國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2017年)

...wd......wd......wd...國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)城鄉(xiāng)居民安康檔案管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。二、服務(wù)內(nèi)容〔一〕居民安康檔案的內(nèi)容居民安康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、安康體檢、重點(diǎn)人群安康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等根基信息和既往史、家族史等基本安康信息。2.安康體檢包括一般安康檢查、生活方式、安康狀況及其疾病用藥情況、安康評價(jià)等。3.重點(diǎn)人群安康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工程要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的安康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等?！捕尘用癜部禉n案的建設(shè)1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕承受服務(wù)時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建設(shè)居民安康檔案，并根據(jù)其主要安康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對象填寫并發(fā)放居民安康檔案信息卡。2.通過入戶服務(wù)〔調(diào)查〕、疾病篩查、安康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕組織醫(yī)務(wù)人員為居民建設(shè)安康檔案，并根據(jù)其主要安康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。3.已建設(shè)居民電子安康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕通過上述方式為個(gè)人建設(shè)居民電子安康檔案，并發(fā)放國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保健卡。4.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中填寫的安康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民安康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)可以家庭為單位集中存放保管。居民電子安康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子安康檔案數(shù)據(jù)中心?！踩尘用癜部禉n案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民安康檔案信息卡〔或醫(yī)療保健卡〕，在調(diào)取其安康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對象的安康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建設(shè)電子安康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子安康檔案。3.對于需要轉(zhuǎn)診、會診的服務(wù)對象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。安康教育服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居民。二、服務(wù)內(nèi)容〔一〕安康教育內(nèi)容1.宣傳普及?中國公民安康素養(yǎng)——基本知識與技能〔試行〕?。配合有關(guān)部門開展公民安康素養(yǎng)促進(jìn)展動。2.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長、農(nóng)民工等人群進(jìn)展安康教育。3.開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)?、限酒、控制藥物依賴、戒毒等安康生活方式和可干預(yù)不安全因素的安康教育。4.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結(jié)核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點(diǎn)疾病安康教育。5.開展食品安全、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、方案生育、學(xué)校衛(wèi)生等公共衛(wèi)生問題安康教育。6.開展應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等安康教育。7.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。預(yù)防接種服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點(diǎn)人群。二、服務(wù)內(nèi)容〔一〕預(yù)防接種管理1.及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的0～6歲兒童建設(shè)預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案。2.采取預(yù)約、通知單、、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、播送通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。在遙遠(yuǎn)山區(qū)、海島、牧區(qū)等交通不便的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進(jìn)展預(yù)防接種。3.每半年對責(zé)任區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡進(jìn)展1次核查和整理?！捕愁A(yù)防接種根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進(jìn)展常規(guī)接種。在局部省份對重點(diǎn)人群接種出血熱疫苗。在重點(diǎn)地區(qū)對高危人群實(shí)施炭疽疫苗、鉤體疫苗應(yīng)急接種。根據(jù)傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫、群體性接種工作和應(yīng)急接種工作。1.接種前的工作。接種工作人員在對兒童接種前應(yīng)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證〔卡、薄〕或電子檔案，核對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。詢問受種者的安康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反響以及本卷須知，可采用書面或〔和〕口頭告知的形式，并如實(shí)記錄告知和詢問的情況。2.接種時(shí)的工作。接種工作人員在接種操作時(shí)再次查驗(yàn)核對受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對無誤后嚴(yán)格按照?預(yù)防接種工作標(biāo)準(zhǔn)?規(guī)定的接種月〔年〕齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。3.接種后的工作。告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)在留觀室觀察30分鐘。接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡〔簿〕上記錄，與兒童監(jiān)護(hù)人預(yù)約下次接種疫苗的種類、時(shí)間和地點(diǎn)。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)展網(wǎng)絡(luò)報(bào)告?！踩骋伤祁A(yù)防接種異常反響處理如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反響，接種人員應(yīng)按照?全國疑似預(yù)防接種異常反響監(jiān)測方案?的要求進(jìn)展處理和報(bào)告。0～6歲兒童安康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居住的0～6歲兒童。二、服務(wù)內(nèi)容〔一〕新生兒家庭訪視新生兒出院后1周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)展，同時(shí)進(jìn)展產(chǎn)后訪視。了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區(qū)了解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。為新生兒測量體溫、記錄出生時(shí)體重、身長，進(jìn)展體格檢查，同時(shí)建設(shè)?0～6歲兒童保健手冊?。根據(jù)新生兒的具體情況，有針對性地對家長進(jìn)展母乳喂養(yǎng)、護(hù)理和常見疾病預(yù)防指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補(bǔ)種。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未承受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。對于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據(jù)實(shí)際情況增加訪視次數(shù)?！捕承律鷥簼M月安康管理新生兒滿28天后，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)展隨訪。