2022年醫(yī)學(xué)專題-第7章+結(jié)膜炎

第七章結(jié)膜炎

三臺(tái)縣人民(rénmín)醫(yī)院眼科第一頁，共一百五十三頁。學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)：1．掌握結(jié)膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、檢查診斷方法(fāngfǎ)及防治原則和預(yù)防2．掌握超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎和急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則3．掌握沙眼的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、分期及其并發(fā)癥和后遺癥的處理原則4．掌握流行性出血性結(jié)膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療5.

熟悉春季角結(jié)膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、分期、診斷和治療原則6.熟悉翼狀胬肉的病因、臨床表現(xiàn)、分期、診斷和治療原則第二頁，共一百五十三頁。學(xué)習(xí)(xuéxí)內(nèi)容：1.結(jié)膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、檢查診斷方法及防治原則和預(yù)防2.細(xì)菌性角膜炎:超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎和急性或亞急性細(xì)菌性結(jié)膜炎3.沙眼(shāyǎn)4.病毒性結(jié)膜炎5.免疫性結(jié)膜炎6.變性性角膜炎第三頁，共一百五十三頁。一結(jié)膜炎總論(zǒnɡlùn)結(jié)膜----為襯貼于眼瞼內(nèi)面和眼球表面的一層柔軟、光滑(guānghuá)而半透明的薄膜----組成：球結(jié)膜、瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜----組織學(xué)：上皮層和粘膜下基質(zhì)層第四頁，共一百五十三頁。結(jié)膜炎

正常情況下，結(jié)膜有一定的防御能力，當(dāng)防御能力減弱或致病菌增強(qiáng)時(shí)，將發(fā)生結(jié)膜組織(zǔzhī)炎癥，稱結(jié)膜炎。是臨床常見病、多發(fā)病。第五頁，共一百五十三頁。（一）.分類(fēnlèi)按起病快慢和病程：

--超急性結(jié)膜炎--急性結(jié)膜炎--慢性結(jié)膜炎按病因：

--感染性結(jié)膜炎（如細(xì)菌性、病毒性及衣原體性結(jié)膜炎等）

--非感染性結(jié)膜炎（如過敏性、變態(tài)反應(yīng)性及理化因素(yīnsù)刺激引起的結(jié)膜炎等）按年齡：--新生兒結(jié)膜炎

--成人包涵體性結(jié)膜炎第六頁，共一百五十三頁。（二）病因(bìngyīn)感染性：病毒、細(xì)菌和衣原體，真菌(zhēnjūn)、螺旋體和寄

生蟲少見非感染性：免疫性因素、化學(xué)物質(zhì)、物理因素和全身疾病因素等第七頁，共一百五十三頁。（三）臨床表現(xiàn)

1、常見癥狀：

眼異物感、燒灼感和發(fā)癢(fāyǎnɡ)，當(dāng)炎癥累及角膜時(shí)，常伴有畏光、流淚和刺痛長期結(jié)膜炎癥使淚液分泌障礙時(shí)，有眼干澀

第八頁，共一百五十三頁。

2、體征：結(jié)膜炎共同的體征1）結(jié)膜充血水腫(shuǐzhǒng)：結(jié)膜充血是結(jié)膜炎最基本的體征。結(jié)膜充血的特點(diǎn)是表層血管充血，以穹窿部明顯。水腫是由于滲出液進(jìn)入到疏松的球結(jié)膜下組織。第九頁，共一百五十三頁。球結(jié)膜(jiémó)充血水腫第十頁，共一百五十三頁。瞼結(jié)膜(jiémó)充血第十一頁，共一百五十三頁。結(jié)膜(jiémó)充血睫狀充血(chōngxuè)混合(hùnhé)充血第十二頁，共一百五十三頁。結(jié)膜(jiémó)充血、睫狀充血及鞏膜充血的鑒別

球結(jié)膜充血睫狀充血鞏膜充血起源

結(jié)膜后動(dòng)脈睫狀前動(dòng)脈睫狀前動(dòng)脈角膜緣血管網(wǎng)部位越靠近穹隆部越靠近角膜緣局限性充血越明顯充血越明顯顏色鮮紅色深紅色紫紅色移動(dòng)性可隨結(jié)膜移動(dòng)不隨結(jié)膜移動(dòng)不隨結(jié)膜移動(dòng)1％0腎上腺充血可消失(xiāoshī)不消失(xiāoshī)不消失(xiāoshī)素點(diǎn)眼病種結(jié)膜病角膜病、鞏膜病虹膜睫狀體病

第十三頁，共一百五十三頁。

2）分泌物增多：分泌物主要來源于淚液、滲出的炎性細(xì)胞、病原微生物及壞死的組織(zǔzhī)水性分泌物多見于病毒性和藥物毒性結(jié)膜炎粘性分泌物多見于過敏性結(jié)膜炎、春季卡他性結(jié)膜炎或伴有

淚液分泌障礙的結(jié)膜炎中多見膿性分泌物常是急性細(xì)菌性結(jié)膜炎特征性表現(xiàn)粘膿性分泌物多見于沙眼或細(xì)菌性結(jié)膜炎

第十四頁，共一百五十三頁。分泌物增多(zēnɡduō)第十五頁，共一百五十三頁。結(jié)膜(jiémó)囊內(nèi)膿性分泌物第十六頁，共一百五十三頁。3）結(jié)膜下出血嚴(yán)重的結(jié)膜炎可出現(xiàn)

如腺病毒和腸道病毒所致的流行性結(jié)膜炎和Koch-weeks桿菌(gǎnjūn)所致的急性結(jié)膜炎，可以出現(xiàn)結(jié)膜下點(diǎn)狀或片狀出血

第十七頁，共一百五十三頁。結(jié)膜(jiémó)下出血第十八頁，共一百五十三頁。4）乳頭增生及濾泡形成：

長期慢性炎癥的結(jié)果

瞼結(jié)膜上皮組織增生，出現(xiàn)乳頭肥大(féidà)

