二次開胸止血

二次開胸止血一、概述

普胸術(shù)后胸腔大出血是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率目前小于1%。雖然其發(fā)生率較低,但是處理不及時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的后果。除技術(shù)原因外,與全肺切除術(shù)后肺血管壓力增高,以及氣管內(nèi)吸痰和翻身等刺激有關(guān)。由于普胸手術(shù)涉及肺、縱隔、胸壁等部位,出血部位相應(yīng)較多,且由于胸腔內(nèi)存在負(fù)壓,?？稍斐苫蚣又匦貎?nèi)創(chuàng)面的出血早期內(nèi)出血在術(shù)后進(jìn)行性血胸中占有較大比率(80%),以胸腔內(nèi)粘連和淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面居多,尤以胸膜頂部常見(jiàn)。術(shù)后遲發(fā)性出血較為少見(jiàn),多為肺創(chuàng)面出血,可能由于術(shù)后咳嗽致使縫合處撕裂,導(dǎo)致廣泛性肺創(chuàng)面滲血和漏氣。二、出血部位肺動(dòng)、靜脈結(jié)扎線脫落支氣管動(dòng)脈肋間血管胸廓內(nèi)動(dòng)脈肺創(chuàng)面淋巴結(jié)清掃創(chuàng)面胸腔內(nèi)粘連肋骨斷端出血3）術(shù)后12小時(shí)內(nèi)血壓、尿量及中心靜脈壓持續(xù)低,而且心率較術(shù)前增加20次/分以上,即使引流量每小時(shí)不足100ml,除外心源性因素者;4）動(dòng)態(tài)床頭X線胸片見(jiàn)血塊影漸增大,縱隔移位者5）患者有失血性休克表現(xiàn)，胸腔引流通暢，引流量不多，而腹部逐漸彭隆，有壓痛、反跳痛等指證，應(yīng)考慮腹腔出血的可能，腹穿明確診斷后應(yīng)立即手術(shù)。對(duì)于術(shù)后24小時(shí)以上出現(xiàn)引流增多并持續(xù)漏氣者,可考慮肺創(chuàng)面滲血所致遲發(fā)性胸內(nèi)出血。據(jù)報(bào)道有一例食管癌術(shù)后出血形成血塊積聚在胃腔內(nèi),術(shù)后表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的呼吸困難且難以緩解,引流管通暢且引流不多,無(wú)奈之下再次進(jìn)胸探查獲得診斷而治愈,此種為容易誤診的特殊病例應(yīng)引起重視四、二次開胸指證（2007）(1)術(shù)后引流量平均每小時(shí)達(dá)150～200ml,持續(xù)4h以上無(wú)明顯減少,患者有失血性休克征象,經(jīng)治療無(wú)好轉(zhuǎn);(2)術(shù)后短時(shí)間內(nèi)胸腔引流出大量鮮紅色血液,同時(shí)患者迅即出現(xiàn)明顯的失血性休克癥狀,懷疑有大血管結(jié)扎或縫扎線滑脫造成的出血;(3)引流量50～100m/h,持續(xù)12h以上,總量>2000ml;(4)術(shù)后血壓、心率不穩(wěn)定,或者經(jīng)輸血、補(bǔ)液情況下仍不改善,或難以緩解的呼吸困難,胸片有患側(cè)大片致密影;(5)有時(shí)出血雖得到控制,但由于胸腔內(nèi)積血量大,可以壓迫肺臟,影響心、肺功能并易引起胸腔感染。五、再次剖胸止血的術(shù)中處理主要是切實(shí)可靠地處理活動(dòng)出血部位,清除胸腔積血及血凝塊。一般從原切口進(jìn)胸,血塊最多的部位往往是出血處,檢查應(yīng)全面而有重點(diǎn),防止遺漏,有時(shí)是多處出血。根據(jù)出血部位及具體情況采取相應(yīng)止血方法,肋間血管出血要有效縫扎；創(chuàng)面廣泛滲血可以電凝止血；大血管結(jié)扎線滑脫應(yīng)先阻斷血管主干控制出血,再妥善重新處理；有時(shí)在清除完積血及血凝塊以后,未發(fā)現(xiàn)任何活動(dòng)出血點(diǎn),暫不關(guān)胸,觀察0.5～1h證實(shí)確無(wú)出血后再關(guān)胸,避免出現(xiàn)多次剖胸胸腔內(nèi)粘連和淋巴結(jié)清除創(chuàng)面出血為多,占44.4%。對(duì)索條樣粘連,以結(jié)扎為主。大面積滲血,多見(jiàn)于炎性粘連或腫瘤侵擊胸壁,尤其發(fā)生在胸膜頂處要謹(jǐn)慎,由于顯露差,易發(fā)生副損傷,盡可能用電刀止血,無(wú)效時(shí)可用粗線貫穿胸壁的全層“8”字縫合。值得強(qiáng)調(diào)的是肺靜脈等大血管出血,出血量大,兇險(xiǎn),有休克并可能造成心、腦、腎等重要臟器功能永久性損害,因此,及時(shí)抗休克治療,包括大量輸血,使用升壓藥,并盡早開胸止血。

