2022年醫(yī)學(xué)專題-第五組-化膿性關(guān)節(jié)炎

化膿性關(guān)節(jié)炎病人(bìngrén)的護(hù)理

第五組陳遠(yuǎn)艷張穎牛歡歡加佳李凡郭瑞王敬敬劉帥第一頁(yè)，共三十四頁(yè)?；撔躁P(guān)節(jié)炎定義：化膿性關(guān)節(jié)炎是一種由化膿性細(xì)菌直接感染，并引起關(guān)節(jié)破壞及功能喪失的關(guān)節(jié)炎，又稱細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎或敗血癥性關(guān)節(jié)炎。任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于兒童、老年體弱和慢性(mànxìng)關(guān)節(jié)疾患者，男性居多。第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。一、病因(bìngyīn)最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病(lìnbìng)奈瑟菌、肺炎球菌和大腸埃希菌等。

第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。二、發(fā)病(fābìng)機(jī)制

細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)節(jié)滲液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當(dāng)關(guān)節(jié)受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質(zhì)，最后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)化膿后，可穿破關(guān)節(jié)囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關(guān)節(jié)囊的松弛(sōnɡchí)及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關(guān)節(jié)呈畸形，喪失功能。第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。

三、病理(bìnglǐ)生理

1.漿液(jiāngyè)性滲出期

2、漿液纖維素滲出期3、膿性滲出期

第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。四、傳播(chuánbō)途徑

細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)的途徑有：1.血源性傳播，身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細(xì)菌通過血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)。2.臨近關(guān)節(jié)附近(fùjìn)的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。3.開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染。4.醫(yī)源性感染，關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇后發(fā)生感染。第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。五、臨床表現(xiàn)化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為全身中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身化膿性關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重(yánzhòng)，嚴(yán)重(yánzhòng)者可引起抽搐、昏迷、驚厥。1、90%為單關(guān)節(jié)炎，成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及髖關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、腕和肩關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)罕見。2、關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動(dòng)受限。深部關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)感染時(shí)，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。七、臨床表現(xiàn)3、多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力(fálì)、納差等全身中毒癥狀。

4、原發(fā)感染病的癥狀和全征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。八、輔助(fǔzhù)檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：

1）血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多。2）關(guān)節(jié)穿刺：早期關(guān)節(jié)周圍軟組織陰影擴(kuò)大，關(guān)節(jié)間隙增寬；后期關(guān)節(jié)隙變窄或消失，關(guān)節(jié)面毛糙，甚至發(fā)生骨質(zhì)破壞(pòhuài)或增生3）血培養(yǎng)可陽性。第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。輔助(fǔzhù)檢查4）關(guān)節(jié)滑液檢查：是診斷的關(guān)鍵，宜盡早進(jìn)行。

①滑液為漿液性或膿性，白細(xì)甩總數(shù)常大于50×109/L，甚至高達(dá)100×109—200×109/L，中性粒細(xì)胞大于80%。

②革蘭染色可找到細(xì)菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽性(yángxìng)，如為陰性，應(yīng)重作并行厭氧菌培養(yǎng)，同時(shí)作藥敏試驗(yàn)。第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。2、x線檢查：

早期可見關(guān)節(jié)腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙增寬。以后關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)疏松(shūsōnɡ)破壞，晚期有增生和硬化。關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直，有時(shí)尚可見骨骺滑脫或病理性關(guān)節(jié)脫位。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。

