2022年醫(yī)學(xué)專題-第七章-抗充血性心力衰竭藥

第二節(jié)治療(zhìliáo)心力衰竭的藥物概念(gàiniàn)(CHF)由于各種心臟(xīnzàng)疾患→心臟(xīnzàng)收縮和舒張功能障礙，心排血量降低，動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足及靜脈系統(tǒng)淤血的一組心臟循環(huán)癥候群目前藥物治療仍是治療CHF的主要手段，藥物主要有：正性肌力藥、減輕心臟負(fù)荷藥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥和β受體阻斷藥。第一頁，共三十頁。A缺血左室充盈(chōngyíng)壓增高肺靜脈回流(huíliú)受阻體循環(huán)淤血(yūxuè)肺循環(huán)淤血收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭心收縮功能異常

心舒張功能異常CO↓CHF的類型混合性CHFV淤血第二頁，共三十頁。第三頁，共三十頁。一、正性肌力(jīlì)藥（一）強(qiáng)心苷類【來源】玄參科和夾竹桃科植物(zhíwù)如紫花洋地黃/毛花洋地黃/黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。【常用藥物】地高辛(digoxin)洋地黃毒苷(digitoxin)毛花苷C(cedilanide)。第四頁，共三十頁?！倔w內(nèi)(tǐnèi)過程】藥物起效給藥途徑t1/2消除肝腸循環(huán)洋地黃毒苷慢PO5~7d肝＞腎有digitoxin地高辛中PO/iv33~36h腎＞肝有(少)digoxin毒毛花苷K快iv11h腎無strophanthinK毛花苷丙cedilanid第五頁，共三十頁?！舅幚碜饔谩?.正性肌力(jīlì)作用（1）特點(diǎn)(tèdiǎn)③↑心肌纖維縮短(suōduǎn)速率→心肌收縮敏捷有力④明顯增加衰竭心臟的CO⑤不增加甚至降低衰竭心肌耗氧量①直接↑心肌收縮性②對正常及CHF心臟均有作用↑心肌收縮最大張力收縮期↓舒張期↑第六頁，共三十頁。強(qiáng)心苷+Na+-K+-ATPase酶活性抑制(yìzhì)治療(zhìliáo)量強(qiáng)心苷抑制Na+-K+-ATPase活性約20~40%Na+-K+交換(jiāohuàn)受阻Cell內(nèi)Na+↑Cell外Na+↓Na+-Ca2+交換機(jī)制Ca2+內(nèi)流↑

Ca2+外流↓Cell內(nèi)Ca2+↑促進(jìn)內(nèi)鈣釋放↑“以鈣釋鈣”胞內(nèi)游離Ca2+↑心肌收縮加強(qiáng)↑強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制第七頁，共三十頁。對正常心臟(xīnzàng)心率影響小

正性肌力作用→心輸出量↑→反射性使迷走N興奮增加心肌(xīnjī)對迷走N（ACh）的敏感性興奮腦干副交感N中樞2.負(fù)性頻率(pínlǜ)作用對P↑或伴房顫的心衰者→P↓⑴特點(diǎn)舒張期延長，心臟休息充分心肌自身供血↑⑵機(jī)制直接第八頁，共三十頁。3.對傳導(dǎo)(chuándǎo)組織的影響治療量的強(qiáng)心苷通過興奮迷走神經(jīng)而使房室傳導(dǎo)減慢，大劑量時(shí)可直接抑制(yìzhì)竇房結(jié)、房室結(jié)和浦肯耶纖維傳導(dǎo)，中毒時(shí)可造成不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。此外，強(qiáng)心苷通過改善心功能，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率，還可直接抑制腎小管對鈉的重吸收而產(chǎn)生利尿的作用。第九頁，共三十頁。【臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】1.治療(zhìliáo)心力衰竭③瓣膜病高血壓冠心病先天性心臟病CHF效果(xiàoguǒ)較好⑴適應(yīng)癥①收縮性心力衰竭(對ACEI、利尿藥及受體阻斷藥療效欠佳者)②

CHF伴房顫和心率↑效果最好第十頁，共三十頁。⑵強(qiáng)心苷治療(zhìliáo)原因⑤肺心病、活動(dòng)性心肌炎、嚴(yán)重(yánzhòng)心肌損傷→CHF

