2022年醫(yī)學(xué)專題-第五節(jié)-消化性潰瘍(本科)

第四章消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病病人護(hù)理第一頁，共六十三頁。埋藏(máicáng)在

“腸胃中的諾貝爾獎”

第二頁，共六十三頁。

1979年4月，澳大利亞珀斯皇家醫(yī)院(yīyuàn)42歲的研究人員沃倫在一份胃粘膜活體標(biāo)本中，意外地發(fā)現(xiàn)一條奇怪的藍(lán)線

J.RobinWarren

第三頁，共六十三頁。

這項(xiàng)發(fā)現(xiàn)并不符合當(dāng)時“正統(tǒng)(zhèngtǒng)”的醫(yī)學(xué)理念人們認(rèn)為健康的胃是無菌的

J.RobinWarren

第四頁，共六十三頁。

馬歇爾堅(jiān)定地站到了沃倫一邊(yībiān)，并全身心投入到研究中

BarryJ.Marshall

第五頁，共六十三頁。發(fā)現(xiàn)：所有(suǒyǒu)十二指腸潰瘍病人胃內(nèi)都有這種細(xì)菌

1983年英國一家權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊報道這一成果，引起了全世界的廣泛(guǎngfàn)關(guān)注

第六頁，共六十三頁。全球性高復(fù)發(fā)的消化性潰瘍(kuìyáng)的治愈成為了可能

幽門螺桿菌

（Helicobactorpylori，Hp）

第七頁，共六十三頁。

2005年“諾貝爾醫(yī)學(xué)獎”第八頁，共六十三頁。第五節(jié)消化性潰瘍(kuìyáng)

第九頁，共六十三頁。病人，女，45歲，反復(fù)中上腹疼痛三年余,疼痛呈燒灼感，常有午夜痛，進(jìn)食后疼痛能緩解。近日來癥狀加重。檢查：生命體征無異常。上腹部有壓痛。纖維胃鏡見十二指腸球部粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊緣(biānyuán)光滑，表面覆蓋厚白苔，周圍粘膜明顯水腫。初步診斷為十二指腸潰瘍。

病例(bìnglì)導(dǎo)入第十頁，共六十三頁。

病例(bìnglì)導(dǎo)入結(jié)合(jiéhé)上述病例請思考該病人：1、為什么診斷該病人是十二指腸潰瘍？2、如何治療？3、如何對該病人進(jìn)行護(hù)理，飲食應(yīng)注意什么？第十一頁，共六十三頁。

概述

★

消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸(shíèrzhǐcháng)的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU），GU好發(fā)部位是胃小彎，DU好發(fā)部位是十二指腸球部。

第十二頁，共六十三頁。13全球性常見病，可發(fā)生(fāshēng)于任何年齡臨床上DU較GU多見，兩者之比為3∶1DU好發(fā)于青壯年，GU多見于中老年男性患病較女性多冬季與冬春之交是本病的好發(fā)季節(jié)第十三頁，共六十三頁。一.病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制第十四頁，共六十三頁。151.幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌－促胃液素－胃酸學(xué)說十二指腸胃上皮化生學(xué)說十二指腸碳酸氫鹽分泌(fēnmì)減少胃黏膜的屏障功能削弱2.非甾體類抗炎藥3.胃酸和胃蛋白酶4.其他因素

二、病因(bìngyīn)與發(fā)病機(jī)制第十五頁，共六十三頁。1.幽門螺桿菌感染2.使用非甾體消炎藥3.前列腺素減少4.血液循環(huán)障礙5.遺傳/氣候/吸煙/辛辣(xīnlà)食物/精神1.胃酸分泌過多/胃蛋白酶活性增加2.幽門螺桿菌感染（促胃液素增加）防御(fángyù)因素下降患GU侵襲(qīnxí)因素增強(qiáng)患DU第十六頁，共六十三頁。

