中樞神經(jīng)功能障礙課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙icu1中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙icu1意識障礙瞳孔變化與顱內(nèi)疾病腦干反射與顱內(nèi)疾病生命體征與顱內(nèi)疾病2意識障礙2意識障礙3意識障礙3意識障礙意識：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激所作出的應答反應的能力。意識障礙：指上述能力的減退或消失。4意識障礙意識：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激所作出的應答反應意識障礙5意識障礙5意識障礙6意識障礙6意識障礙7意識障礙7意識障礙意識的形成：意識由“開關(guān)”系統(tǒng)和意識內(nèi)容組成?！伴_關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導徑路和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，它激活并維持大腦的興奮性，機體保持覺醒狀態(tài)。意識內(nèi)容即大腦皮層的功能活動，是在覺醒狀態(tài)的基礎上產(chǎn)生的，包括對自身和外界的認識以及情感定向等活動。8意識障礙意識的形成：8意識障礙意識障礙的發(fā)病機制：意識活動的正常有賴于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能正常。任何原因?qū)е麓竽X皮層的彌漫性損害或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，均可導致意識障礙。9意識障礙意識障礙的發(fā)病機制：91.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識障礙101.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完意識內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)”意識外界剌激復雜運動語言、感官情感理解、定向記憶、思維覺醒狀態(tài)激活維持意識障礙11意識內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)”意識外界剌激復雜運動情感覺醒狀態(tài)激活維持根據(jù)覺醒程度分為意識障礙(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(a)12根據(jù)覺醒程度分為意識障礙(1)嗜睡(somnolence患者處于睡眠狀態(tài)（病理性睡眠）喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識障礙早期表現(xiàn),常見于顱內(nèi)壓增高病人(1)嗜睡(somnolence)意識障礙13患者處于睡眠狀態(tài)（病理性睡眠）(1)嗜睡(somnole較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,簡單模糊作答,旋即熟睡

(2)昏睡(stupor)意識障礙14較深的睡眠狀態(tài)(2)昏睡(stupor)意識障礙14可分為淺\中\(zhòng)深昏迷(3)昏迷(a)意識水平嚴重下降。對刺激無意識反應,不能被喚醒意識障礙15(3)昏迷(a)意識水平嚴重下降。意識障礙15(3)昏迷(a)意識障礙的分級及鑒別要點意識障礙16(3)昏迷(a)意識障礙的分級及鑒別要點意識障礙16格拉斯哥昏迷量表檢查項目患者反應評分睜眼反應任何刺激不睜眼1疼痛刺激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應無語言1難以理解2能理解，不連慣3對話含糊4正常5非偏癱側(cè)運動反應對任何疼痛無運動反應1痛刺激時有伸展反應2痛刺激時有屈曲反應3痛刺激時有逃避反應4痛刺激時能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,8分以下為昏迷.氣管插管或氣管切開以T表示，睜眼障礙以C表示，言語障礙以D表示17格拉斯哥昏迷量表檢查項目患者反應評分睜眼反應任何刺激不睜眼1又稱朦朧狀態(tài)；表現(xiàn)意識范圍縮小，常有定向力障礙，突出表現(xiàn)是錯覺，幻覺較少見。根據(jù)意識內(nèi)容障礙分為(1)意識模糊(acuteconfusionstate)意識障礙18又稱朦朧狀態(tài)；根據(jù)意識內(nèi)容障礙分為(1)意識模糊(acut較意識模糊嚴重；定向力和自知力均有障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸；有豐富的錯覺幻覺，形象生動逼真，以致有恐懼、外逃和傷人行為高熱、中毒常見。(2)譫妄狀態(tài)(deliriumstate)--較前者嚴重意識障礙19較意識模糊嚴重；(2)譫妄狀態(tài)(deliriumsta意識障礙特殊類型意識障礙----醒狀昏迷或睜眼昏迷包括去皮層綜合征和無動性緘默癥20意識障礙特殊類型意識障礙----醒狀昏迷或睜眼昏迷包括去皮層意識障礙去皮層綜合征----皮層功能受損⑴認知功能喪失，無意識活動，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺周期；⑷不能理解和表達語言；⑸能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑹可有無目的性眼球跟蹤運動；⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個月以上者即為PVS。

