中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者并發(fā)感染的規(guī)范診療

中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者標準診療

(2022年中國粒缺伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南解讀)

第一頁，共三十一頁。主要內(nèi)容流行病學和定義1患者檢查和風險評估23抗菌藥物預防策略4抗菌藥物應用原那么第二頁，共三十一頁。疾病類型藥物用藥時間上呼吸道肺部消化道皮膚軟組織血流〔10%-25%)無明確感染部位20%-30%實體瘤：10%-50%血液系統(tǒng)腫瘤：>80%發(fā)生率感染部位病原菌流行病學細菌G+細菌感染上升此后穩(wěn)定ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌上升MRSA和VRE均上升真菌>1周念珠菌血癥>2周曲霉菌感染第三頁，共三十一頁。中國粒缺患者感染常見致病菌G+致病菌G?致病菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，包括MRSA腸球菌，包括VRE鏈球菌屬大腸埃希菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌第四頁，共三十一頁。定義中性粒細胞缺乏ANC<0.5×109/L預計48h后ANC<0.5×109/L嚴重粒缺ANC<0.1×109/L“功能性粒缺〞Text定義發(fā)熱口腔T≧38.3℃口腔T≧38℃并持續(xù)1h以上防止腋下和直腸測T老年和狀況不良病人可能低體溫第五頁，共三十一頁。臨床表現(xiàn)炎癥病癥和體征不明顯發(fā)熱常見征象既往及個人史：合并癥、既往感染及用藥史、HIV和結(jié)核史、旅游、寵物和血制品使用史體檢：注意埋管、皮膚、肺和鼻旁竇、消化道、肛周和陰道周圍。實驗室檢查全血細胞計數(shù)血漿肌酐和尿素氮水平電解質(zhì)濃度肝轉(zhuǎn)氨酶濃度總膽紅素濃度每3天重復一次微生物學檢測至少兩組血培養(yǎng)中心靜脈插管：分別來自導管內(nèi)和外周靜脈無中心靜脈插管：來自不同穿刺部位中段尿培養(yǎng)糞艱難梭菌培養(yǎng)痰培養(yǎng)BAL培養(yǎng)CSF培養(yǎng)皮膚穿刺活檢中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的評估檢查第六頁，共三十一頁。影像學檢查和炎癥相關實驗室檢查CT檢查：有呼吸道病癥和體征，應行胸部CT以排除肺炎。有臨床指征時，應對其他部位〔頭、鼻竇、腹部和盆腔〕進行CT檢查。炎癥相關指標：CRPIL-6IL-8降鈣素原指導意義仍不明確第七頁，共三十一頁。高危嚴重中性粒細胞缺乏(ANC＜0.1×l09/L)或預計中性粒細胞缺乏持續(xù)＞7d有以下任一種臨床合并癥①血流動力學不穩(wěn)定②口腔或胃腸道黏膜炎，吞咽困難③胃腸道病癥，包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉④新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神病癥⑤血管內(nèi)導管感染，尤其是導管隧道感染⑥新發(fā)的肺部浸潤或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病。肝功能不全(轉(zhuǎn)氨酶≥5倍正常值上限)腎功能不全(CCr<30ml/min)低危預期中性粒細胞減少<7天無活動性合并癥肝腎功能正常損害較輕并且穩(wěn)定不符合上述低危標準的患者在臨床上均應按照高?；颊咧改线M行治療評估中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的風險評估第八頁，共三十一頁。MASCC風險指數(shù)評分特征分值粒缺伴發(fā)熱，無明顯癥狀或癥狀較輕5無低血壓(收縮壓>90mmHg)5無慢性阻塞性肺疾病4實體瘤或血液惡性腫瘤且無霉菌感染史4不伴有需靜脈補液的脫水癥狀3粒缺伴發(fā)熱，癥狀明顯3無需入院治療3年齡<60歲2高風險患者：MASCC評分<21分，應入院給予經(jīng)驗性治療低風險患者：MASCC評分≥21分，應口服給藥和/或門診經(jīng)驗性治療MASCC(MultinationalAssociationforSupportiveCareinCancer)風險評估第九頁，共三十一頁。高危院內(nèi)感染合并癥或臨床不穩(wěn)定預期粒細胞減少≥7天肝功能不全(轉(zhuǎn)氨酶≥5倍正常值上限)腎功能不全(CCr<30ml/min)原發(fā)病未能控制肺炎或其他復雜感染3-4度粘膜炎MASCC指數(shù)<21低危門診病人無合并癥預期粒細胞減少<7天一般情況良好無肝腎功能不全MASCC指數(shù)≥21評估NCCN-粒細胞減少伴感染的嚴重程度評估住院治療(靜脈使用抗生素)住院治療;門診;家庭治療第十頁，共三十一頁。