多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害2課件

病例討論北京朝陽醫(yī)院西區(qū)血液科實習學生2013.9.12病歷摘要患者女，40歲，主因“確診多發(fā)性骨髓瘤2年半，發(fā)熱10天”，于2013年7月30日入院。患者2年半前（2011年1月）因發(fā)熱、血尿、蛋白尿就診于外院，查尿蛋白增高（24小時尿蛋白4.4g）北大人民醫(yī)院腎內科，腎穿刺活檢示：符合輕度系膜增生性腎小球病變，輕鏈沉積病不除外.骨穿（幼漿細胞15%）M蛋白鑒定（血：IgG-к，尿：Free輕鏈沉積?。?、全身X線片（多部位骨質破壞）檢查明確診斷為多發(fā)性骨髓瘤IgG-к型，間斷予以反應停、地塞米松口服至2012年9月。2012年5月背痛2012年9月行胸椎核磁:第二胸椎明顯壓縮變扁并軟組織腫塊形成，并突入椎管.予VAD方案化療2周期，后予以DECP化療2周期，化療后復查核磁T2椎體軟組織腫塊未見明顯縮小。體格檢查T38.0℃，BP110/60mmHg，R18次/分，HR88次/分查體：未見明顯異常輔助檢查（2011-2-1北大人民醫(yī)院）骨穿：幼稚漿細胞15%。M蛋白鑒定：血：IgG-к，尿：Freeк。尿к輕鏈534mg/dl，λ輕鏈5mg/dl。2013-2-21：T2椎體軟組織腫塊病理：漿細胞骨髓瘤。初步診斷多發(fā)性骨髓瘤IgG-κ型DS分期ⅢA期ISS分期Ⅱ期發(fā)熱待查

入院后檢查血常規(guī)：

WBC(*109/L)HB(g/L)PLT(*109/L)2013-7-304.4922162013-8-44.392257213-8-84.0842462013-8-157.3661782013-8-172.7731502013-8-217.590174胸椎增強MRI（2013-7-31）:胸椎及附件改變，符合多發(fā)性骨髓瘤表現(xiàn)；腰椎MRI（2013-8-2）:腰椎彌漫異常信號,符合多發(fā)性骨髓瘤表現(xiàn)；繼發(fā)多發(fā)病理性骨折，許莫氏結節(jié)形成；頸椎MRI（2013-8-6）：頸椎椎體及附件多發(fā)骨質破壞，符合多發(fā)性骨髓瘤表現(xiàn)；T1、T2椎體病理壓縮性骨折，椎周及椎管內可見軟組織腫塊，硬膜囊受壓。確定診斷多發(fā)性骨髓瘤IgG-к型DS分期ⅢA期ISS分期Ⅱ期髓外浸潤（T1、T2椎周及椎管內軟組織腫塊）肺炎（細菌、真菌混合感染）輕鏈沉積??？多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害北京朝陽醫(yī)院（西區(qū)）血液科胡影病例一腎功能不全----多發(fā)性骨髓瘤魏某某女76歲發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2年血肌酐140umol/l（2011.6）

200umol/l（2012.6）300umol/l（2013.1)405umol/l(2013.3)

