臨床護(hù)理實(shí)踐指南章理論考試試卷B卷答案

《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》4-6章考試試卷（護(hù)士B卷2-2014..9.29）（答案）一、名詞解釋?zhuān)海?分）1．肺的呼吸功能——是指機(jī)體與外環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的能力，對(duì)維持機(jī)體正常新陳代謝起著關(guān)鍵作用。二、填空題：（每小格0.5分，共25分）1?體位引流順序是：先上葉，后下葉；若有二個(gè)以上炎性部位，應(yīng)引流痰液較多的部位。體位引流過(guò)程中，要密切觀察病情變化，出現(xiàn)心律失常、血壓異常等并發(fā)癥時(shí),立即停止引流，及時(shí)處理。糖尿病足的潰瘍創(chuàng)面周?chē)钠つw可用溫水、中性肥皂清洗，然后用棉球拭干，避免擠壓傷口和損傷創(chuàng)面周?chē)つw。傷口清洗一般選用生理鹽水或?qū)θ梭w組織沒(méi)有毒性的消毒液。4?促進(jìn)有效排痰的方法有：深呼吸、有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流、機(jī)械吸痰等。5?叩擊或振顫排痰應(yīng)避開(kāi)乳房、心臟、骨突部位。用氧過(guò)程中，要密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，滴速為20-30滴/分。8糖尿病足患者，嚴(yán)禁使用硬膏、雞眼膏或有腐蝕性藥物接觸傷口。氣道護(hù)理的目的是：維持氣道通暢、保證肺通氣和換氣過(guò)程的順利進(jìn)行，改善缺氧狀況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。使用氧氣時(shí)要注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火、防油、防熱、防震。有多處傷口需換藥，應(yīng)先換清潔傷口，后換感染傷口；清潔傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口中間向外消毒；感染傷口換藥時(shí)，應(yīng)從傷口外向中間消毒；有引流管時(shí)，先清潔傷口，再清潔引流管。7.叩擊或振顫法排痰，應(yīng)在餐前30分鐘或餐后2小時(shí)進(jìn)行。對(duì)咯血患者，護(hù)士要告知患者及時(shí)輕咳出血塊，嚴(yán)禁屏氣或劇烈咳嗽。對(duì)原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫法，以免影響對(duì)熱型及臨床癥狀的觀察。眼部化學(xué)燒傷者，一般選用清水或生理鹽水沖洗；眼瞼閉合不全者，用無(wú)菌油紗布覆蓋以保護(hù)眼球。癥狀包括患者自身的各種異常感覺(jué)和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn)咳嗽、咳痰患者，要記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。三、是非題：（每小題1分，共30分）建立人工氣道，是搶救呼吸衰竭患者的重要手段。（丿）每次吸痰時(shí)間不超過(guò)30秒。（X）3?直接接觸中心靜脈穿刺的導(dǎo)管，應(yīng)戴滅菌手套。（X）4?輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物，宜選擇中心靜脈。（V）多種藥物輸注時(shí)，合理安排輸注順序，在兩種藥物之間用等滲液體沖洗管路后再輸注另一種藥物。（V）患者咯血過(guò)程突然中斷，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、精神極度緊張、有瀕死感、口中有血塊等情況，立即搶救。（V）采用膠布固定傷口敷料時(shí)，粘貼方向應(yīng)與患者肢體或軀體長(zhǎng)軸平行，傷口包扎不可固定太緊。（X）發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄12小時(shí)液體出入量。（X）對(duì)于過(guò)敏性咳嗽患者，避免接觸過(guò)敏源。（V）長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。（V）燒傷患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、壞死、臭味等，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（V）大面積燒傷患者，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔濕潤(rùn)，定時(shí)翻身。（X）13．受壓部分在解除壓力30分鐘后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時(shí)間，禁止按摩壓紅部位皮膚。（V）指導(dǎo)糖尿病足患者最好赤腳行走，防止因穿鞋不慎被擦傷。（X）每日要注意觀察造口處血供及周?chē)つw情況。（V）對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。（V）17.有高熱驚厥史的患兒，護(hù)士要及早給予藥物降溫。（X）供皮區(qū)域勿暴露于高溫、強(qiáng)日光下，避免損傷。（V）植皮區(qū)皮瓣觀察應(yīng)在強(qiáng)光下進(jìn)行，以便更好觀察皮瓣的色澤情況。（X）植皮患者要盡量減少吸煙數(shù)量。（X）合并有氣胸、肋骨骨折者，禁用叩擊法排痰。（V）新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時(shí)間。（V）遵循無(wú)菌原則，每次吸痰時(shí)均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。（V）吸氧時(shí)先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時(shí)先關(guān)閉氧流量表，再取下鼻導(dǎo)管或面罩。（X）25.指導(dǎo)糖尿病患者做好日常護(hù)理方法，溫水洗腳泡腳，保持皮膚清潔濕潤(rùn)。