產(chǎn)科麻醉新進(jìn)展課件

產(chǎn)科麻醉新進(jìn)展武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科王成夭產(chǎn)科麻醉發(fā)展史產(chǎn)科全身麻醉產(chǎn)科液體治療血小板減少產(chǎn)婦的麻醉和處理產(chǎn)科麻醉發(fā)展史-11846年，Morton乙醚用于臨床麻醉,開(kāi)啟了現(xiàn)代麻醉的新紀(jì)元1847年，Dr.Simposon將氯仿用于分娩1853年，英國(guó)維多利亞女王氯仿分娩成功1880年，笑氣用于分娩20世紀(jì)初，椎管內(nèi)麻醉用于臨床1938年，美國(guó)將硬膜外麻醉用于分娩1960年代，我國(guó)乙醚用于分娩,硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)科麻醉發(fā)展史-3美國(guó)產(chǎn)科麻醉學(xué)會(huì)于1999年發(fā)表了產(chǎn)科麻醉的臨床指南（PracticeGuidelineforObstetricalAnesthesia）。此后，每年都根據(jù)臨床實(shí)踐和科研成果做新的補(bǔ)充或更改本文將介紹一下近年來(lái)產(chǎn)科麻醉一些進(jìn)展產(chǎn)科全麻產(chǎn)科全身麻醉主要需從母體和胎兒兩個(gè)層面考慮，產(chǎn)科全麻有其特殊性,既要考慮插管問(wèn)題,規(guī)避困難氣道的插管失敗，防止反流誤吸，還要隨時(shí)調(diào)整麻醉深度,抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng),避免產(chǎn)婦術(shù)中知曉,更要考慮麻醉及藥物對(duì)胎兒和新生兒的影響產(chǎn)婦是困難氣道嗎？經(jīng)典觀點(diǎn)認(rèn)為產(chǎn)婦因肥胖、舌體腫大、咽喉、氣管粘膜水腫等屬于困難氣道，尤其是妊娠高血壓疾病者Joy在美國(guó)調(diào)查了從1979年到1990年產(chǎn)婦分娩中麻醉相關(guān)死亡率，產(chǎn)科全麻的死亡率比區(qū)域麻醉高16.7倍，主要是由于產(chǎn)婦的氣道問(wèn)題、呼吸系統(tǒng)方面的因素所引起的，其次是反流誤吸。插管失敗率孕婦是非孕婦的10倍。隨后又調(diào)查了1991～1996年產(chǎn)婦分娩中麻醉相關(guān)死亡率全麻是區(qū)域阻滯的6.7倍，這兩個(gè)調(diào)查被后人廣為應(yīng)用以說(shuō)明產(chǎn)科全麻的風(fēng)險(xiǎn)隨著研究的不斷深入，此傳統(tǒng)觀點(diǎn)受到挑戰(zhàn)，Davies等分析了1990年前后產(chǎn)科麻醉不良事件的發(fā)生，呼吸道失利在1990年之后，有明顯下降。困難氣道發(fā)生率沒(méi)有多大改變，但缺氧，食道插管和誤吸有所減少。另一文獻(xiàn)也說(shuō)明困難插管的發(fā)生與年代具有明顯的關(guān)系，說(shuō)明當(dāng)人們對(duì)氣道問(wèn)題重視，各種解決氣道的設(shè)備投入臨床使用，實(shí)際發(fā)生的困難插管則大幅減少1.2全麻對(duì)胎兒和新生兒的影響

這個(gè)問(wèn)題主要是考慮全麻用藥透過(guò)胎盤屏障的情況?？梢哉f(shuō)除了肌肉松弛劑外，目前常應(yīng)用的麻醉藥及相關(guān)用藥都是很容易透過(guò)胎盤屏障的，所以，全麻藥物的選擇和劑量的控制尤顯重要靜脈麻醉藥-丙泊酚（2）李崇華等觀察，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用常規(guī)劑量丙泊酚實(shí)施全身麻醉對(duì)新生兒的安全沒(méi)有明顯的影響丙泊酚代謝迅速，血藥濃度下降快，從胎盤經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎體后，約50%進(jìn)入肝臟被代謝，其余部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，待到達(dá)腦循環(huán)時(shí)藥物已經(jīng)稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當(dāng)?shù)牡挽o脈麻醉藥-丙泊酚（4）新生兒極少受到常規(guī)劑量全麻藥物的影響，只有當(dāng)大劑量和反復(fù)使用麻醉藥物或存在其它一些不利因素時(shí)，才有可能發(fā)生并發(fā)癥因此可以認(rèn)為，只要注意控制丙泊酚的誘導(dǎo)劑量2mg/kg即可，丙泊酚全麻誘導(dǎo)對(duì)新生兒還是安全的。