如果結(jié)膜上皮下尚有淋巴細(xì)胞局限性聚集，呈半球形隆起，即為濾泡形成第十九頁，共一百五十三頁。乳頭(rǔtóu)增生第二十頁，共一百五十三頁。濾泡形成(xíngchéng)第二十一頁，共一百五十三頁。乳頭(rǔtóu)、濾泡第二十二頁，共一百五十三頁。

5）偽膜和真膜脫落的上皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、病原體和纖維素的滲出物，在結(jié)膜面形成膜或假膜

a偽膜是上皮表面的凝固物去除后上皮完整b真膜則累及整個(gè)(zhěnggè)上皮，強(qiáng)行剝離，易出血，真膜意味更嚴(yán)重的結(jié)膜炎第二十三頁，共一百五十三頁。假膜形成(xíngchéng)第二十四頁，共一百五十三頁。偽膜第二十五頁，共一百五十三頁。6）結(jié)膜瘢痕：損害(sǔnhài)累及基質(zhì)層才形成瘢痕7）耳前淋巴結(jié)腫大：病毒性者常引起此癥，有壓痛。淋菌性結(jié)膜炎也可見第二十六頁，共一百五十三頁。上瞼結(jié)膜(jiémó)瘢痕第二十七頁，共一百五十三頁。8）結(jié)膜小泡：局限性的淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)(jiéjié)，多見于泡性結(jié)膜炎9）結(jié)膜肉芽腫：肉芽腫一般是由增生的纖維血管組織和單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞所構(gòu)成10）假性上瞼下垂：由于細(xì)胞浸潤或上瞼瘢痕形成使上瞼組織肥厚，多見于沙眼第二十八頁，共一百五十三頁。（四）診斷(zhěnduàn)1.結(jié)膜炎的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和體征，一般(yībān)診斷并不困難。確定病因需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，以明確病原體或過敏原2.實(shí)驗(yàn)室檢查

1）病原學(xué)的檢查

2）細(xì)胞學(xué)檢查第二十九頁，共一百五十三頁。（五）治療(zhìliáo)結(jié)膜炎治療的原則—去除致病因素，以眼局部用藥為主

1沖洗結(jié)膜囊，避免遮蓋：沖洗時(shí)應(yīng)注意(zhùyì)保護(hù)對側(cè)健眼，避免感染。遮蓋會(huì)加速感染性病原體的繁殖，使病情加劇，因此應(yīng)避免患眼遮蓋

2局部點(diǎn)藥：3全身治療：第三十頁，共一百五十三頁。（六）預(yù)防(yùfáng)

流行(liúxíng)期應(yīng)該注意急性期患者的隔離，避免去公共場所對于傳染性很強(qiáng)的流行性出血性結(jié)膜炎和淋球菌性結(jié)膜炎應(yīng)嚴(yán)格消毒患者使用過的器具及織品

應(yīng)提倡講究個(gè)人衛(wèi)生和加強(qiáng)公共衛(wèi)生管理。接觸感染性結(jié)膜炎的醫(yī)護(hù)人員更須注意手部消毒，使用一次性檢查用品，并妥善銷毀，嚴(yán)格避免醫(yī)源性交叉感染的發(fā)生第三十一頁，共一百五十三頁。二細(xì)菌性結(jié)膜炎按發(fā)病快慢：----超急性（24小時(shí)內(nèi)）----急性或亞急性（幾小時(shí)至幾天）----慢性（數(shù)天至數(shù)周）按病情的嚴(yán)重(yánzhòng)情況：輕、中、重度第三十二頁，共一百五十三頁。（一）超急性(jíxìng)細(xì)菌性結(jié)膜炎

超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎是一種發(fā)病極為迅速、傳染性極強(qiáng)、對組織破壞性極大的化膿性結(jié)膜炎特點(diǎn)：應(yīng)作為眼科急癥處理的眼病特征：潛伏期短10h至2－3d不等，急性進(jìn)展(jìnzhǎn)病程，

伴有大量膿性分物第三十三頁，共一百五十三頁。超急性(jíxìng)細(xì)菌性結(jié)膜炎

病因：由淋球菌或腦膜炎球菌引起成人(chéngrén)主要通過生殖器——手——眼途徑傳播感染

新生兒主要在出生時(shí)通過母親的產(chǎn)道感染第三十四頁，共一百五十三頁。臨床表現(xiàn)1、淋球菌性結(jié)膜炎：（1）新生兒：潛伏期2－5d，出生后7d發(fā)病(fābìng)者為產(chǎn)后感染。雙眼常同時(shí)受累（2）成人：潛伏期為10h至2－3d不等，癥狀與新生兒相似，但相對較輕第三十五頁，共一百五十三頁。淋球菌性結(jié)膜炎

癥狀體征：

有畏光、流淚(liúlèi)，眼瞼高度水腫，重者球結(jié)膜突出于瞼裂之外，可有假膜形成分泌物由病初的漿液性很快轉(zhuǎn)變?yōu)槟撔?，膿液量多，不斷從瞼裂流出，因此又稱“膿漏眼”第三十六頁，共一百五十三頁。第三十七頁，共一百五十三頁。膿漏眼第三十八頁，共一百五十三頁。淋球菌性結(jié)膜炎

常有耳前淋巴結(jié)腫大和壓痛

15%--40%患者迅速引起角膜混濁，浸潤，潰瘍嚴(yán)重病例(bìnglì)可并發(fā)角膜穿孔甚至眼內(nèi)炎感染的嬰兒可能還有并發(fā)其他部位的化膿性炎癥，如關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥等第三十九頁，共一百五十三頁。超急性(jíxìng)細(xì)菌性結(jié)膜炎