X線表現(xiàn)：

（l）最初的7~10天內(nèi)，用軟組織攝影，常可見到鄰近的肌肉腫脹，其脂肪間隙模糊或消失

（2）發(fā)病兩周左右時(shí)，即可見到骨質(zhì)的早期X線表現(xiàn)：干骺端松質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)稀疏、密度減低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成邊緣(biānyuán)模糊的斑點(diǎn)狀透亮區(qū)第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。六、診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)1．詢問身體有無感染灶及外傷史。2．全身表現(xiàn)有起病急、食欲差、全身不適(bùshì)、畏寒及高熱等。3．局部表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關(guān)節(jié)拒動(dòng)及呈半屈曲位?？砂l(fā)生理性脫位。4．關(guān)節(jié)穿刺液呈混濁樣或膿性。應(yīng)送常規(guī)檢查，革蘭染色查細(xì)菌、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感驗(yàn)。第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。5．白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)明顯增加、血沉增快，血培養(yǎng)(péiyǎng)可陽性。6．X線攝片早期關(guān)節(jié)間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失等表現(xiàn)，早期應(yīng)與對(duì)側(cè)。關(guān)節(jié)對(duì)比第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。九、鑒別(jiànbié)診斷1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多侵犯四肢小關(guān)節(jié)，為對(duì)稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕為因子陽性。2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：為游走性大關(guān)節(jié)炎，伴有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)，如心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等，抗O增高，對(duì)水楊酸制劑療效好，炎癥消退后關(guān)節(jié)不留畸形。3、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，滑液(huáyè)呈滲出性為淡黃色，結(jié)核菌素度驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，抗結(jié)核治療有效。第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。十、治療(zhìliáo)原則1.早期大量應(yīng)用有效抗生素治療(可以藥敏試驗(yàn)選擇為主)。2.全身支持(zhīchí)療法：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、輸液、輸血等。3.局部制動(dòng)和固定。4.關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素療法。5.關(guān)節(jié)切開引流手術(shù)。6.晚期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)治療與關(guān)節(jié)功能畸形矯正手術(shù)治療。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。治療(zhìliáo)原則1、補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。高熱時(shí)行物理降溫。

2、抬高患肢與制動(dòng)，以減小關(guān)節(jié)面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采用皮膚牽引或石膏(shígāo)托板將患肢固定于功能位。

3、急性炎癥消退后2～3周，應(yīng)鼓勵(lì)病人加強(qiáng)功能鍛煉?？膳浜侠懑?。第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。治療(zhìliáo)原則4、關(guān)節(jié)引流：可減少關(guān)節(jié)腔的壓力和破壞，減輕毒血癥反應(yīng)。

（1）關(guān)節(jié)穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天1次。（2）關(guān)節(jié)切開引流術(shù)：若關(guān)節(jié)穿刺不能控制癥狀，或關(guān)節(jié)位置(wèizhi)難作穿刺術(shù)，應(yīng)及時(shí)基本建設(shè)開引流。（3）關(guān)節(jié)鏡灌洗術(shù)：創(chuàng)傷較手術(shù)切開引流小，可最大限度反復(fù)灌洗關(guān)節(jié)腔。第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。治療(zhìliáo)原則如為膿汁或傷后感染(gǎnrǎn)，應(yīng)及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染(gǎnrǎn)。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。關(guān)節(jié)穿刺(chuāncì)檢查抽出大量黃色膿液。膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水持續(xù)沖洗，使關(guān)節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。炎癥控制后關(guān)節(jié)腫脹明顯消退。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。十一(Shí－Yī)、手術(shù)治療手術(shù)治療鉆孔引流，開窗減壓傷口處理閉式灌洗引流單純閉式引流不縫合(fénghé)創(chuàng)口第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。十二(shíèr)、用藥原則1．使用有效抗生素，根據(jù)治療效果及細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果高整抗生素。應(yīng)盡早足量、長(zhǎng)期(chángqī)應(yīng)用對(duì)致病菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服，至少用至體溫下降，癥狀消失后2周。

2．關(guān)節(jié)穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生素，一般1~2天穿一次，至關(guān)節(jié)無滲液為止。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。十三、預(yù)后(yùhòu)第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)?；撔韵リP(guān)節(jié)炎。早期表現(xiàn)關(guān)節(jié)囊腫脹明顯，密度增高，邊界不清，關(guān)節(jié)間隙增寬?；撔韵リP(guān)節(jié)炎。進(jìn)展期表現(xiàn)關(guān)節(jié)囊顯著腫脹，關(guān)節(jié)間隙變狹窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則固執(zhí)破壞，破壞區(qū)周圍骨質(zhì)硬化增白。

第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)?；撔韵リP(guān)節(jié)炎。修復(fù)期表現(xiàn)(biǎoxiàn)膝關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，屈曲畸形。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎右第二掌骨(zhǎnggǔ)－食指近節(jié)骨化膿性關(guān)節(jié)炎第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)。第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。第三十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。謝謝(xièxie)！第三十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎病人(bìngrén)的護(hù)理。任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于兒童、老年體