療效(liáoxiào)差，易中毒④機(jī)械性阻塞能量代謝障礙→CHF

強(qiáng)心苷療效差①正性肌力作用②負(fù)性頻率作用③抑制RAS系統(tǒng)④利尿作用⑤興奮副交感中樞有關(guān)第十一頁，共三十頁。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（現(xiàn)已少用)②目的：控制心室(xīnshì)頻率縮短心房有效不應(yīng)期→撲動(dòng)轉(zhuǎn)為顫動(dòng)減慢(jiǎnmàn)房室傳導(dǎo)→增加房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)（2）房撲（1）房顫抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢(jiǎnmàn)心室率，增加心排出量。目的：控制心室頻率2.某些心律失常第十二頁，共三十頁?！静涣挤磻?yīng)】1.心臟(xīnzàng)毒性最嚴(yán)重(yánzhòng)、最危險(xiǎn)，約50%患者發(fā)生快速性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)(室早、室速、室顫)房室傳導(dǎo)阻滯竇緩過度抑制Na+-K+-ATPase臨床表現(xiàn)形成原因迷走N興奮性↑停藥指征之一第十三頁，共三十頁。臨床表現(xiàn)頭痛、失眠、頭暈、疲乏視覺障礙（視力模糊(móhu)、復(fù)視、閱讀困難）色覺障礙（黃視、綠視）2.胃腸道反應(yīng)(fǎnyìng)：惡心，嘔吐，腹瀉，厭食注意：藥物中毒引起與心衰本身引起的區(qū)別3.NS反應(yīng)(fǎnyìng)中毒先兆及停藥指征之一：視覺障礙及色覺障礙【不良反應(yīng)】第十四頁，共三十頁。⒉識別中毒先兆，了解(liǎojiě)停藥指征（心電圖監(jiān)測）【中毒(zhòngdú)的防治】㈠預(yù)防(yùfáng)⒈了解并防止誘發(fā)中毒因素發(fā)燒、高齡、心肌病理損害、心肌缺血缺氧、腎功能不良⑴水電解質(zhì)紊亂⑶病理狀態(tài)⑵酸堿平衡失調(diào)低血鉀、低血鎂、高血鈣3.血藥濃度監(jiān)測第十五頁，共三十頁。㈡治療(zhìliáo)⒈停藥強(qiáng)心苷，排鉀利尿藥，腎上腺皮質(zhì)激素⒉治療(zhìliáo)快速性心律失常補(bǔ)鉀減輕或阻止毒性(dúxìnɡ)的發(fā)生和發(fā)展

苯妥英鈉與強(qiáng)心苷競爭心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATPase

→恢復(fù)酶的活性→解毒作用

室速或室顫：利多卡因第十六頁，共三十頁。⒋嚴(yán)重危及生命(shēngmìng)的強(qiáng)心苷中毒地高辛抗體(kàngtǐ)治療⒊緩慢型心律失常(xīnlǜshīchánɡ)---竇緩和傳導(dǎo)阻滯不宜補(bǔ)k，用阿托品治療地高辛抗體Fab片斷

與Na+-K+-ATPase有強(qiáng)大的親和力

和高度的選擇性第十七頁，共三十頁。給藥方法(fāngfǎ)1.全效量法先在短期內(nèi)給予足量強(qiáng)心苷以達(dá)到充分療效，即全效量，隨后給予每日體內(nèi)消耗量，以維持療效，此量稱為維持量。耶可分為速給藥法和緩給藥法。（1）速給藥法：適用于病情較重且兩周內(nèi)未用過強(qiáng)心苷的患者，24小時(shí)內(nèi)達(dá)全效量。常用西地蘭、毒毛花苷k。（2）緩給藥法：適用于輕、中度(zhōnɡdù)患者，在3~4內(nèi)達(dá)到全效量。常用洋地黃毒苷、地高辛。2.逐日恒量給藥法：這種方法明顯降低中毒發(fā)生率，適用于輕、中度患者。第十八頁，共三十頁。（二）非苷類正性肌力(jīlì)藥物1.β1受體興奮劑

多巴酚丁胺，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于急性心肌梗死后CHF的緊急治療。2.磷酸二酯酶抑制劑：短期用氨吡酮（milrinone，米力農(nóng)）磷酸二酯酶抑制藥選擇性抑制磷酸二脂酶而↑細(xì)胞內(nèi)cAMP、ca2+濃度，↑心肌收縮和擴(kuò)張血管，改善(gǎishàn)心功能緩解癥狀。用于急性心衰的短期治療。

