精神分裂癥藥物治療課件

1精神分裂癥藥物治療

11精神分裂癥藥物治療

12精神分裂癥神經(jīng)生物學(xué)22精神分裂癥神經(jīng)生物學(xué)2334條多巴胺能通路基底神經(jīng)節(jié)被蓋黑質(zhì)下丘腦黑質(zhì)－紋狀體多巴胺通路中腦－邊緣多巴胺通路中腦－皮質(zhì)多巴胺通路結(jié)節(jié)－漏斗多巴胺通路334條多巴胺能通路基底神經(jīng)節(jié)被蓋黑質(zhì)下丘腦黑質(zhì)－紋狀體多44多巴胺假說中腦額葉和中腦邊緣多巴胺通路陰性癥狀陽性癥狀額葉皮層活性下降邊緣系統(tǒng)

活性增強(qiáng)44多巴胺假說中腦額葉和中腦邊緣多巴胺通路陰性癥狀陽性癥狀額5陽性癥狀：中腦邊緣陰性癥狀：中腦皮質(zhì)/前額葉皮質(zhì);伏核/獎(jiǎng)賞回路認(rèn)知方面：背外側(cè)前額葉皮質(zhì)情感癥狀：腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)攻擊性：眶額葉皮質(zhì)/杏仁核癥狀的神經(jīng)生物學(xué)特性55陽性癥狀：中腦邊緣癥狀的神經(jīng)生物學(xué)特性56Goldman-RakicPS,et.BrainResearchReviews:31,2000;295-301;NatesanS,et.Psychopharmacology2008:199:275-289.SchoemakerH,et.TheJournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics1997;280:83-975個(gè)多巴胺受體

多巴胺受體家族D1受體家族

:D1和

D5D2受體家族:D2,D3,D4D2家族

D2和D3是大多數(shù)抗精神病藥物的靶點(diǎn)。

D3和D4受體亞型主要在邊緣系統(tǒng)內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。邊緣系統(tǒng)（而非紋狀體）中更高的多巴胺能傳遞阻斷將導(dǎo)致較低的EPS?？焖俳怆x可產(chǎn)生抗精神病作用而不引起EPS

PET研究顯示，為了獲得臨床效應(yīng)，至少需要60%的紋狀體D2受體占有率，超過80%則可引起EPS。

D3受體的特殊分布引發(fā)如下假說對該受體亞型有優(yōu)先親和性的抗精神病藥物會顯示較高的有效性/不良事件比。

66Goldman-RakicPS,et.BrainR7精神分裂癥治療的目標(biāo)日常生活功能社會技能與整合生活質(zhì)量療效緩解癥狀耐受性不良反應(yīng)小促進(jìn)病人的接納和依從性++77精神分裂癥治療的目標(biāo)日常生活功能社會技能與整合生活質(zhì)量療效8用藥原則1、一旦確診，即開始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，首選一線藥物單一藥物治療；2、經(jīng)一線、二線用藥后療效仍不滿意，考慮合并兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用；3、小劑量開始逐漸添加到有效推薦劑量；定期評價(jià)療效以調(diào)整治療；觀察藥物不良反應(yīng)，積極處理；4、個(gè)體化治療，考慮全程治療。8用藥原則1、一旦確診，即開始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)9抗精神病藥物典型（或第一代）抗精神病藥物吩噻嗪類

丁酰苯類硫雜蒽類苯甲酰胺類非典型（或第二代）抗精神病藥物9抗精神病藥物典型（或第一代）抗精神病藥物10氯丙嗪●氯丙嗪屬于低效價(jià)藥，治療劑量偏高?！襁m用于治療以陽性癥狀為主的患者，控制興奮激越療效比較滿意?！裰饕牟涣挤磻?yīng)有過度鎮(zhèn)靜，中樞和外周的抗膽堿能樣作用，明顯的心血管反應(yīng)和致痙攣?zhàn)饔玫取?/p>