重點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進(jìn)展體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估?！踩硧胗變喊部倒芾頋M月后的隨訪服務(wù)均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)展，偏遠(yuǎn)地區(qū)可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)展，時(shí)間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，共8次。有條件的地區(qū)，建議結(jié)合兒童預(yù)防接種時(shí)間增加隨訪次數(shù)。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進(jìn)展體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)展母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等安康指導(dǎo)。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時(shí)分別進(jìn)展1次血常規(guī)檢測。在6、12、24、36月齡時(shí)使用聽性行為觀察法分別進(jìn)展1次聽力篩查。在每次進(jìn)展預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，假設(shè)無，體檢完畢后承受疫苗接種。〔四〕學(xué)齡前兒童安康管理為4～6歲兒童每年提供一次安康管理服務(wù)。散居兒童的安康管理服務(wù)應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)展，集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)展。服務(wù)內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進(jìn)展體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測和視力篩查，進(jìn)展合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害預(yù)防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等安康指導(dǎo)。在每次進(jìn)展預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，假設(shè)無，體檢完畢后承受疫苗接種?！参濉嘲部祮栴}處理對安康管理中發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對口腔發(fā)育異?！泊诫窳?、高鄂弓、誕生牙〕、齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓和瘧?yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。孕產(chǎn)婦安康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦。二、服務(wù)內(nèi)容〔一〕孕早期安康管理孕12周前為孕婦建設(shè)?孕產(chǎn)婦保健手冊?，并進(jìn)展第1次產(chǎn)前隨訪。1.孕12周前由孕婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)?孕產(chǎn)婦保健手冊?。2.孕婦安康狀況評估：詢問既往史、家族史、個(gè)人史等，觀察體態(tài)、精神等，并進(jìn)展一般體檢、婦科檢查和血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙型肝炎檢查，有條件的地區(qū)建議進(jìn)展血糖、陰道分泌物、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV抗體檢測等實(shí)驗(yàn)室檢查。3.開展孕早期個(gè)人衛(wèi)生、心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強(qiáng)調(diào)防止致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時(shí)進(jìn)展產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。4.根據(jù)檢查結(jié)果填寫第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表，對具有妊娠不安全因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果?！捕吃兄衅诎部倒芾碓?6～20周、21～24周各進(jìn)展1次隨訪，對孕婦的安康狀況和胎兒的生長發(fā)育情況進(jìn)展評估和指導(dǎo)。1.孕婦安康狀況評估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對孕婦安康和胎兒的生長發(fā)育狀況進(jìn)展評估，識別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重點(diǎn)孕婦。2.對未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進(jìn)展孕期的個(gè)人衛(wèi)生、心理、運(yùn)動和營養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)進(jìn)展預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。3.對發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時(shí)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?！踩吃型砥诎部倒芾?.催促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)展1次隨訪。2.開展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)方法、促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。3.對隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議催促其酌情增加隨訪次數(shù)。隨訪中假設(shè)發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診?！菜摹钞a(chǎn)后訪視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)展產(chǎn)后訪視，進(jìn)展產(chǎn)褥期安康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)展新生兒訪視。1.通過觀察、詢問和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會陰或腹部傷口恢復(fù)等情況。2.對產(chǎn)婦進(jìn)展產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)，對母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會陰或腹部傷口等問題進(jìn)展處理。3.發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問題的產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷和治療。4.通過觀察、詢問和檢查了解新生兒的基本情況?！参濉钞a(chǎn)后42天安康檢查1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后安康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查。2.通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時(shí)進(jìn)展輔助檢查對產(chǎn)婦恢復(fù)情況進(jìn)展評估。3.對產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)展性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月、嬰幼營養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。老年人安康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次安康管理服務(wù)，包括生活方式和安康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和安康指導(dǎo)?！惨弧成罘绞胶桶部禒顩r評估。通過問診及老年人安康狀態(tài)自評了解其基本安康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見病癥、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。〔二〕體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)展粗測判斷。〔三〕輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能〔血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素〕、腎功能〔血清肌酐和血尿素氮〕、空腹血糖、血脂和心電圖檢測?！菜摹嘲部抵笇?dǎo)。告知安康體檢結(jié)果并進(jìn)展相應(yīng)安康指導(dǎo)。1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者安康管理。2.對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)展安康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等安康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次安康管理服務(wù)的時(shí)間。