初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療第十一頁，共三十一頁。初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療原那么覆蓋最常見和毒力較強的病原菌殺菌活性抗假單胞菌活性良好平安性不推薦萬古霉素〔或其他抗需氧革蘭陽性球菌活性藥物〕作為初始抗菌藥物治療的一局部高?；颊咝枰≡褐委煹臀；颊呖梢蚤T診治療，但需保證臨床觀察和恰當醫(yī)療處理，病情加重患者1h到達醫(yī)院。第十二頁，共三十一頁。初始經(jīng)驗性用藥中參加抗G+菌藥物指征①血液動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重血流感染證據(jù)②X線影像學確診的肺炎③血培養(yǎng)為革蘭陽性菌④臨床疑有嚴重導管相關感染⑤任一部位的皮膚或軟組織感染⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎鏈球菌定植⑦已預防應用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)驗性應用頭孢他啶治療時出現(xiàn)嚴重黏膜炎第十三頁，共三十一頁。靜脈內(nèi)抗生素(單藥)靜脈內(nèi)抗生素(聯(lián)合)口服抗生素環(huán)丙沙星+阿莫西林/克拉維酸鉀環(huán)丙沙星+克林霉素(青霉素過敏者)適合低?；颊邅啺放嗄厦懒_培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟頭孢他啶適合高危患者氨基糖甙類+抗假單胞菌青霉素氨基糖甙類+廣譜頭孢菌素環(huán)丙沙星+抗假單胞菌青霉素適合高?；颊逳CCN-粒細胞減少并發(fā)感染的起始治療第十四頁，共三十一頁。NCCN-特定部位感染治療(1)感染部位臨床表現(xiàn)病原菌治療口腔粘膜壞死性潰瘍單純皰疹、真菌、白血病浸潤抗皰疹病毒、抗真菌治療鵝口瘡真菌氟康唑、伏立康唑、棘白菌素皰疹單純皰疹或帶狀皰疹抗皰疹病毒治療食道胸骨后疼痛或吞咽困難單純皰疹、真菌、巨細胞病毒抗真菌、抗病毒治療鼻旁竇鼻旁竇壓痛、肛周蜂窩組織炎、鼻腔潰瘍、單側(cè)眼睛流淚細菌或曲霉菌和接合菌萬古霉素、兩性霉素腹痛肝功能異常、CT或超聲異常梭狀芽胞桿菌、厭氧菌甲硝唑、抗厭氧菌感染肛周肛周疼痛、紅腫厭氧菌、腸球菌抗厭氧菌和腸球菌感染第十五頁，共三十一頁。NCCN-特定部位感染治療(2)感染部位臨床表現(xiàn)病原菌治療腸道腹瀉梭狀芽胞桿菌、病毒甲硝唑、抗病毒感染導管相關性感染導管部位炎癥球菌萬古霉素皮膚軟組織蜂窩組織炎、皰疹球菌、病毒萬古霉素、阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)定位癥狀，CT、MRI，腦脊液異常細菌、病毒頭孢吡肟或頭孢他啶+萬古霉素+氨芐青霉素美羅培南+萬古霉素第十六頁，共三十一頁。高危檢查血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)鼻腔沖洗查病毒血清G和GM試驗肺泡灌洗胸部CT用藥(在廣譜抗生素的根底上)阿奇霉素、喹諾酮抗真菌抗病毒(流感病毒)抗PCP萬古霉素和利奈唑胺低危檢查血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)鼻腔沖洗查病毒肺泡灌洗用藥(在廣譜抗生素的根底上)阿奇霉素、喹諾酮抗病毒(流感病毒)萬古霉素和利奈唑胺肺部感染治療第十七頁，共三十一頁。抗菌藥物調(diào)整第十八頁，共三十一頁?？咕幬镎{(diào)整原那么反復或持續(xù)發(fā)熱＞3d，再次進行全面的檢查。高?；颊甙l(fā)熱但病情穩(wěn)定無需要更換抗菌藥物發(fā)熱但血液動力學不穩(wěn)定，抗菌藥物覆蓋耐藥性G+和G-菌以及厭氧菌和真菌〔持續(xù)發(fā)熱>4～7d和預計ANC缺乏持續(xù)＞10d〕。明確感染細菌，根據(jù)藥物敏感報告來調(diào)整抗菌藥物。低危患者住院評估，靜脈應用廣譜抗菌藥物治療。第十九頁，共三十一頁。調(diào)整抗生素調(diào)整抗生素起始抗生素頭孢菌素類亞胺培南美羅培南加用氨基糖苷類藥物環(huán)丙沙星氨曲南萬古霉素真菌耐藥G+球菌碳青霉烯耐藥G-菌頭孢哌酮-舒巴坦抗菌藥物調(diào)整方案第二十頁，共三十一頁。病情穩(wěn)定病情不穩(wěn)定感染部位明確繼續(xù)起始抗感染治療持續(xù)發(fā)熱超過4天，經(jīng)驗性抗真菌治療考慮ESBL，MRSA等耐藥菌感染加用G-CSF或GM-CSF經(jīng)驗性抗真菌治療根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗選擇適宜的抗感染藥物加用G-CSF或GM-CSF考慮粒細胞輸注NCCN-起始治療無效患者的后續(xù)治療感染部位未明確第二十一頁，共三十一頁。