----（2001年中國南京植物人診斷標準）21意識障礙去皮層綜合征----皮層功能受損21意識障礙無動性緘默癥----腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損壞所致。對外界刺激無反應，四肢不動、無語、肌肉松弛無錐體束征，存在無目的的睜眼和眼球運動睡眠-覺醒周期保留或有改變，如過度睡眠。自主神經(jīng)功能改變：體溫高、心跳呼吸節(jié)律改變22意識障礙無動性緘默癥----腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前意識障礙23意識障礙23意識障礙閉鎖綜合征意識障礙的鑒別24意識障礙閉鎖綜合征意識障礙的鑒別24鑒別--閉鎖綜合征(locked-insyndrome)幾乎全部運動功能喪失(四肢癱\中腦以下腦神經(jīng)癱),不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷,實為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)又叫“腦延脊髓中斷”、“去傳出狀態(tài)”、“腦橋腹外側(cè)綜合征”。“基督山綜合征”意識障礙與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別25鑒別--閉鎖綜合征(locked-insyndrome)幾2626意識障礙鑒別：意志缺乏癥患者清醒，但卻不講話，無自主活動。但對刺激無反應、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變的患者。27意識障礙鑒別：意志缺乏癥27意識障礙鑒別：最小意識狀態(tài)（MCS）指病人有嚴重的意識改變，但其行為表現(xiàn)證明對自身和周圍環(huán)境具有很小但有明確認知的一種狀態(tài)。MCS從昏迷、VS發(fā)展而來，又不同VS的臨床表現(xiàn)。這種很小的認知狀態(tài)尚不能持續(xù)保留，很似靈光一現(xiàn)。28意識障礙鑒別：最小意識狀態(tài)（MCS）28鑒別：血管性癡呆嚴重時應當是意識障礙的一種，定向力、計算力、判斷力明顯下降。植物狀態(tài)的病人怎么描述患者一般狀況？意識障礙29鑒別：血管性癡呆意識障礙29瞳孔變化與顱內(nèi)疾病3030瞳孔檢查簡單而直接，而且瞳孔檢查對病情評估、預后判斷有很好的相關(guān)性。3131正常瞳孔大小約為3~4mm（第七版診斷學）。瞳孔擴大：瞳孔直徑＞5mm瞳孔縮?。和字睆剑?mm32正常瞳孔大小約為3~4mm（第七版診斷學）。32兩組平滑肌纖維控制瞳孔大?。?、瞳孔括約肌：環(huán)形肌，由動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配。縮小2、瞳孔擴大?。撼史派錉?，由頸交感神經(jīng)系統(tǒng)支配。擴大33兩組平滑肌纖維控制瞳孔大?。?3瞳孔收縮及光反射通路兩側(cè)E-W核動眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后副交感纖維瞳孔括約肌光線視神經(jīng)

視交叉視束上丘

頂蓋前區(qū)瞳孔縮小34瞳孔收縮及光反射通路兩側(cè)E-W核動眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后副交感瞳孔擴大肌的神經(jīng)支配頸上交感神經(jīng)節(jié)下丘腦交感中樞C8-T2前角頸上交感神經(jīng)節(jié)頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)從睫狀神經(jīng)節(jié)第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)上瞼提肌、眼眶肌、瞳孔開大肌、汗腺及血管直接加入瞳孔擴大35瞳孔擴大肌的神經(jīng)支配頸上交感神經(jīng)節(jié)下丘腦交感中樞C8-T2前瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大瞳孔變化一側(cè)瞳孔散大：1.顳葉鉤回疝2.中腦病變36瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大瞳孔變化一側(cè)瞳孔散大：36瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大瞳孔變化雙側(cè)瞳孔散大