國(guó)內(nèi)的研究也認(rèn)為丙泊酚是臨床常用的麻醉誘導(dǎo)藥物，對(duì)新生兒的影響甚微麻醉性鎮(zhèn)痛藥-1瑞芬太尼是一種超短效親脂性的新型阿片類受體激動(dòng)藥。其特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、蘇醒迅速、劑量容易控制，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，長(zhǎng)時(shí)間輸注或多次注射給藥其代謝速度無(wú)變化，體內(nèi)亦無(wú)蓄積作用。同其他阿片類藥物一樣，瑞芬太尼易透過(guò)胎盤，但可在胎兒體內(nèi)迅速被代謝。瑞芬太尼在小兒各年齡段都有快速清除的特性，其清除半衰期為3.4～5.7min，而且新生兒較年長(zhǎng)兒清除更快麻醉性鎮(zhèn)痛藥-2瑞芬太尼與芬太尼一樣容易透過(guò)胎盤，但瑞芬太尼可在胎兒體內(nèi)迅速被代謝，用于剖宮產(chǎn)是安全可行的。剖宮產(chǎn)全麻的藥物選擇固然重要，但藥物作用時(shí)間更重要，一般認(rèn)為麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間（I-D時(shí)間）＜10～15min和子宮切開(kāi)至胎兒娩出時(shí)間（U-D時(shí)間）＜3min可有效防止藥物對(duì)胎兒的影響2產(chǎn)科麻醉的液體治療硬脊膜外麻醉后，由于其阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使微小動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張，周圍血管阻力下降，使血液淤滯于外周血管，回心血量下降，心輸出量減少，結(jié)果導(dǎo)致血壓下降，術(shù)中取出胎兒使腹內(nèi)壓下降，可加重上述情況產(chǎn)科麻醉液體治療（1）晶體液在輸注后約有75%的液體擴(kuò)散到間質(zhì)組織,并不能有效的擴(kuò)充血容量，且大量補(bǔ)充晶體液后有增加肺水腫的危險(xiǎn)，Joshi等研究曾建議用膠體液補(bǔ)充失血和保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，晶體液只用于維持量，使尿量保持在0.5l/kg/h，補(bǔ)充第三間隙的丟失，以減少晶體液的輸入。這樣具有維持血容量和提升血壓的作用，可降低血液粘度，且可以減輕妊娠期的高凝狀態(tài)產(chǎn)科麻醉液體治療（3）2007年美國(guó)產(chǎn)科麻醉臨床指南提出：液體治療可以很有效地防止剖宮產(chǎn)患者腰麻后低血壓的發(fā)生率。該指南首先談到液體治療，其次提到血管活性藥物，認(rèn)為麻黃堿和去氧腎上腺素均可糾正低血壓，但前者加重了胎兒酸血癥的狀況，所以，若母體心率不低，推薦應(yīng)用去氧腎上腺素。液體治療治療是從生理上去預(yù)防低血壓的發(fā)生，以膠體液效果顯著，而血管活性藥物是對(duì)癥治療、糾正已發(fā)生的低血壓3血小板減少產(chǎn)婦的麻醉

選擇和處理孕產(chǎn)婦血小板減少的原因：血小板減少癥是妊娠常見(jiàn)的合并癥,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道妊娠合并血小板減少癥的總發(fā)生率約為7.6%，國(guó)內(nèi)報(bào)道1.0～11.6%，其中最主要的原因是妊娠相關(guān)性血小板減少癥（PAT），在總發(fā)生率中所占比例各文獻(xiàn)報(bào)道不一為30.6%～79.3%。其次為妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），以及妊娠期高血壓疾病等妊娠特有疾病如HELLP綜合征妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。ITP是妊娠期免疫性血小板破壞增加的常見(jiàn)原因之一，其發(fā)生率約占妊娠期血小板減少的5%左右。患者產(chǎn)生抗血小板的抗體，在其作用下除血小板數(shù)量下降外，尚有血小板生存期縮短、血小板易破壞的特點(diǎn)，由于妊娠期母體血液中血小板抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，引起胎兒血小板減少，因此對(duì)母嬰均有不利影響HELLP綜合征引起的血小板減少占妊娠期血小板減少的21%左右。主要為血管痙攣性收縮，內(nèi)皮細(xì)胞受損，前列環(huán)素（PGI2）合成相對(duì)減少，而血栓素A2（TXA2）合成相對(duì)增加，PGI2/TXA2比值下降，引起血小板聚集和粘附，從而增加血小板消耗，使血小板減少，同時(shí)凝血系統(tǒng)也被激活，凝血因子被消耗。