2、腦膜炎球菌性結(jié)膜炎：多見于兒童(értóng)，通常為雙眼性，潛伏期僅為數(shù)小時(shí)至1天，表現(xiàn)類似淋球菌性結(jié)膜炎，嚴(yán)重者可發(fā)展成化膿性腦膜炎，危急患者生命第四十頁，共一百五十三頁。超急性(jíxìng)細(xì)菌性結(jié)膜炎

淋球菌性結(jié)膜炎較腦膜炎球菌性結(jié)膜炎更為常見，但兩者在臨床上往往難以鑒別，兩者均可引起全身擴(kuò)散，包括敗血癥。特異性診斷方法需要培養(yǎng)(péiyǎng)和糖發(fā)酵實(shí)驗(yàn)。近年來，奈瑟菌屬出現(xiàn)青霉素奈藥菌群，因此藥物敏感實(shí)驗(yàn)非常重要第四十一頁，共一百五十三頁。診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、分泌物涂片或結(jié)膜刮片等檢查，可見(kějiàn)多型核白細(xì)胞和淋球菌細(xì)胞，即可診斷第四十二頁，共一百五十三頁。治療原則:是去除(qùchú)病因，抗感染治療注意：切勿包扎患眼，但可配戴太陽鏡以減少光線的刺激第四十三頁，共一百五十三頁。超急性(jíxìng)細(xì)菌性結(jié)膜炎1、局部治療（1）當(dāng)患眼分泌物多時(shí)，可用無刺激性的沖洗劑，如3％硼酸水或生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。沖洗時(shí)避免損傷角膜上皮，勿使沖洗液流入健眼（2）充分(chōngfèn)滴用有效的抗生素眼液和眼藥膏。急性階段，每1－2h一次第四十四頁，共一百五十三頁。超急性(jíxìng)細(xì)菌性結(jié)膜炎2、全身治療

全身及時(shí)使用足量的抗生素。淋球菌性結(jié)膜炎角膜未波及者，青霉素制劑：局部可點(diǎn)1％青霉素液，3～5分鐘一次，全身肌注或靜滴青霉素，待癥狀消失后繼續(xù)點(diǎn)藥數(shù)日。新生兒用青霉素10萬u/kg.d，靜脈(jìngmài)或肌注。成人可用喹諾酮類抗生素3、該病傳染性強(qiáng)，注意治療隔離注意：切勿包蓋患眼第四十五頁，共一百五十三頁。

預(yù)

防

1.病人(bìngrén)嚴(yán)格隔離

2.被污染的醫(yī)療器械要嚴(yán)格消毒并專用，用過的敷料要燒掉

3.患者不能到公共場所，小便或接觸眼后手要消毒以防傳染給他人及健眼

第四十六頁，共一百五十三頁。（二）急性(jíxìng)或亞急性(jíxìng)細(xì)菌性結(jié)膜炎---又稱急性卡他性結(jié)膜炎，俗稱“紅眼病”特點(diǎn)：傳染性強(qiáng)，多發(fā)于春秋季節(jié)?？缮l(fā)感染，也可流行于學(xué)校、工廠等集體生活主要致病菌為肺炎(fèiyán)雙球菌，少部分病例由葡萄球菌或其它鏈球菌引起第四十七頁，共一百五十三頁。病因

主要致病菌為肺炎雙球菌少部分病例由葡萄球菌或其它鏈球菌引起

流感嗜血桿菌Ⅲ型是兒童(értóng)急性細(xì)菌性結(jié)膜炎的最常見病原菌第四十八頁，共一百五十三頁。臨床表現(xiàn)

1.癥狀

發(fā)病(fābìng)急，流淚、異物感、灼熱感、刺痛等

眼瞼腫脹，結(jié)膜充血，以穹隆部和瞼結(jié)膜最為顯著分泌物先為黏液性，以后呈膿性侵犯角膜時(shí)，則有角膜炎的表現(xiàn)第四十九頁，共一百五十三頁。急性(jíxìng)卡他性結(jié)膜炎第五十頁，共一百五十三頁。急性(jíxìng)卡他性結(jié)膜炎

2.體征

潛伏期1－3d，兩眼同時(shí)或相隔(xiānggé)1－2d發(fā)病。發(fā)病3－4d時(shí)病情達(dá)到高潮，以后逐漸減退

表現(xiàn)結(jié)膜充血，中等量粘膿性分泌物，夜晚睡覺后，上下瞼睫毛常被分泌物粘合在一起視力一般不受影響

第五十一頁，共一百五十三頁。急性(jíxìng)卡他性結(jié)膜炎

病情較重者可出現(xiàn)結(jié)膜(jiémó)下出血。肺炎球菌、流感嗜血桿菌Ⅲ型（Koch－Weeks桿菌）所致結(jié)膜(jiémó)炎，可在瞼結(jié)膜(jiémó)表面覆蓋一層假膜流感嗜血桿菌Ⅲ型感染處還可并發(fā)卡他性邊緣性角膜侵潤或潰瘍第五十二頁，共一百五十三頁。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)、分泌物涂片或結(jié)膜刮片等檢查，可見中性粒細(xì)胞和細(xì)菌，可以診斷。對有大量(dàliàng)膿性分泌物者，兒童和嬰兒結(jié)膜炎，以及治療頑固者應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)第五十三頁，共一百五十三頁。急性(jíxìng)卡他性結(jié)膜炎

主要和一下疾病鑒別：1.流行性角結(jié)膜炎：急性濾泡性結(jié)膜炎，并發(fā)淺層點(diǎn)狀角膜炎，耳前淋巴結(jié)腫大壓痛，分泌物涂片可見(kějiàn)單核細(xì)胞增多2.沙眼：衣原體感染所致。急性期表現(xiàn)很相似，但是沙眼患者伴有耳前淋巴結(jié)腫大，瞼結(jié)膜乳頭增生，在經(jīng)過慢性期后出現(xiàn)瘢痕，早期可出現(xiàn)角膜血管翳第五十四頁，共一百五十三頁。治療(zhìliáo)1、當(dāng)患眼分泌物多時(shí)，可用3％硼酸水或生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)沖洗結(jié)膜囊。沖洗時(shí)避免損傷角膜上皮，勿使沖洗液流入健眼2、充分滴用有效的抗生素眼液和眼藥膏