不明原因發(fā)熱感染引起的發(fā)熱治療終點：ANC≥0.5x109/L或更長；根據(jù)病原體或感染部位確定治療終點：骨髓功能恢復，標準為ANC≥0.5x109/L抗菌藥物治療的療程第二十二頁，共三十一頁。不同感染部位及病原菌的療程感染部位和病原菌療程深部組織感染＞4周或至病灶愈合、癥狀消失心內(nèi)膜炎化膿性血栓性靜脈炎血流感染＞72小時金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌或分枝桿菌所引起的導管相關性血流感染至少需要14dMRSA血流感染使用糖肽類藥物和達托霉素等治療至少14d耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌或腸球菌引起的血流感染體溫正常后需持續(xù)抗菌藥物治療5～7d第二十三頁，共三十一頁。NCCN-不同感染部位及病原菌的療程感染部位和病原菌療程皮膚軟組織7-14天血流感染G-或G+細菌10-14天金葡菌血培養(yǎng)陰性和心臟超聲正常后至少2周酵母菌血培養(yǎng)陰性后至少2周鼻旁竇10-21天細菌性肺炎10-21天真菌念珠菌血培養(yǎng)陰性后至少2周霉菌至少12周病毒單純皰疹和帶狀皰疹7-10天流感病毒(奧司他韋)免疫功能正常5天免疫功能缺陷10天第二十四頁，共三十一頁?？咕幬镱A防給藥的時機預防人群：預計ANC≤0.1×109/L或持續(xù)時間>7d預防用藥：氟喹諾酮類藥物左氧氟沙星〔口腔黏膜炎相關的侵襲性草綠色鏈球菌感染〕環(huán)丙沙星預防時間：中性粒細胞缺乏開始至ANC＞0.5×109/L第二十五頁，共三十一頁。NCCN-血液腫瘤患者并發(fā)感染的預防策略感染的危險度粒缺伴發(fā)熱的發(fā)生率預防治療中危高,并受下列因素的影響:患者狀態(tài)治療方案如嘌呤擬似物聯(lián)合化療>嘌呤擬似物單藥細菌：喹諾酮類藥物(SMZ)真菌：氟康唑病毒：阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋高危高,并受下列因素的影響:粒細胞減少的持續(xù)時間免疫抑制劑原發(fā)病的情況細菌：喹諾酮類藥物(SMZ)真菌：氟康唑、棘白菌素類等病毒：阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋第二十六頁，共三十一頁。疾病類型藥物用藥時間氟康唑、兩性霉素伏立康唑、兩性霉素氟康唑、米卡芬凈氟康唑、米卡芬凈Posaconazole、伏立康唑、棘白菌素、兩性霉素ALLMDS/AMLAuto-HSCTAllo-HSCTGVHD疾病類型藥物用藥時間真菌感染的預防粒細胞計數(shù)恢復粒細胞計數(shù)恢復粒細胞計數(shù)恢復移植后75天嚴重GVHD緩解第二十七頁，共三十一頁。危險度疾病/治療類型病毒感染類型預防藥物預防持續(xù)時間中危自體干細胞移植淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤慢性淋巴細胞白血病嘌呤擬似物單純皰疹病毒帶狀皰疹病毒阿昔洛韋伐昔洛韋泛昔洛韋粒細胞計數(shù)恢復干細胞移植后30天高危急性白血病誘導化療鞏固化療單純皰疹病毒阿昔洛韋伐昔洛韋泛昔洛韋粒細胞計數(shù)恢復硼替唑咪帶狀皰疹病毒阿昔洛韋伐昔洛韋泛昔洛韋異基因干細胞移植至少1年阿侖單抗異基因干細胞移植單純皰疹病毒帶狀皰疹病毒巨細胞病毒阿昔洛韋伐昔洛韋泛昔洛韋更昔洛韋膦甲酸鈉接受阿侖單抗至少2個月移植后至少30天巨細胞病毒必須搶先治療移植后1~6個月阿侖單抗治療后至少2個月病毒感染的預防第二十八頁，共三十一頁。小結(jié)粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的風險評估初始檢查初始經(jīng)驗性抗菌藥物應用抗菌藥物調(diào)整抗菌藥物療程預防時機和策略第二十九頁，共三十一頁。ThankYou!第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容總結(jié)中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者標準診療?？谇籘≧38℃并持續(xù)1h以上。中心靜脈插管：分別來自導管內(nèi)和外周靜脈。有臨床指征時，應對其他部位〔頭、鼻竇、腹部和盆腔〕進行CT檢查。嚴重中性粒細胞缺乏(ANC＜0.1×l09/L)或預計中性粒細胞缺乏持續(xù)＞7d。不符合上述低危標準的患者在臨床上均應按照高?；颊咧改线M行治療。粒缺伴發(fā)熱，無明顯癥狀或癥狀較輕。肝功能異常、CT或超聲異常。血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)。G-或G+細菌第三十一頁，共三十一頁。小兒急腹癥