（X）26.植皮區(qū)皮膚痛癢時(shí)，用手抓癢時(shí)切忌用力過(guò)猛，以免破潰出血感染。（X）27.對(duì)糖尿病足患者，冬天應(yīng)使用熱水袋保溫，預(yù)防凍傷。（X）燒傷患者床單位每日須用消毒液擦拭。（V）糖尿病足患者，應(yīng)避免在其上肢進(jìn)行靜脈輸液。（X）保持通暢的氣道，是呼吸的基本前提，喪失對(duì)氣道的控制，數(shù)分鐘內(nèi)可對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重后果（V）四、選擇題：（每小題1分，共27分）四、選擇題：【單選題】1、 皮膚、傷口、造口患者的護(hù)理內(nèi)容包括：（D）A.準(zhǔn)確評(píng)估皮膚、傷口、造口狀況，為患者實(shí)施恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施 B.減少或去除危險(xiǎn)因素，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥C.增加患者舒適度，促進(jìn)其愈合 D.以上均正確2、 對(duì)燒傷患者實(shí)施暴露療法時(shí)病室內(nèi)溫濕度應(yīng)保持在：（D）A.30?35°C,50%?60%B.28?32°C,30%?50%C.20?22°C,50%?60%D.28?32°C,50%?60%3、指導(dǎo)患者做好糖尿病足的預(yù)防，定期測(cè)試足部感覺(jué)，其內(nèi)容包括：（D）A.振動(dòng)覺(jué) B.痛覺(jué)、觸覺(jué)和壓力覺(jué) C.溫度覺(jué) D.以上均是在護(hù)理燒傷病人時(shí)，護(hù)士應(yīng)對(duì)燒傷創(chuàng)面評(píng)估，包括：（D）A.燒傷面積、深度、部位B.滲出液的氣味、量及性質(zhì)C.有無(wú)污染、感染D.以上均正確下列特殊部位的燒傷護(hù)理哪些是錯(cuò)誤的（C）A.呼吸道燒傷患者，要注意觀察有無(wú)喉頭水腫 B.眼部化學(xué)燒傷患者，早期要反復(fù)徹底沖洗眼部C.口腔燒傷患者，要禁食D.鼻燒傷患者，要及時(shí)清理鼻腔分泌物及痂皮下列哪項(xiàng)有效咳嗽的操作要點(diǎn)是錯(cuò)誤的：（B）A.協(xié)助患者取正確體位B.上身微向后傾C.緩慢深呼吸數(shù)次后，深吸氣至膈肌完全下降，屏氣數(shù)秒、然后進(jìn)行2-3聲短促有力的咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，循環(huán)做2-3次D.休息或正常呼吸幾分鐘后可再重新開(kāi)始下列哪些不是評(píng)估拔除氣管的指征（C）A.撤離呼吸機(jī)成功 B.患者咳嗽和吞咽反射恢復(fù)C.下呼吸道通暢 D.可自行有效排痰體們引流排痰，應(yīng)在何時(shí)進(jìn)行（C）A.餐前30分鐘B.餐后30分鐘C.餐前1-2小時(shí)D.餐后1小時(shí)下列哪些不是植皮患者評(píng)估的內(nèi)容（D）A.皮瓣色澤 B.指壓反應(yīng) C.溫度 D.美觀心悸患者護(hù)理的操作要點(diǎn)不包括下列哪些（B）A.保持環(huán)境安靜B.適當(dāng)活動(dòng)，加強(qiáng)鍛煉身體C.伴呼吸困難時(shí)可吸氧 D.測(cè)量生命體征，準(zhǔn)確測(cè)量心（脈）率（律），必要時(shí)行心電圖檢查或心電監(jiān)測(cè)傷口清洗時(shí)一般選用下列哪種溶液進(jìn)行清洗。（B）A.糖鹽水 B.生理鹽水 C.蒸餾水 D.碘酊給成人吸痰時(shí)，負(fù)壓吸引壓力是（B）A.0.0213、 對(duì)高熱患者行物理降溫后，護(hù)士應(yīng)在降溫處理后多長(zhǎng)時(shí)間測(cè)量體溫（C）A、10min B、20min C、30min D、40min14、 根據(jù)“Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”附錄2的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，下列哪些評(píng)分得分病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)（D）A.<12分 B.<14分 C.<15分 D.W18分15、 以下哪些不屬于降溫過(guò)程中出汗時(shí)應(yīng)做的護(hù)理（B）A.及時(shí)擦干皮膚 B.輸入液體 C.保持皮膚和床單清潔、干燥 D.更換衣物【多選題】16、 對(duì)呼吸困難患者的護(hù)理，下面說(shuō)法正確的是：（ABCD）A.評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等B.評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等C.評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線(xiàn)檢查、CT、肺功能檢查等 D.告知患者呼吸困難的常見(jiàn)誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免E.必須根據(jù)血氧飽和度的高低來(lái)判斷病情和缺氧的嚴(yán)重程度。17、 對(duì)咳嗽、咳痰的患者，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者：（ABCDE）A.指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因 B.告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣C.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法D.指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法E.指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。18、 當(dāng)患者出現(xiàn)惡心與嘔吐時(shí)，護(hù)士應(yīng)評(píng)估：（ABCD）A.