簧圈）35精品文檔endovascularcoiling13精品文檔36精品文檔14精品文檔二者比較TheInternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)

endovascularcoiling無(wú)傷殘存活高癲癇低再出血高造影完全恢復(fù)低37精品文檔二者比較15精品文檔二者選擇高齡內(nèi)科情況差適合endovascularcoiling

椎基底動(dòng)脈循環(huán)，顱底，寬頸，實(shí)質(zhì)血腫，有分支microsurgicalclipping.

有占位效應(yīng)的外科治療38精品文檔二者選擇16精品文檔并發(fā)癥的處理神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥很常見，包括symptomaticvasospasm癥狀性血管痙攣（46％），腦水腫（20%）和再出血（7％）。39精品文檔并發(fā)癥的處理17精品文檔再出血出現(xiàn)永久性神經(jīng)殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，死亡率高達(dá)50%.早期治療來(lái)預(yù)防腦血管痙攣

血管壁的炎性反應(yīng)蛛血后4到12天內(nèi)進(jìn)展血管造影的血管痙攣（發(fā)生于2/3的病人）常見用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)血管痙攣，其表現(xiàn)常是大腦大血管的平均血流速度大于120cm/s.超聲多普勒對(duì)于診斷血管狹窄的靈敏度與腦血管造影相似，特別是對(duì)于大腦中和大腦內(nèi)動(dòng)脈40精品文檔再出血出現(xiàn)永久性神經(jīng)殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，死亡率高達(dá)50%.早期治療腦水腫因由腦脊液吸收的減少引起，可能需要行暫時(shí)腦室外引流或植入永久的分流器盡管預(yù)防性使用抗癲癇藥的有效性還未進(jìn)行過(guò)正