多器官功能障礙綜合征的護(hù)理課件

多器官功能障礙綜合征的護(hù)理

（MODS）多器官功能障礙綜合征的護(hù)理

（MODS）1病例討論

患者，男，25歲，因急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克由入住ICU。近3天來每日平均尿量為300ml—400ml，并有惡心嘔吐、四肢無力、牙齦出血。體檢：T39℃，P120次/min，R30/min，Bp150/90mmHg。神志清楚，面色蒼白，皮膚可見片狀出血點(diǎn)及瘀斑。心音弱，心律不齊。呼吸急促，有酮味，雙肺底部有水泡音。全腹有壓痛、反跳痛和肌緊張。血常規(guī)：WBC31.0G/L、Hb74g/L尿鈉：45mmol/L，尿相對密度：1.010血尿素氮：20mmol/L。請問：1.此時機(jī)體處于何種狀態(tài)？2.護(hù)理評估那些內(nèi)容？3、該病人的護(hù)理要點(diǎn)？病例討論2主要內(nèi)容掌握MODS概念，了解其發(fā)病機(jī)制掌握MODS護(hù)理評估掌握MODS護(hù)理要點(diǎn)主要內(nèi)容掌握MODS概念，了解其發(fā)病機(jī)制3概述＊定義在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和休克等急性危重病情況下，多器官或系統(tǒng)同時或一個接一個的發(fā)生功能障礙或衰竭，這種序貫前進(jìn)的臨床過程被稱為MODS。

是指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。MODSMOF（多器官功能衰竭）MODS有逆轉(zhuǎn)可能，重視早期診斷和治療屬于全身性的病理連鎖反應(yīng)是一個動態(tài)發(fā)展的全過程不包括器官的機(jī)械性損傷和臨終病人的器官功能衰竭概述＊定義在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和休克等急性危重病情況下，多器官或4歷史背景“70年代綜合征”曾用名：序貫性器官功能衰竭多器官衰竭綜合征多器官衰竭多系統(tǒng)器官衰竭1991年美國胸外科學(xué)會和危重病學(xué)會（ACCP/SCCM）

multipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能不全綜合征1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)會議

multipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能失常綜合征歷史背景5病因

創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致組織嚴(yán)重?fù)p傷、失血、失液嚴(yán)重感染各種原因的休克心跳呼吸驟停復(fù)蘇后出血壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、全身凍傷復(fù)溫后輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣不當(dāng)原有某種疾病的病人更易發(fā)生MODS，如：心臟、肝、腎的慢性疾??；免疫功能低下

可引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）病因

創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致組織嚴(yán)重?fù)p傷、失血、失液6發(fā)病機(jī)制

MODS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，涉及神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌和免疫等諸多方面，現(xiàn)在主流的看法是失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）很可能在MODS發(fā)生中起主要作用，失控的全身炎癥反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制有：

1）缺血－再灌注損傷假說2）炎癥失控假說3）腸道細(xì)菌、毒素移位假說4）兩次打擊和雙項預(yù)激假說5）應(yīng)激基因假說發(fā)病機(jī)制MODS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，涉及神經(jīng)、體液、內(nèi)分7發(fā)病機(jī)制

炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子SIRSMODS可導(dǎo)致1、白細(xì)胞的貼壁、血小板活化、微血栓形成、微循環(huán)障礙.2、細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧，組織及免疫活性細(xì)胞發(fā)生凋亡到壞死，器官功能受損.3、免疫系統(tǒng)功能受損，增加機(jī)體的感染易感性,致新的SIRS出現(xiàn),形成惡性循環(huán),機(jī)體自穩(wěn)態(tài)失衡而發(fā)展成MODS乃至MOF.發(fā)病機(jī)制炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子SIRSMODS8臨床表現(xiàn)及分型一期速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥指原發(fā)急癥發(fā)病24h后有兩個或更多器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ARF（24h內(nèi)死亡為復(fù)蘇失敗不算MODS）。二期遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭先發(fā)生一個重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過一段穩(wěn)定維持時間后，繼發(fā)更多器官的功能障礙。多見于繼發(fā)感染。