小兒急腹癥小兒急腹癥泛指需要緊急處理的各類腹部疾病,基本病理改變包括炎癥、梗阻、穿孔和出血,依原因分為不需外科手術的內(nèi)科性和需外科治療的外科性兩大類。隨年齡不同而好發(fā)疾病不同,臨床表現(xiàn)無特異性,易于誤診。一病史

1、腹痛的起病方式①若患兒病前無任何癥狀而突然發(fā)作瀕死樣（暴發(fā)性）腹痛，最可能是空腔臟器之游離穿孔或血管意外。②若腹痛起病迅速--開始中度嚴重而很快惡化--考慮急性胰腺炎，腸系膜血栓形成、腸絞窄或出血性壞死性小腸炎。③漸進性起病，緩慢加重之腹痛是腹膜炎之特征，闌尾炎常是這種起病。

2、腹痛性質(zhì)①持續(xù)性疼痛，多為炎性病變引起，常見有急性闌尾炎、腹膜炎、憩室炎、急性膽囊炎、內(nèi)臟穿孔。②陣發(fā)性疼痛多為梗阻病變引起，常見有腸套疊、單純性腸梗阻、嵌頓性疝、膽絞痛和腎絞痛。③持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，多為炎性病變合并梗阻引起。常見有梗阻性闌尾炎，急性胰腺炎，出血性壞死性小腸炎，絞窄性腸梗阻或膽道感染。④疼痛部位牽涉或轉(zhuǎn)移常有特殊意義，膽道痛常牽涉至右肩胛，輸尿管痛常牽涉至會陰部。急性闌尾炎常有從臍周轉(zhuǎn)移至右下腹的過程。

3、食欲不振，惡心及嘔吐食欲不振，惡心及嘔吐是急腹癥的常見癥狀。兒童此消化道癥狀較成人表現(xiàn)更為明顯，仔細分析這些癥狀的特征對獲得正確的診斷有很大價值。4、

