關節(jié)強直臨床路徑（含關節(jié)重建）（2021年版）

顳下頜關節(jié)強直臨床路徑一、顳下頜關節(jié)強直臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為顳下頜關節(jié)強直（ICD10：K07.6）行顳下頜關節(jié)間隙成形術+關節(jié)重建術（ICD-9-CM-3:76.5+76.95/78.9/86.7）（二）診斷依據根據《臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.進行性開口困難或完全不能開口，病史一般較長。2.影像學檢查顯示關節(jié)間隙模糊或關節(jié)間隙消失，髁突和關節(jié)窩融合成大的致密團塊，呈骨球狀。（三）治療方案的選擇根據《臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）選擇顳下頜關節(jié)間隙成形術+關節(jié)重建術，其適應證為：1.經CT診斷為III型或IV型關節(jié)強直，需要行關節(jié)間隙成型和關節(jié)重建患者；2.無明顯阻塞性呼吸暫停綜合征癥狀，不需要同期前徙下頜骨：3.咬合穩(wěn)定，不需要同期矯正咬合關系患者。4.全身情況可耐受麻醉和手術，危及生命的全身合并損傷已經得到有效處置，生命體征穩(wěn)定；（四）標準住院日為≤21天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：K07.6顳下頜關節(jié)強直疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）3天必須檢查的項目：1.血尿便常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能；2.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.心電圖；4.影像學檢查（顱頜面及全身影像檢查）；5.關節(jié)重建術前數字外科設計，包括術前設計、三維頭模打印、術中導航的術前設計。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。2.選用青霉素類或其他類抗菌藥物，預防性用藥時間為術前30分鐘（另可根據是否為開放性損傷以及感染的程度決定抗菌藥物的選用和預防性應用的時間）。（八）手術日為入院第3-5天1.麻醉方式：全麻。2.術中用藥：青霉素類或其他類抗菌藥物。3.輸血：視術中出血情況而定，一般不考慮輸血。4.手術內固定物：骨折接骨板、釘和其他類骨折內固定物。5.關節(jié)重建術式包括以下幾種：人工髁突植入術；下頜骨升支牽引成骨術；顳下頜關節(jié)人工全關節(jié)植入術；血管化股骨內側髁骨瓣移植術。（九）術后住院恢復5-14天1.必須復查的檢查項目:血細胞分析和影像學檢查。2.術后選用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間根據術區(qū)及感染的程度決定。（十）出院標準1.全身一般情況穩(wěn)定。2.切口I/甲（口外切口）和II/甲（口內切口）愈合。3.影像學檢查顯示顳下頜關節(jié)間隙清晰，關節(jié)間粘連解除，關節(jié)重建物準確位于關節(jié)窩內，咬合關系穩(wěn)定。（十一）變異及原因分析1.關節(jié)重建位置不佳，可能需要再次手術。2.關節(jié)重建物術區(qū)感染或固定物、牽引器松脫折斷2.同期伴有咬合錯亂，需要手術矯正咬合患者不進入該路徑

二、顳下頜關節(jié)強直臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顳下頜關節(jié)強直（K07.6）行顳下頜關節(jié)間隙成形術+關節(jié)重建術（76.5+76.95/78.9/86.7）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤14天時間住院第1天住院第2天住院第3-5天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開術前化驗單、影像檢查單、心電圖檢查單、會診單（根據病情需要）上級醫(yī)師查房，初步確定手術方式和日期向患者或家屬交待診療過程和住院事項術前數字外科設計（如果有需要）術前術中導航設計（如果有需要）上級醫(yī)師查房，確認治療（手術）方案開術前醫(yī)囑、完成術前準備牙齒潔治（視情況而定）術前討論（視情況而定）完成必要的相關科室會診簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書簽署手術麻醉知情同意書向患者及家屬交待病情及圍手術期注意事項完成術前小結和上級醫(yī)師查房記錄完成手術開術后醫(yī)囑術者完成手術記錄住院醫(yī)師完成術后病程術者查房向患者/家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科一/二/三級護理飲食：◎普食◎半流食◎流食◎糖尿病飲食臨時醫(yī)囑：血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖（12歲以上患者）正位胸片頜面部CT頜面部增強CT下肢CT（視情況而定）頭顱定位側位片（視情況而定）呼吸睡眠檢查（視情況而定）臨時醫(yī)囑：擬明日在麻醉下行顳下頜關節(jié)間隙成型術+關節(jié)重建術（關節(jié)重建具體術式需結合臨床情況）術前6小時禁食水術前留置胃管（視情況而定）術中留置尿管（視情況而定）常規(guī)皮膚準備、口腔清潔抗菌藥物（術前30分鐘使用）備血（視情況而定）患者既往基礎用藥其他特殊醫(yī)囑復蘇室長期醫(yī)囑：全麻術后護理常規(guī)禁食水12-24小時留置胃管（視情況而定）留置尿管（視情況而定）臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護（視情況而定）持續(xù)/間斷吸氧小時（視情況而定）補液＋抗菌藥物病房長期醫(yī)囑：一級護理飲食陪住1人心電監(jiān)護（視情況而定）保留胃管（視情況而定）保留尿管（視情況而定）臨時醫(yī)囑：持續(xù)/間斷吸氧小時（視情況而定）補液＋抗菌藥物主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施及設備入院護理評估執(zhí)行入院后醫(yī)囑飲食指導指導進行化驗、心電圖、影像學檢查等協(xié)助生活護理安全護理晨起靜脈取血衛(wèi)生知識及手術知識宣教手術區(qū)域皮膚準備及口腔清潔囑患者禁食、水時間及腸道準備藥敏試驗協(xié)助生活護理安全護理術前更衣、遵醫(yī)囑插胃管、給藥觀察生命體征及術后病情變化觀察創(chuàng)口出血情況保持各種管路通暢給予術后飲食指導指導并協(xié)助術后活動協(xié)助生活護理安全護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-6天（術后第1日）住院第5-8天（術后第2-5日）住院第9-21天（術后第6-14日，出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，觀察病情住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄觀察引流量（視情況而定）觀察體溫、血壓觀察傷口觀察咬合關系，如果發(fā)現咬合錯亂，做頜間牽引上級醫(yī)師查房，觀察病情住院醫(yī)師常規(guī)病歷記錄撤除引流（視引流量而定）檢查咬合關系拍攝曲面體層片+頜面部CT，觀察牽引器安置方向以及關節(jié)重建物植入位置上級醫(yī)師查房，評估手術效果和傷口愈合，明確是否出院如使用牽引成骨關節(jié)重建，需再次拍片確定牽引方向住院醫(yī)師完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理流食（未留置胃管者）保留胃管（留置胃管者）鼻飼流食（留置胃管者）陪住1人霧化吸入3天2次/日口腔沖洗（頜間牽引者）2次/日抗菌藥物補液（視術后進食情況）長期醫(yī)囑：停一級護理（第2日）二級護理（第2日）臨時醫(yī)囑：術后影像學檢查（原則上應與術前所拍的片位相同）長期醫(yī)囑：出院前應改為三級護理流食（未留置胃管者）保留胃管（術后5-7天拔出胃管后停醫(yī)囑））鼻飼流食（留置胃管者，拔出胃管后改為流食）停陪住1人（術后第4日）?？谇粵_洗（術后5-7日打開咬合后）抗菌藥物（術后5-7日停）臨時醫(yī)囑：明日出院（出院前1日）主要護理工作觀察患者生命體征、病情變化觀察創(chuàng)口出血情況遵醫(yī)囑口腔沖洗，保持口腔清潔