臨床表現(xiàn)及分型一期速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥91995年重修

《MODS病情分期診斷及

嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)》1、按評分計算：功能受損期定為1分，衰竭早期定為2分，衰竭期定為3分。2、①兩個或兩個以上臟器，每個臟器評分都是l分，評定為MODS若干臟器功能受損期。②兩個或兩個以上臟器，每個臟器評分都是2分，其他臟器都是l分，可評定為MODS，若干臟器衰竭早期伴若干臟器功能受損期。③兩個或兩個以上臟器，每個臟器評分都是3分，其他臟器有的是2分，有的是1分，可評定為MODS若干臟器衰竭期伴若干臟器衰竭早期及若干臟器功能受損期。

1995年重修

《MODS病情分期診斷及

嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)10MODS的預(yù)防和治療

１．及時有效的抗創(chuàng)傷、抗休克、抗感染復(fù)蘇治療，恢復(fù)并維持理想的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài).２．控制、預(yù)防感染.３．及早治療任何一個首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷病理的連鎖反應(yīng).４．改善全身情況,臟器功能支持.５．血管活性藥物，支持治療，保護(hù)腸黏膜的屏障功能.６．免疫調(diào)理治療.

MODS的預(yù)防和治療１．及時有效的抗創(chuàng)傷、抗休克、抗感染11護(hù)理評估一、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與MODS共存，具備以下2項或2項以上異常表現(xiàn)：

T>38℃或<36℃;HR>90/min;R>20/min或PaCO2<32mmHg;WBC>12G/l或<4G/l,或不成熟白細(xì)胞>10%護(hù)理評估一、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與MODS共存，具12護(hù)理評估二、呼吸系統(tǒng)早期—可見RR加快至20次/分以上，吸空氣時PaO2下降≤70mmHg，PaO2/FiO2＞300。X線胸片可正常。中期—RR＞28次/分，PaO2≤60mmHg，PaCO2＜35mmHg，PaO2/FiO2＜300。胸片可見肺泡實性改變(≤1/2肺野)。晚期—呼吸窘迫，RR＞28次/分，PaO2≤50mmHg，PaCO2＞45mmHg，PaO2/FiO2＜200。胸片肺泡實性改變加重(≥1/2肺野)。護(hù)理評估二、呼吸系統(tǒng)13護(hù)理評估三、消化系統(tǒng)肝臟血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）＞正常值2倍以上血清膽紅素＞17.1μmol/L可視為早期，肝功能障礙進(jìn)而血清膽紅素可＞34.2μmol/L，重者出現(xiàn)肝性腦病。四、胃腸道腹部脹氣、腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣、腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血。護(hù)理評估三、消化系統(tǒng)四、胃腸道14護(hù)理評估五、泌尿系統(tǒng)

輕度-腎功能障礙，血容量不足：尿量能維持40ml/h，尿鈉、血肌酐可正常。進(jìn)而尿量＜40ml/h，使用利尿劑后尿量可增加，尿鈉20～30mmol/L、血肌酐為176.8μmol/L左右。嚴(yán)重-無尿或少尿(＜20ml/h，持續(xù)6h以上)，利尿劑沖擊后尿量不增加，尿鈉＞40mmol/L、血肌酐＞176.8μmol/L。非少尿腎衰者尿量>600ml/24h，但血肌酐＞176.8μmol/L，尿比重≤1.012。護(hù)理評估五、泌尿系統(tǒng)15護(hù)理評估六、循環(huán)系統(tǒng)

外周循環(huán)：輕度-無血容量不足時MAP≥60mmHg,尿量≥40ml/h,低血壓持續(xù)4H以上，重度-無血容量不足時MAP<50mmHg,尿量<20ml/h,肢端濕冷、意識障礙。心臟：其是MODS的終末器官。心率增快(體溫升高1℃，心率加快20次/分)、心肌酶正常，發(fā)展到心動過速、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)組滯、室顫、心跳停止護(hù)理評估六、循環(huán)系統(tǒng)16護(hù)理評估七、內(nèi)分泌系統(tǒng)血糖升高或降低(血糖＜2.5mmol/L或＞7.5mmol/L）增高，以及酸中毒或堿中毒。血Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；pH＜7.10或＞7.55護(hù)理評估七、內(nèi)分泌系統(tǒng)17護(hù)理評估八、凝血系統(tǒng)輕者-可見血小板計數(shù)減少<100×109/L，纖維蛋白原、凝血酶原時間(PT)及凝血酶原激活時間(TT)正常。進(jìn)而纖維蛋白原可≥2.0～4.0g/L、PT及TT比正常值延長3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗＞2h重者-血小板計數(shù)＜50×109/L，纖維蛋白原可＜2.0g/LPT及TT比正常值延長＞3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗＜2h有明顯的全身出血表現(xiàn)（DIC）護(hù)理評估八、凝血系統(tǒng)18護(hù)理評估九、中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期-有興奮或嗜睡表現(xiàn)，喚之能睜眼、交談、能聽從指令，但有定向障礙進(jìn)而-可發(fā)展為對疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應(yīng)，但不能交談、語無倫次重者-則對語言和疼痛刺激均無反應(yīng)Glasgow昏迷評分≤6(24h內(nèi)未用鎮(zhèn)靜劑)