第十九頁，共三十頁。二、減輕(jiǎnqīng)心臟負(fù)荷藥藥

（一）利尿藥（二）血管(xuèguǎn)擴(kuò)張藥第二十頁，共三十頁。促進(jìn)Na+、H2O排泄，減少血容量和回心血量，↓心臟(xīnzàng)的前后負(fù)荷，消除或緩解肺水腫和外周水腫。對輕度CHF單獨(dú)應(yīng)用效果良好；對中度CHF常與留鉀利尿藥合用；對于嚴(yán)重CHF等則iv大劑量呋噻米；（一）利尿藥

氫氯噻嗪呋塞米第二十一頁，共三十頁。（二）血管(xuèguǎn)舒張藥[分類]1.主要擴(kuò)張小靜脈：硝酸甘油等。擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量，減輕心臟(xīnzàng)前負(fù)荷，可明顯減輕肺循環(huán)淤血和呼吸困難等癥狀。還能擴(kuò)張動(dòng)脈，減輕心臟(xīnzàng)后負(fù)荷，增加冠脈血流量，改善心功能。適用于肺淤血和伴有心肌缺血的患者。第二十二頁，共三十頁。2.主要擴(kuò)張(kuòzhāng)小動(dòng)脈：肼屈嗪、硝苯地平等。擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，心排出量增加。用于心排出量明顯減少，外周阻力高的患者。

第二十三頁，共三十頁。3.擴(kuò)張(kuòzhāng)小動(dòng)脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等。通過擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷，增加心排出量。適用于心排出量低，肺靜脈高壓的患者。第二十四頁，共三十頁。三、血管緊張(jǐnzhāng)素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張(jǐnzhāng)素Ⅱ受體拮抗藥[治療CHF的作用機(jī)制]1.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性，使AngⅡ生成↓，降低醛固酮分泌，使水鈉潴留減輕，靜脈回心血量減少，減輕心臟前負(fù)荷。緩激肽水降↓，使血管擴(kuò)張，↓心臟后負(fù)荷。2.抑制心肌及血管的肥厚、增生用不影響血壓的小劑量則能有效阻止(zǔzhǐ)或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、肥厚。第二十五頁，共三十頁。四、β受體阻斷(zǔduàn)藥美托洛爾，比索洛等。阻斷β1受體，減慢心率和降低心肌耗氧量，從而改善心功能。上調(diào)β1受體數(shù)目，恢復(fù)β1受體對去甲腎上腺素的敏感性，改善心肌收縮性能。抑制RAAS而減輕心臟的前后負(fù)荷；可逆轉(zhuǎn)和減慢CHF患者的心肌肥厚和心室重構(gòu)。主要(zhǔyào)用于缺血性心臟病、高血壓心臟病及擴(kuò)張型心肌病所致的心功能不全患者。第二十六頁，共三十頁。五、用藥(yònɡyào)護(hù)理1.藥物的相互作用a.鈣通道阻滯藥、奎尼丁、胺碘酮、普羅(pǔluó)帕酮與地高辛合用，易發(fā)生中毒，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)酌情減少地高辛的用量；b.排鉀利尿藥可加重強(qiáng)心苷的毒性，合用時(shí)注意補(bǔ)鉀或同時(shí)加用留鉀利尿藥；c.擬腎上腺素藥、鈣劑可增強(qiáng)強(qiáng)心苷的毒性；d.苯妥英鈉可降低地高辛的血藥濃度。2.給藥方法a.洋地黃毒苷、地高辛口服給藥時(shí)，以飯后服用為宜；b.強(qiáng)心苷靜脈給藥時(shí)速度要緩慢，不要與其他藥液混合注射；第二十七頁，共三十頁。c.肌內(nèi)注射給藥時(shí)宜選擇較大(jiàodà)肌肉進(jìn)行深部注射，且要經(jīng)常更換注射部位。3.用藥監(jiān)護(hù)a.強(qiáng)心苷用藥期間要密切觀察患者的治療反應(yīng)，監(jiān)測脈壓、心率和心電圖，尤其靜脈給藥要嚴(yán)格控制速度；b.若出現(xiàn)頭痛、失眠、眩暈、疲乏、色障礙等，應(yīng)及時(shí)減量或停藥；c.若出現(xiàn)室性期前收縮、二聯(lián)律、三聯(lián)律、室性心動(dòng)過速甚至心室顫動(dòng)或房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩等心率失常，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行搶救。第二十八頁，共三十頁。4.用藥指導(dǎo)a.強(qiáng)心苷安全范圍窄，個(gè)體差異大，應(yīng)告示患者及其家屬嚴(yán)格按照醫(yī)囑定時(shí)用藥；b.用藥期間應(yīng)多食用含鉀豐富(fēn