心肌梗死的新定義(科內(nèi)講課用)課件

心肌梗死的新定義

及對臨床的指導(dǎo)意義ESC、ACC、AHA、WHF全球心肌梗死統(tǒng)一定義傳統(tǒng)的心肌梗死的定義WHO定義的心梗標(biāo)準(zhǔn):典型心肌缺血癥狀心電圖(ECG)異常改變血清心肌酶學(xué)變化兩者或三者結(jié)合Circulation1979,59:607目前狀況肌鈣蛋白(cTn)：可檢測到＜０.1g心肌壞死,敏感性和特異性更高的生化標(biāo)志物未被廣泛應(yīng)用無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)：更精確操作相關(guān)的心肌梗死?標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一：臨床實踐和科學(xué)研究帶來困擾因此從流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究到公共衛(wèi)生政策的制定以及臨床實踐,都需要一個更為精確的心梗定義。

臨床上有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時,應(yīng)定義為心肌梗死滿足以下五項標(biāo)準(zhǔn)之一,即可診斷為心肌梗死急性心肌梗死定義急性心肌梗死定義1、心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高超過參考值上限(URL)99百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一缺血癥狀;ECG提示新發(fā)缺血性改變[新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)];ECG提示新發(fā)病理性Q波形成;影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異常或存活心肌丟失。2、突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏):通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據(jù),但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。急性心肌梗死定義3、與經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)相關(guān)的心肌梗死:基線cTn水平正常者接受PCI后,超過URL99百分位值的3倍急性心肌梗死定義5、病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。急性心肌梗死定義心肌梗死臨床分型1型由原發(fā)冠脈事件(如斑塊侵蝕/破裂、裂隙或夾層)引起的與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死2型繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少(如冠脈痙攣、冠脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血的心肌梗死3型突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據(jù),但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前4a型與PCI相關(guān)的心肌梗死4b型尸檢或冠脈造影證實與支架血栓相關(guān)的心肌梗死5型與CABG相關(guān)的心肌梗死心肌梗死對診斷條件要求1病理：查出長時間缺血所致心肌細胞壞死2生化：從血標(biāo)本測出心肌細胞死亡的標(biāo)志3心電圖：顯示心肌缺血和損傷電學(xué)證據(jù)4影像：室壁節(jié)段運動異常，心肌灌注減少或缺失Ⅱ診斷心肌梗死的現(xiàn)代技術(shù)病理學(xué)特征和分期1、性質(zhì)：凝固性壞死和(或)收縮帶壞死2、大?。壕衷顗乃佬∶娣e(小于左室心肌的10％）中面積(左室心肌的10％~30％）大面積(大于左室心肌的30％）3、部位：前、側(cè)、下、后壁或間隔病理學(xué)特征和分期4、時間：心肌細胞的完全壞死需要2~4小時甚至更長時間（取決于缺血區(qū)域的側(cè)支循環(huán)、冠脈閉塞的持續(xù)性/間歇性、心肌細胞敏感性）進展期：<6小時僅有少量甚至無多形核白細胞急性期：6小時~7天有多形核白細胞愈合期：7天~28天僅有單核細胞和成纖維細胞、未見多形核白細胞陳舊期(≥29天)沒有細胞浸潤的瘢痕組織

病理學(xué)特征和分期臨床和ECG所記錄的心梗分期與實際病理學(xué)分期并不一定完全相符。例如,ECG顯示ST-T變化、心臟標(biāo)志物升高時往往提示新近發(fā)生的心梗,但病理學(xué)分期可能已處于愈合期。心臟生化標(biāo)志物評價AMI1肌紅蛋白：最早出現(xiàn)，數(shù)小時達高峰2心臟肌鈣蛋白TcTnT和肌鈣蛋白cTnI:特異性和敏感性高,24h至少一次超過正常值，甚至可反映顯微結(jié)構(gòu)的心梗。心肌梗死患者cTn水平升高可在發(fā)作后持續(xù)7~14天。3CK-MB：24h連續(xù)兩個標(biāo)本超過正常值或最大值超過正常兩倍。生化指標(biāo)升高的程度與臨床危險程度呈正相關(guān)。

不建議用CK、AST、LDH及其同功酶診斷心肌損傷心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯心尖球形綜合征橫紋肌溶解伴心肌損傷心臟標(biāo)志物的評價

cTn升高的非缺血性心臟病原因肺栓塞、嚴(yán)重肺動脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴張性疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30％體表面積者過度勞累者心臟標(biāo)志物的評價cTn升高的非缺血性心臟病原因V2-V3導(dǎo)聯(lián)Q波≥0.02s或呈QS型兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)(I、aVL、V6;V4-V6;Ⅱ、Ⅲ、aVF)中Q波≥0.03s,深度≥0.1mV或呈QS型V1-V2導(dǎo)聯(lián)R波≥0.04s以及R/S≥1合并直立T波(無傳導(dǎo)缺陷)心電圖表現(xiàn)---陳舊性心肌梗死心電圖表現(xiàn)----混淆心梗診斷的ECG表現(xiàn)

假陽性良性的早期復(fù)極LBBB預(yù)激Brugada綜合征心肌炎或心包炎肺栓塞蛛網(wǎng)膜下腔出血代謝異常,如高鉀血癥J點異常導(dǎo)聯(lián)錯位或采用Mason-Likar改良導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)膽囊炎心電圖表現(xiàn)----再發(fā)心梗