護(hù)理評估九、中樞神經(jīng)系統(tǒng)19護(hù)理要點(diǎn)一、一般護(hù)理

1、手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作2、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理3、心理護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)一、一般護(hù)理20護(hù)理要點(diǎn)二、呼吸系統(tǒng)---ARDS病人護(hù)理

1、嚴(yán)密監(jiān)測各項呼吸指標(biāo)，根據(jù)病情及血?dú)夥治黾皶r調(diào)整給氧濃度、潮氣量及呼吸頻率等。2、保護(hù)性肺通氣策略—小潮氣量、適合PEEP、允許性低炭酸血癥、氣道壓30-35cmH2O。3、使用密閉式吸痰管。4、肺復(fù)張。5、VAP的集束化護(hù)理措施。6、俯臥位通氣護(hù)理---預(yù)防壓瘡、管道安全。護(hù)理要點(diǎn)二、呼吸系統(tǒng)---ARDS病人護(hù)理1、嚴(yán)密監(jiān)測各項呼21護(hù)理要點(diǎn)三、肝功能障礙護(hù)理1、限制蛋白攝入量，保持大便通暢，可用瀉藥或生理鹽水加醋酸灌腸排氨。2、注意觀察患者意識改變及黃疸情況，以判斷病情發(fā)生與發(fā)展。3、觀察腹水。4、避免使用損害肝臟藥物，定時監(jiān)測電解質(zhì)、血氨等變化，發(fā)生肝性腦病昏迷時按昏迷患者護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)三、肝功能障礙護(hù)理22護(hù)理要點(diǎn)四、胃腸功能障礙護(hù)理

1、早期留置胃管，測定胃黏膜PH，當(dāng)Phi<7.3時，MODS發(fā)病率高。2、觀察胃液量及顏色，若有頭暈、心悸、冷汗、脈率加快及血壓下降伴嘔吐、惡心、腸鳴音增高者，注意觀察等急性消化道大出血現(xiàn)象。3、已有消化道出血，觀察嘔血、便血量，抽血查血色素補(bǔ)充血容量，使用止血藥物，必要時行手術(shù)治療。4、注意腹痛、腹瀉、腹脹等情況護(hù)理要點(diǎn)四、胃腸功能障礙護(hù)理23護(hù)理要點(diǎn)五、腎功能障礙護(hù)理

1、準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測每小時尿量、顏色。2、預(yù)防尿路相關(guān)性感染。3、少尿期使用利尿劑，限制水分和電解質(zhì)，嚴(yán)格禁止鉀的攝入、不補(bǔ)鈉、適當(dāng)補(bǔ)鈣；營養(yǎng)治療補(bǔ)充蛋白質(zhì)、熱量、維生素；定時查血?dú)夥治?，糾正酸中毒、預(yù)防和治療高血鉀；糾正酸中毒。