再開胸未見(jiàn)活動(dòng)性出血的原因探討

在正常生理狀態(tài)下,凝血與纖溶兩對(duì)立的平衡維持了血管內(nèi)血液的暢通。此類出血可能與胸腔內(nèi)的凝血塊產(chǎn)生纖維蛋白溶解酶與溶激酶有關(guān)。形成的血凝塊激活機(jī)體的纖溶系統(tǒng),引起局部血栓溶解,造成的再出血,可能是此類胸腔出血的主要原因。再次開胸雖未見(jiàn)明顯出血點(diǎn),但由于血塊清除停止誘發(fā)纖溶作用,同樣達(dá)到止血,并可減少血塊殘留發(fā)生的各類并發(fā)癥。六、預(yù)防預(yù)防致命性出血的發(fā)生極為必要,可降低肺切除術(shù)死亡率。肺切除術(shù)后胸腔內(nèi)大出血往往是術(shù)中操作不當(dāng)或止血不徹底所致。特別是全肺切除時(shí)肺動(dòng)靜脈處理稍有不慎,就可能發(fā)生致命性出血1、關(guān)胸因肺外科手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)難度大,失血相對(duì)多,術(shù)中可能出現(xiàn)低血壓,在低血壓狀態(tài)下止血更應(yīng)徹底,不可急于關(guān)胸關(guān)胸時(shí)避免誤傷肋間血管,若發(fā)現(xiàn)出血時(shí)應(yīng)“8”字縫合,切忌草草電凝止血。關(guān)胸時(shí)切勿漏縫壁層胸膜,特別是顯露欠佳的切口兩端,術(shù)中探查無(wú)明顯滲血者可能是由此產(chǎn)生的。肋骨斷端及肋間血管出血較常見(jiàn),要用骨臘及縫扎等措施在關(guān)胸前妥善處理。2、支氣管動(dòng)脈氣管動(dòng)脈殘端出血,由于術(shù)中切斷支氣管時(shí)對(duì)伴隨的支氣管動(dòng)脈一并切斷,動(dòng)脈殘端痙攣致彈性退縮,當(dāng)時(shí)未能發(fā)現(xiàn),術(shù)后數(shù)小時(shí)痙攣緩解后支氣管動(dòng)脈殘端呈搏動(dòng)性噴血。肺切除術(shù)后應(yīng)重視支氣管動(dòng)脈的處理,尤其在閉合支氣管后仍有出血時(shí),不應(yīng)單純電凝止血,由于肺癌患者支氣管動(dòng)脈豐富且壓力高,術(shù)中宜將其縫扎。3、凝血因子手術(shù)中出血量較大的病例(一般>2000ml以上),由于凝血因子的消耗和稀釋,而又未及時(shí)補(bǔ)充凝血因子時(shí),術(shù)后胸內(nèi)滲血可能較多,術(shù)后可適當(dāng)給予血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等凝血因子,可減少滲血及引流量,部分病例可避免再次手術(shù);

4、胸壁胸壁粘連面的止血可采取電凝的方法,有時(shí)單純電凝止血術(shù)后由于胸腔負(fù)壓等原因致焦痂脫落而引起再出血,應(yīng)采取