3、并發(fā)角膜炎時(shí)按照角膜炎處理4、每1-2小時(shí)一次滴眼直至痊愈，如患者治療后無好轉(zhuǎn)或不明顯，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案

禁忌包扎及熱敷第五十五頁，共一百五十三頁。（三）慢性(mànxìng)結(jié)膜炎

定義：---慢性結(jié)膜炎為由多種原因引起的結(jié)膜慢性炎癥臨床特點(diǎn)：---為眼部不適感、白色(báisè)泡沫狀分泌物、瞼結(jié)膜輕度充血或充血不明顯第五十六頁，共一百五十三頁。病因(bìngyīn)主要分為(fēnwéi)兩類：

第一類：

病菌感染造成

第二類：外界反覆刺激造成第五十七頁，共一百五十三頁。臨床表現(xiàn)主要癥狀：眼癢，干澀，異物感、眼瞼沉重及視力易疲勞等臨床體征：常無明顯特異性，表現(xiàn)為瞼結(jié)膜慢性(mànxìng)充血，乳頭增生，病程較長者則結(jié)膜肥厚，結(jié)膜光澤差，血管紋理模糊及少量粘性分泌物第五十八頁，共一百五十三頁。診斷(zhěnduàn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)、分泌物涂片或結(jié)膜刮片等檢查(jiǎnchá)，可見多型核白細(xì)胞和細(xì)菌，即可診斷第五十九頁，共一百五十三頁。治療(zhìliáo)主要是要找出病因，才能對癥下藥！1.若是因病菌(bìngjūn)感染又對治療無效時(shí)，則必須檢測出致病菌才能給予有效的藥劑2.如果是外界環(huán)境造成，則應(yīng)盡量避免接觸刺激源3.若是眼瞼的問題，如倒睫及眼瞼外翻，有時(shí)須考慮手術(shù)治療

第六十頁，共一百五十三頁。治療

4.若是慢性眼瞼炎，則須花費(fèi)更多心力治療，除清除眼瞼緣之分泌物外，熱敷、洗凈睫毛及點(diǎn)藥膏和口服抗生素都有幫助5.若是干眼癥，則最好使用不含防腐劑的人工(réngōng)淚液6.若是長期點(diǎn)眼藥造成，則可以先停藥一段時(shí)間第六十一頁，共一百五十三頁。三衣原體性結(jié)膜炎

衣原體----為革蘭氏陰性病原體，在自然界中傳播很廣泛。它是一種比病毒大、比細(xì)菌小的原核微生物，呈球形，直徑只有0.3-0.5微米，它無運(yùn)動(dòng)能力-----衣原體廣泛寄生(jìshēng)于人類，感染人體產(chǎn)生各種眼部疾患，僅少數(shù)有致病性第六十二頁，共一百五十三頁。

1955年由我國湯飛凡，張曉樓等科學(xué)工作者首次利用雞胚分離出沙眼病原(bìngyuán)體，為沙眼病原(bìngyuán)的研究作出了貢獻(xiàn)第六十三頁，共一百五十三頁。（一）病因(bìngyīn)

沙眼衣原體從抗原性上可分為A、B、C、Ba、D、E、F、G、H、I、J、K等12型。流行地區(qū)的沙眼是由A、B、C及Ba型所致，其他各型則引起生殖泌尿系感染及包涵(bāohɑn)體性結(jié)膜炎第六十四頁，共一百五十三頁。沙眼(shāyǎn)

（二）傳播途徑：

主要為雙眼發(fā)病，通過直接接觸(jiēchù)或者污染物間接傳播，節(jié)肢動(dòng)物也是傳播媒介

第六十五頁，共一百五十三頁。

（三）臨床表現(xiàn)

雙眼患病，但程度輕重不等。潛伏期5~14天，幼兒患沙眼(shāyǎn)后，癥狀隱匿，可自行緩解不留后遺癥。成人沙眼(shāyǎn)為亞急性或急性發(fā)病過程，早期即出現(xiàn)并發(fā)癥。沙眼(shāyǎn)初期表現(xiàn)為濾泡性慢性結(jié)膜炎，以后逐漸進(jìn)展到結(jié)膜瘢痕形成第六十六頁，共一百五十三頁。臨床表現(xiàn)沙眼的病程：因感染輕重(qīngzhòng)和是否反復(fù)感染有所不同。輕者或無反復(fù)感染者，數(shù)月可愈，結(jié)膜遺留薄瘢或無明顯瘢痕

反復(fù)感染者，病程可纏綿數(shù)年至數(shù)十年之久。潛伏期約為5～14日。通常侵犯雙眼。多發(fā)生于兒童少年時(shí)期第六十七頁，共一百五十三頁。沙眼(shāyǎn)

1、癥狀(zhèngzhuàng)

