山西醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教案

山西醫(yī)科大學(xué)

教案（本科實習(xí)教學(xué)用）單 位： 公共衛(wèi)生學(xué)院教 研室： 流行病教研室課程名稱：流行病學(xué)

課程名稱：授課章節(jié)實習(xí)一疾病頻率測量及分布授課對象預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生授課時數(shù)4學(xué)時教學(xué)目的1、掌握流行病學(xué)常用疾病頻率測量指標(biāo)的計算和意義；2、正確應(yīng)用流行病學(xué)常用指標(biāo)，使其切實反映疾病或健康的流行特征；3、熟悉疾病在人群中的分布形式及其特點；4、掌握疾病按時間、地區(qū)及人群分布的流行病學(xué)描述方法。重點難點發(fā)病率與患病率的區(qū)別、聯(lián)系潛在減壽年數(shù)PYLL的計算、意義移民流行病學(xué)研究橫斷面分析與出生隊列研究教學(xué)方法習(xí)題練習(xí)與講解、課堂討論教學(xué)儀器計算器教學(xué)步驟.和學(xué)生互動復(fù)習(xí)理論課內(nèi)容.學(xué)生獨立完成實習(xí)題.提問、討論和講解思考題發(fā)病率與患病率的區(qū)別和聯(lián)系？比較不同人群的發(fā)病率或死亡率需注意的問題？如何區(qū)分橫斷面分析與出生隊列研究？各有何應(yīng)用價值？參考教材王素萍主編.流行病學(xué)（第2版），協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.詹思延主編.流行病學(xué)（第7版），人民衛(wèi)生出版社，2012.李立明主編.流行病學(xué)（第6版），人民衛(wèi)生出版社，2007.一、夏習(xí)理論課內(nèi)容 ;掌握各指.發(fā)病、患病指標(biāo) ;標(biāo)的計算發(fā)病率患病率罹患率 I及其意義TOC\o"1-5"\h\z發(fā)病率與患病率的異同 ：..i采取提問.死亡、生存指標(biāo) i與講解相死亡率總死亡率累積死亡率生存率 i結(jié)合3淇它 i續(xù)發(fā)率感染率病殘率 :.疾病與事件的三間分布 ：人群：年齡(橫斷面分析與出生隊列研究)、性別、職業(yè)、民族和種族、流動:人口等 ：時間：短期波動、季節(jié)性、周期性、長期變異 ;地區(qū)：國家間、國家內(nèi)、城鄉(xiāng)、地區(qū)聚集性、地方性 i.“三間”分布綜合描述 I移民流行病學(xué) i二、實習(xí) \結(jié)合實習(xí)課題進行講解和討論 *1、發(fā)病率、摧患率、患病率 ：2、死亡率、死亡專率 !.潛在減壽年數(shù)的計算及意義 :.疾病長期趨勢、季節(jié)性、地區(qū)性、年齡、性別分布差異的原因 ;.移民流行病學(xué)研究實例 i.橫斷面分析與出生隊列研究的對比學(xué)習(xí) i單元1疾病頻率測量 :【課題一】2003年1月1日的患病率=5/300=0.167% ：時點和期2004年1月1日的患病率=8/3000=0.267% ;間患病率2005年1月1日的患病率=6/3000=0.200% ：的區(qū)分并三年平均的年患病率=(11+11+6)/3000/3=0.311% ;非絕對【課題二】發(fā)病率=100/[(8080+9006)/2]=1.17%死亡率=50/[(8080+9006)/2]=0.59% ：

TOC\o"1-5"\h\z病死率=50/（100+500）=8.33% P期間患病率=（100+500）/[（8080+9006） /2]=7.02% 12006年1月1日患病率=500/8080=6.19%。 j【課題三】表1一1某城市抽樣調(diào)查2006年腦卒中發(fā)病率和死亡;率 !人口數(shù)病例數(shù)發(fā)病率（1/10萬）死亡數(shù)死亡率（1/10萬）病死率（%）城市120024145212109075262.12郊區(qū)6000055091732053358.184計18002420021112122267961.04率的比較采用卡方檢驗【課題四】續(xù)發(fā)率=續(xù)發(fā)病例/（人口數(shù)一原發(fā)病例）表1-2某城市家庭急性細菌性痢疾續(xù)發(fā)率病家人口1234567合計1家庭數(shù)082010550481人口數(shù)016604025300171：城原發(fā)病例08201055048i市人口數(shù)一原發(fā)病例084030202501232續(xù)發(fā)病例0223400]1:續(xù)發(fā)率（％）02551020008.94\家庭數(shù)1205045101231411人口農(nóng)原發(fā)病例120504510123141：村人口數(shù)一原發(fā)病例020100135406018373i續(xù)發(fā)病例05202245359：續(xù)發(fā)率（％）0252016.0108.3316.6715.82：對合計續(xù)發(fā)率的比較采用卡方檢驗?！菊n題五】感染率=陽性人數(shù)/檢測人數(shù) r表1-3不同年份孕婦HBV標(biāo)志物檢出情況 ：年份檢測人數(shù)陽性人數(shù)感染率（％）200345012227.11200442013532.14200543514232.64200635818651.96合計166358535.18TOC\o"1-5"\h\z【課題六】罹患率=發(fā)病人數(shù)/人口數(shù) ：罹患率與發(fā)病率一樣，也是測量某種新病例發(fā)生頻率的指標(biāo)。計算公;式與發(fā)病率相同，但它的觀察時間較短，可以日、周、旬、月為單位，:使用比較靈活。可理解為小范圍短時期內(nèi)的發(fā)病率。 ：【課題七】經(jīng)常鍛煉組累計發(fā)病率為36/605=5.95%；不經(jīng)常鍛煉;組合計累計發(fā)病率為47/425=11.06%；合計累計發(fā)病率為:83/1030=8.06% I【課題八】表1一7口服避孕藥與乳腺癌的關(guān)系某避孕藥使用情況乳腺癌人年發(fā)病密度（1/10萬人年）是3955206.570.64否2456100.842.78合計63111307.356.60單元2疾病的分布:

一、疾病的人群分布：【課題一】該圖顯示隨年齡段增長，該縣急慢性傳染病發(fā)病率呈i下降趨勢，其中io歲以前年齡段發(fā)病率最高。原因可能是io歲以前;年齡段人群免疫系統(tǒng)還不完善，隨著免疫功能的強化，發(fā)病率下降。i【課題二】不同年齡段人群白喉抗體陽性率和抗體滴度不同，其;中5-6歲年齡段抗體陽性率和抗體滴度最低。為了更好的預(yù)防白喉，：可以對5-6歲兒童再加強免疫。注：山西省兒童計劃免疫程序中百白破三聯(lián)制劑接種時間分別為j3、4、5足月分別接種第一、二、三針，1.5-2歲加強接種，6歲加強;接種白破疫苗。：【課題三】流感病毒變異性較強。兩次小流感可能是不同的流感9TOC\o"1-5"\h\z病毒引起，易感人群不同。 r【課題四】采用四格表卡方檢驗。 ，【課題五】采用行x列表卡方檢驗檢驗不同職業(yè)HIV感染率是否i有差別。 i為降低HIV感染率，衛(wèi)生防疫工作者應(yīng)加強對艾滋病知識的宣傳。，【課題六】表2—3顯示不同民族食管癌死亡率不同。不同民族;和種族的人群在遺傳、風(fēng)俗習(xí)慣、地理環(huán)境、宗教和文化、衛(wèi)生水平;等方面有所不同，這些因素均可影響到疾病的發(fā)生，從而導(dǎo)致各民族;TOC\o"1-5"\h\z同一種病種的流行特征差異很大。 ;【課題七】文化程度和社會經(jīng)濟狀況會影響到人群健康狀況。高!文化程度和高收入人群聽力較好。 i【課題八】卡方檢驗顯示吸煙是肺癌的危險因素。特殊生活習(xí)慣:可能與疾病分布相關(guān)。 :二、疾病的時間分布 i【課題一】2003—2005年上海市某區(qū)1到12月份均有水痘發(fā)病。：其中10月一12月發(fā)病率最高。 i【課題二】意大利在北半球，阿根廷在南半球，處在不同的半球，：氣候變化情況不同。 ;北方一年四季的月份劃分：春季：3月、4月、5月夏季：6月、7月、8月 :秋季：9月、10月、11月 ：冬季：12月、1月、2月 :【課題三】不同病毒對氣候要求不同。因此，同一地區(qū)不同疾病?的季節(jié)高峰不同。 ?脊髓灰質(zhì)炎病毒（為腸道病毒，主要從人到人的糞-□途徑傳播）:不耐干燥，因而夏秋季多發(fā)，意大利和阿根廷分處北半球和南半球，：其夏秋季月份不同，脊髓灰質(zhì)炎的多發(fā)月份也就不同。【脊髓灰質(zhì)炎：i又稱小兒麻痹癥，是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的一種急性傳染病。臨床：表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咽痛和肢體疼痛，部分病人可發(fā)生弛緩性麻痹。流：行時以隱匿感染和無癱瘓病例為多?！?j麻疹病毒（呼吸道傳播，空氣飛沫、直接接觸鼻或喉部分泌物或：接近被鼻或喉分泌物污染的物體傳播）在外界生活能力不強，對陽光；很敏感，但耐寒，耐干燥，故多發(fā)于冬春季?！韭檎睿阂猿鯚崞诎l(fā)熱、：咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、畏光等，2?3天后口腔頰黏膜粗糙，有：細小白點（麻疹黏膜斑）為主要表現(xiàn)的疾病?！?：（腦膜炎）腦膜炎球菌性疾?。耗X膜炎奈瑟菌，通過氣溶膠或直；接接觸病人（包括無癥狀攜帶者）的呼吸道分泌物而傳播。干燥季節(jié);的氣候條件和過分擁擠易導(dǎo)致流行。2）病毒性腦膜炎由多種病毒（如：腮腺炎病毒、腸道病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、蟲媒病毒、麻疹病*毒、單純皰疹病毒和腺病毒等）引起，傳播途徑依病原體不同而異，？主要通過糞-口途徑或氣溶膠傳播。 ：風(fēng)疹：風(fēng)疹是由風(fēng)疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。全年均可發(fā)：生，以春季節(jié)為多?；疾∧挲g以1-5歲兒童多見，但6個月以內(nèi)的嬰？TOC\o"1-5"\h\z兒以及成人也可患風(fēng)疹。以發(fā)熱、全身皮疹為特征。 ：影響疾病季節(jié)性特性的因素包括： :1.病原體本身的特性2.環(huán)境因素的影響 :3.計劃免疫 4.疾病的流行 ;【課題四】1990年—2002年某市急慢性傳染病病死率呈下降趨;勢，原因可能是生活條件的改變、醫(yī)療技術(shù)的進步、自然條件的變化;引起。2003年該市傳染病病死率突然上升，可能有傳染病爆發(fā)引起「【課題五】工傷時間分布與操作工人的注意力、體力密切相關(guān)。iTOC\o"1-5"\h\z為預(yù)防工傷事故，單位應(yīng)多開展安全教育，做好輪休時間表。 :三、疾病的地區(qū)分布 :【課題一】可能原因有遺傳因素，飲食習(xí)慣，生活方式和醫(yī)療衛(wèi):生服務(wù)的質(zhì)量和水平。 ：例如日本與美國在飲食習(xí)慣上有明顯不同。 ：注：在分析時應(yīng)注意各國收集資料的完整性不同可能造成的偏倚i【課題二】1990年該省南部地區(qū)蛔蟲感染率最低，北部最高。；原因可能是各片區(qū)生活習(xí)慣或醫(yī)療衛(wèi)生條件不同。到2002年該省三:片區(qū)蛔蟲感染率均大幅度下降，其中中部地區(qū)感染率下降幅度最低。;TOC\o"1-5"\h\z原因可能是中部地區(qū)采取了預(yù)防蛔蟲感染的措施。 :【課題三】脊髓灰質(zhì)炎城鄉(xiāng)發(fā)病率差別可能與人口密度、交通擁j擠程度等因素相關(guān)。 :服用疫苗前，脊髓灰質(zhì)炎在城市的發(fā)病率高于農(nóng)村，這是由于城:市人口密度大，易感者相對集中，有利于脊髓灰質(zhì)炎病毒在易感人群;中傳播； :服用疫苗后，脊髓灰質(zhì)炎在城鄉(xiāng)均為散發(fā)，但農(nóng)村的發(fā)病率高于1城市，這是由于脊髓灰質(zhì)炎病毒主要為糞-口途徑傳播，而農(nóng)村居民;的衛(wèi)生習(xí)慣較差；同時農(nóng)村居民居住分散，易出現(xiàn)免疫空白點；另外，:農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施較差，冷鏈不連續(xù)造成疫苗失效或宣傳工作為i