兩者均有血小板質(zhì)的下降以及凝血系統(tǒng)紊亂麻醉選擇和處理-2從實(shí)驗(yàn)室檢查的角度考慮，實(shí)施硬膜外麻醉的禁忌證包括：①國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5；②活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞40s；③血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L。此外，對(duì)血小板功能異常者也不應(yīng)實(shí)施硬膜外麻醉麻醉選擇和處理-3如何正確看待孕期血小板減少血液稀釋和孕期血小板消耗使血小板數(shù)量下降,但是產(chǎn)婦在孕晚期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ等因子均有增加，血漿纖維蛋白原由非孕時(shí)平均3g/L，增至正常妊娠晚期4.5g/L，使孕婦血液處于高凝狀態(tài)另外，血小板計(jì)數(shù)檢查僅反映血小板數(shù)量，而不能反映血小板功能。孕晚期血小板的生成增加，血中血小板多為年輕型，其粘附和止血功能增強(qiáng)，同時(shí)分娩應(yīng)激時(shí)產(chǎn)生的腎上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也會(huì)增強(qiáng)血小板功能麻醉選擇和處理-4孕產(chǎn)婦是事實(shí)的高凝狀況，尤其是妊娠高血壓疾病的孕產(chǎn)婦，但時(shí)常表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)單項(xiàng)數(shù)值的減少，這給麻醉的選擇帶來(lái)了困惑，許多學(xué)者認(rèn)為，產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉時(shí)對(duì)血小板計(jì)數(shù)的要求可適當(dāng)放寬。況且，目前產(chǎn)科對(duì)諸如妊娠高血壓疾病等處于高凝狀況的孕產(chǎn)婦已開(kāi)始進(jìn)行抗凝治療，產(chǎn)科麻醉的理念也應(yīng)不斷更新細(xì)針單次蛛網(wǎng)膜下腔麻醉應(yīng)用腰-硬聯(lián)合麻醉包中的25G腰穿針完全可以進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，實(shí)施單次腰麻滿足剖宮產(chǎn)的需求，而基本不觸及硬膜外腔，可適用于血小板計(jì)數(shù)在（50～100）×109/L的剖宮產(chǎn)產(chǎn)連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉

通過(guò)置入蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管一次或分次注入小劑量局麻藥，從而達(dá)到維持蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果的方法。中國(guó)目前市場(chǎng)有Spinocath管內(nèi)針型和Sprotte針內(nèi)管型兩種連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針套件，均能很好地應(yīng)用于臨床，可適用于血小板計(jì)數(shù)在50～100）×109/L的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦全身麻醉推薦氣管插管全身麻醉，適用于血小板異常的，尤其是血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L的剖宮產(chǎn),產(chǎn)婦手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)。采用快速順序誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚2～2.5mg/kg加1～1.5mg/kg琥珀膽堿或羅庫(kù)溴銨1.0mg/kg。如果血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～2mg/kg氯胺酮加1～1.5mg/kg琥珀膽堿或羅庫(kù)溴銨1.0mg/kg。病人意識(shí)消失后，氣管內(nèi)插管。