●急性期有效治療量為200-600mg/d，常用劑量為400mg/d，宜從小劑量開始，緩慢加量；恢復(fù)期鞏固治療以原有效量為宜，維持劑量可酌情減至200mg/d，治療6-8周療效不佳可換用其他不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的典型藥物或非典型藥物。10氯丙嗪●氯丙嗪屬于低效價(jià)藥，治療劑量偏高。11奮乃靜●屬于高效價(jià)的D2受體拮抗劑，治療精神分裂癥陽性癥狀有效，起始劑量為4-6mg/d，常用臨床有效劑量為20-60mg/d?！裰饕涣挤磻?yīng)為錐體外系不良反應(yīng)，對軀體器官系統(tǒng)影響較小。11奮乃靜●屬于高效價(jià)的D2受體拮抗劑，治療精神分裂癥陽性癥12氟哌啶醇●屬于高效價(jià)藥物，是目前對D2受體選擇性最強(qiáng)、最純的阻斷劑?！駥﹃栃园Y狀療效肯定。肌肉注射對興奮、激越、躁狂癥在及行為障礙效果較好，對陰性癥狀及伴發(fā)的抑郁癥狀療效不肯定。●有效治療劑量為6-20mg/d，維持劑量以2-6mg/d為宜。主要的不良反應(yīng)為錐體外系不良反應(yīng)。對軀體器官系統(tǒng)影響較小，但可引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯，有猝死病例報(bào)告。12氟哌啶醇●屬于高效價(jià)藥物，是目前對D2受體選擇性最強(qiáng)、最13舒必利●選擇性D2受體阻斷劑，主要作用于邊緣DA系統(tǒng)，對紋狀體DA受體作用較弱，臨床引發(fā)EPS作用較其他典型抗精神病藥物較低?！竦蛣┝?00-600mg/d，有一定的抗焦慮抑郁作用?！裰委熽栃园Y狀的劑量可高于1000mg/d。主要的不良反應(yīng)為失眠、煩躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血癥，也可出現(xiàn)心電圖改變，一過性GPT升高。13舒必利●選擇性D2受體阻斷劑，主要作用于邊緣DA系統(tǒng)，對14非典型抗精神病藥物比較14非典型抗精神病藥物比較15非典型抗精神病藥物氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑15非典型抗精神病藥物氯氮平16氯氮平多受體作用藥物，對精神分裂癥多維癥狀的廣譜療效。1、難治性精神分裂癥患者；2、高自殺風(fēng)險(xiǎn)的精神分裂癥患者、分裂情感障礙、難治性躁狂、嚴(yán)重精神病性抑郁癥；3、TD患者、EPS反應(yīng)閾值低的患者。16氯氮平多受體作用藥物，對精神分裂癥多維癥狀的廣譜療效。17利培酮?jiǎng)┝浚浩鸪鯙?mg/天，增加為4-8mg/天，一天2次到一天3次治療陰性和陽性癥狀5HT-2受體和D2受體拮抗劑常見副作用：性功能異常、藥物鎮(zhèn)靜，體位性低血壓，泌乳素水平17利培酮?jiǎng)┝浚浩鸪鯙?mg/天，增加為4-8mg/天，一天18奧氮平劑量：起初為10mg，一天1次（老年人5mg，一天1次），最大劑量20mg/日機(jī)制：結(jié)合5-HT2受體和D2受體改善陽性和陰性癥狀常見副作用：體重增加、嗜睡、口干療效：精神分裂癥急劇惡化：=氟哌啶醇表現(xiàn)陰性癥狀的患者：>氟哌啶醇18奧氮平劑量：起初為10mg，一天1次（老年人5mg，一天19喹硫平劑量：450-750mg/日機(jī)制：結(jié)合5-HT2受體和D2受體在降低陽性癥狀方面的療效類似于氯丙嗪和氟哌啶醇不良事件：鎮(zhèn)靜、興奮、頭痛、心動過速、體重增加EPS的發(fā)生率與氯丙嗪和氟哌啶醇相同19喹硫平劑量：450-750mg/日20齊拉西酮機(jī)制：結(jié)合D2,5-HT2受體表現(xiàn)出對去甲腎上腺素和血清素重吸收的抑制劑量：40-80mgbid療效：比安慰劑高，對于急性精神分裂癥的作用類似于氟哌啶醇不良事件：EPS<