做好，導(dǎo)致部分人員不服疫苗或用熱水送服等都是可能原因?！菊n題四】氟斑牙發(fā)病率地區(qū)分布不同，原因與地方生活習(xí)慣相關(guān)。地方性氟中毒在中國29個省、市、自治區(qū)流行。根據(jù)攝氟的來源不同，氟中毒基本有三種類型：飲水型、燃煤污染型和飲彼茶型，其中，燃煤污染型是中國特有的危害最嚴重的一型。在典型的燃煤污染型和飲水型病區(qū)，氟斑牙的患病率和病變程度均與機體總攝氟量呈正相關(guān)關(guān)系，但是同步流行病學(xué)調(diào)查卻顯示，燃煤污染型氟中毒病區(qū)缺損型氟斑牙的患病率要顯著高于同等級的飲水型氟中毒病區(qū)。貴州：多數(shù)情況下為燃煤（含氟100?3763mg/kg）污染食物和居室空氣所致，如烘烤的玉米氟量高達276.5mg/kg,蘿卜143.2mg/kg,大白菜烘烤24小時210.4mg/kg.,室內(nèi)空氣氟量也很高。在氟中毒流行病區(qū)，冬季氣候越寒冷潮濕，土壤黏化層含氟越高，燃煤量越大，食用干玉米和干辣椒多的地區(qū)，氟中毒的病情越嚴重山東和山西均為飲水型氟中毒。四、疾病三間分布綜合分析【課題一】無論是該省的城市還是農(nóng)村，女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率都呈現(xiàn)隨著年齡增加而增加的趨勢。同一年齡段，城市女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高于農(nóng)村?！菊n題二】腦血管疾病是威脅城市居民生命的主要疾病之一；80歲以上老年人腦血管疾病死亡率最高，需加強對80歲以上腦血管疾病患者的防治；1951-1970年，男性腦血管疾病標(biāo)準(zhǔn)化死亡率高于女性，1971-1989年男性腦血管疾病標(biāo)準(zhǔn)化死亡率低于女性；1951-1970年粗死亡率和標(biāo)化死亡率相差較大的原因是年齡構(gòu)成不同；春冬季節(jié)為腦血管疾病的高危季節(jié)?！菊n題三】熟悉城鄉(xiāng)分布差異的原因結(jié)合資料，教會學(xué)生三間分布綜合分析資料瘧疾為熱帶病，致病因子為瘧原蟲（4種），主要傳播途徑為瘧原蟲（感染者），A■和蚊子（雌性吸血按g叮咬人血外來居民是瘧疾發(fā)病的主要危險人群，原因可能是生活條件、衛(wèi)生條件、衛(wèi)生意識較差所致；不同職業(yè)的外來居民瘧疾發(fā)病率不同，其中種養(yǎng)職業(yè)者發(fā)病率最高；男性瘧疾發(fā)病率高于女性；18-30歲人群發(fā)病率最高。熟悉城鄉(xiāng)分布差異的原因結(jié)合資料，教會學(xué)生三間分布綜合分析資料從表1-31可見：（1980年深圳僅有33.3萬人口，此后人口迅速：的分析增長，截止1993年人口達295萬,其中外來居民207.3萬，占70.3%,）：從1980年到1993年13年間外來居民達到了207.3萬人次，年均增:長15.9萬［（207.3-1.2）/13］。由于移民來源復(fù)雜，流動頻繁，加之生;活條件差，衛(wèi)生意識淡薄，是瘧疾的易感人群。 ：有資料顯示1974-1979年共報告瘧疾34例，年均不足7例，而：隨著外來人口進入，1980年瘧疾病例開始急劇增加，在1984年達到：一個高峰，之后采取了防治措施，發(fā)病率逐年下降，1991年降至最:低，由于1991年外來人口又出現(xiàn)了一個高峰，因此1992年又有所回：升，因此外來移民是導(dǎo)致瘧疾流行的主要原因。（瘧疾發(fā)病率1984年:最高，1991年最低，1992年又有所回升） ;從表1-32可見：種養(yǎng)、燒磚、建筑這類野外工作者的瘧疾發(fā)病:率明顯高于工廠、服務(wù)商業(yè)工作者，由于前三者工作條件不好，而且:接觸野外機會多，因此應(yīng)加強野外作業(yè)人群的預(yù)防宣傳工作，如血檢、*預(yù)防性服藥以及滅蚊工作。 ;TOC\o"1-5"\h\z從表1-29可見：男女性別比為16176/4402=3.67：1,可能由于野外工：作中男性居多所致。 j從表1-30可見：年齡別高發(fā)病率集中在18?45歲青壯年，暴露機會，多。 ；五、移民流行病學(xué)研究 ：可以分別對男性和女性的日本本土居民與美籍日僑、日本本土居;民與美國白人、美籍日僑與美國白人、非美國出生與美國出生的美籍:日僑的疾病死亡率進行對比分析。同一生長環(huán)境發(fā)病率不同考慮遺傳，因素的作用，同一國籍不同居住地人群發(fā)病率不同，考慮環(huán)境因素的;作用，不同國籍不同居住地同時考慮環(huán)境因素和遺傳因素的作用。i本例通過比較日本本土居民，第一代美籍日僑，第二代美籍日僑;和美國本土白人居民的惡性腫瘤、心血管疾病的死亡率，將人群、地;區(qū)及時間三個因素結(jié)合起來分析環(huán)境因素、遺傳因?qū)膊〉淖饔?，?中包括： ：TOC\o"1-5"\h\z（1）日本本土居民與美國本土白人居民的比較 ;（2）日本本土居民與美籍日僑的比較 ;（3）第一代與第二代美籍日僑的比較 :（4）美籍日僑與美國本土白人居民的比較 ;若遺傳因素在某病發(fā)病過程中起主要作用，則表現(xiàn)為移民中該病i的發(fā)病率或死亡率與原籍居民相同（無顯著性差異），而與遷入地區(qū);本地居民有明顯差別，而且在具有共同特征的移民中，該病發(fā)病率或:死亡率與移民的時間長短，移民各代次間變化不大。本例中乳腺癌表:現(xiàn)出遺傳因素所起的重要作用。 i若環(huán)境因素在某病發(fā)病過程中起主要作用，則表現(xiàn)為移民中該病，的發(fā)病率或死亡率與原籍居民有明顯差異，并且隨著移民年限的增加;和代次的遞增，逐漸接近遷入地區(qū)本地居民的水平。本例中食管癌、;胃癌、宮頸癌、腦血管意外明顯表現(xiàn)出環(huán)境因素所起的重要作用。i若遺傳因素和環(huán)境因素在某病發(fā)病過程中均起重要作用，則表現(xiàn);為移民中該病的發(fā)病率或死亡率與原籍居民相同及遷入地區(qū)本地居，民均有明顯不同（顯著性差異）。本例中腸癌、直腸癌、胰腺癌、肺;及支氣管癌、淋巴肉瘤以及白血病則表現(xiàn)為遺傳因素和環(huán)境因素均起:TOC\o"1-5"\h\z重要作用。 ：對不同地區(qū)或人群的疾病率進行比較時應(yīng)考慮不同人群的性別、:年齡構(gòu)成不同，一般應(yīng)進行標(biāo)化后再比較，可消除混雜因素的影響。i可以使用直接和間接比較法。 j六、出生隊列研究 :橫斷面年齡段曲線與出生隊列曲線分布不同，造成這種差異的原因是？不同年代結(jié)核病的死亡率不同，存在長期變異。如果結(jié)核病死亡率不：存在任何長期趨勢，則不同年代橫斷面曲線表現(xiàn)為同一條曲線，橫斷！面曲線與出生隊列曲線相同。出生隊列曲線分析主要用于描述慢性病i的年齡分布，進行這種分析要求具備該病的多年多次橫斷面調(diào)查資：料，或疾病檢測資料，且所觀察人群流動性較小。 ：授課章節(jié)實習(xí)二現(xiàn)況研究與篩檢方法評價授課對象預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生授課時數(shù)4學(xué)時教學(xué)目的.掌握現(xiàn)況研究的抽樣調(diào)查方法.了解現(xiàn)況研究的原理、用途、設(shè)計的主要內(nèi)容和優(yōu)缺點.掌握評價篩檢試驗的指標(biāo)及其計算方法，熟悉各指標(biāo)間的關(guān)系.掌握提高篩檢試驗效率的方法.了解縱向研究和生態(tài)學(xué)研究重點難點重點：.現(xiàn)況研究的抽樣調(diào)查方法.評價篩檢試驗的指標(biāo)及其計算方法與意義難點：.評價篩檢試驗的指標(biāo)間的關(guān)系.提高篩檢試驗效率的方法教學(xué)方法.以講授結(jié)合提問的形式進行理論復(fù)習(xí).結(jié)合實習(xí)題討論評價篩檢試驗指標(biāo)的意義.啟發(fā)學(xué)生總結(jié)篩檢試驗的指標(biāo)間的關(guān)系教學(xué)儀器教材、實習(xí)教材、計算器、作業(yè)本。教學(xué)步驟.復(fù)習(xí)理論課相關(guān)內(nèi)容.明確本次實習(xí)的目的.學(xué)生進行課題分析與討論.針對課題的總結(jié)討論.最后小結(jié)參考教材王素萍主編.流行病學(xué)（第2版），協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.詹思延主編.流行病學(xué)（第7版），人民衛(wèi)生出版社，2012.李立明主編.流行病學(xué)（第6版），人民衛(wèi)生出版社，2007.（實踐教學(xué)用）