潰瘍發(fā)病決定(juédìng)于防御因素和侵襲因素失平衡防御(fángyù)因素黏液(niányè)、碳酸氫鹽、黏膜屏障、黏膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素、表皮生長因子等。侵襲因素胃酸、胃蛋白酶、幽門螺桿菌、非甾體消炎藥、膽鹽、胰酶、乙醇等。哪兩種是導(dǎo)致消化性潰瘍的最常見的侵襲因素？第十七頁，共六十三頁。侵襲因素(yīnsù)＞防御因素(yīnsù)消化性潰瘍

消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸(wèisuān)／胃蛋白酶對粘膜自身消化所致。第十八頁，共六十三頁。二.臨床表現(xiàn)第十九頁，共六十三頁。

慢性(mànxìng)周期性節(jié)律性上腹部疼痛數(shù)月數(shù)年反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作發(fā)作與緩解(huǎnjiě)交替.常在秋冬或冬春之交發(fā)作GU餐后1小時內(nèi)痛.DU空腹痛/夜間痛,進(jìn)食緩解.鈍痛\灼痛\脹痛\饑餓樣痛1、腹痛特點(diǎn)第二十頁，共六十三頁。2、腹痛(fùtònɡ)部位：GU多位于劍突下正中；DU多位于上腹偏右。3、腹痛規(guī)律：

DU：疼痛-進(jìn)餐-緩解“餐后痛”、“午夜痛”

GU：進(jìn)餐-疼痛-緩解

4、其他：反酸、噯氣、嘔吐、食欲減退等。發(fā)作時劍突下可有固定而局限的壓痛點(diǎn)。第二十一頁，共六十三頁。典型節(jié)律(jiélǜ)性疼痛十二指腸潰瘍胃潰瘍部位中上腹、中上腹偏右中上腹、劍突下、劍突下偏左性質(zhì)空腹痛、饑餓痛、夜間痛進(jìn)食痛發(fā)作時間

餐后2～4h

兩餐之間餐后1/2～1h節(jié)律疼痛→進(jìn)餐→緩解

進(jìn)餐→疼痛→緩解

第二十二頁，共六十三頁。5、并發(fā)癥

▲出血(chūxiě)

▲穿孔

▲幽門梗阻

▲癌變：第二十三頁，共六十三頁。并發(fā)癥最常見潰瘍侵蝕周圍血管可引起出血輕者：嘔血、黑便重者：周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)，低血容量休克

出血第二十四頁，共六十三頁。胃角潰瘍(kuìyáng)活動期出血第二十五頁，共六十三頁。并發(fā)癥最嚴(yán)重(yánzhòng)

誘因：飲酒、勞累、服用NSAID等三種類型：急性亞急性慢性穿孔第二十六頁，共六十三頁。急性穿孔（游離(yóulí)穿孔）

突發(fā)性腹痛，持續(xù)性加重伴壓痛、反跳痛腹肌緊張呈板樣僵直，部分病人休克慢性穿孔（穿透性潰瘍）腹痛頑固、持續(xù)，可放射至背部亞急性穿孔

穿孔小，局限性腹膜炎穿孔(chuānkǒng)類型第二十七頁，共六十三頁。幽門(yōumén)梗阻急性梗阻慢性梗阻原因炎癥水腫和幽門部痙攣愈合后疤痕收縮性質(zhì)暫時性永久性臨床表現(xiàn)胃排空延遲；上腹飽脹，餐后加重反復(fù)大量嘔吐，嘔吐物呈酸腐味的宿食持續(xù)性腹痛營養(yǎng)不良

并發(fā)癥

特征(tèzhēng)上腹飽脹(bǎozhànɡ)，逆蠕動胃型

；振水音，胃液量〉200ml第二十八頁，共六十三頁。癌變

45歲以上長期GU病史嚴(yán)格(yángé)內(nèi)科治療無效大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性考慮(kǎolǜ)癌變可能并發(fā)癥第二十九頁，共六十三頁。三、檢查(jiǎnchá)及診斷第三十頁，共六十三頁。（一）檢查(jiǎnchá)1、胃鏡和胃粘膜活組織檢查：是確診消化性潰瘍的首選(shǒuxuǎn)檢查方法、最有價值的方法。內(nèi)鏡下，消化性潰瘍邊緣光滑，底部有灰白色滲出物，潰瘍周圍粘膜充血、水腫。第三十一頁，共六十三頁。2、X線檢查:

胃腸鋇餐可見龕影。3、隱血試驗(yàn):隱血試驗(yàn)陽性提示潰瘍(kuìyáng)有活動，如GU病人持續(xù)陽性，應(yīng)懷疑有癌變的可能。4、HP檢測：常為陽性。第三十二頁，共六十三頁。項(xiàng)目

意義胃鏡和活組織檢查直接觀察到潰瘍部位，病變大小等Hp檢測必查項(xiàng)目，療效的指標(biāo)之一大便隱血試驗(yàn)陽性提示潰瘍在活動期

持續(xù)陽性要考慮癌變可能

X線鋇餐檢查龕影有確診價值適用于胃鏡檢查有禁忌，或不愿胃鏡檢查者輔助(fǔzhù)檢查第三十三頁，共六十三頁。X線鋇餐(bèicān)檢查

X-raybariummealexamination

正常(zhèngcháng)X線龕影第三十四頁，共六十三頁。（二）診斷(zhěnduàn)慢性(mànxìng)、周期性、節(jié)律性上腹痛癥狀胃鏡和X線鋇餐(bèicān)檢查結(jié)果證實(shí)明確診斷第三十五頁，共六十三頁。四、治療(zhìliáo)要點(diǎn)★第三十六頁，共六十三頁。1、根除Hp治療

常用三聯(lián)療法(liáofǎ)：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或膠體鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素。如：枸椽酸鉍鉀（CBS）+阿莫西林+甲硝唑

DU病人(bìngrén)應(yīng)首先采取哪項(xiàng)治療？第三十七頁，共六十三頁。2、降低胃酸的藥物治療

（1）抗酸藥：氫氧化鋁凝膠、鋁碳酸鎂等。（2）抑制(yìzhì)胃酸分泌藥：常用H2受體拮抗劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）兩大類。思考(sīkǎo)各類藥物的服用時間第三十八頁，共六十三頁。3、保護(hù)胃粘膜治療(zhìliáo)：硫糖鋁、生胃酮、CBS、米索前列醇等。4、手術(shù)治療：大出血經(jīng)內(nèi)科治療無效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、癌變、頑固性潰瘍可選擇手術(shù)治療。第三十九頁，共六十三頁。40護(hù)理(hùlǐ)評估1．病史

（1）患病及治療經(jīng)過

（2）目前病情與一般情況

（3）心理-精神-社會狀況

2．身體評估(pínɡɡū)

（1）全身狀況

（2）腹部體征3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

第四十頁，共六十三頁。41常用(chánɡyònɡ)護(hù)理診斷/問題1．疼痛：腹痛與胃酸刺激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥(yánzhèng)反應(yīng)有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。

第四十一頁，共六十三頁。42九、護(hù)理(hùlǐ)措施1．疼痛：腹痛

（1）幫助病人認(rèn)識和去除病因

（2）指導(dǎo)緩解(huǎnjiě)疼痛

（3）休息與活動

（4）用藥護(hù)理2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

（1）進(jìn)餐方式

（2）食物選擇

（3）營養(yǎng)監(jiān)測第四十二頁，共六十三頁。一般(yībān)護(hù)理1、幫助病人(bìngrén)認(rèn)識和去除病因。2、休息活動期應(yīng)臥床(wòchuánɡ)休息、規(guī)律生活、避免勞累第四十三頁，共六十三頁。休息(xiūxi)和活動活動期

臥床休息情緒穩(wěn)定緩解期適當(dāng)(shìdàng)活動

餐后避免劇烈運(yùn)動第四十四頁，共六十三頁。飲食(yǐnshí)護(hù)理中和胃酸，抑制胃酸，減輕胃腸負(fù)擔(dān)改善全身狀況，促進(jìn)潰瘍愈合，避免并發(fā)癥長期注意(zhùyì)飲食，可防止復(fù)發(fā)

目的(mùdì)第四十五頁，共六十三頁。飲食護(hù)理(hùlǐ)--原則定時有規(guī)律少食多餐細(xì)嚼慢咽避免(bìmiǎn)粗糙避免過冷過熱避免刺激大的食物第四十六頁，共六十三頁。飲食(yǐnshí)護(hù)理--活動期