氟哌啶醇，嗜睡，眩暈，QTc間隔比其他抗精神病藥物更加延長，因此標(biāo)簽內(nèi)容受到限制。20齊拉西酮機(jī)制：結(jié)合D2,5-HT2受體21阿立哌唑推薦起始劑量：15mg一天1次,增加到30mg/日療效：可能并不優(yōu)于第一代抗精分藥物安全性：較少引發(fā)其他藥物可能引起的任何不良事件，這些事件包括EPS，體重增加，鎮(zhèn)靜和血漿泌乳素水平上升。21阿立哌唑推薦起始劑量：15mg一天1次,增加到30mg22換藥指征出現(xiàn)下列情況考慮換藥：1、如果原來治療的療效不滿意如：陽性癥狀未控制；陰性癥狀或其他組織持續(xù)存在；患者依從性好以及遵醫(yī)囑用藥，但依然復(fù)發(fā)；2、或者不良反應(yīng)使患者不能耐受如：EPS；抗膽堿能樣反應(yīng)；高催乳素血癥，可見溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙、男性乳房女性化等；3、其他特異質(zhì)不良反應(yīng)，如粒細(xì)胞缺乏癥或其他血象改變；肝功能損害；高熱綜合癥等。22換藥指征出現(xiàn)下列情況考慮換藥：23換藥注意問題●療效不滿意：原藥進(jìn)行足量足療程治療后評價(jià)，緩減緩加●不良反應(yīng)不能耐受：劑量依賴性不良反應(yīng)：減量，對癥處理，換藥致死性或嚴(yán)重特質(zhì)性不良反應(yīng)：快速停藥，對癥處理，觀察，換藥23換藥注意問題●療效不滿意：24換藥注意問題●可能出現(xiàn)焦慮、癥狀復(fù)燃、撤藥反應(yīng)；●用藥不當(dāng)：藥量不足或過多；●療效空檔，即新藥尚未起效，原藥藥效已消失；●新藥療效不及原藥；●新藥引發(fā)新的不良反應(yīng)。24換藥注意問題●可能出現(xiàn)焦慮、癥狀復(fù)燃、撤藥反應(yīng)；25換藥方法●驟停原藥換藥法：建議住院換藥，氯氮平不宜驟停?？赡艹霈F(xiàn)療效空檔致復(fù)發(fā)或撤藥綜合癥。適用于出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)。●驟停原藥加新藥：二藥重疊時(shí)間短。氯氮平不宜驟減?？赡艹霈F(xiàn)療效空檔。適用于有較嚴(yán)重的EPS者?！窬彍p原藥、緩加新藥：可減少撤藥反應(yīng)及癥狀復(fù)燃，但可能增加二藥合用引發(fā)的副作用。25換藥方法●驟停原藥換藥法：建議住院換藥，氯氮平不宜驟停。26謝謝！26謝謝！27精神分裂癥藥物治療

271精神分裂癥藥物治療

128精神分裂癥神經(jīng)生物學(xué)282精神分裂癥神經(jīng)生物學(xué)229294條多巴胺能通路基底神經(jīng)節(jié)被蓋黑質(zhì)下丘腦黑質(zhì)－紋狀體多巴胺通路中腦－邊緣多巴胺通路中腦－皮質(zhì)多巴胺通路結(jié)節(jié)－漏斗多巴胺通路334條多巴胺能通路基底神經(jīng)節(jié)被蓋黑質(zhì)下丘腦黑質(zhì)－紋狀體多3030多巴胺假說中腦額葉和中腦邊緣多巴胺通路陰性癥狀陽性癥狀額葉皮層活性下降邊緣系統(tǒng)