講授內(nèi)容注解【理論回顧】流行病學(xué)研究目的是：揭示現(xiàn)象f分析原因f提出措施f評價效果，即描述:f分析f驗證f應(yīng)用。從這一目的出發(fā)，我們將流行病學(xué)的研究方法分為四種：描述性研究：又稱橫斷面研究（不設(shè)對照） \f觀察性研究提問分析性研究：包括病例對照研究和隊列研究（設(shè)對照）/實驗性研究（設(shè)對照）理論性研究 （掌握）描述性研究指再不改變研究對象目前的疾病狀況及暴露特征的情況下，研究疾病或健康狀況及其影響因素分布的流行病學(xué)研究方法，其性質(zhì)是觀察?提問定性的。義簡單概括：不加干預(yù)，不設(shè)對照，描述疾病和暴露的分布。包括現(xiàn)況研究、篩檢、生態(tài)學(xué)研究?，F(xiàn)況研究又稱橫斷面研究，在一個時點或期間內(nèi)對特定人群中有關(guān)因素與疾病狀況的關(guān)系進行調(diào)查，比較患者與非患者治病因素種類或暴露量?，F(xiàn)況研究的方式包括：普查、抽查、篩檢。普查是對一定范圍內(nèi)的人群中每一成員進行調(diào)查。雖然獲得最真實的信息，能夠反映總體的狀況，但該方式不易操作。因此我:們多采取通過調(diào)查具有代表性的部分樣本的抽樣調(diào)查方法。從而用樣本信息代表總體情況。常用抽樣的方法：單純隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣、分層抽樣、整群抽樣。 確定樣本含量：計量資料計數(shù)資料 :TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"【實習(xí)內(nèi)容】 >\o"CurrentDocument"單元1現(xiàn)況研究 I\o"CurrentDocument"【課題一】 :本次研究的目的是為了了解該市35歲以上居民七種慢性病的患病率和地區(qū)分;布情況。調(diào)查屬于描述性研究，僅起描述作用。本研究的性質(zhì)屬于現(xiàn)況調(diào)查，是：抽樣研究。（不加干預(yù)、不設(shè)對照、了解患病情況。） 現(xiàn)況研究又稱橫斷面研究，在一個時點或期間內(nèi)對特定人群中有關(guān)因素與疾;病狀況的關(guān)系進行調(diào)查，以闡明其在人群中的分布和流行特征。通過現(xiàn)況研究一；S般只能了解人群中現(xiàn)患病例的狀態(tài)和數(shù)量，而并不能明確疾病的發(fā)生時間。（現(xiàn)況？研究時間較短，但若明確了發(fā)病時間也可獲得發(fā)病率。） \【課題二】 :本次現(xiàn)況研究是對一定范圍內(nèi)的全部人群進行調(diào)查，故屬于普查。調(diào)查目的？上是了解定居成都地區(qū)的60歲以上軍隊師以上全部離退休干部冠心病的年齡分布，I以及體重指數(shù)、腰圍、空腹血糖、總膽固醉、三酰甘油、尿酸、心率、脈壓、收:TOC\o"1-5"\h\zA縮壓、舒張壓與冠心病的關(guān)系。從表3-3可以提示，體重指數(shù)、腰圍、空腹血糖、;尿酸、脈壓、收縮壓與冠心病之間有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。 I本研究屬于描述性研究，不屬于分析性研究。只是提供出是可能病因，應(yīng)做；舞進一步分析性研究。 :*1）在現(xiàn)況研究中，往往收集的因素與疾病處于同一時間斷面上，不能確定；“時間順序”，這是建立病因假設(shè)的必要條件。 i2）現(xiàn)況研究只能獲得患病率，它不僅反映發(fā)病率，還反映病程長短，因此：*一般不能檢驗病因假設(shè)。 :主要用途： ：為了解人群的健康狀況提供基礎(chǔ)性的描述資料。 I上通過分析疾病的特點，從中找出可能的病因線索。 ?特點：在某一時間點或短時間內(nèi)收集有關(guān)資料。 1上:上【課題三】 [上本次調(diào)查的目的是為了了解該市人群中HBsAg攜帶狀況及家庭內(nèi)分布特點。；預(yù)期分析指標(biāo)：HBsAg攜帶率，家庭聚集性分析。 ?可以通過抽樣調(diào)查來實現(xiàn)（“前提：群體差異不大”）。本次研究目的是了解？上HBsAg的家庭分布，因此抽樣單位為家庭而非個人，故不宜采用單純隨機抽樣。i1）本研究最好采用二級抽樣，即先以居委會作為初級抽樣單位進行整群抽;?樣，然后在抽取的居委會中以家庭為二級抽樣單位。 I講授內(nèi)容j注解2）為簡化設(shè)計和便于組織管理，可以家庭為單位只做整群抽樣。樣本含量估計：（整群抽樣：目標(biāo)人群中自然形成若干個群組，各個群組的特征與總體一致，即群間變異較小。）在進行整群抽樣時，均須加大樣本的%倍。影響調(diào)查質(zhì)量的因素：1）無應(yīng)答偏倚，對象不合作或不在現(xiàn)場影響調(diào)查率。2）在血清標(biāo)本的采集、保存、運輸、測量等方面可能產(chǎn)生系統(tǒng)誤差，即信息偏倚。提高調(diào)查質(zhì)量的方法：嚴密設(shè)計，嚴格按設(shè)計要求進行調(diào)查；盡量提高應(yīng)答率，選擇依從性好的研究對象；標(biāo)本檢測方面嚴格按要求操作：可以通過復(fù)查一定量的標(biāo)本，評價重復(fù)性?！菊n題四】本研究的目的是了解某省學(xué)生視力的年齡、性別、時間、地區(qū)分布狀況，該研究屬于抽樣調(diào)查的現(xiàn)況研究。特點：短時間內(nèi)獲得資料屬于橫斷面研究因果并存，只能為病因研究提供線索不用于病程較短的疾病相關(guān)因素受限單元2篩檢方法評價篩檢：通過快速的檢驗、檢查或其它措施，將可能有病但表面上健康的人，同那些可能無病的人區(qū)分開來。篩檢試驗評價基本步驟：1.金標(biāo)準(zhǔn)的確定2.研究對象的選擇3.樣本含量的估計4.資料的整理，評價指標(biāo)的分析5.偏倚的控制篩檢試驗的評價從真實性、可靠性、收益三方面進行。TOC\o"1-5"\h\z【課題一】 11.可從真實性(靈敏度、特異度、正確診斷指數(shù)、似然比、符合率等)、可靠性(即I上可重復(fù)性)和預(yù)測值等方面進行評價。 i靈敏度=117/125*100%=93.60% ；特異度=312/365X100%=85.48% \正確指數(shù)=靈敏度+特異度-1=0.7908 ；符合率=(117+312)/490XI00%=87.55% ：*陽性預(yù)測值=117/170X100%=68.82% ；■?陰性預(yù)測值=312/320X100%=97.50% \假陽性率=53/365XI00%=14.52% ?假陰性率=8/125X100%=6.40% ：陽性似然比=(H7/125)/(53/365)=6.45陰性似然比=(8/125)/(312/365)=0.07 t2.診斷的陽性率=170/490X100%=34.69% 1人群患病率=125/490X100%=25.51%【課題二】1.^130mg/dl的靈敏度和特異度均較高，真實性較好。2.①患病率1.0%,篩檢標(biāo)準(zhǔn)》130mg/dl糖尿病合計試驗十-+4078712 9119-9340788 40881a合計50049500 50000②患病率1.0%,篩檢標(biāo)準(zhǔn)2180mg/dl糖尿病合計試驗+-+25099 349-25049401 49651合計50049500 50000③患病率2.0%,篩檢標(biāo)準(zhǔn)》180mg/dl試驗 糖尿病 合計講授內(nèi)容注解+-+ 500 98 9119- 500 48902 40881合計 1000 49000 50000患病率1.0%患病率1.0%患病率2.0%患病率0.1%篩檢標(biāo)準(zhǔn)》篩檢標(biāo)準(zhǔn)》篩檢標(biāo)準(zhǔn)》篩檢標(biāo)準(zhǔn)》130 180 180 130+PV(%) 4.46 71.63 83.61 0.46-PV(%) 99.77 99.50 98.994.患病率0.1%,篩檢標(biāo)準(zhǔn)2130mg/dl糖尿病 合計試驗+-+ 41 8791 8832- 9 4115 41168合計 50 49950 500003.①靈敏度和特異度反映試驗本身的特點，與患病率無關(guān)，但對于同一篩檢試驗，當(dāng)篩檢標(biāo)準(zhǔn)改變時，提高靈敏度則特異度下降，提高特異度則靈敏度下降。②在患病率一定時，試驗的特異度越高，陽性預(yù)測值越高。③在篩檢標(biāo)準(zhǔn)一定時（即試驗的靈敏度和特異度一定），患病率越高，陽性預(yù)測值越高4.會造成8791例假陽性，陽性預(yù)測值為0.46%,表示每檢出1000個陽性者，其中只有不到5個（4.6）是糖尿病患者，或某人的檢出結(jié)果陽性時，他患糖尿病的可能性只有0.46%?！菊n題三】方法一四格表法A試驗A試驗 病人 非病人合計+ 228 162 390- 72 1538 1610合計 300 1700 2000B試驗B試驗 病人 非病人合計

