河北省科技企業(yè)孵化器、眾創(chuàng)空間備案申報書

-35-2.服務(wù)場地情況表場地地址眾創(chuàng)空間總面積（㎡）其中（㎡）產(chǎn)權(quán)情況創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊和企業(yè)場地面積公共服務(wù)場地面積自用面積其他面積□自有產(chǎn)權(quán)□受托管理□租賃須附：1.自有產(chǎn)權(quán)證明須提供產(chǎn)權(quán)證和布局平面圖復(fù)印件。2.受托管理房產(chǎn)須提供受托管理合同、產(chǎn)權(quán)證或消防驗收證明、布局平面圖復(fù)印件。3.租賃房產(chǎn)須提供租賃合同、產(chǎn)權(quán)證或消防驗收證明、布局平面圖復(fù)印件。3.眾創(chuàng)空間管理服務(wù)人員情況表序號姓名年齡職務(wù)學(xué)歷學(xué)位所學(xué)專業(yè)是否創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗或經(jīng)過創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)情況創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗或創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)情況說明12……須附相關(guān)人員學(xué)歷證明、培訓(xùn)證書等文件復(fù)印件。4.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表序號姓名所在單位職務(wù)服務(wù)領(lǐng)域?qū)＜媛毲闆r1專職兼職2專職兼職3專職兼職……專職兼職須附：1.導(dǎo)師個人簡介、眾創(chuàng)空間與導(dǎo)師簽訂的輔導(dǎo)協(xié)議或聘書等相關(guān)材料。2.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師輔導(dǎo)創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊和企業(yè)的相關(guān)圖片、活動報道等材料。5.入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊情況匯總表序號創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊名稱負(fù)責(zé)人姓名入駐時間創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊人員數(shù)量是否轉(zhuǎn)化為企業(yè)轉(zhuǎn)化為企業(yè)注冊時間是否遷出遷出時間獲得投融資情況是否獲得投融資獲得時間投融資金額（萬元）1□是□否□是□否□是□否2□是□否□是□否□是□否3□是□否□是□否□是□否……須附：1.創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊與眾創(chuàng)空間簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件。2.獲得投融資的創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊需提供投融資協(xié)議及銀行進(jìn)賬單或工商變更截屏等可說明投融資發(fā)生的材料。6.入駐企業(yè)情況匯總表序號企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼入駐團(tuán)隊轉(zhuǎn)化企業(yè)情況注冊時間入駐時間企業(yè)人員數(shù)量是否遷出遷出時間獲得投融資情況是否由創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊轉(zhuǎn)化為企業(yè)團(tuán)隊名稱是否獲得投融資獲得時間投融資金額（萬元）1□是□否□是□否□是□否2□是□否□是□否□是□否3□是□否□是□否□是□否…須附：1.企業(yè)與眾創(chuàng)空間簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件。2.企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，加蓋入駐企業(yè)公章。3.獲得投融資的企業(yè)需提供投融資協(xié)議及銀行流水或工商變更截屏等可說明投融資發(fā)生的材料。7.開展創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動情況匯總表序號活動名稱具體時間具體地點(diǎn)活動類型簡要概述123……須附活動照片、通知、簽到表及相關(guān)新聞報道材料。8.孵化資金情況表序號孵化資金名稱資金規(guī)模（萬元）組建形式（自建或合建）合建機(jī)構(gòu)（自建可不填）12須附孵化資金成立文件或合作建立相關(guān)合同文件復(fù)印件。9.宣傳報道和榮譽(yù)情況匯總表序號媒體名稱宣傳報道標(biāo)題簡要概述訪問鏈接12……相關(guān)榮譽(yù)序號獎項名稱榮譽(yù)等級簡要概述訪