發(fā)生的時(shí)間、頻率 B.原因或誘因 C.嘔吐的特點(diǎn)D.嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味E.出現(xiàn)的前驅(qū)癥狀19、 患者出現(xiàn)頭暈時(shí)，護(hù)士應(yīng)告知患者的注意事項(xiàng)有哪些（BCDE）A.指導(dǎo)患者做深呼吸放松精神B.指導(dǎo)患者改變體位時(shí)，尤其轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)，應(yīng)緩慢C.患者活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，癥狀嚴(yán)重需臥床休息D.教會(huì)患者使用輔助設(shè)施，如扶手、護(hù)欄等E.對(duì)于精神緊張、焦慮不安的患者，給予心理安慰和支持20、 對(duì)于疼痛患者的評(píng)估下面正確的是：（ABE）A.疼痛的部位、性質(zhì)、程度B.疼痛發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間 C.發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系D.患者的營(yíng)養(yǎng)狀況 E.疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀21、 對(duì)造口患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)包括：（ABCDE）A.使用造口輔助用品前閱讀產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或咨詢(xún)?cè)炜谥委煄烞.移除造口袋時(shí)注意保護(hù)皮膚；粘貼造口袋前保證造口周?chē)つw清潔干燥C.保持造口袋底盤(pán)與造口之間的空隙在合適的范圍D.避免做增加腹壓的運(yùn)動(dòng)，以免形成造口旁疝E.定期擴(kuò)張?jiān)炜?，防止狹窄22、 靜脈炎預(yù)防及護(hù)理中的評(píng)估和觀察要點(diǎn)是：（ABCD）A.評(píng)估患者年齡、血管，選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)B.評(píng)估穿刺部位皮膚狀況、血管彈性及肢體活動(dòng)度C.了解藥物的性質(zhì)、治療療程及輸液速度對(duì)血管通路的影響D.根據(jù)靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（附錄5）評(píng)估靜脈炎狀況E.輸注前應(yīng)評(píng)估穿刺點(diǎn)及靜脈情況，確認(rèn)導(dǎo)管通暢23、 對(duì)燒傷患者肢體環(huán)形焦痂時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，其包括：（ABCD）A.皮膚溫度B.皮膚顏色 C.動(dòng)脈搏動(dòng) D.腫脹E.有無(wú)滲出液24、 協(xié)助患者進(jìn)行有效排痰，護(hù)士首先需評(píng)估和觀察患者：（ABC）A.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、咳痰能力、影響咳痰的因素、合作能力B.觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，與體位臥位的關(guān)系C.評(píng)估肺部呼吸音情況D.根據(jù)患者體型、營(yíng)養(yǎng)狀況、耐受能力，合理選擇叩擊方式、時(shí)間和頻率E.根據(jù)患者病變部位采取相應(yīng)體位25、 患者嘔血時(shí)護(hù)理操作要點(diǎn)：（ABD）A.臥床，床頭抬高10。?15?；蝾^偏向一側(cè) B.及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理C.合理飲食，適當(dāng)活動(dòng) D.建立有效靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液及其他止血治療等搶救措施 E.口服補(bǔ)液，應(yīng)少量多次飲用26、患者出現(xiàn)腹脹時(shí)，需評(píng)估的內(nèi)容是：（ACE）A.腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀B.電解質(zhì)水平等的檢查結(jié)果C.腹脹的原因，排便、排氣情況 D.誘發(fā)因素 E.治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史糖尿病足的預(yù)防的指導(dǎo)要點(diǎn)包括：（ABCDE）A.溫水洗腳不泡腳B.選擇鞋尖寬大、鞋面透氣性好、系帶、平跟厚鞋C.選擇淺色、襪腰松、吸水性好、透氣性好、松軟暖和的襪子D.不要赤腳或赤腳穿涼鞋、拖鞋行走E.合理飲食，適量運(yùn)動(dòng)，積極戒煙五、問(wèn)答題：（15分）1．試述抽搐護(hù)理的評(píng)估和觀察要點(diǎn)、操作要點(diǎn)、指導(dǎo)要點(diǎn)、注意事項(xiàng)。答：（1）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。評(píng)估抽搐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、次數(shù)、誘因、過(guò)程、部位、性質(zhì)及既往史等。評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)舌咬傷、尿失禁等。了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。（2）操作要點(diǎn)。立即移除可能損傷患者的物品，放入開(kāi)口器，如有義齒取出，解開(kāi)衣扣、褲帶。取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開(kāi)氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔吐物。加床檔，必要時(shí)約束保護(hù)