講授內(nèi)容:注解+25890348-4216101652合計30017002000并聯(lián)a并聯(lián)病人非病人合計十270196466一3015041534合計30017002000串聯(lián)串聯(lián)病人非病人合計+2165672-841641728合計30017002000A試驗B試驗并聯(lián)串聯(lián)Se(%)76.0086.0090.0072.00Sp(%)90.4794.7188.4796.71TOC\o"1-5"\h\z3.并聯(lián)試驗提高了靈敏度 ：上串聯(lián)試驗提高了特異度 \o"CurrentDocument"單元3生態(tài)學(xué)研究 ：為研究環(huán)境有機氯污染與直腸癌發(fā)病率的關(guān)系，有學(xué)者對11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)143份大；米中的六六六（六氯環(huán)己烷、HCH、BHC）、滴滴涕（二氯二苯三氯乙烷、DDT）、\多氯聯(lián)苯（PCBs）進行了檢測，并以此作為環(huán)境暴露水平，通過收集近年來該11：個鄉(xiāng)鎮(zhèn)直腸癌的發(fā)病率資料和人口資料計算直腸癌發(fā)病率。然后對直腸癌平均標(biāo)：化發(fā)病率與大米中各有機氯平均含量作Spearman等級相關(guān)分析，結(jié)果見表3-8。表3-8直腸癌平均標(biāo)化發(fā)病率與大米中各有機氯指標(biāo)含量的相關(guān)分析指標(biāo)平均含量（lO^mg/kg） rsPj.*A,Ta-HCH0.00(0.00-11.12)0.3510.29p-HCH31.35(23.08-39.11)-0.0090.9798-HCH4.36(0.00-9.78)0.1470667y-HCH.82(0.00-5.07)0.4010.222總-HCH47.79(29.97-70.23)0.2640.433總-DDT43.83(25.27-65.17)0.6910.019總PCBs0.25(0.15-0.41)-0.20.555五氯酚鈉0.38(0.37-0.40)0.3570.281TOC\o"1-5"\h\z問題1:該研究屬于哪種類型的研究？由上表可得出怎樣的結(jié)果？下結(jié)論時：應(yīng)注意什么？ i問題2：請總結(jié)該類研究的特點。 t.屬于生態(tài)學(xué)研究。 i由表3-8,直腸癌平均標(biāo)化發(fā)病率與大米中總-DDT含量存在正相關(guān)(r=0.691,>p=0.019),提示環(huán)境有機氯污染與直腸癌發(fā)病率之間有關(guān)聯(lián)，提供了病因線索。I上由于生態(tài)學(xué)研究存在生態(tài)學(xué)謬誤，下結(jié)論時應(yīng)慎重，應(yīng)進一步采用分析性研;TOC\o"1-5"\h\z究方法檢驗其提供的病因線索的真?zhèn)巍?I.優(yōu)點 ：①生態(tài)學(xué)研究最顯著的優(yōu)點是在所研究的疾病病因不明、方向尚不清楚時，它能?上提出病因線索供進一步深入研究。 ;②生態(tài)學(xué)研究常?？梢岳脷v史和常規(guī)資料進行研究，因而節(jié)省時間、人力和物:力，可較快得到結(jié)果。 \③適用于人群中變異較小和難以測定的暴露研究。 I某些變量個體累積暴露水平不易測量，如空氣污染與肺癌的關(guān)系，由于個體的暴：弟露量目前尚無有效的測量方法，一般只能作生態(tài)學(xué)研究。 :④比較適合對人群干預(yù)措施效果的評價。在某些情況下，不一定需要作出個體水？上平的評價，而是需要作出群體水平的評價。此時應(yīng)用生態(tài)學(xué)研究更為適宜。 !缺點：生態(tài)學(xué)研究是一種粗線條的描述性研究，容易產(chǎn)生生態(tài)學(xué)謬誤。①缺乏暴露和疾病聯(lián)合分布的資料不知道在暴露者或非暴露者中有多少病例:②缺乏控制可能的混雜因素的能力 I③相關(guān)資料中的暴露水平不是個體的實際值 ④暴露和疾病間的時間順序難以確定 ：

授課章節(jié)實習(xí)三病例對照研究授課對象預(yù)防醫(yī)學(xué)本科授課時數(shù)8學(xué)時教學(xué)目的.掌握病例對照研究的概念和基本原理；.理解病例對照研究的設(shè)計思路、實施方法；.掌握病例對照研究資料的整理、分析方法；.理解巢式病例對照研究的設(shè)計思路：.了解病例對照研究在病因研究中的應(yīng)用。重點難點1.病例對照研究的基本原理；2.OR、OR95%CkARP、PARP等指標(biāo)的計算及其意義。教學(xué)方法習(xí)題練習(xí)與講解、課堂討論教學(xué)儀器計算器教學(xué)步驟.提問、復(fù)習(xí)理論課內(nèi)容.學(xué)生獨立完成實習(xí)題.提問、討論和講解參考教材王素萍主編.流行病學(xué)（第2版），協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.詹思延主編.流行病學(xué)（第7版），人民衛(wèi)生出版社，2012.李立明主編.流行病學(xué)（第6版），人民衛(wèi)生出版社，2007.

講授內(nèi)容注解復(fù)習(xí)理論課一、基本知識.定義：選定患有某病和未患該病的兩組人群，調(diào)查他們既往（發(fā)病前）暴露于某個或某些危險因素（或保護因素）的情況和程度，通過比較兩組暴露率或暴露比例的差異，判斷該因素與疾病之間有無聯(lián)系及其聯(lián)系程度大小的一種觀察研究方法。.基本原理過去 現(xiàn)在 研究方向比較 人數(shù) 暴露情況 疾病co/b/（b+d）.特點觀察性研究方法設(shè)立對照由果及因不能確定因果關(guān)系.類型（1）非匹配病例對照研究目標(biāo)人群的全部病例和非病例或其隨機樣本作為研究對象，病例和對照之間的關(guān)系不作限制和規(guī)定。一般對照組的人數(shù)應(yīng)等于或多于病例組的人數(shù)。（2）匹配病例對照研究①成組匹配病例對照研究成組匹配又稱頻數(shù)匹配，是指對照組具有某因素或特征者所占的比例與病例組一致。②個體匹配病例對照研究以病例和對照的個體為單位進行某因素或特征的匹配稱為個體匹配。1個病例匹配1個對照稱1:1匹配，又稱配對（pairmatching）。也可1個病例匹配1個以上對照者，如1:2、1:3 1:R ?匹配（matching）又稱配比，是指所選擇的時照在某些因素或特征上與病例保持一致。目的是去除這些因素和特征對研究結(jié)果的干擾。TOC\o"1-5"\h\z匹配的目的：提高研究效率；控制混雜因素的干擾。 =注意：①匹配的因素必須是已知的混雜因素或有充分的理由懷疑為混雜因子②防止匹配過度一般匹配W：4 :匹配過頭(overmatching)：如果將不起混雜作用的因素作為匹配變量進行匹配，而=這些因素往往是影響疾病發(fā)生的相關(guān)因素。5.目的 :廣泛探索疾病發(fā)生的影響因素 5深入研究疾病發(fā)生的影響因素 ；研究健康狀態(tài)的影響因素 ；研究醫(yī)學(xué)事件發(fā)生的影響因素 ]二、設(shè)計與實施(一)確定研究目的 ；(二)確定研究對象1病例的選擇 tA原則：代表性、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、新發(fā)病例 ：B選擇病例的標(biāo)準(zhǔn) ；(1)明確診斷標(biāo)準(zhǔn) ；①診斷標(biāo)準(zhǔn)明確的疾病，即可按國際及國內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如唇裂。 ：②有些研究需規(guī)定出適合本次研究的具體的診斷的標(biāo)準(zhǔn)。 ：③有些疾病無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要自定標(biāo)準(zhǔn)。(2)對其它特征的規(guī)定為了控制非研究因素對研究結(jié)果的干擾，可對研究對象的?某些因素的暴露情況作出規(guī)定或限制，如性別及年齡等。 ：C病例的類型①新發(fā)病例優(yōu)點是發(fā)病時間短，暴露史的回憶比較真實，可靠。但收集病例花費一時間長，費用大，尤其是對發(fā)病率低的疾病。 -②現(xiàn)患病例指既往已診斷的某種疾病的病人。優(yōu)點是收集病例花費的時間較短，"可縮短研究時間，出結(jié)果快。但現(xiàn)患病例暴露史的回憶因患病時間較長而記憶不清，資：料欠可靠，而且很難將疾病病因和疾病后果以及存活因素區(qū)分開來。③死亡病例短時間可對較多病例(比現(xiàn)患病例數(shù)量更多)進行調(diào)查，費用低，出：結(jié)果快，得出的信息對進一步深入的研究可能有一定的幫助。但因暴露情況是詢問親屬：或查閱歷史資料和記錄獲得的，故所獲資料質(zhì)量差。 ：D病例的來源 ：醫(yī)院：最可行人群：社區(qū)、社會團體等2對照的選擇 ；A原則：代表性、可比性代表性所選擇的時照應(yīng)能代表目標(biāo)人群暴露的分布情況?？杀刃运x擇的對照應(yīng)在一些因素或特征上與病例保持一致。除研究因素之外，=對照組中影響疾病發(fā)生的主要因素(即可能起混雜作用的非研究因素)與病例組相同或：一致。通常年齡和性別的分布在病例組和對照組應(yīng)一致或接近，即其構(gòu)成的差別無顯著：性。TOC\o"1-5"\h\zB來源：病例的源人群 ；醫(yī)院：其他病人 ；人群：社區(qū)：最理想 ：鄰居、配偶、同胞、同事C選擇方法： ；不匹配 ，匹配成組匹配、個體匹配(三)樣本含量的估計：查表法、公式法 ：決定樣本大小的因素 ：人群中所研究因素的暴露率P0 ；相對危險度(RR)或比值比(OR)顯著性水平(a) '把握度(1-Q :樣本估計時應(yīng)依實際情況，爭取足夠的樣本(四)確定研究因素原則：精而全、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、定量測定 ：(五)資料的收集：調(diào)查、體檢或其它檢查、記錄資料 ：(六)資料的整理分析 '核實整理、建立數(shù)據(jù)庫 一1描述性 ：描述一般特征：年齡、性別、職業(yè)、出生地、居住地等 ：均衡性檢驗：研究因素以外的一些因素/特征 -2推斷性 ：①不匹配或成組匹配資料的分析(不分層) ：%2=(ad-bc)2n/(a+b)(b+d)(a+c)(c+d)n>40,T>5X2=(|ad-bc|-n/2)2n/(a+b)(b+d)(a+c)(c+d)n>40,l<T<5 =