1.中腦受損2.彌漫性腦缺氧或腦損傷3.藥物如阿托品、抗組胺過量、非甾體抗炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥4.癲癇暈厥發(fā)作5.腦死亡或臨終狀態(tài)37瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大瞳孔變化雙側(cè)瞳孔散大一側(cè)瞳孔縮?。篐orner征：腦干病變、頸髓部腫瘤等致頸部交感神經(jīng)受損，表現(xiàn)：一側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂、出汗異常。2.顳葉溝回疝早期。瞳孔散大瞳孔縮小Horner征瞳孔變化38一側(cè)瞳孔縮?。和咨⒋笸卓s小Horner征瞳孔變化38雙側(cè)瞳孔縮?。?.橋腦損害2.有機磷農(nóng)藥中毒3.阿片類藥物作用4.第三腦室出血瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大瞳孔變化39雙側(cè)瞳孔縮小：瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大瞳孔變化39雙側(cè)瞳孔忽大忽?。?.動眼神經(jīng)受刺激如輕度受壓2.腦干病變或輕度受壓（枕骨大孔疝早期）瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大瞳孔變化40雙側(cè)瞳孔忽大忽小：瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大瞳孔變化40（1）小腦幕切跡疝天幕疝早期由于壓迫或刺激丘腦或雙側(cè)間腦可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔縮小，但光反應一般存在，意識一般清醒，這可能是下行交感神經(jīng)損傷的緣故。瞳孔變小也有動眼神經(jīng)受刺激因素，當然這也有因腦缺血缺氧致動眼神經(jīng)麻痹的因素。繼后，當形成天幕疝時則出現(xiàn)瞳孔散大，光反應消失，病人進入昏迷狀態(tài)。隨著腦疝繼續(xù)發(fā)展，腦干向?qū)?cè)與向下移位，則出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，并出現(xiàn)明顯的生命征紊亂，甚致死亡。常見疾病致瞳孔改變41（1）小腦幕切跡疝常見疾病致瞳孔改變41（2）枕骨大孔疝枕骨大孔疝是因顱內(nèi)高壓從天幕疝發(fā)展而致的，雙側(cè)瞳孔散大更嚴重，病情更重，搶救希望渺小。若為顱后窩病變而致的，初瞳孔可能變小，或忽大忽小(交感神經(jīng)受壓逼之故)，但繼后隨著病情的發(fā)展動眼神經(jīng)受損，瞳孔是散大的，光反應是消失的。延髓內(nèi)有呼吸、心跳、循環(huán)中樞。發(fā)生此疝也可出現(xiàn)呼吸驟停，繼后血壓下降、心跳停止而危及生命。常見疾病致瞳孔改變42（2）枕骨大孔疝常見疾病致瞳孔改變42（3）中腦病變：原發(fā)性中腦損傷、中腦的腫瘤、血管疾病、如中腦的血管梗塞、出血，和中腦的炎癥等均可壓迫或損害動眼神經(jīng)和錐體束，出現(xiàn)瞳孔散大，對光反射消失，以及對側(cè)偏癱。常見疾病致瞳孔改變43（3）中腦病變：常見疾病致瞳孔改變43（4）橋腦損害：橋腦損害伴有雙側(cè)交感神經(jīng)下行路受損時會出現(xiàn)典型的針尖樣瞳孔，眼球固定，光反應消失。常見于橋腦出血。常見疾病致瞳孔改變44（4）橋腦損害：常見疾病致瞳孔改變44（5）原發(fā)延髓、頸髓病變：由于交感神經(jīng)機能下降，表現(xiàn)的瞳孔輕至中度縮小，對光反應存在。常見疾病致瞳孔改變45（5）原發(fā)延髓、頸髓病變：常見疾病致瞳孔改變45一般認為雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90分鐘是接近意識不可逆時限，持續(xù)3小時是接近呼吸功能不可逆時限。雙瞳孔散大持續(xù)時間越長，腦干功能的損害越重，預后越差，病死率越高，因此要爭取在腦干不可逆損害之前能得到有效的治療，是顱內(nèi)血腫造成的應盡快地清除血腫。一般認為單側(cè)瞳孔散大的病人搶救成功率較高，應積極搶救；雙瞳孔散大時間大于60分鐘者不宜手術(shù)，小于30分鐘者應爭分奪秒盡快手術(shù)。

瞳孔變化與預后46一般認為雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90分鐘是接近意識不可逆時限，持續(xù)3但還要結(jié)合病人的具體情況考慮，若病人在傷后30分鐘內(nèi)就出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大（據(jù)報道死亡率達92.7%），并且以腦挫裂傷為主者，即使雙瞳孔散大不超過30分鐘，手術(shù)效果也差，不宜手術(shù)，若以血腫或單側(cè)腦挫裂傷為主的雙瞳孔散大，并距傷時60分鐘后才出現(xiàn)雙瞳孔散大的，雖散大超過30分鐘也應及時手術(shù)。這是因為在短期內(nèi)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大的病人腦損傷嚴重，多伴有急性腦腫脹，短期內(nèi)迅速發(fā)生的顱內(nèi)高壓所致的繼發(fā)性腦干損傷遠較緩慢發(fā)生的顱內(nèi)高壓對腦干的損傷為重。瞳孔變化與預后47但還要結(jié)合病人的具體情況考慮，若病人在傷后30分鐘內(nèi)就出現(xiàn)雙一般而言廣泛腦挫裂傷、高血壓腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的雙瞳孔散大即使不超過30分鐘也不宜手術(shù)，因為手術(shù)效果很差，即使偶爾有個別能救活的也是重殘或植物生存。如若單純是顱內(nèi)血腫所致的單側(cè)瞳孔散大手術(shù)清除血腫后瞳孔很快就縮小，病人恢復很好，即使是雙側(cè)瞳孔均散大，只要時間不是很長也有希望恢復，特別是術(shù)前應用20%的甘露醇250ml后瞳孔能縮小的，或雙側(cè)瞳孔散大變?yōu)橐粋?cè)瞳孔散大的，手術(shù)效果較好。