活性增強(qiáng)44多巴胺假說中腦額葉和中腦邊緣多巴胺通路陰性癥狀陽性癥狀額31陽性癥狀：中腦邊緣陰性癥狀：中腦皮質(zhì)/前額葉皮質(zhì);伏核/獎(jiǎng)賞回路認(rèn)知方面：背外側(cè)前額葉皮質(zhì)情感癥狀：腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)攻擊性：眶額葉皮質(zhì)/杏仁核癥狀的神經(jīng)生物學(xué)特性315陽性癥狀：中腦邊緣癥狀的神經(jīng)生物學(xué)特性532Goldman-RakicPS,et.BrainResearchReviews:31,2000;295-301;NatesanS,et.Psychopharmacology2008:199:275-289.SchoemakerH,et.TheJournalofPharmacologyandExperimentalTherapeutics1997;280:83-975個(gè)多巴胺受體

多巴胺受體家族D1受體家族

:D1和

D5D2受體家族:D2,D3,D4D2家族

D2和D3是大多數(shù)抗精神病藥物的靶點(diǎn)。

D3和D4受體亞型主要在邊緣系統(tǒng)內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。邊緣系統(tǒng)（而非紋狀體）中更高的多巴胺能傳遞阻斷將導(dǎo)致較低的EPS?？焖俳怆x可產(chǎn)生抗精神病作用而不引起EPS

PET研究顯示，為了獲得臨床效應(yīng)，至少需要60%的紋狀體D2受體占有率，超過80%則可引起EPS。

D3受體的特殊分布引發(fā)如下假說對該受體亞型有優(yōu)先親和性的抗精神病藥物會顯示較高的有效性/不良事件比。

326Goldman-RakicPS,et.BrainR33精神分裂癥治療的目標(biāo)日常生活功能社會技能與整合生活質(zhì)量療效緩解癥狀耐受性不良反應(yīng)小促進(jìn)病人的接納和依從性++337精神分裂癥治療的目標(biāo)日常生活功能社會技能與整合生活質(zhì)量療效34用藥原則1、一旦確診，即開始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，首選一線藥物單一藥物治療；2、經(jīng)一線、二線用藥后療效仍不滿意，考慮合并兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用；3、小劑量開始逐漸添加到有效推薦劑量；定期評價(jià)療效以調(diào)整治療；觀察藥物不良反應(yīng)，積極處理；4、個(gè)體化治療，考慮全程治療。8用藥原則1、一旦確診，即開始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)35抗精神病藥物典型（或第一代）抗精神病藥物吩噻嗪類

丁酰苯類硫雜蒽類苯甲酰胺類非典型（或第二代）抗精神病藥物9抗精神病藥物典型（或第一代）抗精神病藥物36氯丙嗪●氯丙嗪屬于低效價(jià)藥，治療劑量偏高。●適用于治療以陽性癥狀為主的患者，控制興奮激越療效比較滿意?！裰饕牟涣挤磻?yīng)有過度鎮(zhèn)靜，中樞和外周的抗膽堿能樣作用，明顯的心血管反應(yīng)和致痙攣?zhàn)饔玫取?/p>

