母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證辦理程序

母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證辦理程序母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證辦理程序母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證辦理程序xxx公司母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證辦理程序文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證辦理程序

一、申辦材料：

①設置申請書。②《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復印件。③單位法人證書（副本）。④《母嬰保健技術考核合格證書》復印件。⑤《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證申請表》（附件1）。⑥《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書》（附件2）。

二、申辦程序：

①提交申請書及資料→②資料審查及人員資格審查→③現(xiàn)場評審→④辦理登記注冊手續(xù)→⑤收費及發(fā)放母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證。

三、辦理時限：

現(xiàn)場驗收合格后20個工作日。

四、收費標準：

每證10元。

附件1：母嬰保健技術服務職業(yè)許可申請表被申請機關：申請單位：地

址機構類別：所有制形式：申請技術服務項目婚前醫(yī)學檢查結扎手術、終止妊娠手術產前診斷遺傳病診斷其他提交文件目錄：（1）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復印件

（2）關醫(yī)師執(zhí)業(yè)許可證、注冊證、護士注冊證（3）單位法人證書（副本）（4）有關醫(yī)師的《母嬰保健技術考核合格證書》（5）醫(yī)療機構評面圖（6）職業(yè)環(huán)境衛(wèi)生學檢測報告（待產房、產房、病房）（7）傳染病管理機構及登記、報告制度申請單位(蓋章）

年

月

日

附件2：母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書

申請單位名稱（蓋章）：

法定代表人（簽章）：

登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□機構性質：

申請日期：

年

月

日批準文號：

字（

）第

號

中華人民共和國衛(wèi)生部制

填表說明

1、

此表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、

醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、

附表2——2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、

附表2——2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、

附表2——2服務對象填寫要求同4。6、

附表2——2法定代表人醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、

附表2——3在科室設置情況表的□內用劃“√”方式填報。8、

附表2——3醫(yī)療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的只填報的一級科目；未開展的服務科目不必填報。9、

附表2——4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。10、

附表2——4人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術合格證書》的醫(yī)療保健技術人員。11、

附表2——5設備醫(yī)療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。

醫(yī)療保健機構簡況機構名稱

機構評審批準登記：

級

等

登記號（醫(yī)療機構代碼）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他

（

）

隸屬關系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（

）

主管單位名稱

服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員

（

）

機構地址

電話

傳真

郵政編碼

□□□□□□法定代表人姓名

性別

□男□女

主要負責人姓名

性別

□男□女出生年月

專業(yè)出生年月

專業(yè)職務

職稱職務

職稱最高學歷

最高學歷服務方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他

床位數(shù)

備注

醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表（請在□中劃“√”）

代碼

診療科目

備注

代碼

診療科目

備注□01.

婦女保健科

□06.

內科□

青春期保健

□07.

外科□

圍產期保健

□08.

眼科□

更年期保健□

婦女心理行為

□09

耳鼻喉科□

婦女營養(yǎng)

□10.

口腔科□

女職工職業(yè)保健

□11.

皮膚科□

02.

兒童保健科

□12.

精神科□

集體兒童保健□

兒童生長發(fā)育

□13.

傳染科□

兒童營養(yǎng)

□14.

麻醉科（手術室）□

兒童心理行為

□15.

醫(yī)學檢驗科□

兒童五官保健

□

常規(guī)檢驗□

兒童康復

□

生化檢驗□

其他

□

內分泌檢驗

□

臨床免疫□

03.

婚檢?？?/p>

□

遺傳檢驗：細胞檢驗□

男性婚檢

分子檢驗□

女性婚檢

□

其他

□16.

病理科□

04.

婦產科

□17.

醫(yī)學影像科□

婦科

□

X線診斷專業(yè)□

產科□

計劃生育

□

超聲診斷專業(yè)□

內分泌□

生殖健康

□

心電診斷專業(yè)□

其他

□

腦電及腦血流圖

診斷專業(yè)□

05.

兒科

□

神經肌肉電圖專業(yè)□

新生兒急救

□

其它□

小兒傳染病

□18.

中醫(yī)科□

小兒消化

□19.

其他□

小兒呼吸□

小兒心臟病

□

小兒腎病□

小兒血液病

□

小兒神經病學□

小兒內分泌□

小兒遺傳病□

小兒免疫□

小兒營養(yǎng)不良性疾病防治人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士

兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)

婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

婦產科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產士

兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

泌尿?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

醫(yī)技科室

主任技師副主任技師主管技師技師技術員

技理專業(yè)主任護師副主任護師主治護師護師護士護理員

母嬰保健技術服務儀器設備情況婚前醫(yī)學檢查設備有（數(shù)）產前診斷、遺傳病診斷設備有（數(shù)）設備項目名稱（1）婦科檢查臺、檢查床

（1）B型超聲診斷儀

（2）男、女婚檢常規(guī)器械

（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡

（3）聽診器、血壓、體重計

（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱

（4）化驗和X光機輔助設備

（4）普通電冰箱、普通離心機

（5）其它

（5）自動純水蒸餾器、負壓吸引器

終止妊娠、結扎手術設備

有（數(shù)）

（6）超凈工作臺

（1）手術床、器械臺、柜

（7）大容量普通、臺式高速離心機

（2）負壓吸引器、沖洗設備

（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱

（3）照明燈、紫外線消毒燈

（9）低壓、高壓電泳儀

（4）常用消毒藥品或制劑

（10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器

（5）必備搶救設施及物品

（11）普通天平、分析天平

（6）手術包

（12）PCR熱循環(huán)儀、液體混合器

（7）供血、配血、輸血設備

（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器

（8）供氧、搶救監(jiān)護設備

（14）三用紫外分析儀

（9）消毒設施（高壓滅菌鍋）

（15）紫外分光、熒光分光光度計

（10）有關檢驗等輔助設施

（16）酶標儀、同位素檢測儀

（11）轉送危、重病人設備

（17）其它

注：欄目不夠請另附頁提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱

上級主管部門簽署意見

年

月

日

（章）審查、主管領導意見、局長核批

審

查

人

員

意

見

簽字：

年

月

日

主管領

導意見

簽字：

年

月

日

局長

核批

簽字：

年

月

日

核準登記事項

登記號（醫(yī)療機構）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

醫(yī)療保健機構類別：

名稱

地址：

郵編：□□□□□□

法定代表人（主要負責人）：

所有制形式

服務對象：

服務方式：

申請技術服務審批項目：

核準技術服務許可項目：

核發(fā)《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批