瞳孔變化與預后48一般而言廣泛腦挫裂傷、高血壓腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的雙瞳腦干反射與顱內(nèi)疾病49腦干反射與顱內(nèi)疾病49腦干反射判斷功能障礙平面的腦干反射，共有10個。不同功能障礙平面的預后各異。凡功能障礙平面縱向自上而下擴展者，預后不良；凡功能障礙平面自下向上消退者，恢復有望。

50腦干反射判斷功能障礙平面的腦干反射，共有10個。50腦干反射1．睫脊反射(cilio—s1)inalreflex，CS)檢查方法：疼痛刺激鎖骨上區(qū)引起同側(cè)瞳孔擴大。反射?。孩賯魅肷窠?jīng)，頸神經(jīng)。②中樞，C8～T1的側(cè)角。③傳出，頸交感神經(jīng)。意義：此反射消失提示損害擴展至間腦平面

51腦干反射1．睫脊反射(cilio—s1)inalrefle腦干反射

2．額眼輪匝肌反射(fronto．0rbiularisoculireflex，F(xiàn)OO)檢查方法：檢查時用手指向外上方牽拉患者眉梢外側(cè)皮膚并固定，然后用扣診錘輕扣其手指，引起同側(cè)眼輪肌收縮閉眼。反射?。孩賯魅肷窠?jīng)，三叉神經(jīng)第二支。②中樞，腦橋和中腦的三叉神經(jīng)：中腦核一網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)一腦橋面神經(jīng)核。③傳出，面神經(jīng)。意義：此反射消失為間腦-中腦平面受累。

52腦干反射2．額眼輪匝肌反射(fronto．0rbiula腦干反射3．垂直性頭眼運動反射(verticaloculocephalogyricreflex，VOC)檢查方法：垂直性眼頭運動反射表現(xiàn)為頭俯仰時雙眼球與頭的動作呈反方向上下垂直移動。意義：此反射消失為間腦-中腦平面受累。

53腦干反射3．垂直性頭眼運動反射(verticalocul腦干反射4．瞳孔對光反射(1ightreflex)檢查方法：瞳孔對光反射表現(xiàn)為光刺激引起瞳孔縮小。意義：此反射消失是損害擴及中腦平面的表現(xiàn)。54腦干反射4．瞳孔對光反射(1ightreflex)54腦干反射5角膜反射(corneaIreflex)。檢查方法：輕度刺激角膜引起雙眼肌收縮，閉目。反射弧為：①傳入神經(jīng)，三叉神經(jīng)眼支。②中樞，腦橋中部三叉神經(jīng)．感覺主陔一一網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)—腦橋中下部面神經(jīng)核。③傳出，面神經(jīng)。意義：此反射消失提示腦橋平面受損。55腦干反射5角膜反射(corneaIreflex)。55腦干反射6.嚼肌反射(masseterreflex，M)檢查方法：叩擊頦部引起嚼肌收縮反射弧為：①傳入神經(jīng)，三叉神經(jīng)第三支。②中樞，腦橋和中腦三叉神經(jīng)，中腦核一網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)一三叉神經(jīng)運動核。③傳出，三叉神經(jīng)第三支。意義：反射消失是腦橋平面受累。