比,比值比(oddsratio,OR)：表示病例組某因素的暴露比值與對照組該因素暴露比值之二反映病例組某因素的暴露率為對照組的若干倍。 =OR=ad/bc WMiettinen法 OR95%C1=OR(l:k,96/在)Woolf氏自然對數(shù)轉(zhuǎn)換法 sOR95%C/=InOR±1.96 土Var(LnOR)=1/a+l/b+l/c+l/d #②配對(1:1)資料的分析X2=(b-c)2/(b+c)校正為2=|b-c|-l)2/(b+c) (b+c<40) =OR=c/b③分層分析 ;計算粗OR根據(jù)可疑混雜因素分層，計算各層OR各層間OR接近(同質(zhì)性檢驗) ；計算調(diào)整后的OR并與粗OR相比較④分級分析：目的分析暴露與疾病是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系⑤多因素分析 :暴露人群歸因分值(EFe)：暴露者中由暴露所致的發(fā)病占其全部發(fā)病的比例人群歸因分值(EFp)：人群中山暴露所致的發(fā)病占人群全部發(fā)病的比例，具有公共衛(wèi)?TOC\o"1-5"\h\z生意義 ；EFe=(Ie-Iu)/Ie=(RR-1)/RR=(OR-1)/0REFp=(It-Iu)/It=Pe(OR-l)/l+Pe(OR-1) -三、病例對照研究與隊列研究的優(yōu)缺點比較 ?四、新的研究類型 ■巢式病例對照研究(nestedcasecontrolstudy),又稱套式病例對照研究，是病例對照：研究與隊列研究相結(jié)合的一種研究方法。 -研究開始時，首先選擇一研究隊列，收集暴露和疾病的有關(guān)資料，隨訪觀察研?究疾病的病例出現(xiàn)，并達到所設(shè)計的樣本，將這些病例作為病例組，并在此隊列用隨機：的方法選擇非該病病人作為對照組，進行病例對照研究，探討暴露與疾病的關(guān)系，這種一病例對照研究稱為巢式病例對照研究?！緦嵙?xí)內(nèi)容】單元1病例對照研究設(shè)計為了探索肺癌危險因素，為防治肺癌提供依據(jù)，擬進行病例對照研究。問題1：要制定調(diào)查計劃，需從哪幾方面入手？講授內(nèi)容注解主要啟發(fā)學(xué)生的設(shè)計思路，即在明確研究目的的前提下，在查閱文獻的基礎(chǔ)上，提出病因假設(shè)，制定詳細的設(shè)計方案。.明確研究目的：探索肺癌的危險因素。.查閱相關(guān)文獻：國內(nèi)外有關(guān)該課題的研究現(xiàn)狀及進展；目前已知或可疑的危險因素；既往研究的方法、結(jié)果、結(jié)論及存在的問題；可能產(chǎn)生的偏倚及控制的措施等。（已知或可疑的危險因素：兒童時期被動吸煙、吸煙、烹飪油煙暴露、煤煙暴露、精神創(chuàng)傷史、家族腫瘤史、家族肺癌史、呼吸道疾病史等）.提出病因假設(shè)：根據(jù)肺癌的自然史和以往的研究提出病因假設(shè)。.制定詳細的設(shè)計方案：選擇合適的病例對照研究方法（不匹配或匹配（成組、個體匹配））；研究因素的選擇；研究對象（病例和對照）的來源和選擇方法，確定病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)；樣本大小的確定；如用匹配的方法，考慮配比的因素；調(diào)查表的設(shè)計；質(zhì)量控制即可能出現(xiàn)的偏倚及控制的措施；資料整理與分析的方法；經(jīng)費預(yù)算；人員安排（包括培訓(xùn)調(diào)查員）等。.寫出研究報告（以論文或結(jié)題報告的形式）。問題2：你認為有必要收集該地區(qū)的哪些資料？為了制定合理的研究計劃，有必要收集該地區(qū)有關(guān)資料。.了解該地區(qū)的一般資料：人口學(xué)資料、與發(fā)病有關(guān)的資料如工業(yè)布局、環(huán)境污染狀況及污染來源、燃料使用情況、居民生活習(xí)慣、吸煙率的高低等。.掌握該地區(qū)近年來肺癌的發(fā)病情況：發(fā)病率、死亡率，既往研究等。問題3：如何確定研究因素？研究因素的確定主要從三方面考慮：描述性研究提供的研究線索；其他地區(qū)、其他人群相關(guān)研究提供的研究線索；其他學(xué)科領(lǐng)域提出的研究線索本研究可在查閱相關(guān)文獻，了解目前文獻中肺癌危險因素的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實際情況，確定研究因素。既往研究的調(diào)查表內(nèi)容包括:一般情況，如年齡、性別、文化程度等；肺癌疾病史和腫瘤家族史：肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘、矽肺或塵肺、其他呼吸系統(tǒng)疾?。焊改改[瘤史；吸煙和飲酒習(xí)慣:吸煙、家庭被動吸煙、工作場所被動吸煙和飲酒；體育鍛煉和心理因素:是否堅持體育鍛煉、是否為A型性格、是否存在精神創(chuàng)傷及長期處于精神壓抑：烹調(diào)習(xí)慣和汕煙環(huán)境:是否經(jīng)常猛火炒菜、食用煎炸和燒烤食品、吸入汕煙和眼睛受煙霧刺激等。問題4：具體到本課題，如何選擇病例組？復(fù)習(xí)病例對照研究選擇病例的原則（有代表性）及標(biāo)準(zhǔn)、來源（醫(yī)院、人群）、類型（新發(fā)病例、現(xiàn)患病例、死亡病例）。1.選擇的標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性肺癌統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）對其他特征的規(guī)定：考慮到空氣污染對肺癌的發(fā)生作用也很大，為了控制這一，因素對結(jié)果的干擾，將病例在該地區(qū)居住10年以上作為限制條件。.來源：由于本地區(qū)近期沒有進行肺癌的普查，也沒有完善的報告登記制度，只能；從醫(yī)院中選擇病例?？紤]到選擇的病例要能代表該地區(qū)的所有肺癌病例，應(yīng)隨機選擇太二原市幾所省、市級（不同等級）綜合性醫(yī)院，同時收集門診和住院病例。.類型：考慮到幾種類型病例的優(yōu)缺點和可行性的問題，盡可能選擇新發(fā)病例，其：次考慮現(xiàn)患病例。TOC\o"1-5"\h\z問題5：考慮到選擇對照的合理性，應(yīng)做哪些規(guī)定？ =復(fù)習(xí)病例對照研究選擇對照的原則（代表性、可比性）、來源（醫(yī)院；人群；病例的；鄰居、同事、親屬）、方法（不匹配、成組匹配、個體匹配）。 ：根據(jù)選擇對照要有代表性、可比性的原則，作如下規(guī)定： ：.選擇對照的方法：匹配，考慮研究目的、研究效率、某些因素對肺癌的特異性、：研究的可行性，可選擇匹配的方法，成組匹配或個體匹配如1：1匹配或1：2匹配（即一:個病例配兩個對照，一個為癌對照，另一個為正常對照）等方法,。 ；.來源及其它規(guī)定：以1：2匹配為例，癌對照應(yīng)選與肺癌無已知共同危險因素的其:它確診的原發(fā)性癌癥病人，并與病例同一時期住同一醫(yī)院，對照均應(yīng)在太原居住io年以：上，性別、民族與病例相同，年齡上下相差不超過5歲；正常對照應(yīng)與病例相鄰居住10；年以上，從病例同院左鄰中選，如不合適可從右舍中選，如同院無適當(dāng)對象，可從低一?門牌的居民中選，否則從高一門牌的居民中選，如為樓房則先左鄰，后右舍，先樓下，：后樓上的原則選（當(dāng)然也可從同事、親屬中選擇）。 ；.對照和病例應(yīng)同等對待，均采取面對面詢問的方式調(diào)查而獲取資料。問題6：設(shè)a=0.05（雙側(cè)），p=0.10,據(jù)調(diào)查，山西居民吸煙比例為33.62%,文獻?TOC\o"1-5"\h\z報道吸煙與肺癌的相對危險度不一，較低值為3.0,確定樣本含量。 ：復(fù)習(xí)樣本大小的影響因素,據(jù)已知條件,a=0.05（雙側(cè)），（3=0.10,p0=0.3362,:以0.30計，OR=3.0,若采取1：1匹配病例對照研究，查1:1匹配表得每組觀察人數(shù)為一66人，也可用公式法計算，與查表法所得樣本含量非常接近；若采取成組或非匹配（兩組-人數(shù)相等）病例對照研究，查表得每組觀察人數(shù)為73人。 ：問題7：根據(jù)本研究目的和內(nèi)容，擬分析哪些指標(biāo)，采用什么統(tǒng)計方法？ ：啟發(fā)學(xué)生在制定設(shè)計方案時就考慮資料的整理與分析（指標(biāo)及方法）。擬做以下分析： :（一）資料的整理 ：用兩次回答問題的符合率來評價可靠性。 ：（二）資料的分析 ：.描述性分析(1)描述研究對象的?般特征：描述病例組和對照組的?般特征，如性別、年齡、;職業(yè)、出生地、居住地等在兩組的分布情況，一般以均數(shù)和構(gòu)成比表示。(2)病例與對照的均衡性檢驗：目的是考核病例組和對照組在研究因素之外的一些：因素和特征是否一致和齊同，即是否在兩組間有可比性，如年齡、居住太原年限等。一：般計數(shù)資料用檢驗，計量資料用t檢驗來分析，對組間確有統(tǒng)計學(xué)差異的一些因素或；特征，分析時要考慮對研究結(jié)果的影響。TOC\o"1-5"\h\z.推斷性分析 ：肺癌危險因素的篩選及其關(guān)聯(lián)強度的分析： =單因素分析：檢驗?zāi)骋蛩嘏c肺癌有無統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系：用％2檢驗。注意判定條件，選；擇相應(yīng)的公式。 ；⑵檢驗?zāi)骋蛩嘏c肺腌的關(guān)聯(lián)強度：計算OR值?？紤]抽樣誤差的存在，用樣本OR推測總體OR所在范圍：計算OR95%CI。⑷危險因素與肺癌關(guān)系的進一步分析：如劑量反應(yīng)關(guān)系用分級分析的方法，如考慮[某因素可能起混雜作用，用分層分析的方法。⑸如篩選出多個危險因素，可用統(tǒng)計學(xué)軟件做多因素分析。TOC\o"1-5"\h\z單元二資料的分析 ：【課題一】成組匹配資料的分析 ；問題1：對HBV感染與原發(fā)性肝癌關(guān)系的結(jié)果進行基本的分析。.利用/2檢驗來檢驗病例組與對照組HBV感染率率在統(tǒng)計學(xué)上有無差異。 ：H0：病例組與對照組兩組HBV感染的暴露率相等(HBV感染與原發(fā)性肝癌無關(guān)聯(lián)).H1：病例組與對照組兩組HBV感染的暴露率不等(HBV感染與原發(fā)性肝癌有關(guān)聯(lián))?a=f^)5(ad-be)、 ,Z(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)=5o-v=1,P<0.05,結(jié)果表明病例組與對照組HBV感染的暴露率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，-病例組顯著地高于對照組，即HBV感染與原發(fā)性肝癌有關(guān)聯(lián)。3c20.05(1)=3.84.必).01⑴=6.63 ;.估計HBV感染與原發(fā)性肝癌的關(guān)聯(lián)強度。 ：OR=ad/bc=10.91 -說明HBV感染與原發(fā)性肝癌有較強的聯(lián)系，即HBV感染者發(fā)生原發(fā)性肝癌的危險：是無HBV感染者的10.91倍。 ：.估計總體OR值所在范圍即OR95%CI。Miettinen法：OR95°/oCI=OR[l±196 ^)=(5,63,21,14) 5歐？脆&灣暨幽港*建 ：abed=0,138 ?InOR95%CI=InOR±1.96J"(〃〃OR)_「⑺。.5y —Q3.1Uo,1.0321 w取反自然對數(shù)，得OR95%C1=(5.22,22.38)問題2：從理論上講，因病例對照研究般不能得到暴露組與非暴露組的發(fā)病率或5死亡率，只能得到病例組與對照組的暴露率，而獲得OR,所以病例對照研究一般得不=到ARP和PARP,只有隊列研究資料才能得到暴露組的發(fā)病率或死亡率，才可以計算ARP,：ARP=(Ie-Iu)/Ie=(RR-1)/RR,但可按下列公式由OR估計：由OR估計ARP=(OR-1)/OR=0.91(=90.83%),表明HBV感染者中由HBV感染所：致的原發(fā)性肝癌占全部原發(fā)性肝癌的90.83%,也即HBV感染者中91%的原發(fā)性肝癌是由：于HBV感染引起的：若去除HBV感染這一因素，則HBV感染者中原發(fā)性肝癌的發(fā)病率?或死亡率將降低90.83%。PARP=(It-Iu)/It=Pe(RR-1)/[1+Pe(RR-1)]，用OR估計RR,人群的暴露：率Pe由對照組的暴露率代替/估計，則PARP=0.82(8L67%),表示人群中由HBV感染所致的：原發(fā)性肝癌占全部原發(fā)性肝癌的81.67%,也即人群中81.67%的原發(fā)性肝癌是由于HBV感-染引起的,若廣泛應(yīng)用乙肝疫苗來預(yù)防HBV感染，可使人群原發(fā)性肝癌病人減少81.67%二【課題二】1：1匹配資料的分析問題1：可做短檢驗、計算OR、OR的95%CI；分析吸煙與否、吸煙深淺、吸煙：量與肺癌的關(guān)系。 ，問題2：吸煙與肺癌的關(guān)系 i病例對照合計吸煙不吸煙吸煙691079±不吸煙33134合計10211113b+c=43>40,x2=(b-c)2/(b+c)=12.30,P<0.01-OR=c/b=3.3-吸煙深淺與肺癌的關(guān)系病例-對照合計吸煙深吸煙淺吸煙深42244吸煙淺24125合計66369b+c=26<40,%2=(|b-c1-l)2/(b+c)=16.96,P<0.0I=