急性期---病人有異物感、畏光、流淚，很多粘液或粘液性分泌物慢性期---此時(shí)可無任何不適或僅覺眼易疲勞。如于此時(shí)治愈或自愈，可不留瘢痕

第六十八頁，共一百五十三頁。急性期畏光、流淚、異物感粘液(zhānyè)或粘液(zhānyè)膿性分泌物瞼球結(jié)膜充血濾泡、乳頭增生第六十九頁，共一百五十三頁。慢性期病變主要(zhǔyào)在上瞼癥狀減輕充血減輕結(jié)膜肥厚乳頭增生、濾泡融合沙眼角膜血管翳（數(shù)年后）結(jié)膜瘢痕形成第七十頁，共一百五十三頁。沙眼(shāyǎn)2、體征⑴急性(jíxìng)沙眼：⑵慢性沙眼：第七十一頁，共一百五十三頁。上瞼結(jié)膜(jiémó)瘢痕第七十二頁，共一百五十三頁。沙眼角膜血管(xuèguǎn)翳第七十三頁，共一百五十三頁。（四）并發(fā)癥①沙眼(shāyǎn)性上瞼下垂②瞼內(nèi)翻倒睫③角膜混濁④瞼球粘連⑤實(shí)質(zhì)性結(jié)膜干燥癥⑥沙眼的并發(fā)癥包括慢性淚囊炎第七十四頁，共一百五十三頁。沙眼(shāyǎn)第七十五頁，共一百五十三頁。沙眼(shāyǎn)第七十六頁，共一百五十三頁。沙眼(shāyǎn)第七十七頁，共一百五十三頁。沙眼(shāyǎn)第七十八頁，共一百五十三頁。（五）診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)（1979年）決定的沙眼診斷(zhěnduàn)依據(jù)為：1、上瞼結(jié)膜血管模糊，乳頭肥大，及濾泡形成等，主要是出現(xiàn)在瞼板部上緣，或上穹窿部及內(nèi)、外眥部2、用放大鏡或裂隙燈角膜顯微鏡檢查可見角膜上緣有血管翳3、上瞼結(jié)膜、上穹隆部出現(xiàn)瘢痕4、必要時(shí)作瞼結(jié)膜刮片，在結(jié)膜上皮細(xì)胞中可找到包涵體?；蚺囵B(yǎng)分離出沙眼衣原體在第一項(xiàng)的基礎(chǔ)上，兼有其他三項(xiàng)中之一者即可診斷沙眼第七十九頁，共一百五十三頁。臨床(línchuánɡ)分期我國1979年全國第二屆眼科學(xué)術(shù)(xuéshù)會(huì)討論時(shí)，重新制定了沙眼的分期：Ⅰ期——進(jìn)行期：即活動(dòng)期，乳頭和濾泡同時(shí)并存，上穹隆結(jié)膜組織模糊不清，有角膜血管翳Ⅱ期——退行期：自瘢痕開始出現(xiàn)至大部份變?yōu)轳：邸H殘留少許活動(dòng)性病變?yōu)橹耿笃凇耆Y(jié)瘢期：活動(dòng)性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性

第八十頁，共一百五十三頁。分級(jí)(fēnjí)標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)還制定了分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)活動(dòng)性病變(乳頭和濾泡)占上瞼結(jié)膜總面積的多少(duōshǎo)分為:輕(+)：

占1/3面積以下者中(++)：

占1/3～2/3者重(+++):

占2/3以上者第八十一頁，共一百五十三頁。分級(jí)(fēnjí)標(biāo)準(zhǔn)

確定了角膜血管(xuèguǎn)翳的分級(jí)法：將角膜分為四等分血管翳侵入上1/4以內(nèi)者為(+)達(dá)到1/4～1/2者為(++)達(dá)到1/3～3/4者為(+++)超過3/4者為(++++)第八十二頁，共一百五十三頁。沙眼(shāyǎn)

國際上較為通用者為MacCallan分期法：

Ⅰ期——浸潤初期：瞼結(jié)膜與穹隆結(jié)膜充血肥厚，上方(shànɡfānɡ)尤甚，可有初期濾泡與早期角膜血管翳Ⅱ期——活動(dòng)期：有明顯的活動(dòng)性病變，即乳頭、濾泡與角膜血管翳

Ⅲ期——瘢痕前期：同我國第Ⅱ期Ⅳ期——完全結(jié)瘢期：同我國第Ⅲ期第八十三頁，共一百五十三頁。鑒別(jiànbié)1、包涵體結(jié)膜炎

成年人與新生兒包涵體性結(jié)膜炎在結(jié)膜刮片中皆可見包涵體，難以分別。但包涵體性結(jié)膜炎皆以急性開始，濾泡皆以下穹隆部與下瞼結(jié)膜為著，無角膜血管翳，數(shù)月至1年即可自愈，并不形成瘢痕，可與沙眼鑒別(jiànbié)2、春季結(jié)膜炎

此病有季節(jié)性，主要癥狀為刺癢。瞼結(jié)膜上的乳頭大而扁平且硬，上穹隆部無病變，易于鑒別。分泌物涂片中可見嗜酸細(xì)胞增多第八十四頁，共一百五十三頁。鑒別(jiànbié)3、結(jié)膜濾泡癥

常見于兒童，皆為雙側(cè)，無自覺癥狀。濾泡多見于下穹隆部與下瞼結(jié)膜。濾泡較小，大小均勻(jūnyún)相似，半透明，境界清楚，濾泡之間的結(jié)膜正常，不充血，無角膜血管翳，無瘢痕發(fā)生。沙眼的濾泡多見于上穹隆部與上瞼結(jié)膜，混濁不清、大小不等、排列不整齊，并有結(jié)膜充血和肥厚等癥狀4、慢性濾泡性結(jié)膜炎

常見于學(xué)齡兒童及青少年，皆為側(cè)，顆粒桿菌可能為其病因。晨起常有分泌物，眼部有不適感。濾泡多見于下穹隆與下瞼結(jié)膜，大小均勻，排列整齊；結(jié)膜雖充血，但不肥厚；1～2年后自愈，無瘢痕形成；無角膜血管翳第八十五頁，共一百五十三頁。（六）治療(zhìliáo)1、局部用藥2、全身治療(zhìliáo)

3、手術(shù)治療4、預(yù)防---培養(yǎng)良好的眼部衛(wèi)生習(xí)慣第八十六頁，共一百五十三頁。

治療

1.局部治療抗生素液點(diǎn)眼，每日3～6次。療程(liáochéng)最少10—12周2.口服藥物對炎癥廣泛，刺激癥狀明顯者，除以上治療外，可口服磺胺藥或紅霉素。一般療程3—4周第八十七頁，共一百五十三頁。

3.手術(shù)