56腦干反射6.嚼肌反射(masseterreflex，M腦干反射7.水平性運動頭眼反射(horizontaloculo—cepha—logyricreflex，HOC)檢查方法：水平性眼頭運動反射表現(xiàn)為頭左右轉(zhuǎn)動時雙眼球呈反方向水平移動。意義：此反射消失提示腦橋下部平面受累。57腦干反射7.水平性運動頭眼反射(horizontaloc腦干反射8.眼心反射(oculo—cardiacreflex，OC)檢查方法：壓迫眼球引起心率減慢。反射?。?)眼心反射傳入神經(jīng)三叉神經(jīng)眼支。2)反射中樞延髓。3)傳出神經(jīng)迷走神經(jīng)心神經(jīng)支。意義：此反射消失是延髓平面受損的表現(xiàn)。58腦干反射8.眼心反射(oculo—cardiacrefle腦干反射9.掌頦反射(palmo—chinreflex，PC)檢查方法：刺激大魚際皮膚引起同側(cè)頦肌收縮掌頦反射反射弧為：①傳入神經(jīng)，正中神經(jīng)。②中樞，頸髓5～8和第1胸髓的后角細胞柱一脊髓丘腦束一腦橋面神經(jīng)核。③傳出，面神經(jīng)。意義：此反射的出現(xiàn)提示皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面受累。。59腦干反射9.掌頦反射(palmo—chinreflex，P腦干反射10.角膜下頜反射(corneo—mandibularreflex，CM)檢查方法：刺激角膜引起眼輪匝肌收縮、閉目，并反射地引起翼外肌收縮使下頜偏向?qū)?cè)移動。反射弧為：①傳入神經(jīng)，三叉神經(jīng)眼支。②中樞，腦橋三叉神經(jīng)感覺主核一網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)一面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運動核。③傳出，面神經(jīng)和三叉神經(jīng)第三支。意義：此反射出現(xiàn)為間腦-中腦及中腦平面受累的表現(xiàn)。60腦干反射10.角膜下頜反射(corneo—mandibu腦干反射1睫脊反射2額眼輪匝肌肉反射3垂直性頭眼反射4瞳孔對光反射5角膜反射6嚼肌反射7水平性眼頭運動反射8眼心反射9掌頦反射10角膜下頜反射生理反射病理反射，損傷累及時才出現(xiàn)61腦干反射1睫脊反射2額眼輪匝肌肉反射3垂直性頭眼反射4瞳孔對腦干反射功能障礙平面自上而下分為：皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面，間腦平面，間腦-中腦平面，中腦平面，腦橋平面，延腦平面。62腦干反射功能障礙平面自上而下分為：皮質(zhì)-皮質(zhì)下平面，間腦平面6363腦干反射病理性掌頦反射出現(xiàn)示皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)受累；睫脊反射、掌頦反射消失示損害擴及間腦平面；額眼輪匝肌反射、垂直性眼前庭反射消失和角膜下頜反射出現(xiàn)為間腦-中腦平面受累的特征；瞳孔對光反射消失和角膜下頜反射存在示損害擴及中腦；角膜反射、嚼肌反射、角膜下頜反射消失示橋腦上平面受累；水平性眼前庭反射消失示橋腦下平面受累；眼心反射消失、雙瞳散大、呼吸停止示延腦損害，腦死亡。

64腦干反射病理性掌頦反射出現(xiàn)示皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)受累；睫脊反射、掌意識障礙65意識障礙65生命體征與顱內(nèi)疾病66生命體征與顱內(nèi)疾病66.themegallery.體溫中樞性發(fā)熱：是由下丘腦、腦干及上頸髓病變或損害，體溫調(diào)節(jié)中樞受損而導致的發(fā)熱，體溫驟升，持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日。67.themegallery..themegallery.體溫突然高熱，體溫可直線上升，達40～41℃，持續(xù)高熱數(shù)小時至數(shù)天直至死亡；或體溫突然下降至正常。軀干溫度高，肢體溫度次之。雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖。68.themegallery..themegallery.體溫無顏面及軀體皮膚潮紅等反應，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼。一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快。一般不伴有白細胞增高，或總數(shù)雖高，分類無變化。