0R=c/b=12【課題三】1：2匹配資料的分析吸煙與肺癌關(guān)系的1：2匹配病例對照研究資料整理表對照吸煙病例吸煙+++?--+13a) 15(b)9(c)-3(d) 5(e)5(f)=(1)b的期望值E(b)=(2/3)(b+d)=(2/3)(15+3)=12c的期望值E(c)=(l/3)(c+e)=(1/3)(9+5)=4.6667=b的方差V(b)=(2/9)(b+d)=(2/9)(15+3)=4￡依胸迎財下(250(加e)=(2/9)(9+5)=3.1111r（ft）+r（c）=(15-12+9-4.6667)2/(4+3.1111)=7.56df=l,P<0.01X20.05jj^3.g42^20.01（1）=6.63（2） 2d+e=（i5+2x9）/（2x3+5）=3（3）用Miettinen氏法計算OR95%可信限:3（i±「96/師）=i37,6.57上述分析表明吸煙與肺癌有關(guān)，是肺癌的危險因素【課題四】分級資料的分析，注意解釋每一計算步驟的目的、意義。問題1:各暴露水平的OR、/2、OR95%CI、總的％2檢驗及趨勢檢驗見下表。吸煙量與膀胱癌的關(guān)系吸煙量支/日）0[?10?20?口計病例21022541對照42023261041110合計63045802520-0.121.5613.49OR0.851.633.54OR950.34^2. 0.75?1.81?%CI133.156.98總X217.60P<0.01趨勢15.14P<0.01X2TOC\o"1-5"\h\z總x2=n(XA2/nmc-1)=17.60 .v=(R-1)(C-1)=(2-1)(4-1)=3 ，X2O.O5(3)=7.81X20.01(3)=11,34 ?分析步驟： ；(1)將資料整理為2/k列聯(lián)表。(2)以檢驗：目的是檢驗病例組和對照組暴露水平的分布是否存在顯著性差異，：用行x列表的X2檢驗.此例短=17.60,df^3,P<0.05,說明膀胱癌組及對照組吸煙量的=分布有顯著性差異。 j(3)計算各暴露水平的％2、OR及OR95%CI：每一暴露水平均以不暴露或最低水一平暴露為參考值，計算OR值，計算方法同四格表資料。 ：本例以不吸煙為參考值，每H吸煙支數(shù)為1?，10?，20?與之比較，計算結(jié)果見：表中。(4)趨勢檢驗：可用趨勢短檢驗暴露水平與比值比之間是否存在某種趨勢，即分;析隨著暴露劑量的增加，患病或死亡的危險性是否增加，是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系。TOC\o"1-5"\h\z自由度為1的趨勢短的計算公式為： ；X2=[T,~(m.T2/N)]2/Vr,=YaiXiT2=iniXiA=￡",X,2 :i=o, i=0 , 1=0 , .V=mxma(NT3-T^)/N2(N-1) :式中Xi為暴露劑量的等級值，其取值有兩種方法，在一般情況下，常用0、1、2、-3 表示不同的暴露水平，也可取每個暴露水平的中點值(組中值)；N為研究對象；總數(shù)。 JT1=24x0+10x1+22*2+54x3=216T2=65x0+30*l+45x2+80*3=360 ?T3=24x02+30xl2+45x22+80x32=930 :V=110xll0x(220x930-3602)/[2202x(220-1)]=85.62 -X2=(216-(110x360/220))2/85.62=15.14 .dfM,P<0.01,趨勢檢驗表明隨著吸煙劑量的增加，膀胱癌死亡的危險性增加，存：在劑量反應(yīng)關(guān)系。 ：