4、多尿期保持水、電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營養(yǎng)，蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生。治療高血鉀：血鉀>5.5mmol/L時補(bǔ)鈣、滴碳酸氫鈉、葡萄糖+胰島素；血鉀>6.5mmol/L時行血液透析護(hù)理要點(diǎn)五、腎功能障礙護(hù)理治療高血鉀：血鉀>5.5mmol24五、腎功能障礙護(hù)理—CRRT護(hù)理CRRT適應(yīng)癥：嚴(yán)重高血鉀；水中毒引起心衰嚴(yán)重高血壓或肺水腫；嚴(yán)重代謝性酸中毒，血PH<7.2血HCO3-<12mmol/L;尿毒癥癥狀加重；血清BUN>28.7mmol/L或肌酐>442umol/L.CRRT并發(fā)癥：體溫低、血壓低、出血傾向、內(nèi)環(huán)境紊亂、感染五、腎功能障礙護(hù)理—CRRT護(hù)理CRRT適應(yīng)癥：嚴(yán)重高血鉀；25五、腎功能障礙護(hù)理—CRRT護(hù)理1、無菌操作、保持管道通暢、使用加溫透析管道、給病人加被保暖。2、注意生命體征觀察，報告醫(yī)生減慢脫水速度、補(bǔ)液、升壓藥。3、記錄24小時出入量，維持液體平衡。4、及時采集標(biāo)本，有出血傾向抗凝劑減量或停用；維持電解質(zhì)平衡。5、藥物使用注意：間斷CRRT，CRRT后給藥。五、腎功能障礙護(hù)理—CRRT護(hù)理1、無菌操作、保持管道通暢、26護(hù)理要點(diǎn)六、心功能障礙護(hù)理1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，使用PICCO監(jiān)護(hù)。2、按病情可取半坐臥位、高枕位或坐位。兩腿下垂可減少回心血量。3、遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜藥物。4、使用血管活性藥物、抗心律失常藥物時注意事項.5、控制輸液速度.護(hù)理要點(diǎn)六、心功能障礙護(hù)理27護(hù)理要點(diǎn)七、血糖異常：ICU血糖控制指南八、凝血功能障礙護(hù)理1、觀察全身皮膚、口腔、鼻腔、消化道及其他部位有無出血傾向。有創(chuàng)性操作部位皮膚壓迫止血時間延長、觀察有無再出血或血腫形成，定時查凝血功能、遵醫(yī)囑輸血小板、新鮮血漿、止血藥。2、少量鼻出血時可行填塞鼻腔止血，牙齦出血時可用過氧化氫漱口，輸血時應(yīng)觀察有無輸血反應(yīng)，一旦發(fā)生應(yīng)立即停止輸血，并做相應(yīng)處理。3、抗凝或溶栓治療時應(yīng)進(jìn)行凝血指標(biāo)監(jiān)測，以免發(fā)生出血護(hù)理要點(diǎn)七、血糖異常：ICU血糖控制指南28護(hù)理要點(diǎn)九、腦功能障礙護(hù)理1、注意觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔大小以及血壓、脈搏、呼吸等生命體征變化。2、呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測。3、昏迷患者：加床欄、取下假牙，保持頭側(cè)位，定時吸痰等。4、應(yīng)用高滲脫水劑時要保證用藥速度和時間，同時監(jiān)護(hù)用藥后腦壓變化。護(hù)理要點(diǎn)九、腦功能障礙護(hù)理29總結(jié)MODS是我科常見疾病，病死率很高，并隨衰竭器官的數(shù)目增加而增高。因此要熟知MODS的診斷、護(hù)理評估及護(hù)理要點(diǎn)更好的護(hù)理病人?？偨Y(jié)MODS是我科常見疾病，病死率很高，并隨衰竭器官的數(shù)目增30問題簡述ARF少尿期的護(hù)理評估及護(hù)理要點(diǎn)？凝血功能異常時，病人行血液透析的護(hù)理要點(diǎn)？問題簡述ARF少尿期的護(hù)理評估及護(hù)理要點(diǎn)？31備注相關(guān)MODS評分診斷標(biāo)準(zhǔn)1、SOFA(1994歐洲危重病協(xié)會急診年會提出)2、DEITCH器官功能障礙/衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)3、趙鵬飛，付小萌，王超

，王紅。多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及評分系統(tǒng)現(xiàn)狀【J】臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(8)備注相關(guān)MODS評分診斷標(biāo)準(zhǔn)32謝謝??！謝謝！！33多器官功能障礙綜合征的護(hù)理