解熱劑一般無效，這是因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果。69.themegallery.呼吸中腦下端和腦橋上端受損----陳-施呼吸；腦橋中下部受損----可出現(xiàn)抽泣樣呼吸；延髓受損----共濟失調(diào)式呼吸或呼吸停止。70呼吸中腦下端和腦橋上端受損----陳-施呼吸；70脈搏脈搏增快或減慢----可能為循環(huán)衰竭征象脈搏緩慢有力----顱壓增高征象71脈搏脈搏增快或減慢----可能為循環(huán)衰竭征象71血壓血壓或高或低----延髓循環(huán)中樞受損血壓升高----顱高壓征象之一72血壓血壓或高或低----延髓循環(huán)中樞受損72顱高壓與生命體征Cushing三聯(lián)征----血壓升高，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深。嚴重顱內(nèi)壓升高者脈搏可在每分鐘50次以下，呼吸每分鐘l0次左右，收縮壓可達24kPa（l80mmHg）以止，此為腦疝的先兆征象。臨床表現(xiàn)三主征----頭疼、嘔吐視、乳頭水腫73顱高壓與生命體征73Thanks!74Thanks!74本文檔支持任意編輯，下載使用，定會成功！75本文檔支持任意編輯，下載使用，定會成功！75中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙icu76中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙icu1意識障礙瞳孔變化與顱內(nèi)疾病腦干反射與顱內(nèi)疾病生命體征與顱內(nèi)疾病77意識障礙2意識障礙78意識障礙3意識障礙意識：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激所作出的應答反應的能力。意識障礙：指上述能力的減退或消失。79意識障礙意識：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激所作出的應答反應意識障礙80意識障礙5意識障礙81意識障礙6意識障礙82意識障礙7意識障礙意識的形成：意識由“開關(guān)”系統(tǒng)和意識內(nèi)容組成?！伴_關(guān)”系統(tǒng)包括經(jīng)典的感覺傳導徑路和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，它激活并維持大腦的興奮性，機體保持覺醒狀態(tài)。意識內(nèi)容即大腦皮層的功能活動，是在覺醒狀態(tài)的基礎上產(chǎn)生的，包括對自身和外界的認識以及情感定向等活動。83意識障礙意識的形成：8意識障礙意識障礙的發(fā)病機制：意識活動的正常有賴于大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能正常。任何原因?qū)е麓竽X皮層的彌漫性損害或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，均可導致意識障礙。84意識障礙意識障礙的發(fā)病機制：91.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性(中樞整合機構(gòu))維持意識清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識障礙851.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完意識內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)”意識外界剌激復雜運動語言、感官情感理解、定向記憶、思維覺醒狀態(tài)激活維持意識障礙86意識內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)”意識外界剌激復雜運動情感覺醒狀態(tài)激活維持根據(jù)覺醒程度分為意識障礙(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(a)87根據(jù)覺醒程度分為意識障礙(1)嗜睡(somnolence患者處于睡眠狀態(tài)（病理性睡眠）喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識障礙早期表現(xiàn),常見于顱內(nèi)壓增高病人(1)嗜睡(somnolence)意識障礙88患者處于睡眠狀態(tài)（病理性睡眠）(1)嗜睡(somnole較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,簡單模糊作答,旋即熟睡

(2)昏睡(stupor)意識障礙89較深的睡眠狀態(tài)(2)昏睡(stupor)意識障礙14可分為淺\中\(zhòng)深昏迷(3)昏迷(a)意識水平嚴重下降。對刺激無意識反應,不能被喚醒意識障礙90(3)昏迷(a)意識水平嚴重下降。意識障礙15(3)昏迷(a)意識障礙的分級及鑒別要點意識障礙91(3)昏迷(a)意識障礙的分級及鑒別要點意識障礙16格拉斯哥昏迷量表檢查項目患者反應評分睜眼反應任何刺激不睜眼1疼痛刺激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應無語言1難以理解2能理解，不連慣3對話含糊4正常5非偏癱側(cè)運動反應對任何疼痛無運動反應1痛刺激時有伸展反應2痛刺激時有屈曲反應3痛刺激時有逃避反應4痛刺激時能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高為15分,8分以下為昏迷.氣管插管或氣管切開以T表示，睜眼障礙以C表示，言語障礙以D表示92格拉斯哥昏迷量表檢查項目患者反應評分睜眼反應任何刺激不睜眼1又稱朦朧狀態(tài)；表現(xiàn)意識范圍縮小，常有定向力障礙，突出表現(xiàn)是錯覺，幻覺較少見。根據(jù)意識內(nèi)容障礙分為(1)意識模糊(acuteconfusionstate)意識障礙93又稱朦朧狀態(tài)；根據(jù)意識內(nèi)容障礙分為(1)意識模糊(acut較意識模糊嚴重；定向力和自知力均有障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸；有豐富的錯覺幻覺，形象生動逼真，以致有恐懼、外逃和傷人行為高熱、中毒常見。(2)譫妄狀態(tài)(deliriumstate)--較前者嚴重意識障礙94較意識模糊嚴重；(2)譫妄狀態(tài)(deliriumsta意識障礙特殊類型意識障礙----醒狀昏迷或睜眼昏迷包括去皮層綜合征和無動性緘默癥95意識障礙特殊類型意識障礙----醒狀昏迷或睜眼昏迷包括去皮層意識障礙去皮層綜合征----皮層功能受損⑴認知功能喪失，無意識活動，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺周期；⑷不能理解和表達語言；⑸能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑹可有無目的性眼球跟蹤運動；⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個月以上者即為PVS。