問題2：以上分級分析表明，吸煙與膀胱癌之間有關(guān)聯(lián)，且不同的吸煙量時膀胱癌’TOC\o"1-5"\h\z的危險不同，隨著吸煙量的增加，患膀胱癌的危險性也在增強。 =【課題五】分層資料的分析飲酒與食管癌的關(guān)系病例對照合計飲酒328258586不飲酒107193300合計435451886TOC\o"1-5"\h\zX2=32.74,P<0.05,故飲酒與食管癌有關(guān)，但這種關(guān)聯(lián)是僅為統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，需排除：非因果關(guān)聯(lián)（如混雜偏倚等）的可能后，才能判斷二者是否存在因果關(guān)聯(lián)。 ：OR=2.29,OR95%CI=（1.72,3.04）考慮到吸煙既與飲酒有關(guān)，又與食管癌有關(guān)（分析吸煙與食管癌的關(guān)系），是可疑的一混雜因素，故按吸煙分層，分為吸煙和不吸煙兩層，如下表。 ：按是否吸煙分層后飲酒與食管癌的關(guān)系吸煙 不吸煙飲酒史病對合病對照合計例照計例飲酒60261541668102170不飲酒945210158141199合計093820517612243369分析步驟：①計算分層OR②Woolf同質(zhì)性檢驗判斷兩層OR是否一致（可省略此步驟）Woolf同質(zhì)性檢驗的自由度v=層數(shù)-1Woolf法同質(zhì)性檢驗計算結(jié)果吸煙InOWiWi(lnORi)史膜ORiRiVi吸煙6.611.770.5700.0520.011.4煙不吸4.851.620.4890.0420.59.84%”=0.0828,P>0.05,說明兩層OR一致，其差別無統(tǒng)計學(xué)意義。③計算總%2和總OR2E(ai)=416x309/517+170x126/369=248.6+58=306.6XV(ai)=416x101x309x208/(5172x516)+170x199x126x243/(3692*366)TOC\o"1-5"\h\zv2 =出，-￡風(fēng)《)2出(生) ，AMHL/=li=lJi=l=J138 fv=處理組-1=4-1=3娛0.05(3)=7.81心)01(3)=11.34 :ORMN=[260x52/517+68x141/369]/[156x49/517+102x58/369]=1.69 ；OR95%CI=(1.25,2.29)可見，分層后兩層OR值(1.77和1.62)均小于未分層OR值(2.29),且兩層的OR值;接近，經(jīng)檢驗為同質(zhì)的資料，ORMH值1.69小于未分層OR值2.29,說明山于吸煙的一混雜作用，增強了飲酒與食管癌的關(guān)聯(lián)強度。即說明在飲酒語食管癌的關(guān)系上，吸煙為：混雜因素(夸大)?！菊n題六】多因素分析結(jié)果解釋TOC\o"1-5"\h\zLogistic回歸 .偏回歸系數(shù)的流行病學(xué)意義：在其他自變量固定不變的情況下，自變量xj的暴露水：平每改變一個測量單位時所引起的比數(shù)比的自然對數(shù)改變量。 ：即在其他自變量固定不變的情況下，當(dāng)自變量xj的水平每增加一個測量單位時所引二起的比數(shù)比為增加前的epj倍。 ；當(dāng)何為(+)值時，xj的增加使OR增加，是危險因素；當(dāng)田為(-)值時，xj的增加使；OR減少，是保護因素。注：在比較暴露因素對反應(yīng)變量相對貢獻的大小時，由于各自變量的取值單位不同，=須用標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)。 ；肺結(jié)核史、慢支/肺氣腫史和吸煙均對肺癌的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)：均為正值，都是危險因素； f在慢支/肺氣腫史和吸煙固定不變時，肺結(jié)核史的水平每增加一個等級肺癌發(fā)：生的相對危險度為增加前的2.57倍 I在肺結(jié)核史和吸煙固定不變時，慢支/肺氣腫史的水平每增加一個等級肺癌發(fā)生的相-對危險度為增加前的3.45倍 ;在肺結(jié)核史和慢支/肺氣腫史固定不變時，吸煙的水平每增加一個等級肺癌發(fā)生的相：對危險度為增加前的2.88倍 '比較3個因素標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)5>4.102.96,可知3個因素對肺癌發(fā)生的相對危險-大小為慢支/肺氣腫>吸煙,肺結(jié)核史 ：復(fù)習(xí)OR意義解釋OR95%C1 '單元三病例對照研究的衍生 a問題1：屬于巢式病例對照研究。 I問題2：巢式病例對照研究又稱套疊式病例對照研究或隊列內(nèi)病例對照研究，是將，病例對照研究和隊列研究進行組合后形成的一種新的研究方法，即在對一個事先確定好I的隊列進行隨訪觀察的基礎(chǔ)匕再應(yīng)用病例對■照研究（主要是匹配病例對?照研究）的設(shè)：計思路進行研究分析。 ;TOC\o"1-5"\h\z巢式病例對照研究比病例對照研究有以下優(yōu)點： i⑴病例與對照來自于同一隊列，可以很好控制選擇偏倚且可比性好： I⑵能夠從暴露觀察到疾病發(fā)生，收集暴露資料在前，疾病發(fā)生在后，前因后果的時g間順序明確，而且回憶偏倚小或可以避免，研究結(jié)果論證強度高； I.1⑶巢式病例對照研究的統(tǒng)計效率和檢驗效率高于病例對照研究，而且可以計算疾病;頻率（例如累積發(fā)病率）。 :巢式病例對照研究比傳統(tǒng)隊列研究有以下優(yōu)點： j⑴比隊列研究節(jié)約了大量的人力、物力和財力； ?⑵可用于罕見病的研究，因為不需要眾多的研究對象。 :補充： :巢式病例對照研究也存在一些缺點： :⑴巢式病例對照研究在統(tǒng)計效率上比隊列研究略有損失，盡管節(jié)省了人力、物力和?財力，無疑也部分減少了統(tǒng)計信息量； \⑵巢式病例對照研究探索病因的能力依賴于評價研究因素水平的能力，這可能會導(dǎo):致測量偏倚或遺漏（例如，陳坤等調(diào)查結(jié)腸癌和直腸癌危險因素時發(fā)現(xiàn)，該項研究隨訪:歷時10年，所研究的暴露因素經(jīng)過10年的變遷可能會有所改變（如飲食習(xí)慣、飲水習(xí)?r慣、腸道相關(guān)疾病等），都有可能與當(dāng)初基線調(diào)查時有所不同。這些改變可能會影響結(jié)論:判斷的準(zhǔn)確性。） ？

授課章節(jié)實習(xí)四隊列研究授課對象預(yù)防醫(yī)學(xué)本科生授課時數(shù)4學(xué)時教學(xué)目的.掌握隊列研究設(shè)計的基本原理.掌握隊列研究中資料的基本整理分析方法.熟悉隊列研究的用途和優(yōu)缺點重點難點重點：L隊列研究設(shè)計的基本原理2.隊列研究中資料整理分析方法難點：隊列研究的設(shè)計教學(xué)方法4.以講授結(jié)合提問的形式進行理論復(fù)習(xí)5.結(jié)合實習(xí)題討論隊列研究的設(shè)計步驟，并會對資料進行簡單的分析總結(jié)。教學(xué)儀器教材、實習(xí)教材、計算器、作業(yè)本。教學(xué)步驟.復(fù)習(xí)理論課相關(guān)內(nèi)容（20-30）.明確本次實習(xí)的目的（2-3，）；.學(xué)生進行課題分析與討論（50-600；.針對課題的總結(jié)討論（100-1200；.按課題進行分析討論，中間休息兩次，每次10-15分鐘；.最后小結(jié)（3-5Oo參考教材王素萍主編.流行病學(xué)（第2版），協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.詹思延主編.流行病學(xué)（第7版），人民衛(wèi)生出版社，2012.李立明主編.流行病學(xué)（第6版），人民衛(wèi)生出版社，2007.（實踐教學(xué)用）

