排水許可申請表

受理時間:申請時間:受理時間:城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可

申請表申請單位（章）XXXX公司排水戶填表日期202L7.23申請類別：首次申請（＜）變更申請（）延期申請（）填寫說明1、本表一式兩份珅請人一份，歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計算機打印，字跡工整，不得涂改，申請表封面應(yīng)加蓋申請單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質(zhì)情況”的內(nèi)容由排水戶（中請單位）真實、準(zhǔn)確、完整、全面地填寫，“申請編號”“申請時間，“受理編號”、“受理時間，，等內(nèi)容由發(fā)證機關(guān)填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表封面的“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括號內(nèi)打勾;如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污染物項目或濃度等許可內(nèi)容變更重新申請，請在“變更申請”后的方括號內(nèi)打勾；如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內(nèi)打勾。“基本情況”部分“用水量”、“排水量”需提供相關(guān)依據(jù)，“污水預(yù)處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。6、“排水管網(wǎng)情況”需填寫所有排水口設(shè)置情況，雨水排放口不需要填寫“排水量”及“有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型”項。7、“排水水質(zhì)情況”應(yīng)按照由具有計量認(rèn)證資質(zhì)的排水監(jiān)測機構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測報告填寫;擬排放污水的新排水戶應(yīng)附水質(zhì)、水量預(yù)測報告。8、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。9、復(fù)印件需加蓋公章或法人簽名。

一、基本情況、

申請單位郵編營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機構(gòu)代碼法定代表人電話手機聯(lián)系人電話手機排水戶排水戶業(yè)務(wù)類型排水戶地址用水量（rrP/日）排水量（m3/日）總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)（含餐飲）污水量其中生活污水量預(yù)處理方式（口中打“/）□自行處理□委托處理預(yù)處理工藝排水戶用地面積E）總建筑面積（m2）生產(chǎn)區(qū)面積（of）住宅面積（m?）商業(yè)面積（m2）辦公面積（m2）餐飲面積（m2）主要產(chǎn)品或服務(wù)：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：污水預(yù)處理工藝流程（框圖，可附圖）：備注：二、排水管網(wǎng)情況排水管網(wǎng)平面示意圖（可附圖）:排水口編號連接管排水口管徑（mm）排水量（up/日）排水去向（道路名稱）有無在線監(jiān)測裝置及監(jiān)測項目類型備注:三、排水水質(zhì)情況（參照污水排入城鎮(zhèn)下水道水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的項目）排水口編號項目名稱濃度（mg/L）項目名稱濃度（mg/L）備注：注：1、排水戶存在多個排放口的，應(yīng)按排水口編號分別填寫各個排水口的水質(zhì)情況。2、雨水排水口可不填。

附：城市排水許可現(xiàn)場勘驗書現(xiàn)有排水管網(wǎng)平面示意圖（在其中標(biāo)出管徑、標(biāo)高、與城市排水設(shè)施接口位置、排水流向等）申請單位申請地址經(jīng)營項目（或產(chǎn)品）法人代表聯(lián)系人電話施工單位聯(lián)系人電話是否占用道路否是否占用綠化是面積（n?）面積（H?）排水類別雨水排水口數(shù)量排水方式直排污水排水口數(shù)量排水方式直排污水排水量（立方/日）工業(yè)污水生活污水其他污水主要污染物自有檢測機構(gòu)（有、無）無污水處理能力處理工藝效果現(xiàn)場勘驗及審核意見:附表:聊城經(jīng)濟開發(fā)區(qū)接通城市排水申請情況一覽表編號：（）第號申請單位地址法人代表聯(lián)系電話生產(chǎn)經(jīng)營范圍組織機構(gòu)類型組織機構(gòu)代碼信息工程負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話是否占用道路否是否占用綠化是排水類型雨水污水日排放量6m3排放方式直排直排備注說明：本表格為《接通城市排水許可申請表》的附屬表格，為保證貴單位申請許可的審批順暢,請務(wù)必如實填寫。承諾書XXX經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)行政審批服務(wù)部：我單位（XXXXXX有限公司）申請向市政排水管網(wǎng)排放污水，該項目環(huán)境影響評價承諾已經(jīng)開發(fā)區(qū)環(huán)保分局備案，編號為,我單位承諾嚴(yán)格按照排放標(biāo)準(zhǔn)排放，在今后的排污過程中接受貴局不定期監(jiān)測檢驗。承諾人:承諾書XX經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)行政審批服務(wù)部：