（MODS）多器官功能障礙綜合征的護(hù)理

（MODS）34病例討論

患者，男，25歲，因急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克由入住ICU。近3天來每日平均尿量為300ml—400ml，并有惡心嘔吐、四肢無力、牙齦出血。體檢：T39℃，P120次/min，R30/min，Bp150/90mmHg。神志清楚，面色蒼白，皮膚可見片狀出血點(diǎn)及瘀斑。心音弱，心律不齊。呼吸急促，有酮味，雙肺底部有水泡音。全腹有壓痛、反跳痛和肌緊張。血常規(guī)：WBC31.0G/L、Hb74g/L尿鈉：45mmol/L，尿相對密度：1.010血尿素氮：20mmol/L。請問：1.此時機(jī)體處于何種狀態(tài)？2.護(hù)理評估那些內(nèi)容？3、該病人的護(hù)理要點(diǎn)？病例討論35主要內(nèi)容掌握MODS概念，了解其發(fā)病機(jī)制掌握MODS護(hù)理評估掌握MODS護(hù)理要點(diǎn)主要內(nèi)容掌握MODS概念，了解其發(fā)病機(jī)制36概述＊定義在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和休克等急性危重病情況下，多器官或系統(tǒng)同時或一個接一個的發(fā)生功能障礙或衰竭，這種序貫前進(jìn)的臨床過程被稱為MODS。

是指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。MODSMOF（多器官功能衰竭）MODS有逆轉(zhuǎn)可能，重視早期診斷和治療屬于全身性的病理連鎖反應(yīng)是一個動態(tài)發(fā)展的全過程不包括器官的機(jī)械性損傷和臨終病人的器官功能衰竭概述＊定義在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷和休克等急性危重病情況下，多器官或37歷史背景“70年代綜合征”曾用名：序貫性器官功能衰竭多器官衰竭綜合征多器官衰竭多系統(tǒng)器官衰竭1991年美國胸外科學(xué)會和危重病學(xué)會（ACCP/SCCM）

multipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能不全綜合征1995年全國危重病急救醫(yī)學(xué)會議

multipleorgandysfunctionsyndrome多器官功能失常綜合征歷史背景38病因

創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致組織嚴(yán)重?fù)p傷、失血、失液嚴(yán)重感染各種原因的休克心跳呼吸驟停復(fù)蘇后出血壞死性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、全身凍傷復(fù)溫后輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣不當(dāng)原有某種疾病的病人更易發(fā)生MODS，如：心臟、肝、腎的慢性疾??；免疫功能低下

可引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）病因

創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致組織嚴(yán)重?fù)p傷、失血、失液39發(fā)病機(jī)制

MODS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，涉及神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌和免疫等諸多方面，現(xiàn)在主流的看法是失控的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）很可能在MODS發(fā)生中起主要作用，失控的全身炎癥反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制有：

1）缺血－再灌注損傷假說2）炎癥失控假說3）腸道細(xì)菌、毒素移位假說4）兩次打擊和雙項預(yù)激假說5）應(yīng)激基因假說發(fā)病機(jī)制MODS的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，涉及神經(jīng)、體液、內(nèi)分40發(fā)病機(jī)制

炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子SIRSMODS可導(dǎo)致1、白細(xì)胞的貼壁、血小板活化、微血栓形成、微循環(huán)障礙.2、細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧，組織及免疫活性細(xì)胞發(fā)生凋亡到壞死，器官功能受損.3、免疫系統(tǒng)功能受損，增加機(jī)體的感染易感性,致新的SIRS出現(xiàn),形成惡性循環(huán),機(jī)體自穩(wěn)態(tài)失衡而發(fā)展成MODS乃至MOF.發(fā)病機(jī)制炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子SIRSMODS41臨床表現(xiàn)及分型一期速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥指原發(fā)急癥發(fā)病24h后有兩個或更多器官系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ARF（24h內(nèi)死亡為復(fù)蘇失敗不算MODS）。二期遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭先發(fā)生一個重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過一段穩(wěn)定維持時間后，繼發(fā)更多器官的功能障礙。多見于繼發(fā)感染。

臨床表現(xiàn)及分型一期速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥421995年重修

《MODS病情分期診斷及

嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)》1、按評分計算：功能受損期定為1分，衰竭早期定為2分，衰竭期定為3分。2、①兩個或兩個以上臟器，每個臟器評分都是l分，評定為MODS若干臟器功能受損期。②兩個或兩個以上臟器，每個臟器評分都是2分，其他臟器都是l分，可評定為MODS，若干臟器衰竭早期伴若干臟器功能受損期。③兩個或兩個以上臟器，每個臟器評分都是3分，其他臟器有的是2分，有的是1分，可評定為MODS若干臟器衰竭期伴若干臟器衰竭早期及若干臟器功能受損期。