(1)內(nèi)翻倒睫(dǎojié)術(shù)(2)血管翳手術(shù)沿角膜緣行球結(jié)膜環(huán)切電烙（或冷凍）術(shù)。也有人用氬激光灼烙較大的新生血管。對嚴(yán)重的血管翳可考慮行板層角膜移植術(shù)第八十八頁，共一百五十三頁。（七）預(yù)防(yùfáng)1.加強(qiáng)性病知識(shí)(zhīshi)的宣傳教育2.積極治療孕婦沙眼衣原體性宮頸炎(紅霉素0.5克，每日4次，治療2周)，以降低新生兒的感染3.新生兒出生后即用0.5%紅霉素眼膏涂眼，有較好的預(yù)防性治療作用第八十九頁，共一百五十三頁。預(yù)防(yùfáng)

4.其它

1）有包涵體性尿道炎或子宮頸炎的患者應(yīng)積極治療

2）注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用毛巾3）有包涵體性結(jié)膜炎者，嚴(yán)禁入公共游泳池，以防傳染(chuánrǎn)他人造成流行第九十頁，共一百五十三頁。

包涵(bāohɑn)體性結(jié)膜炎

包涵體性結(jié)膜炎是沙眼衣原體中D-K抗原型衣原體所致的結(jié)膜炎此型衣原體能引起子宮頸炎及尿道炎眼部感染來自生殖泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)。常侵及雙眼，為急性發(fā)病第九十一頁，共一百五十三頁。病因(bìngyīn)包涵(bāohɑn)體結(jié)膜炎主要以性接觸及產(chǎn)道途徑傳播第九十二頁，共一百五十三頁。臨床表現(xiàn)1、新生兒包涵體結(jié)膜炎（新生兒包涵體性(tǐxìnɡ)膿漏眼）

新生兒出生時(shí)，在患衣原體性宮頸炎的產(chǎn)道中受感染，潛伏期5～12天眼瞼紅腫，瞼結(jié)膜充血、肥厚、乳頭肥大，主要見于下穹窿及下瞼結(jié)膜分泌物為膿性，量多，故應(yīng)與新生兒淋菌性結(jié)膜炎鑒別，大約2～3周后轉(zhuǎn)入慢性期晚期有顯著的濾泡形成，3個(gè)月至1年內(nèi)自行消退，不留瘢痕，亦無角膜血管翳第九十三頁，共一百五十三頁。包涵(bāohɑn)體性結(jié)膜炎2、成人包涵體性結(jié)膜炎（游泳結(jié)膜炎）

潛伏期5～12天開始(kāishǐ)時(shí)結(jié)膜充血，很快眼瞼紅腫，耳前淋巴結(jié)腫大，穹窿部結(jié)膜有很多濾泡，下方最著

結(jié)膜囊有很多膿性分泌物，內(nèi)含大量多形核白細(xì)胞

結(jié)膜刮片可見包涵體急性期消退后，結(jié)膜仍肥厚、充血、有濾泡，持續(xù)3個(gè)月1年，不出現(xiàn)血管翳，不留瘢痕，而自然消退第九十四頁，共一百五十三頁。診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷。鑒別診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒結(jié)膜炎強(qiáng)調(diào)結(jié)膜(jiémó)刮片，以鑒別沙眼衣原體、淋病奈瑟菌或其他病原體第九十五頁，共一百五十三頁。治療(zhìliáo)

新生兒包涵體性結(jié)膜炎：全身應(yīng)用紅霉素12.5mg/kg,口服或靜脈注射,每日4次,共14日.患兒的母親及其母的性伴侶亦需治療成人包涵體性結(jié)膜炎：口服阿齊霉素1g,每日1次,口服強(qiáng)力(qiánɡlì)霉素100mg,每日2次,共1周,或口服紅霉素500mg,每日4次,共1周以治療結(jié)膜和伴發(fā)的生殖器感染.其性伴侶亦需治療第九十六頁，共一百五十三頁。預(yù)防(yùfáng)

1.加強(qiáng)性病知識(shí)的宣傳教育；2.積極治療孕婦沙眼衣原體性宮頸炎(紅霉素0.5克，每日4次，治療2周)，以降低新生兒的感染3.新生兒出生后即用0.5%紅霉素眼膏涂眼，有較好的預(yù)防性治療作用4.其它1）有包涵體性尿道炎或子宮頸炎的患者應(yīng)積極治療2）注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用毛巾3）有包涵體性結(jié)膜炎者，嚴(yán)禁入公共游泳池，以防傳染他人造成(zàochénɡ)流行第九十七頁，共一百五十三頁。

四病毒性結(jié)膜炎

（viralconjunctivitis)由多種病毒引起的結(jié)膜炎。輕度的有迅速(xùnsù)自限性，嚴(yán)重的有全身癥狀。第九十八頁，共一百五十三頁。病毒性結(jié)膜炎

臨床上歸納為兩組：一組以急性濾泡性結(jié)膜炎為主要表現(xiàn)，包括(bāokuò)流行性角結(jié)膜炎，流行性出血性結(jié)膜炎等另一組表現(xiàn)為亞急性或慢性結(jié)膜炎，包括水痘，帶狀皰疹性結(jié)膜炎

第九十九頁，共一百五十三頁。（一）流行性角結(jié)膜炎

病因

由腺病毒8、19、29和37型（人腺病毒D亞組）引起(yǐnqǐ)，傳染性強(qiáng)，可散在或流行性發(fā)病

第一百頁，共一百五十三頁。臨床表現(xiàn)癥狀：主要表現(xiàn)為急性濾泡性結(jié)膜炎，常合并有角膜病變?；颊叨酁?0~40歲成年人及兒童，急性發(fā)病(fābìng)，潛伏期5d～7d初發(fā)時(shí)自覺異物感、水樣分泌物、疼痛、畏光和流淚等第一百零一頁，共一百五十三頁。流行性角結(jié)膜炎

