原發(fā)性纖溶亢進(jìn)課件

王思凡，男，14歲，以“周身浮腫伴雙下肢皮疹1月”之主訴入院。診斷為“繼發(fā)性腎小球疾病嚴(yán)重、過(guò)敏性紫癜性腎炎”1月前五明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)周身浮腫，成凹陷性，休息后不能緩解，雙膝關(guān)節(jié)以下皮疹，未高出皮面，壓之不褪色，無(wú)瘙癢，無(wú)脫屑，伴咳嗽、咳痰困難，偶有氣喘，夜間加重，能平臥入睡，無(wú)尿少，無(wú)肉眼血尿，無(wú)光過(guò)敏、關(guān)節(jié)炎，無(wú)口腔潰瘍，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)惡心、嘔吐，與我院腎內(nèi)科診斷為“過(guò)敏性紫癜性腎炎”，給予潑尼松50mg口服，1周后周身浮腫較前明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢紫癜消失，服用激素1月后來(lái)我院復(fù)查，尿常規(guī)示：隱血1+，尿蛋白3+，為求進(jìn)一步診治，遂入住我科，門診以“繼發(fā)性腎小球疾病嚴(yán)重”收住院。自發(fā)病以來(lái)，精神、食納、夜休可，大便成形，色黑，小便如常，尿量可，體重?zé)o明顯改變。查體：咽充血，扁桃體Ⅰ°腫大，心肺聽(tīng)診未聞及異常，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：尿常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)52.6個(gè)/uL↑，上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)8.9個(gè)/uL↑,細(xì)菌計(jì)數(shù)2345.0/uL，隱血1+，尿蛋白3+血常規(guī)示：血紅蛋白濃度128g/L↓,中性粒細(xì)胞百分比84.0%↑，淋巴細(xì)胞百分比11.3%↓，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.0%↓凝血四項(xiàng)：項(xiàng)目09.12.209.12.4凝血酶原時(shí)間（秒）9.5↓10.7凝血酶原時(shí)間比值

0.79↓0.89國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

0.78↓0.89凝血酶原活動(dòng)度（%）117.398.5活化部分凝血活酶時(shí)間（秒）

19.1↓20.3↓纖維蛋白原（mg/dL）148↓120↓凝血酶時(shí)間（秒）24.6↑23.0↑D-二聚體：359.00ug/L↑凝血四項(xiàng):其父:APTT為22.6秒↓,纖維蛋白原為215mg/dL(正常)其母：各項(xiàng)指標(biāo)均正常，纖維蛋白原為224mg/dL。上腹部B超示：左腎11.0cm×5.9cm×4.7cm，右腎11.0cm×5.9cm×4.4cm,皮質(zhì)厚均為0.9cm，右腎腎盂光帶無(wú)分離，左腎腎盂光帶分離1.2cm雙腎實(shí)質(zhì)回聲普通增強(qiáng)，左腎盂輕度積水。心電圖正常。原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)癥

腎病內(nèi)科定義原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)癥：簡(jiǎn)稱原發(fā)性纖溶癥(primaryfibrinolysis)是指在某些原發(fā)病的病理生理過(guò)程中纖溶酶原激活物(t-PA、u-PA)、激肽釋放酶、活化因子Ⅻ(FⅫa)增多或纖溶系統(tǒng)抑制物(PAI、α2-AP、TAFI)減少，引起纖維蛋白溶解活性亢進(jìn)的一種出血綜合征。病因和發(fā)病機(jī)制原發(fā)性纖溶是一種出血綜合征，并非新生疾病，通常所謂的原發(fā)性纖溶亢進(jìn)實(shí)際上也是其他原發(fā)病或其他因素所誘發(fā)的。病因和發(fā)病機(jī)制創(chuàng)傷和手術(shù)：纖溶酶原激活物(PA)來(lái)自各種組織。含量依次為子宮、腎上腺、淋巴結(jié)、前列腺、甲狀腺、肺、卵巢、腎、肌肉、心、睪丸、脾、大腦等。當(dāng)創(chuàng)傷、手術(shù)損傷上述組織時(shí)，t-PA和(或u-PA)過(guò)量釋放到循環(huán)血液，激活纖溶系統(tǒng)。導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)癥。然而手術(shù)和創(chuàng)傷也是導(dǎo)致DIC的常見(jiàn)病因。器官移植：肝移植患者從移植前期、無(wú)肝期、新肝期動(dòng)態(tài)觀察纖溶指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)PAI和α2-AP的血漿水平穩(wěn)定降低，新肝期達(dá)最低值：t-PA等的血漿水平逐漸升高，無(wú)肝期與新肝期達(dá)峰值。重癥肝?。褐匕Y肝炎和肝硬化失代償患者檢測(cè)纖溶指標(biāo)發(fā)現(xiàn)血清纖溶酶(PL)、t-PA升高，α2-AP、PAl-1降低，TAFI抗原和活性明顯減低，從而引起纖溶亢進(jìn)。體外循環(huán)：有人認(rèn)為體外循環(huán)早期原發(fā)性纖溶活性亢進(jìn)，t-PA、FⅫa血漿水平增高。手術(shù)結(jié)束后可恢復(fù)正常。淀粉樣變主要見(jiàn)于原發(fā)性淀粉樣變和繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的淀粉樣變出血者?；颊哐袡z出PAl抗體。滅活PAl-1，使PAl-1血漿水平降低，而t-PA和u-PA增高，血中取含量降低?？芍略l(fā)性纖溶癥。

