急性上消化道出血,專(zhuān)家共識(shí)課件

急性上消化道出血

泰安市中心醫(yī)院急診科張春玲關(guān)于急性上消化道出血的相關(guān)指南中華消化內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)．不明原因上消化道出血診治推薦流程（２００７年３月，南京）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)．肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（２００８，杭州）《中華消化內(nèi)鏡雜志》編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009,杭州)1定義

急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類(lèi)。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張占前三位。2.1嘔血——上消化道出血的特征性癥狀２．１．１嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過(guò)胃酸的作用。 出血量小，在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，嘔吐物多棕褐色呈咖啡渣樣；出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時(shí)間短，嘔吐物呈鮮紅或有血凝塊。２．１．２有嘔血者一般都伴有黑便，通常幽門(mén)以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。２．２黑便或便血２．２．１上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。２．２．２黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)時(shí)，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類(lèi)似下消化道出血。２．２．３有黑便者不一定伴有嘔血。通常幽門(mén)以下出血表現(xiàn)為黑便。 如果幽門(mén)以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門(mén)以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見(jiàn)黑便。２．３失血性周?chē)h(huán)衰竭２．３．１出血量大、出血速度快時(shí)，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識(shí)改變。２．３．２少數(shù)患者就診時(shí)僅有低血容量性周?chē)h(huán)衰竭癥狀，而無(wú)顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。２．４．３氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱(chēng)為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，２４～４８小時(shí)可達(dá)高峰，３～４天后降至正常。若活動(dòng)性出血已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。緊急治療期緊急治療期：患者入院６～４８小時(shí)，治療目標(biāo)是控制急性出血、維持患者生命體征平穩(wěn)并針對(duì)患者病情做出初步診斷及評(píng)估，治療手段以藥物治療為主（ＰＰＩ、生長(zhǎng)抑素和抗菌藥物聯(lián)合用藥）。加強(qiáng)治療期加強(qiáng)治療期：入院后３～７ ，治療的目標(biāo)是病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生?？筛鶕?jù)不同病因采取不同的治療手段。臨床推薦采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法。３急性上消化道出血急診診治流程（見(jiàn)圖１）３急性上消化道出血急診診治流程（見(jiàn)圖１）３急性上消化道出血急診診治流程（見(jiàn)圖１）４流程圖詳解４．１初步診斷：患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周?chē)h(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。 需要注意的是，應(yīng)當(dāng)除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動(dòng)物血）引起的糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。４．２緊急處理４．２．２備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。４．２．３快速補(bǔ)液、輸血糾正休克①通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于９０ｍｍＨｇ，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過(guò)３０ｍｍＨｇ；血紅蛋白低于７０ｇ／Ｌ，紅細(xì)胞壓積低于２５％；心率增快，超過(guò)１２０次／ｍｉｎ。４．２緊急處理②病情危重、緊急時(shí)，輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。不宜單獨(dú)輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時(shí)輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫(kù)存血較多時(shí)，每６００ｍＬ血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣１０ｍＬ。對(duì)肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。③對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過(guò)多，以免引起急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)液體的輸入量。４．２緊急處理４．２．４藥物治療在明確病因診斷前推薦經(jīng)驗(yàn)性使用ＰＰＩ＋生長(zhǎng)抑素＋抗菌藥物（＋血管活性藥物）聯(lián)合用藥，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，盡可能降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。４．２．４．１抑酸藥物抑酸藥物能提高胃內(nèi)既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成值，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用ＰＰＩ和Ｈ２ 受體拮抗劑（Ｈ２ＲＡ）。在明確病因前，推薦靜脈使用ＰＰＩ進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。 使用方法：奧美拉唑８０ｍｇ靜脈推注后，以８ｍｇ／ｈ輸注持續(xù)７２小時(shí)。 常用的ＰＰＩ針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。常用的Ｈ２ＲＡ針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。生長(zhǎng)抑素半衰期一般為３分鐘左右，靜脈注射后１分鐘內(nèi)起效，１５分鐘內(nèi)即可達(dá)峰濃度，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。 使用方法：首劑量２５０μｇｇ快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進(jìn)行２５０μ／ｈ靜脈滴注（或泵入），療程５天。對(duì)于高?；颊撸ǎ茫瑁椋欤洌校酰纾瑁隆ⅲ眉?jí)或紅色征陽(yáng)性等），高劑量輸注（５００μｇ／ｈ）生長(zhǎng)抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量可根據(jù)患者病情多次重復(fù)２５０μｇ沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)３次。４．２．４．３血管活性藥物在補(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。４．２．４．４抗菌藥物活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率。表１上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量（ｍＬ）血壓（ｍｍＨｇ）心率（次／ｍｉｎ）血紅蛋白（ｇ／Ｌ）癥狀休克指數(shù)

輕度＜５００基本正常正常無(wú)變化頭昏０．５

中度５００～１０００下降＞１００７０～１００暈厥、口渴、少尿１．０

重度