腹瀉、便秘

在多數(shù)急腹癥病例中，腸功能有某些改變是常見的，但其變化卻是無定的。若能十分肯定患兒在24-48小時內(nèi)未曾排氣排便，即有一定程度的腸梗阻。若無嘔吐及無腹脹，則腸梗阻的診斷可能性不大。腹瀉是胃腸炎的典型表現(xiàn)，但它也可是盆腔闌尾炎的一個主要癥狀。二、

體格檢查

檢查注意點

1、爭取患兒的合作。要掌握患兒的心理活動，耐心接近患兒，取得患兒的信任及合作。2、使用鎮(zhèn)靜劑。對完全不能合作的患兒，可使用鎮(zhèn)靜劑（不能使用鎮(zhèn)痛藥），待患兒安靜后檢查。3、檢查手法輕柔。檢查手法過重，常出現(xiàn)假陽性體征。檢查方法是輕柔地將手放在腹壁上，并輕輕地、緩慢地下壓，比較各部位不同的變化及病兒的反應。4、反復檢查。小兒腹部體征掌握較困難。臨床上很難肯定診斷的，為防止誤診及漏診，需反復多次檢查，反復比較，方能確定診斷。

小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型

1、上腹正中痛：多為消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲癥等。

2、右上腹痛：多為肝炎、膽囊炎、膽石癥、腸蛔蟲癥、膽道蛔蟲癥。

3、左上腹痛：多為脾臟創(chuàng)傷等。

小兒患腹痛，可按腹痛發(fā)作部位分為以下幾種類型4、臍周圍痛：多為腸蛔蟲癥、腸痙攣、急慢性腸炎、過敏性紫癜等。

5、右下腹痛：多為急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核等。

6、左下腹痛：多為痢疾、糞便堵塞、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。

7、臍部痛：多為腎盂腎炎、輸尿管結(jié)石等。

從年齡看腹痛新生兒（先天畸形多見，如腸閉鎖，胎糞梗阻，胎糞性腹膜炎，先天性巨結(jié)腸，先天性無肛。新生兒生后嘔吐，無腹脹，無胎糞——高位閉鎖。如嘔吐并腹脹但無胎糞——肛門直腸畸形，先天性巨結(jié)腸。一月左右反復嘔吐，消瘦——（不含膽汁）肥厚型幽門狹窄，（含膽汁）腸旋轉(zhuǎn)不良。從年齡看腹痛8－12月肥胖者突發(fā)哭鬧——腸套疊。2－3歲陣發(fā)哭鬧嘔吐——粘連梗阻或嵌疝。4－5歲闌尾炎，蛔蟲梗阻，膽道蛔蟲，腹外傷多見。）嬰兒腸脹氣表現(xiàn)為嬰兒突然大聲啼哭，腹部膨脹，兩拳緊捏，兩腿間及腹部蜷曲。多見于一歲內(nèi)的小嬰兒，因過食奶類、糖類或腹內(nèi)吞人了大量氣體產(chǎn)生腹脹而導致腹痛。腸痙攣X線檢查

為最常用的診斷方法，如立位平片有膈下積氣，應考慮消化道穿孔。有階梯狀液平面，結(jié)腸內(nèi)無氣為機械性腸梗阻；腹膜脂肪線消失，腸間隙增寬為炎癥。鋇劑灌腸在腸套疊時顯示充盈缺損，鋇餐檢查食道靜脈曲張等。

B超檢查

B超具有無創(chuàng)傷、可重復、影像清晰、簡單易行的優(yōu)點，是一重要的診斷方法。B超診斷不受器官功能的影響，故對腹腔內(nèi)病變能很好顯示，不影響其正確性。一些急腹癥，如肝脾腎外傷破裂以及并發(fā)癥如闌尾膿腫、美克爾憩室膿腫、腸間隙膿腫、腸套疊、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，腫物直徑在2～3CM以上者均可探及，并可在B超指示下行膿腫穿刺。但有些急腹癥不能被超聲波探及，如消化性潰瘍、腸梗阻、大量氣腹等。