缺血癥狀持續(xù)20分鐘以上伴有2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)新發(fā)Q波或ST段較之前抬高≥0.1mV考慮為再發(fā)心梗ST段再次抬高也可見于致死性心臟破裂PCI術(shù)中或術(shù)后可出現(xiàn)與自發(fā)心梗相似的ECG異常改變。CABG術(shù)后也可出現(xiàn)新的ST-T改變,但不必要診斷為心肌缺血。如新出現(xiàn)病理性Q波,尤其合并心臟標(biāo)志物水平升高、新發(fā)室壁運動異?；蜓鲃恿W(xué)紊亂時往往提示心肌梗死。心電圖表現(xiàn)----冠脈血運重建心電圖表現(xiàn)----心電圖正常

心電圖正常不能排除心肌梗死的診斷（顯微結(jié)構(gòu)）影像學(xué)檢查

超聲心動圖:是一項具有良好空間和時間分辨率的實時成像技術(shù),在評價心肌厚度、肥厚性和靜息運動等方面具有優(yōu)勢。放射性核素成像技術(shù):放射性核素成像不能發(fā)現(xiàn)小灶心梗（〉10g）,但仍是目前唯一直接評價心肌細胞活性的檢查手段。其中ECG門控的核素成像是心肌運動、肥厚度和整體功能的可靠評估方法。

MRI:心血管系統(tǒng)MRI具有高質(zhì)量的空間分辨率和良好的時間分辨率。目前MRI已成為評估心肌功能的標(biāo)準(zhǔn)方法,而且理論上檢測心梗的效力與超聲心動圖相似,但在評價急性病癥時由于費時較長而較少應(yīng)用。順磁性造影劑的應(yīng)用有助于評價心肌灌注,并能增加慢性纖維化心梗的細胞外間隙。CT:梗死心肌起初在CT下呈現(xiàn)局灶性左室增強減弱,而后在MRI釓造影劑對比下呈現(xiàn)增強延遲。影像學(xué)檢查

1、超聲心動圖急性缺血損傷后數(shù)分鐘內(nèi)可探測、定位、定范圍〉20%室壁厚度損傷所致階段性室壁運動異常；也可能由于陳舊性心梗、急性缺血、心肌鈍抑或冬眠引起。而其他非缺血性疾病也可導(dǎo)致局部存活心肌的丟失，其診斷急性心梗的陽性預(yù)測值50%可發(fā)現(xiàn)急性心梗的并發(fā)癥疑為心梗時陰性結(jié)果有助于排除心梗，95％~98％的陰性預(yù)測價值評價多種非缺血性急性胸痛的原因影像學(xué)檢查--心梗急性期

2、心電圖門控的核素成像〉10g的急性心肌損害可出現(xiàn)心肌灌注缺損疑為心梗時陰性結(jié)果有助于排除心梗影像學(xué)檢查--心梗急性期

超聲心動圖可分析左心室的殘余功能，有助于推斷預(yù)后運動或藥物誘發(fā)的負荷超聲心動圖或放射性核素顯像技術(shù)可識別缺血心肌和存活心肌ECG門控的核素成像是心肌運動、肥厚度和整體功能的可靠評估方法。纖維化區(qū)域在高分辨率、造影劑增強的MRI顯像下呈延遲增強,從而可鑒別透壁瘢痕與內(nèi)膜下瘢痕影像學(xué)檢查--心梗愈合期和陳舊期心肌梗死新定義的影響

流行病學(xué)：會導(dǎo)致MI發(fā)病率上升而死亡率下降,因此新的MI標(biāo)準(zhǔn)打亂了對疾病程度和演變過程的監(jiān)測工作，中心機構(gòu)應(yīng)以當(dāng)前生化標(biāo)志物為基準(zhǔn)的MI標(biāo)準(zhǔn)將從前的與使用最新的AMI標(biāo)準(zhǔn)得出的數(shù)據(jù)分析臨床試驗：可能影響臨床試驗時病人的選擇以及試驗的轉(zhuǎn)歸，以不同的定義作為終點將妨礙試驗結(jié)果的比較

新定義——冠心病患者評估意義

診斷特殊類型的心肌梗死，預(yù)后不良4a型與PCI相關(guān)的心肌梗死4b型尸檢或冠脈造影證實與支架血栓相關(guān)的心肌梗死5型與CABG相關(guān)的心肌梗死

心肌梗死新定義——

冠心病患者評估意義

微型MI：cTn診斷較CK-Mb診斷增加23%大型MI：并發(fā)心律失常、心力衰竭、休克為特點兩者具有連貫性

新定義有助于診斷ACS，影響其治療和轉(zhuǎn)歸STEMI或新出現(xiàn)的LBBB，急診再灌注梗死相關(guān)血管效果明顯，使梗死范圍縮小，病死率降低，心力衰竭發(fā)生率降低。（PCI或者溶栓，及抗血小板、抗凝治療）NSTEMI抗血小板，抗凝治療，對高?；颊咴缙赑CI可改善預(yù)后

心肌梗死新定義——

冠心病患者評估意義心肌梗死新定義

對社會的影響

MI診斷敏感性的升高，將使更多的人接受冠心病二級預(yù)防診斷特異性的增高將減少非MI者住院的人數(shù),減