1995年重修

《MODS病情分期診斷及

嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)43MODS的預(yù)防和治療

１．及時有效的抗創(chuàng)傷、抗休克、抗感染復(fù)蘇治療，恢復(fù)并維持理想的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài).２．控制、預(yù)防感染.３．及早治療任何一個首先繼發(fā)的器官功能不全，阻斷病理的連鎖反應(yīng).４．改善全身情況,臟器功能支持.５．血管活性藥物，支持治療，保護(hù)腸黏膜的屏障功能.６．免疫調(diào)理治療.

MODS的預(yù)防和治療１．及時有效的抗創(chuàng)傷、抗休克、抗感染44護(hù)理評估一、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與MODS共存，具備以下2項或2項以上異常表現(xiàn)：

T>38℃或<36℃;HR>90/min;R>20/min或PaCO2<32mmHg;WBC>12G/l或<4G/l,或不成熟白細(xì)胞>10%護(hù)理評估一、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與MODS共存，具45護(hù)理評估二、呼吸系統(tǒng)早期—可見RR加快至20次/分以上，吸空氣時PaO2下降≤70mmHg，PaO2/FiO2＞300。X線胸片可正常。中期—RR＞28次/分，PaO2≤60mmHg，PaCO2＜35mmHg，PaO2/FiO2＜300。胸片可見肺泡實性改變(≤1/2肺野)。晚期—呼吸窘迫，RR＞28次/分，PaO2≤50mmHg，PaCO2＞45mmHg，PaO2/FiO2＜200。胸片肺泡實性改變加重(≥1/2肺野)。護(hù)理評估二、呼吸系統(tǒng)46護(hù)理評估三、消化系統(tǒng)肝臟血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）＞正常值2倍以上血清膽紅素＞17.1μmol/L可視為早期，肝功能障礙進(jìn)而血清膽紅素可＞34.2μmol/L，重者出現(xiàn)肝性腦病。四、胃腸道腹部脹氣、腸鳴音減弱，發(fā)展到腹部高度脹氣、腸鳴音消失。重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，應(yīng)激性潰瘍出血。護(hù)理評估三、消化系統(tǒng)四、胃腸道47護(hù)理評估五、泌尿系統(tǒng)

輕度-腎功能障礙，血容量不足：尿量能維持40ml/h，尿鈉、血肌酐可正常。進(jìn)而尿量＜40ml/h，使用利尿劑后尿量可增加，尿鈉20～30mmol/L、血肌酐為176.8μmol/L左右。嚴(yán)重-無尿或少尿(＜20ml/h，持續(xù)6h以上)，利尿劑沖擊后尿量不增加，尿鈉＞40mmol/L、血肌酐＞176.8μmol/L。非少尿腎衰者尿量>600ml/24h，但血肌酐＞176.8μmol/L，尿比重≤1.012。護(hù)理評估五、泌尿系統(tǒng)48護(hù)理評估六、循環(huán)系統(tǒng)

外周循環(huán)：輕度-無血容量不足時MAP≥60mmHg,尿量≥40ml/h,低血壓持續(xù)4H以上，重度-無血容量不足時MAP<50mmHg,尿量<20ml/h,肢端濕冷、意識障礙。心臟：其是MODS的終末器官。心率增快(體溫升高1℃，心率加快20次/分)、心肌酶正常，發(fā)展到心動過速、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)組滯、室顫、心跳停止護(hù)理評估六、循環(huán)系統(tǒng)49護(hù)理評估七、內(nèi)分泌系統(tǒng)血糖升高或降低(血糖＜2.5mmol/L或＞7.5mmol/L）增高，以及酸中毒或堿中毒。血Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；pH＜7.10或＞7.55護(hù)理評估七、內(nèi)分泌系統(tǒng)50護(hù)理評估八、凝血系統(tǒng)輕者-可見血小板計數(shù)減少<100×109/L，纖維蛋白原、凝血酶原時間(PT)及凝血酶原激活時間(TT)正常。進(jìn)而纖維蛋白原可≥2.0～4.0g/L、PT及TT比正常值延長3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗＞2h重者-血小板計數(shù)＜50×109/L，纖維蛋白原可＜2.0g/LPT及TT比正常值延長＞3秒，優(yōu)球蛋白溶解試驗＜2h有明顯的全身出血表現(xiàn)（DIC）護(hù)理評估八、凝血系統(tǒng)51護(hù)理評估九、中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期-有興奮或嗜睡表現(xiàn)，喚之能睜眼、交談、能聽從指令，但有定向障礙進(jìn)而-可發(fā)展為對疼痛刺激能睜眼、有屈曲或伸展反應(yīng)，但不能交談、語無倫次重者-則對語言和疼痛刺激均無反應(yīng)Glasgow昏迷評分≤6(24h內(nèi)未用鎮(zhèn)靜劑)