885.9umol/l(2013.6)骨穿：原幼漿細胞65%免疫固定電泳：λ+游離輕鏈：λ>66.4mg/l,κ/λ<0.153FISH：IGH/FGFR3+，1q21+胸腰椎MRI：L4，5棘突周圍形成軟組織腫塊給予化療，血液透析等治療病例二蛋白尿----多發(fā)性骨髓瘤馬某女40歲尿常規(guī)尿蛋白陽性，24小時尿蛋白4.4g腎臟穿刺活檢病理：輕度細膜增生性腎小球病，輕鏈沉積病不除外電鏡：輕度細膜增生性腎小球病骨穿：幼漿細胞15%免疫固定電泳：lgGκ+游離輕鏈：κ434.16mg/lκ/λ34.76胸腰椎MRI:T2明顯壓縮變扁并軟組織腫塊，突入椎管給予化療，放療，手術等治療劉某女58歲發(fā)現(xiàn)血尿1年8個月尿常規(guī)紅細胞++~++++骨穿：幼稚漿細胞14.5%免疫固定電泳：lgGλ+游離輕鏈：λ96.3mg/lκ/λ0.068胸腰椎MRI：多發(fā)椎體雙面凹改變染色體：正常核型給予化療病例四腎病綜合征----多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)腎臟淀粉樣變性病例五腎病綜合征----原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性韓某某女43歲發(fā)現(xiàn)蛋白尿6月余尿常規(guī)尿蛋白+++，尿蛋白6.4-11g/24小時，甘油三酯，膽固醇明顯升高，白蛋白低腎臟穿刺活檢病理：淀粉樣變腎病骨穿：漿細胞5.5%，形態(tài)異常免疫固定電泳：λ+游離輕鏈：λ41mg/lκ/λ<0.06腹部皮膚活檢：可見均質粉染物沉積，剛果紅+胸腰椎MRI:椎體退行性改變給予化療淀粉樣變性經常累及腎臟Hernández-ReyesJ報告了23淀粉樣變性的患者，61%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征，有39%的患者行腹部皮下組織活檢，30%的患者行骨髓活檢，僅3%的人行腎臟活檢明確淀粉樣變性。發(fā)病機制一管型腎病被腎小球濾過的輕鏈蛋白超過近端腎小管最大重吸收能力時，未被重吸收的輕鏈蛋白到達遠端腎小管，在濃縮的酸性小管液中與Tamm-Horsfall（T-H）蛋白共同形成管型，阻塞了遠端腎小管。這是骨髓瘤腎的特征。約30%患者未發(fā)現(xiàn)這些特征性管型，因此，許多學者提出某些輕鏈蛋白可直接損害腎小管細胞。腎小球濾液中的輕鏈蛋白被近曲腎小管重吸收后，在溶酶體內降解并產生毒性，引起腎小管損害。發(fā)病機制二輕鏈沉積病腎小球系膜增生或出現(xiàn)結節(jié)性硬化，類似糖尿病腎腎病的基-威（Kimmelstiel-Wilson）病變。在腎小球內皮下及腎小管基膜外側，可見無定形顆粒狀物質沉積，該物質與κ型或λ型輕鏈（主要為κ型）單克隆抗血清起反應。病人常有較多的蛋白尿，可達腎病綜合征的標準，伴有進行性腎功能衰竭。AL為單克隆輕鏈或片段等沉積在腎小球基底膜，剛果紅染色陽性，偏光顯微鏡下呈蘋果綠雙折光。臨床表現(xiàn)為蛋白尿，腎病綜合征，腎功能不全。淀粉樣變性病理表現(xiàn)骨髓活檢剛果紅染色+腎臟活檢剛果紅染色+Samih報告190例多發(fā)性骨髓瘤腎臟損害的患者中，經腎臟活檢證實管型腎病占33%，輕鏈沉積病占22%，淀粉樣變性占21%。管型腎病及輕鏈沉積病多為κ輕鏈，而淀粉樣變性多為λ輕鏈，淀粉樣變性患者血尿中的輕鏈定量較低。管型腎病沒有一例表現(xiàn)為腎病綜合征，而淀粉樣變性多表現(xiàn)為腎病綜合征從預后看，多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)管型腎病，腎臟淀粉樣變性和腎臟輕鏈沉積病的中位生存時間分別為44月，58月，62月，腎臟淀粉樣變性比管型腎病的腎臟存活的時間長，分別為30個月，20個月[10]。需要鑒別診斷的其它內科疾病腎損害

糖尿病腎?。耗I小球毛細血管袢基底膜增厚和系膜基質增多，

最后發(fā)生腎小球硬化。

臨床表現(xiàn)為白蛋白尿，腎衰竭。狼瘡性腎炎：抗原抗體復合物沉積在腎小球和腎小管-間質所致，

病理改變多樣且多變。臨床上可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、腎病綜合征、腎衰高血壓腎?。耗I小球節(jié)段性纖維素樣壞死。部分腎小球呈缺血性

皺縮。最終導致腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質

纖維化。臨床上：夜尿增多，蛋白尿，血尿及