----（2001年中國南京植物人診斷標準）96意識障礙去皮層綜合征----皮層功能受損21意識障礙無動性緘默癥----腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損壞所致。對外界刺激無反應，四肢不動、無語、肌肉松弛無錐體束征，存在無目的的睜眼和眼球運動睡眠-覺醒周期保留或有改變，如過度睡眠。自主神經(jīng)功能改變：體溫高、心跳呼吸節(jié)律改變97意識障礙無動性緘默癥----腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前意識障礙98意識障礙23意識障礙閉鎖綜合征意識障礙的鑒別99意識障礙閉鎖綜合征意識障礙的鑒別24鑒別--閉鎖綜合征(locked-insyndrome)幾乎全部運動功能喪失(四肢癱\中腦以下腦神經(jīng)癱),不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷,實為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)又叫“腦延脊髓中斷”、“去傳出狀態(tài)”、“腦橋腹外側(cè)綜合征”?！盎缴骄C合征”意識障礙與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別100鑒別--閉鎖綜合征(locked-insyndrome)幾10126意識障礙鑒別：意志缺乏癥患者清醒，但卻不講話，無自主活動。但對刺激無反應、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變的患者。102意識障礙鑒別：意志缺乏癥27意識障礙鑒別：最小意識狀態(tài)（MCS）指病人有嚴重的意識改變，但其行為表現(xiàn)證明對自身和周圍環(huán)境具有很小但有明確認知的一種狀態(tài)。MCS從昏迷、VS發(fā)展而來，又不同VS的臨床表現(xiàn)。這種很小的認知狀態(tài)尚不能持續(xù)保留，很似靈光一現(xiàn)。103意識障礙鑒別：最小意識狀態(tài)（MCS）28鑒別：血管性癡呆嚴重時應當是意識障礙的一種，定向力、計算力、判斷力明顯下降。植物狀態(tài)的病人怎么描述患者一般狀況？意識障礙104鑒別：血管性癡呆意識障礙29瞳孔變化與顱內(nèi)疾病10530瞳孔檢查簡單而直接，而且瞳孔檢查對病情評估、預后判斷有很好的相關(guān)性。10631正常瞳孔大小約為3~4mm（第七版診斷學）。瞳孔擴大：瞳孔直徑＞5mm瞳孔縮小：瞳孔直徑＜2mm107正常瞳孔大小約為3~4mm（第七版診斷學）。32兩組平滑肌纖維控制瞳孔大小：1、瞳孔括約?。涵h(huán)形肌，由動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配?？s小2、瞳孔擴大肌：呈放射狀，由頸交感神經(jīng)系統(tǒng)支配。擴大108兩組平滑肌纖維控制瞳孔大小：33瞳孔收縮及光反射通路兩側(cè)E-W核動眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后副交感纖維瞳孔括約肌光線視神經(jīng)

視交叉視束上丘

頂蓋前區(qū)瞳孔縮小109瞳孔收縮及光反射通路兩側(cè)E-W核動眼神經(jīng)睫狀神經(jīng)節(jié)節(jié)后副交感瞳孔擴大肌的神經(jīng)支配頸上交感神經(jīng)節(jié)下丘腦交感中樞C8-T2前角頸上交感神經(jīng)節(jié)頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)從睫狀神經(jīng)節(jié)第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)上瞼提肌、眼眶肌、瞳孔開大肌、汗腺及血管直接加入瞳孔擴大110瞳孔擴大肌的神經(jīng)支配頸上交感神經(jīng)節(jié)下丘腦交感中樞C8-T2前瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大瞳孔變化一側(cè)瞳孔散大：1.顳葉鉤回疝2.中腦病變111瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大瞳孔變化一側(cè)瞳孔散大：36瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大瞳孔變化雙側(cè)瞳孔散大