體征：

1.眼瞼水腫、瞼球結(jié)膜顯著充血、球結(jié)膜水腫2.瞼結(jié)膜及結(jié)膜穹窿部48h內(nèi)出現(xiàn)大量濾泡。結(jié)膜濾泡可被水腫的結(jié)膜掩蓋3.耳前淋巴結(jié)腫大并有壓痛。偶有結(jié)膜下出血，少數(shù)(shǎoshù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)結(jié)膜假膜或真膜的形成第一百零二頁，共一百五十三頁。體征：4.可出現(xiàn)腺病毒性角膜炎，早期(zǎoqī)表現(xiàn)為上皮型角膜炎，2周后發(fā)生上皮下和淺基質(zhì)層點(diǎn)狀浸潤。浸潤呈圓形，邊界模糊，直徑(0.5～1.5)mm，形態(tài)和大小基本一致，數(shù)個(gè)或數(shù)十個(gè)不等，可集聚成簇位于角膜中央?yún)^(qū)5.成人多局限于外眼表現(xiàn)6.兒童可有全身癥狀，如發(fā)熱、咽痛、中耳炎、腹瀉等第一百零三頁，共一百五十三頁。流行性角結(jié)膜炎第一百零四頁，共一百五十三頁。腺病毒性角結(jié)膜炎第一百零五頁，共一百五十三頁。流行性角結(jié)膜炎第一百零六頁，共一百五十三頁。診斷(zhěnduàn)

根據(jù)急性(jíxìng)濾泡性結(jié)膜炎并發(fā)淺層點(diǎn)狀角膜炎、耳前淋巴結(jié)大和壓痛、分泌物涂片鏡檢見單核細(xì)胞增多等特點(diǎn)，即可診斷

第一百零七頁，共一百五十三頁。治療(zhìliáo)

1.以局部治療為主，主要為支持療法，無特效藥物

2.常用的抗病毒滴眼液有干擾素、0.1%阿昔洛韋、

0.15%更昔洛韋等，每小時(shí)一次

3.因不常合并細(xì)菌感染，一般不需使用抗菌藥

4.局部冷敷(lěngfū)和使用血管收縮劑，可緩解癥狀

糖皮質(zhì)激素的使用？第一百零八頁，共一百五十三頁。預(yù)防(yùfáng)

傳染期間（發(fā)病后7d～10d）應(yīng)注意隔離?；颊?huànzhě)接觸過的用具應(yīng)嚴(yán)格消毒，避免交叉感染醫(yī)生檢查完患者后，應(yīng)常規(guī)洗手不使用可能污染的滴眼液等第一百零九頁，共一百五十三頁。（二）流行性出血性結(jié)膜炎

流行性出血性結(jié)膜炎，是一種暴發(fā)流行的自限性眼部傳染病，號(hào)稱(hàochēng)“阿波羅11號(hào)結(jié)膜炎”

本病傳染性極強(qiáng)，可大面積迅速流行第一百一十頁，共一百五十三頁。病因(bìngyīn)病原體為70型腸道病毒偶由Ａ24型柯薩奇病毒(bìngdú)引起

第一百一十一頁，共一百五十三頁。臨床表現(xiàn)1.潛伏期短，約在18-48h內(nèi)發(fā)病，多為雙眼，一般持續(xù)5-7d左右或更短2.自覺畏光、流淚、眼紅、異物感和劇烈眼痛等3.眼瞼及結(jié)膜充血、水腫，瞼結(jié)膜濾泡明顯增生。球結(jié)膜點(diǎn)狀或片狀出血，多自上方開始4.耳前淋巴結(jié)腫大。病初角膜上皮有一過性、細(xì)小點(diǎn)狀的上皮型角膜炎5.部分患者(huànzhě)有發(fā)熱不適及全身肌肉痛

第一百一十二頁，共一百五十三頁。流行性岀血性(xuèxìng)角結(jié)膜炎第一百一十三頁，共一百五十三頁。流行性出血性結(jié)膜炎第一百一十四頁，共一百五十三頁。流行性出血性結(jié)膜炎【診斷】急性濾泡性結(jié)膜炎的癥狀，同時(shí)有顯著的結(jié)膜下出血，耳前淋巴結(jié)腫大等為診斷依據(jù)(yījù)【治療和預(yù)防】同流行性角結(jié)膜炎第一百一十五頁，共一百五十三頁。（-）（+）（-）偽膜濾泡多濾泡多（+）乳頭濾泡水樣、漿液性水樣、漿液性膿/粘液分泌物約1天5-7天1-3天潛伏期腸道病毒腺病毒細(xì)菌病因流行出血性結(jié)膜炎流行性角結(jié)膜炎急性細(xì)菌性結(jié)膜炎常見(chánɡjiàn)急性結(jié)膜炎鑒別第一百一十六頁，共一百五十三頁。流行性出血性結(jié)膜炎流行性角結(jié)膜炎急性細(xì)菌性結(jié)膜炎局部抗病毒、抗生素局部抗病毒、抗生素局部抗生素治療5-7天2-3周7-10天病程（+）（+）（-）耳前淋巴淺層點(diǎn)狀角膜炎淺層點(diǎn)狀炎，上皮下圓點(diǎn)狀浸潤卡他性邊緣性角膜浸潤角膜第一百一十七頁，共一百五十三頁。五免疫性結(jié)膜炎

又稱變態(tài)反應(yīng)性結(jié)膜炎，是結(jié)膜對外界過敏原的一種超敏性免疫反應(yīng)

1.空氣中的致敏原如花粉、塵埃、動(dòng)物羽毛等2.細(xì)菌(xìjūn)或其他微生物的感染（其蛋白質(zhì)可致敏）3.藥物的使用也可使結(jié)膜組織發(fā)生過敏反應(yīng)