●急性期有效治療量為200-600mg/d，常用劑量為400mg/d，宜從小劑量開始，緩慢加量；恢復(fù)期鞏固治療以原有效量為宜，維持劑量可酌情減至200mg/d，治療6-8周療效不佳可換用其他不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的典型藥物或非典型藥物。10氯丙嗪●氯丙嗪屬于低效價(jià)藥，治療劑量偏高。37奮乃靜●屬于高效價(jià)的D2受體拮抗劑，治療精神分裂癥陽性癥狀有效，起始劑量為4-6mg/d，常用臨床有效劑量為20-60mg/d?！裰饕涣挤磻?yīng)為錐體外系不良反應(yīng)，對軀體器官系統(tǒng)影響較小。11奮乃靜●屬于高效價(jià)的D2受體拮抗劑，治療精神分裂癥陽性癥38氟哌啶醇●屬于高效價(jià)藥物，是目前對D2受體選擇性最強(qiáng)、最純的阻斷劑?！駥﹃栃园Y狀療效肯定。肌肉注射對興奮、激越、躁狂癥在及行為障礙效果較好，對陰性癥狀及伴發(fā)的抑郁癥狀療效不肯定?！裼行е委焺┝繛?-20mg/d，維持劑量以2-6mg/d為宜。主要的不良反應(yīng)為錐體外系不良反應(yīng)。對軀體器官系統(tǒng)影響較小，但可引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯，有猝死病例報(bào)告。12氟哌啶醇●屬于高效價(jià)藥物，是目前對D2受體選擇性最強(qiáng)、最39舒必利●選擇性D2受體阻斷劑，主要作用于邊緣DA系統(tǒng)，對紋狀體DA受體作用較弱，臨床引發(fā)EPS作用較其他典型抗精神病藥物較低?！竦蛣┝?00-600mg/d，有一定的抗焦慮抑郁作用?！裰委熽栃园Y狀的劑量可高于1000mg/d。主要的不良反應(yīng)為失眠、煩躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血癥，也可出現(xiàn)心電圖改變，一過性GPT升高。13舒必利●選擇性D2受體阻斷劑，主要作用于邊緣DA系統(tǒng)，對40非典型抗精神病藥物比較14非典型抗精神病藥物比較41非典型抗精神病藥物氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑15非典型抗精神病藥物氯氮平42氯氮平多受體作用藥物，對精神分裂癥多維癥狀的廣譜療效。1、難治性精神分裂癥患者；2、高自殺風(fēng)險(xiǎn)的精神分裂癥患者、分裂情感障礙、難治性躁狂、嚴(yán)重精神病性抑郁癥；3、TD患者、EPS反應(yīng)閾值低的患者。16氯氮平多受體作用藥物，對精神分裂癥多維癥狀的廣譜療效。43利培酮?jiǎng)┝浚浩鸪鯙?mg/天，增加為4-8mg/天，一天2次到一天3次治療陰性和陽性癥狀5HT-2受體和D2受體拮抗劑常見副作用：性功能異常、藥物鎮(zhèn)靜，體位性低血壓，泌乳素水平17利培酮?jiǎng)┝浚浩鸪鯙?mg/天，增加為4-8mg/天，一天44奧氮平劑量：起初為10mg，一天1次（老年人5mg，一天1次），最大劑量20mg/日機(jī)制：結(jié)合5-HT2受體和D2受體改善陽性和陰性癥狀常見副作用：體重增加、嗜睡、口干療效：精神分裂癥急劇惡化：=氟哌啶醇表現(xiàn)陰性癥狀的患者：>氟哌啶醇18奧氮平劑量：起初為10mg，一天1次（老年人5mg，一天45喹硫平劑量：450-750mg/日機(jī)制：結(jié)合5-HT2受體和D2受體在降低陽性癥狀方面的療效類似于氯丙嗪和氟哌啶醇不良事件：鎮(zhèn)靜、興奮、頭痛、心動過速、體重增加EPS的發(fā)生率與氯丙嗪和氟哌啶醇相同19喹硫平劑量：450-750mg/日46齊拉西酮機(jī)制：結(jié)合D2,5-HT2受體表現(xiàn)出對去甲腎上腺素和血清素重吸收的抑制劑量：40-80mgbid療效：比安慰劑高，對于急性精神分裂癥的作用類似于氟哌啶醇不良事件：EPS<

氟哌啶醇，嗜睡，眩暈，QTc間隔比其他抗精神病藥物更加延長，因此標(biāo)簽內(nèi)容受到限制。20齊拉西酮機(jī)制：結(jié)合D2,5-HT2受體47阿立哌唑推薦起始劑量：15mg