粗糧雜豆硬果油炸食物(shíwù)多纖維食物刺激性食物限制第四十七頁，共六十三頁。刺激性食物胡椒(hújiāo)、干辣椒、芥末、咖啡、汽水、膿茶等。多纖維食物竹筍、芹菜、韭菜、豆芽、生蘿卜(luóbo)、洋蔥、草莓、山楂等。限制第四十八頁，共六十三頁。飲食(yǐnshí)護(hù)理定時定量：維持正常節(jié)律，胃酸分泌規(guī)律少食：避免胃竇過度擴(kuò)張，減少胃酸刺激也不能太少，難以充分中和胃酸多餐：保持適量食物中和胃酸細(xì)嚼慢咽：減少對消化道過強(qiáng)刺激

增加唾液(tuòyè)分泌，稀釋中和胃酸

進(jìn)食(jìnshí)方式第四十九頁，共六十三頁。飲食(yǐnshí)護(hù)理活動期：偏堿性食物為宜牛奶：中和胃酸，但鈣質(zhì)刺激胃酸分泌適量攝入脂肪：抑制(yìzhì)胃酸，延緩胃排空，適量攝入蛋白質(zhì)：對胃酸有緩沖作用，供給充足維生素：供給充足，尤其是維生素A、B、C食物(shíwù)選擇第五十頁，共六十三頁。飲食(yǐnshí)護(hù)理避免刺激性食物機(jī)械性刺激：粗糙食物、硬果、粗纖維食物化學(xué)性刺激：消化后產(chǎn)生影響胃酸分泌的化學(xué)物質(zhì)溫?zé)岽碳ぃ簩ξ刚衬ぱ?xuèguǎn)產(chǎn)生影響一般認(rèn)為食物的溫度以45度為宜

食物(shíwù)選擇第五十一頁，共六十三頁。對癥(duìzhèng)護(hù)理熱水袋熱敷上腹部備食品預(yù)防(yùfáng)饑餓痛，如蘇打餅干如有劇烈腹痛，可能發(fā)生潰瘍穿孔或腹膜炎，應(yīng)立即到醫(yī)院就診第五十二頁，共六十三頁。用藥(yònɡyào)護(hù)理掌握(zhǎngwò)最佳用藥時間、用藥方法，注意觀察藥效及不良反應(yīng)。不良反應(yīng)

西咪替?。焊篂a、腹脹、口苦、咽干等精神異常

雷尼替?。嚎诜幣紶栴^疼、皮疹；靜脈注射出現(xiàn)面熱感、頭暈、惡心等法莫替?。号紶栠^敏反應(yīng)第五十三頁，共六十三頁。PPI蘭索拉唑：

蕁麻疹、皮疹、頭痛、口苦(kǒukǔ)

肝功能異常等泮托拉唑：頭痛、腹瀉

第五十四頁，共六十三頁。并發(fā)癥的護(hù)理(hùlǐ)1、急性穿孔、幽門梗阻：立即手術(shù)2、慢性穿孔：觀察(guānchá)疼痛性質(zhì)，指導(dǎo)服藥3、急性幽門梗阻：觀察嘔吐物性質(zhì)指導(dǎo)病人禁食、禁水，靜脈輸液第五十五頁，共六十三頁。生活指導(dǎo)：樂觀情緒、規(guī)律生活、合理飲食用藥指導(dǎo)：

慎用、勿用致潰瘍藥物用藥劑量、服藥時間、注意事項(xiàng)疾病知識指導(dǎo)：認(rèn)識(rènshi)疾病，了解并發(fā)癥，定期復(fù)查健康(jiànkāng)指導(dǎo)第五十六頁，共六十三頁。57謝謝(xièxie)！第五十七頁，共六十三頁。

病例(bìnglì)分析1．診斷分析

該病人有反復(fù)上腹疼痛（慢性、周期性），呈燒灼感，有午夜痛，進(jìn)食可緩解（節(jié)律性），符合典型(diǎnxíng)的消化性潰瘍癥狀；纖維胃鏡檢查見