產(chǎn)科意外：由于胎盤和羊水中含豐富的纖溶酶原激活物(PA)。故在胎盤早剝和羊水栓塞時(shí)，PA進(jìn)入母體血循環(huán)．誘發(fā)纖溶活性增高而致原發(fā)性纖溶癥。臨床表現(xiàn)出血是原發(fā)性纖溶癥的主要臨床表現(xiàn)．但缺乏特異性。由于本癥并非是一種獨(dú)立疾病而是一種出血綜合征．故其出血表現(xiàn)的差異甚大。多見(jiàn)自發(fā)性皮膚瘀斑或瘀斑融合成片，色暗紫，邊緣清楚，不高出皮面，壓之不褪色，一般皮下無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。黏膜出血，手術(shù)或創(chuàng)傷后創(chuàng)面和注射部位滲血難止．也可見(jiàn)關(guān)節(jié)和肌肉出血。嚴(yán)重者可有胃腸道、泌尿道出血和月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)。此外，尚存在原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查APTT、PT（血漿凝血酶時(shí)間）均延長(zhǎng)，血漿纖維蛋白原含量減低；血、尿FDP增高；血漿PLG（纖溶酶原）減低或PL活性增高；PAl、α2-AP活性減低；t-PA、u-PA活性增高；纖維蛋白肽β1-42水平增高；3P試驗(yàn)陰性，D二聚體正常。治療治療目的：治療原發(fā)病和解除誘發(fā)因素一般而言．原發(fā)性纖溶癥常有原發(fā)病或誘發(fā)因素所致．因此治療原發(fā)病和解除誘發(fā)因素是根治本癥的關(guān)鍵。抑肽酶由牛肺中提取的一種單肽。與多種絲氨酸蛋白酶(胰蛋白酶、糜蛋白酶、纖溶酶、激肽釋放酶)不可逆地結(jié)合使之滅活。抑肽酶通過(guò)對(duì)激肽釋放酶的作用抑制u-PA激活為尿激酶，并能直接滅活纖溶酶和活化凝血因子(FXIIa、FⅪa、FⅨa、FⅧa等)。臨床上抑肽酶主要用于抑制原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶癥。它可用于外科手術(shù)、體外循環(huán)、心瓣膜置換術(shù)、冠脈搭橋術(shù)、肝移植術(shù)等以誠(chéng)少手術(shù)失血量和輸血量。一般每天8～10萬(wàn)U，分2-3次靜滴。副作用是過(guò)敏反應(yīng)。血液制品的應(yīng)用纖維蛋白原制品一般認(rèn)為，輸注2g纖維蛋白原制品可使血漿纖維蛋白原含量升高0.5g／L。并將纖維蛋白原升至1.25g／L以上，可達(dá)止血目的冷沉淀(cryoprecipitate)一般以200ml全血(100ml血漿)所制單位的定義為1個(gè)單位冷沉淀。要求1U冷沉淀含纖維蛋白原75mg、FⅧ>40u。每次用0.3～0.4袋/kg，每12