當(dāng)確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后方可開(kāi)始手術(shù)。麻醉維持可采用50％的氧化亞氮復(fù)合0.5MAC吸入麻醉劑，也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持。胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當(dāng)提高氧化亞氮的濃度，追加咪達(dá)唑侖及阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。手術(shù)結(jié)束時(shí)，可用新斯的明等對(duì)非去極化肌松劑的殘留阻滯作用進(jìn)行拮抗，病人清醒后拔管腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外腔麻醉適用于血小板計(jì)數(shù)在（50～100）×109/L的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。涉及硬膜外腔的麻醉在血小板減少的產(chǎn)婦給麻醉醫(yī)生帶來(lái)許多困惑，考慮孕婦血小板減少的特殊性以及孕產(chǎn)婦事實(shí)上處于高凝狀況，許多學(xué)者對(duì)這類產(chǎn)婦成功實(shí)施了硬膜外腔麻醉。對(duì)這類產(chǎn)婦更需注意以下問(wèn)題注意事項(xiàng)-1（1）嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估：注重實(shí)際的臨床表現(xiàn)，對(duì)貧血程度進(jìn)行評(píng)估，臨床是否有出凝血障礙，除考慮血小板計(jì)數(shù)外、更要重視纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間和凝血酶原激活時(shí)間等凝血五項(xiàng)的檢查。如僅血小板計(jì)數(shù)減少，臨床表現(xiàn)和其他檢查無(wú)異常，可謹(jǐn)慎實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉或硬膜外腔麻醉對(duì)貧血程度進(jìn)行評(píng)估，臨床是否有出凝血障礙，除考慮血小板計(jì)數(shù)外、更要重視纖維蛋白原定量、凝血酶原時(shí)間和凝血酶原激活時(shí)間等凝血五項(xiàng)的檢查。如僅血小板計(jì)數(shù)減少，臨床表現(xiàn)和其他檢查無(wú)異常，可謹(jǐn)慎實(shí)施腰-硬聯(lián)合麻醉或硬膜外腔麻醉注意事項(xiàng)-2（2）合理輸注血小板：在以下緊急情況下才采用：①孕期血小板計(jì)數(shù)≤20×109/L，足量輸注血小板，可以盡快提高血小板計(jì)數(shù)，以免造成因血小板減少所引起的自發(fā)性多臟器出血（尤其是腦出血）而危及生命。②血小板計(jì)數(shù)雖＞20×100/L，但＜50×109/L，患者有明顯出血傾向或面臨手術(shù)、麻醉，為防止嚴(yán)重出血，也應(yīng)盡快采用血小板輸注治療，以迅速提高血小板數(shù)量。ITP是免疫性疾病，孕期除有必要，否則應(yīng)盡量避免少量多次進(jìn)行血小板輸注理論上按照孕婦血容量5L來(lái)計(jì)算，輸入一個(gè)機(jī)采量，可以提高血小板計(jì)數(shù)50×109/L。所以視病情臨床一次輸入1～2個(gè)機(jī)采量，病情特殊者還可輸注更大劑量以達(dá)到治療效果。注意事項(xiàng)-3（3）合理應(yīng)用激素：對(duì)免疫性血小板減少的產(chǎn)婦可給予丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素治療。腎上腺皮質(zhì)激素可改善毛細(xì)血管功能狀態(tài)，使毛細(xì)血管脆性由陽(yáng)性變?yōu)殛幮?，出血傾向好轉(zhuǎn)，并可抑制血小板抗體生成，減少毛細(xì)血管通透性，從而提高手術(shù)麻醉的安全性注意事項(xiàng)-4（4）應(yīng)用嫻熟的穿刺技術(shù)：孕婦硬膜外血管處于怒張狀態(tài)，穿刺置管應(yīng)小心，以免誤入血管。臥位穿刺時(shí)，硬膜外針應(yīng)缺口向上，以減少對(duì)黃韌帶的損傷，同時(shí)對(duì)多是縱行分布的硬膜外腔血管的損傷幾率也降低。由于形成血腫的直接原因多是硬膜外穿刺后置入導(dǎo)管的損傷，硬膜外導(dǎo)管的拔出與置入導(dǎo)致硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)相近，因此應(yīng)該同樣予以重視。由于硬膜外腔血管分布以前面和兩側(cè)