2022年醫(yī)學(xué)專題-第四篇-第十六章-肝性腦病

第四篇消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)疾病

第十六章肝性腦病

（HepaticEncephalopathy,HE）但自力(zìlì)學(xué)時(xuéshí)數(shù)：2學(xué)時(xuéshí)第一頁，共三十二頁。1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則。2.熟悉肝性腦病的病因、實驗室檢查。3.了解(liǎojiě)肝性腦病的發(fā)病機制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說等）。講授(jiǎngshòu)目的和要求第二頁，共三十二頁。講授主要(zhǔyào)內(nèi)容定義

病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室和其他(qítā)檢查診斷和鑒別診斷治療

第三頁，共三十二頁。定義肝性腦?。菏菄?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要(zhǔyào)表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。又稱肝性昏迷（Hepaticcoma）門體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機制。亞臨床或隱性肝性腦?。╯ubclinicalorlatentHE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。第四頁，共三十二頁。病因各型肝硬化門體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重(yánzhòng)膽系感染

第五頁，共三十二頁。誘因(yòuyīn)上消化道出血大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食(yǐnshí)催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥便秘尿毒癥外科手術(shù)感染第六頁，共三十二頁。發(fā)病(fābìng)機制病理生理(shēnglǐ)基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在。氨中毒學(xué)說-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說第七頁，共三十二頁。氨中毒(zhòngdú)學(xué)說一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素(niàosù)經(jīng)尿素(niàosù)酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH-+第八頁，共三十二頁。2、氨的清除(qīngchú)肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨。肺：血氨過高時，肺部呼出少量第九頁，共三十二頁。二、肝性腦病時血氨增加的原因生成過多(ɡuòduō)：清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循環(huán)第十頁，共三十二頁。

誘因的影響：

攝入過多的含氮食物低鉀性堿中毒：促使NH3透過血腦屏障

低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對氨毒的耐受性。

消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨

便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收。感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長活躍、產(chǎn)氨增多。

低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加。

其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸(hūxī)中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。第十一頁，共三十二頁。三、氨對中樞神經(jīng)的毒性作用干擾(gānrǎo)腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低。抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝。NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫。-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足。谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)。氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能。第十二頁，共三十二頁。-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）

復(fù)合體學(xué)說(xuéshuō)GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類氯離子進(jìn)入(jìnrù)突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)(chuándǎo)抑制第十三頁，共三十二頁。胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同(xiétóng)毒性作用肝臭長鏈脂肪(zhīfáng)蛋氨酸意識(yìshí)障礙肝性腦病細(xì)菌甲基硫醇三甲基亞砜短鏈脂肪酸胺細(xì)菌第十四頁，共三十二頁。假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(xuéshuō)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲(qùjiǎ)腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羥化酶脫氫酶第十五頁，共三十二頁。氨基酸代謝不平衡(pínghéng)學(xué)說芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰島素↑→肌肉分解(fēnjiě)BCAA↑BCAA與AAA競爭通過血腦屏障，AAA↑→腦內(nèi)5-HT↑→大腦抑制第十六頁，共三十二頁。臨床表現(xiàn)取決于：原有肝病的性質(zhì)肝細(xì)胞損害(sǔnhài)的輕重緩急誘因第十七頁，共三十二頁。HE的臨床(línchuánɡ)分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水腫和顱內(nèi)壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀。慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于(yóuyú)門體分流和慢性肝功衰所致。不同程度的肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。肝硬化終末期所見肝性腦病起病緩慢、昏迷加深，最后死亡。亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測試第十八頁，共三十二頁。HE的臨床(línchuánɡ)分期

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)(duōshù)正常。II（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對時、地人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變。第十九頁，共三十二頁。III期（昏睡期）：昏睡和精神錯亂(cuòl(fā)uàn)為主，大部份時間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動運動常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常。IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常。以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊。第二十頁，共三十二頁。急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)(biǎoxiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)(biǎoxiàn)第二十一頁，共三十二頁。實驗室和其他(qítā)檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波誘發(fā)電位：有視覺誘發(fā)電位（VEP）、聽覺誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）。SEP價值較大心理智能測驗：對于(duìyú)診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗和符號連接試驗影像學(xué)檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮第二十二頁，共三十二頁。診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體分流精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。心理智能測驗可發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)亞臨床肝性腦病鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別。第二十三頁，共三十二頁。治療一、消除誘因禁用(jìnyònɡ)麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時可用東莨菪堿、異丙嗪及時控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)第二十四頁，共三十二頁。二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：開始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步(zhúbù)增加蛋白質(zhì)至40～60g/d，以植物蛋白最好。灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸33%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉乳果糖灌腸：首選抑制細(xì)菌生長：抗生素應(yīng)用乳果糖口服：30～60g/d，分3次第二十五頁，共三十二頁。三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10～20g鳥氨酸門冬氨酸：20g/d支鍵氨基酸GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗(jiékànɡ)藥：荷包牡丹堿氟馬西平人工肝第二十六頁，共三十二頁。四、肝移植五、其他對癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢(tōngchàng)防治腦水腫第二十七頁，共三十二頁。預(yù)后誘因明確且易消除者預(yù)后較好肝功能較好的門體性(tǐxìnɡ)腦病預(yù)后較好肝功能差者預(yù)后較差暴發(fā)性肝功衰所致的HE預(yù)后最差第二十八頁，共三十二頁。復(fù)習(xí)(fùxí)思考題

1.肝性腦病的常見誘因有哪些？2.肝性腦病各期的臨床特點。3.肝性腦病的診斷主要(zhǔyào)依據(jù)。4.肝性腦病的治療原則。5.氨在肝昏迷的發(fā)病中對中樞的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治療使用乳果糖的機制是什么？第二十九頁，共三十二頁。病案(bìngàn)分析

男性，45歲。10年前患乙型肝炎，經(jīng)治療后痊愈。近3年來常于勞累后乏力，進(jìn)食后飽脹，納差。半年來上述癥狀逐漸加重，腹脹、大便(dàbiàn)不成形，每日2次，無粘液和膿血。經(jīng)常出現(xiàn)鼻和齒齦出血。近3天腹瀉后出現(xiàn)精神狀態(tài)差，反應(yīng)遲鈍、少言、隨地便溺。2小時前始處于熟睡狀態(tài)，呼之可醒，但不能正確回答問題。輔助檢查：HBsAg和HBeAg陽性。肝臟CT檢查：肝臟體積縮小，肝葉比例失調(diào)，肝裂增寬，表面不平，門靜脈內(nèi)徑1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。結(jié)果提示肝硬化、腹水。AFP20μg/L。第三十頁，共三十二頁。體格檢查：體溫37.5℃脈搏78次/分呼吸16次/分血壓(xuèyā)15.0／8.0kPa，嗜睡狀態(tài)，壓眶反射存在。面色灰暗黝黑，鞏膜黃染。頸軟，頸部、前胸有多個蜘蛛痣，可見肝掌。心肺檢查正常。腹部呈蛙腹，肝臟右肋下未及，脾左助下4Cm，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。腱反射亢進(jìn)及肌張力增強，雙手有輕微細(xì)震顫。問題1：根據(jù)患者的病史特點，診斷什么疾病？請寫出診斷依據(jù)？問題2：為進(jìn)一步證實診斷，還需做哪些輔助檢查？問題3：該患者使用利尿劑時的