護(hù)理評估九、中樞神經(jīng)系統(tǒng)52護(hù)理要點(diǎn)一、一般護(hù)理

1、手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作2、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理3、心理護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)一、一般護(hù)理53護(hù)理要點(diǎn)二、呼吸系統(tǒng)---ARDS病人護(hù)理

1、嚴(yán)密監(jiān)測各項呼吸指標(biāo)，根據(jù)病情及血?dú)夥治黾皶r調(diào)整給氧濃度、潮氣量及呼吸頻率等。2、保護(hù)性肺通氣策略—小潮氣量、適合PEEP、允許性低炭酸血癥、氣道壓30-35cmH2O。3、使用密閉式吸痰管。4、肺復(fù)張。5、VAP的集束化護(hù)理措施。6、俯臥位通氣護(hù)理---預(yù)防壓瘡、管道安全。護(hù)理要點(diǎn)二、呼吸系統(tǒng)---ARDS病人護(hù)理1、嚴(yán)密監(jiān)測各項呼54護(hù)理要點(diǎn)三、肝功能障礙護(hù)理1、限制蛋白攝入量，保持大便通暢，可用瀉藥或生理鹽水加醋酸灌腸排氨。2、注意觀察患者意識改變及黃疸情況，以判斷病情發(fā)生與發(fā)展。3、觀察腹水。4、避免使用損害肝臟藥物，定時監(jiān)測電解質(zhì)、血氨等變化，發(fā)生肝性腦病昏迷時按昏迷患者護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)三、肝功能障礙護(hù)理55護(hù)理要點(diǎn)四、胃腸功能障礙護(hù)理

1、早期留置胃管，測定胃黏膜PH，當(dāng)Phi<7.3時，MODS發(fā)病率高。2、觀察胃液量及顏色，若有頭暈、心悸、冷汗、脈率加快及血壓下降伴嘔吐、惡心、腸鳴音增高者，注意觀察等急性消化道大出血現(xiàn)象。3、已有消化道出血，觀察嘔血、便血量，抽血查血色素補(bǔ)充血容量，使用止血藥物，必要時行手術(shù)治療。4、注意腹痛、腹瀉、腹脹等情況護(hù)理要點(diǎn)四、胃腸功能障礙護(hù)理56護(hù)理要點(diǎn)五、腎功能障礙護(hù)理

1、準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測每小時尿量、顏色。2、預(yù)防尿路相關(guān)性感染。3、少尿期使用利尿劑，限制水分和電解質(zhì)，嚴(yán)格禁止鉀的攝入、不補(bǔ)鈉、適當(dāng)補(bǔ)鈣；營養(yǎng)治療補(bǔ)充蛋白質(zhì)、熱量、維生素；定時查血?dú)夥治觯m正酸中毒、預(yù)防和治療高血鉀；糾正酸中毒。

4、多尿期保持水、電解質(zhì)平衡，增進(jìn)營養(yǎng)，蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生。治療高血鉀：血鉀>5.5mmol/L時補(bǔ)鈣、滴碳酸氫鈉、葡萄糖+胰島素；血鉀>6.5mmol/L時行血液透析護(hù)理要點(diǎn)五、腎功能障礙護(hù)理治療高血鉀：血鉀>5.5mmol57五、腎功能障礙護(hù)理—CRRT護(hù)理CRRT適應(yīng)癥：嚴(yán)重高血鉀；水