CT

懷疑肝脾胰損傷時可選用，如肝破裂顯示脾斷裂像及脾周圍液體存在。急性胰腺炎表現(xiàn)胰腺腫大，炎癥浸潤及壞死所致低密度區(qū)等，但小兒脂肪少，胃腸道含氣多，不合作，易使CT出現(xiàn)假象，故在診斷小兒急腹癥時作為輔助方法選擇應用。兒內(nèi)科疾病腹內(nèi)疾?。杭毙晕秆住⑽改c炎、胃及十二指腸潰瘍、腸痙攣性絞痛、腸及膽道蛔蟲癥、腸系膜淋巴結(jié)炎、急性壞死性腸炎、病毒性肝炎、先天性膽總管囊腫、各種胰腺炎、各種腹膜炎、肝膿腫、膈下膿腫、尿路感染，細菌性痢疾等。．腹外疾病呼吸系統(tǒng)疾?。ㄉ虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾?。毙孕牧λソ?、心包炎、心肌炎）、變態(tài)反應性疾?。ㄟ^敏性紫瘢、蕁麻疹、哮喘）、神經(jīng)系統(tǒng)疾（肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇）、代謝性疾病（低血糖癥、尿毒癥、卟啉?。?、傳染病（傷寒、流行性腦脊髓膜炎）以及敗血癥、帶狀皰疹、鉛中毒等兒外科疾病急性闌尾炎、胃和十二指腸潰瘍合并穿孔、機械性腸梗阻、腸套疊、腸系膜動脈栓塞、急性腸扭轉(zhuǎn)、回腸憩室炎并發(fā)穿孔，梗阻、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎、嵌頓性腹股溝疝、泌尿道結(jié)石、腎盂積水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、睪丸蒂扭轉(zhuǎn)、髂窩膿腫等。四、外科急腹癥的診斷線索

1）任何患兒急性腹痛持續(xù)6小時以上，應認為有外科情況，直至被否定為止。2）疼痛、嘔吐及發(fā)熱在許多急性腹痛中是常見的，有外科情況時疼痛常出現(xiàn)于嘔吐及發(fā)熱之前，而在非外科情況疼痛常在它們之后。3）腹部體征有明確的壓痛、肌緊張等腹膜刺激征者多為外科疾病或內(nèi)科疾病引起的外科問題，需外科處理。

4）腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛。5）腹部有腸型及腫塊。6）腹痛有固定的位置、固定的壓痛、固定的性質(zhì)，說明組織或器官有器質(zhì)性病變，多為外科疾病。嬰幼兒闌尾炎10－12歲多見，小于3歲者發(fā)病率低。易誤為上感或腸炎。因為一旦堵塞易壞疽穿孔，應早期手術。常有上感咽炎扁桃體炎腸炎史，春秋季多見，高熱惡心嘔吐腹瀉是早期最常見癥狀，多大于38度，可伴有驚厥。惡心嘔吐多在腹痛后數(shù)小時，但也有先嘔吐的，即可以嘔吐為首發(fā)癥狀，盲腸后位盆位闌尾炎多無嘔吐。頻繁嘔吐和持續(xù)腹瀉－——可以脫水酸中毒。查體方法：允許左手自由活動，醫(yī)生兩手同時按左右下腹，如果患兒左手去抓醫(yī)生右手說明有壓痛，此時左手用力按左下腹，患兒置之不理說明余腹無壓痛。查體壓痛點比**高，有腹肌緊張（如無緊張可以摸到髂動脈搏動）。嬰幼兒闌尾炎要重復檢查（就診時，查血后，入院后），三次一致，可以確認，如果有一次無壓痛，不能確診。入睡后查體比較準確，可以10％水合氯醛口服，1歲8－10ml每次，3歲12－15ml每次。查體看：淺層－腸形有無，中層－腹膜刺激征，深層－深壓痛。指檢可以在鎮(zhèn)靜劑后進行，感覺直腸右側(cè)壁有無觸痛和灼熱感。必要時腹穿。不明原因發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，小心闌尾炎。隨診觀察很重要?？梢杂肂超。腸套疊80％小于2歲的肥胖兒，4－10月最多，小于三月極少。男多于女，春季多。上感腹瀉高熱斷奶添加輔食病毒感染可促發(fā)。**多為憩室腫瘤息肉等?；兀ば投嘁娬?0％。少見套有闌尾套，盲腸袋套，乙－直套吻合口套。突發(fā)陣發(fā)劇痛，發(fā)作時有數(shù)分鐘（