高血壓患者安康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容〔一〕篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕就診時(shí)為其測量血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者安康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并承受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)?！捕畴S訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。〔1〕測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥?！?〕測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕?！?〕詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。〔5〕了解患者服藥情況。〔三〕分類干預(yù)〔1〕對血壓控制滿意〔收縮壓<140且舒張壓<90mmHg〕、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)展下一次隨訪時(shí)間。〔2〕對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪?！?〕對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕對所有的患者進(jìn)展有針對性的安康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?！菜摹嘲部刁w檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)展1次較全面的安康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)展粗測判斷。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民安康安康檔案管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)?安康體檢表。2型糖尿病患者安康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容〔一〕篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)展有針對性的安康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并承受醫(yī)務(wù)人員的安康指導(dǎo)?！捕畴S訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)展4次面對面隨訪?！?〕測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速〔心率超過100次/分鐘〕；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等不安全情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。〔3〕測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動脈搏動。〔4〕詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等?！?〕了解患者服藥情況?！踩撤诸惛深A(yù)〔1〕對血糖控制滿意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)展下一次隨訪?！?〕對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)展指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。〔3〕對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。〔4〕對所有的患者進(jìn)展針對性的安康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診?！菜摹嘲部刁w檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)展1次較全面的安康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)展粗測判斷。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民安康檔案管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)?安康體檢表。重性精神疾病患者管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性病癥，且患者社會生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容〔一〕患者信息管理在將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)展一次全面評估，為其建設(shè)一般居民安康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。〔二〕隨訪評估對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)展不安全性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，不安全性評估分為6級〔0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物；不能承受勸說而停頓；4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能承受勸說而停頓。包括自傷、自殺；5級：持管制性不安全武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合〕?！踩撤诸惛深A(yù)根據(jù)患者的不安全性分級、精神病癥是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反響或軀體疾病情況對患者進(jìn)展分類干預(yù)。1.病情不穩(wěn)定患者。假設(shè)不安全性為3～5級或精神病病癥明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反響或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。2.病情基本穩(wěn)定患者。假設(shè)不安全性為1～2級，或精神病癥、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反響或軀體病癥惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，假設(shè)情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;假設(shè)初步處理無效，那么建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。3.病情穩(wěn)定患者。假設(shè)不安全性為0級，且精神病癥基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反響，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)展有針對性的安康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。〔四〕安康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)展1次安康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。報(bào)告和處理一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口。二、服務(wù)內(nèi)容〔一〕傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件不安全因素管理在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件不安全因素排查、收集和提供不安全因素信息，參與不安全因素評估和應(yīng)急預(yù)案制〔修〕訂。突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會公眾安康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾安康的事件。〔二〕傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔站〕應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)填寫門診日志、入/出院登記本、X線檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫?中華人民共和國傳染病報(bào)告卡?；如發(fā)現(xiàn)或疑心為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，按要求填寫?突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡?。〔三〕傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告1.報(bào)告程序與方式。具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的機(jī)構(gòu)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)展傳染病和/或突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的，按相關(guān)要求通過、等方式進(jìn)展報(bào)告，同時(shí)向轄區(qū)縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)送?傳染病報(bào)告卡?和/或?突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告卡?。2.報(bào)告時(shí)限。發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、\t"_bl