講授內(nèi)容注解【理論回顧】流行病學(xué)研究目的是：揭示現(xiàn)象f分析原因f提出措施f評價效果，即描述f分析f驗證f應(yīng)用。從這一目的出發(fā)，我們將流行病學(xué)的研究方法分為四種：5）描述性研究：又稱橫斷面研究（不設(shè)對照） 'f觀察性研究6）分析性研究：包括病例對照研究和隊列研究（設(shè)對照）/7）實驗性研究（設(shè)對照）8）理論性研究本次實習(xí)內(nèi)容為論證強度較強的隊列研究的實習(xí)。隊列研究（cohortstudy）是分析性流行病學(xué)研究的重要方法之一，主要用于驗證和確定病因。一、隊列研究的基本原理隊列研究（cohortstudy）是分析流行病學(xué)研究的基本方法之一。其基本原理是，選定暴露和未暴露于某因素的兩組人群，隨訪觀察一定時期內(nèi)各自某種（或某些）疾病的發(fā)生或死亡情況，通過兩組人群發(fā)病率或死亡率差別的比較，判斷該暴露因素與該疾病之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強度的?種觀察性研究方法?，F(xiàn)在 將來 研究方向4暴露〈人群/疾病 人數(shù) 比較 Oaa/(a+b)Obc —oc/(c+d) d二、隊列研究的主要特點：.觀察性研究.設(shè)立對照.由“因”推“果”.能確證暴露與疾病的因果關(guān)系.可計算疾病的發(fā)病率三、隊列研究類型（1）回顧性隊列研究（2）前瞻性隊列研究（3）雙向性隊列研究講授內(nèi)容 i注解過去 現(xiàn)在 將來I時間暴露組n時間暴露組暴露組 —I 前瞻性隊列研究非暴露組口—TOC\o"1-5"\h\z歷史性隊列研究 >雙向性隊列研究非暴露組［―（歷史性） 研究開始 （前哈性） :四、目的 i.檢驗病因假設(shè) .探索某暴露因素與多種疾病和人群健康狀況的關(guān)系 i.描述疾病的自然史由于隊列研究從暴露開始觀察，可以了解到疾病;或健康事件的全部自然發(fā)展過程。 :五、設(shè)計與實施 ：（一）暴露因素 i隊列研究的暴露因素通常是在病例對照研究或描述性研究的基礎(chǔ)上，將與疾;病發(fā)生有因果聯(lián)系可能性較大的因素作為暴露因素，以進一步證實其因果關(guān)系或:提供進一步研究的可靠依據(jù)。 :暴露因素既可以是導(dǎo)致疾病事件增加的危險因素，也可以是降低疾病事件發(fā):生概率的保護因素，還應(yīng)給予暴露因素明確的定性或定量。 ：（-）研究結(jié)局 i結(jié)局（outcome）是指隨訪觀察中出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件，可以是發(fā)病或死亡，;也可以是各種檢測指標(biāo)、健康指標(biāo)等。結(jié)局的確定應(yīng)有明確而統(tǒng)?的標(biāo)準(zhǔn)，最好;按照國際或國內(nèi)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)判斷。 :（三）研究對象 ：隊列研究中研究對象包括暴露組和非暴露組（對照組），兩組人群均應(yīng)由未：患所研究疾病的個體組成。 i對照組人群除了未暴露于研究因素外，其它因素與特征應(yīng)盡可能與暴露組相，同或相近。 ：TOC\o"1-5"\h\z（四）樣本含量的影響因素 ：1）暴露組與對照組的發(fā)病率之差（d）od值越大，所需樣本量越小。2）相對危險度（RR）。RR越大，所需的樣本含量越小。 i3）顯著性水平（a）。a值越小，所需的觀察人數(shù)越多。--般將a定為0.05；或0.01。 ；4）把握度（1-B）。B值越小，所需觀察人數(shù)越多。通常將1-B定為0.90。;（五）隨訪，資料的收集與分析 i隊列研究資料整理歸納衣病例非病例合計發(fā)病率:暴露組aba+b=n）a/小：非暴露組Cdc+d=n（）c/no1合計a+c=m]b+d=moa+b+c+d=tTOC\o"1-5"\h\z.累積發(fā)病率當(dāng)觀察人群流動性小，比較穩(wěn)定時 ：.發(fā)病密度 當(dāng)觀察人群的流動性較大，不穩(wěn)定時 ：.標(biāo)準(zhǔn)化率、標(biāo)化死亡比和標(biāo)化比例死亡比一般人群與暴露組做比較：.率的差異性檢驗 ，（1）如果觀察時間比較短、觀察人群變動不大，可進行一般率的差異的顯著性檢驗，如％2檢驗或u檢驗。 i（2）二項分布隊列研究由于觀察時間較長，人口流動性較大，一般用人:時計算發(fā)病率或死亡率，而人時資料顯著性檢驗的統(tǒng)計學(xué)模型屬于二項分布。:.關(guān)聯(lián)強度 i（1）相對危險度（RR） ：是暴露組與非暴露組人群發(fā)病率或死亡率的比值，表明暴露組發(fā)病或死亡的i危險性是對照組的若干倍。 ?RR=Ie/I0=（a/n］）/（c/n0） ：式中，L和I。分別表示暴露組和非暴露組的發(fā)病率或死亡率。 :其流行病學(xué)意義： ：RR=1表示暴露組與非暴露組的發(fā)病率或死亡率相同，暴露與疾病的發(fā)生無關(guān)；；RR>1說明暴露組的發(fā)病率或死亡率高于非暴露組，提示暴露可增加疾病發(fā)生的1危險性； iRR<1表示暴露組的發(fā)病率或死亡率低于非暴露組，說明暴露可降低疾病的發(fā)生；的危險性。 :RR是一次調(diào)查研究得到的樣本值，是點估計值，推斷總體范圍，應(yīng)考慮抽:樣誤差的存在，故需計算RR的95%可信區(qū)間。RR95%可信區(qū)間的計算方法較多，較常用的為Woolf法和Miettinen法如果所計算的可信區(qū)間范圍包括1在內(nèi)，說明該RR值由抽樣誤差造成，表？講授內(nèi)容注解示暴露與疾病無關(guān)：如果所計算的可信區(qū)間范圍不包括1在內(nèi)(無論＞1或＜1),說明該RR值非抽樣誤差所造成，表示暴露與疾病有關(guān)。(2)歸因危險度(attributablerisk,AR)為暴露組的率與非暴露組的率之差，說明單純由于暴露引起或降低該事件發(fā)生的危險性的大小，即危險性特異地歸因于該暴露因素的程度。AR=Ie-I0=a/ni-c/n0(3)歸因危險度百分比(attributableriskpercent,AR%或ARP)指暴露人群中的發(fā)病歸因于暴露的成份占全部發(fā)病的百分比。^%=(/e-Zo)//exlOO%該指標(biāo)反映某因素的暴露者中，單純由于該因素引起發(fā)病的危險占整個發(fā)病的比例。(4)人群歸因危險度(PAR)和人群歸因危險度百分比(PARP或PAR%)RR和AR均是反映暴露的生物學(xué)效應(yīng)的指標(biāo)，PAR和PARP則說明了暴露對整個人群的危害程度及其比例。PAR是人群總發(fā)病率或死亡率與非暴露組發(fā)病率或死亡率之差,表示在整個人群中，單純由于某因素引起發(fā)病或死亡的危險性的大小。PAR=/,-/0式中，h和Io分別表示一般人群和非暴露組的發(fā)病率或死亡率。PARP表示人群中由于某因素引起發(fā)病的危險性占整個人群發(fā)病的比例。PARP=(/,-x100%.分級分析隊列研究中可以按照暴露因素的不同水平分別分析其與疾病之間的關(guān)聯(lián)強度，進而推斷暴露與疾病的劑量反應(yīng)關(guān)系，增加因果聯(lián)系的判斷依據(jù)。如果要證明有無劑量反應(yīng)關(guān)系，應(yīng)做趨勢性/2檢驗。.分層分析在隊列研究中也會有一些因素對所研究的因素和結(jié)局發(fā)生混雜。在進行資料分析的過程中可通過分層分析對這些因素加以控制。.多因素分析(六)偏倚及其控制下面開始課題討論，先看一下單元一的課題一，通過本課題請大家認真分析隊列研究的基本原理。

講授內(nèi)容注解單元一隊列研究設(shè)計的基本原理【課題一】問題1:病程研究程序如何？田r九訥囚刖夕擇：力U處（耿卒仲"仰， 形力乂阪墳（大丁酒囚刑磔刀回刖工作假設(shè)）——檢驗假設(shè)——病因推斷等。具體來說，首先是依據(jù)描述性研究（有時還借助臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科研究資料）掌握疾病分布特征，了解流行因素和規(guī)律，初步認識疾病與可疑危險因素的關(guān)系。第二，根據(jù)疾病人群、地區(qū)和時間分布特點和時疾病和可疑危險因素關(guān)系的初步了解，逐漸形成疾病病因的初步假設(shè)。第三步，用病例對照研究方法廣泛探索和深入研究疾病發(fā)生的影響因素，篩選出時疾病作用顯著的因素，用論證強度較高的隊列研究證實因素與疾病關(guān)系的病因?qū)W假設(shè)。第四步，在分析性流行病學(xué)研究之后，進行流行病實驗來進一步證實病因?qū)W假設(shè)，進行病因推斷，有時在分析性流行病學(xué)研究之后結(jié)合生物學(xué)、醫(yī)學(xué)以及地理學(xué)、社會學(xué)等方面資料，直接進行病因推斷。問題2:在什么情況下進行隊列研究？在前期的查閱文獻，描述性研究、病例對照研究或其它隊列研究的基礎(chǔ)上，廣泛探索和深入研究疾病發(fā)生的影響因素，篩選出對疾病作用顯著的因素，用論證強度較高的隊列研究證實因素與疾病關(guān)系的病因?qū)W假設(shè)。尤其暴露因素較罕見，或同時研究一因素與多結(jié)局的關(guān)系時，可選用隊列研究的方法。問題3：研究因素是如何確定的？暴露因素是如何規(guī)定的？隊列研究中的暴露因素通常是在描述性研究和病例對照研究的基礎(chǔ)上確定的。暴露因素一旦確定以后，便應(yīng)給予明確的定性或定量，即規(guī)定暴露的測量標(biāo)準(zhǔn)以及暴露的劑量水平，同時尚應(yīng)考慮暴露的時間長短、是否連續(xù)暴露等問題。本例是對吸煙進行了嚴格規(guī)定?！菊n題二】上述研究屬于何種類型的流行病學(xué)研究，回顧性隊列研究與病例對照研究有何區(qū)別和聯(lián)系？該研究是回顧性隊列研究，與病例對照研究比較：⑴主要區(qū)別：是對暴露與其引起的后發(fā)病的觀察時間順序不同回顧性隊列研究的觀察的方向為從因至果，研究方向為前瞻性，工作性質(zhì)為回顧性：研究起點是過去某個時間；研究對象在研究起點進入隊列；研究對象的確定與分組是根據(jù)進入隊列的暴露情況；分析時比