第一百一十八頁，共一百五十三頁。免疫性結(jié)膜炎由體液免疫介導(dǎo)的免疫性結(jié)膜炎呈速發(fā)型，臨床上常見的有枯草熱、異位性結(jié)膜炎和春季角結(jié)膜炎由細(xì)胞(xìbāo)免疫介導(dǎo)的則呈慢性過程，常見的有泡性角結(jié)膜炎第一百一十九頁，共一百五十三頁。（一）春季(chūnjì)角結(jié)膜炎春季角結(jié)膜炎(VKC)又名春季卡它性結(jié)膜炎、季節(jié)性結(jié)膜炎等，是反復(fù)發(fā)作的雙側(cè)慢性眼表疾病，占變應(yīng)性眼病的0.5％，有環(huán)境和種族傾向主要影響兒童和青少年，20歲以下男性多見，嚴(yán)重者危害角膜，可損害視力每當(dāng)(měidānɡ)春暖花開時(shí)發(fā)病，到秋末天寒時(shí)癥狀消失第一百二十頁，共一百五十三頁。病因(bìngyīn)VKC是以體液(tǐyè)免疫和細(xì)胞免疫均參與的超敏反應(yīng)，即Ⅰ型超敏反應(yīng)(速發(fā)型超敏反應(yīng))和Ⅳ型超敏反應(yīng)(遲發(fā)型超敏反應(yīng))的組合

輕癥者3～4年后自愈，重者可連續(xù)復(fù)發(fā)10余年第一百二十一頁，共一百五十三頁。臨床表現(xiàn)與類型(lèixíng)自覺奇癢、燒灼感，輕度怕光流淚(liúlèi)，有粘絲狀分泌物按病變部位可分為瞼結(jié)膜型，角膜緣型，或二者同時(shí)存在的混合型第一百二十二頁，共一百五十三頁。臨床表現(xiàn)

體征：

1.

瞼結(jié)膜型:瞼結(jié)膜呈粉紅色，上瞼結(jié)膜巨大(jùdà)乳頭呈鋪路石樣排列

2.

角結(jié)膜緣型:上下瞼結(jié)膜均出現(xiàn)小乳頭。其重要臨床表現(xiàn)是在角膜緣有黃褐色或污紅色膠樣增生，以上方角膜緣明顯3.

混合型：瞼結(jié)膜和角膜同時(shí)出現(xiàn)上述兩型檢查所見第一百二十三頁，共一百五十三頁。

1.瞼結(jié)膜型

病變在瞼結(jié)膜，不侵及穹隆部為特點(diǎn)。下瞼結(jié)膜常不受侵犯

初起時(shí)，瞼結(jié)膜充血甚劇，繼則在上瞼結(jié)膜巨大硬而扁平的乳頭，大小不一，呈鋪路的卵圓石樣排列

嚴(yán)重者上瞼結(jié)膜可有偽膜形成。一般反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作后結(jié)膜乳頭可完全消退，不遺留瘢痕

分泌物不多，很粘，牽引成絲狀第一百二十四頁，共一百五十三頁。第一百二十五頁，共一百五十三頁。第一百二十六頁，共一百五十三頁。春季(chūnjì)角結(jié)膜炎第一百二十七頁，共一百五十三頁。第一百二十八頁，共一百五十三頁。

2.角膜緣型相當(dāng)于瞼裂部的角膜緣處，或在上方角膜緣處，可見一個(gè)或多個(gè)黃灰色膠樣隆起結(jié)節(jié)，相應(yīng)處球結(jié)膜充血。這些膠樣物可互相銜接，甚至完全圍繞角膜緣呈堤狀。球結(jié)膜常為污棕色。瞼結(jié)膜型和角膜緣型均常見細(xì)微的血管翳及淺層上皮角膜炎3.混合型如上述二型同時(shí)(tóngshí)存在，則為混合型第一百二十九頁，共一百五十三頁。診斷(zhěnduàn)嚴(yán)重的VKC患者具有典型的體征：瞼結(jié)膜乳頭鋪路石樣增生、角膜盾形潰瘍(kuìyáng)、Horner-Trantas結(jié)節(jié)等對于輕型病例，確診比較困難，常需要借助實(shí)驗(yàn)室檢查。在結(jié)膜刮片中發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞或嗜酸性顆粒，提示局部有變應(yīng)性反應(yīng)發(fā)生季節(jié)性反復(fù)發(fā)作，奇癢

第一百三十頁，共一百五十三頁。治療(zhìliáo)1.物理(wùlǐ)治療：包括冰敷2.局部使用糖皮質(zhì)激素3.非甾體類抗炎藥4.肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑5.抗組胺藥6.人工淚液第一百三十一頁，共一百五十三頁。（二）泡性角結(jié)膜炎是由微生物蛋白質(zhì)引起的遲發(fā)型免疫反應(yīng)性疾病。常見致病微生物包括；結(jié)核桿菌、金黃色葡萄球菌、白色(báisè)念球菌、球孢子菌屬，以及L1、L2、L3血清型沙眼衣原體等。

第一百三十二頁，共一百五十三頁。臨床表現(xiàn)多見于女性、青少年及兒童，春夏季節(jié)好發(fā)有輕微的異物感，如果累及角膜則癥狀(zhèngzhuàng)加重泡性結(jié)膜炎初起為實(shí)性，隆起的紅色小病灶（1～3mm）周圍有充血區(qū)。角膜緣處三角形病灶，尖端指向角膜，頂端易潰爛形成潰瘍，多在10～12天內(nèi)愈合，不留瘢痕第一百三十三頁，共一百五十三頁。診斷(zhěnduàn)

根據(jù)典型的角膜緣或球結(jié)膜處實(shí)性結(jié)節(jié)樣小泡，其周圍充血等癥狀可正確(zhèngquè)診斷第一百三十四頁，共一百五十三頁。治療(zhìliáo)治療誘發(fā)此病的潛在性疾病局部糖皮質(zhì)激素眼藥水點(diǎn)眼，使用激素后24小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)主要癥狀減輕，繼用24小時(shí)(xiǎoshí)病灶消失補(bǔ)充各種維生素，并注意營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)對于反復(fù)束狀角膜炎引起角膜瘢痕導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降的患者可以考慮