1.中腦受損2.彌漫性腦缺氧或腦損傷3.藥物如阿托品、抗組胺過量、非甾體抗炎藥、三環(huán)類抗抑郁藥4.癲癇暈厥發(fā)作5.腦死亡或臨終狀態(tài)112瞳孔散大瞳孔散大瞳孔散大瞳孔變化雙側(cè)瞳孔散大一側(cè)瞳孔縮小：Horner征：腦干病變、頸髓部腫瘤等致頸部交感神經(jīng)受損，表現(xiàn)：一側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼瞼下垂、出汗異常。2.顳葉溝回疝早期。瞳孔散大瞳孔縮小Horner征瞳孔變化113一側(cè)瞳孔縮?。和咨⒋笸卓s小Horner征瞳孔變化38雙側(cè)瞳孔縮小：1.橋腦損害2.有機磷農(nóng)藥中毒3.阿片類藥物作用4.第三腦室出血瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大瞳孔變化114雙側(cè)瞳孔縮?。和咨⒋笸卓s小瞳孔散大瞳孔變化39雙側(cè)瞳孔忽大忽?。?.動眼神經(jīng)受刺激如輕度受壓2.腦干病變或輕度受壓（枕骨大孔疝早期）瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大瞳孔變化115雙側(cè)瞳孔忽大忽?。和咨⒋笸卓s小瞳孔散大瞳孔變化40（1）小腦幕切跡疝天幕疝早期由于壓迫或刺激丘腦或雙側(cè)間腦可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔縮小，但光反應一般存在，意識一般清醒，這可能是下行交感神經(jīng)損傷的緣故。瞳孔變小也有動眼神經(jīng)受刺激因素，當然這也有因腦缺血缺氧致動眼神經(jīng)麻痹的因素。繼后，當形成天幕疝時則出現(xiàn)瞳孔散大，光反應消失，病人進入昏迷狀態(tài)。隨著腦疝繼續(xù)發(fā)展，腦干向?qū)?cè)與向下移位，則出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對光反應消失，并出現(xiàn)明顯的生命征紊亂，甚致死亡。常見疾病致瞳孔改變116（1）小腦幕切跡疝常見疾病致瞳孔改變41（2）枕骨大孔疝枕骨大孔疝是因顱內(nèi)高壓從天幕疝發(fā)展而致的，雙側(cè)瞳孔散大更嚴重，病情更重，搶救希望渺小。若為顱后窩病變而致的，初瞳孔可能變小，或忽大忽小(交感神經(jīng)受壓逼之故)，但繼后隨著病情的發(fā)展動眼神經(jīng)受損，瞳孔是散大的，光反應是消失的。延髓內(nèi)有呼吸、心跳、循環(huán)中樞。發(fā)生此疝也可出現(xiàn)呼吸驟停，繼后血壓下降、心跳停止而危及生命。常見疾病致瞳孔改變117（2）枕骨大孔疝常見疾病致瞳孔改變42（3）中腦病變：原發(fā)性中腦損傷、中腦的腫瘤、血管疾病、如中腦的血管梗塞、出血，和中腦的炎癥等均可壓迫或損害動眼神經(jīng)和錐體束，出現(xiàn)瞳孔散大，對光反射消失，以及對側(cè)偏癱。常見疾病致瞳孔改變118（3）中腦病變：常見疾病致瞳孔改變43（4）橋腦損害：橋腦損害伴有雙側(cè)交感神經(jīng)下行路受損時會出現(xiàn)典型的針尖樣瞳孔，眼球固定，光反應消失。常見于橋腦出血。常見疾病致瞳孔改變119（4）橋腦損害：常見疾病致瞳孔改變44（5）原發(fā)延髓、頸髓病變：由于交感神經(jīng)機能下降，表現(xiàn)的瞳孔輕至中度縮小，對光反應存在。常見疾病致瞳孔改變120（5）原發(fā)延髓、頸髓病變：常見疾病致瞳孔改變45一般認為雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90分鐘是接近意識不可逆時限，持續(xù)3小時是接近呼吸功能不可逆時限。雙瞳孔散大持續(xù)時間越長，腦干功能的損害越重，預后越差，病死率越高，因此要爭取在腦干不可逆損害之前能得到有效的治療，是顱內(nèi)血腫造成的應盡快地清除血腫。一般認為單側(cè)瞳孔散大的病人搶救成功率較高，應積極搶救；雙瞳孔散大時間大于60分鐘者不宜手術(shù)，小于30分鐘者應爭分奪秒盡快手術(shù)。

瞳孔變化與預后121一般認為雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90分鐘是接近意識不可逆時限，持續(xù)3但還要結(jié)合病人的具體情況考慮，若病人在傷后30分鐘內(nèi)就出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大（據(jù)報道死亡率達92.7%），并且以腦挫裂傷為主者，即使雙瞳孔散大不超過30分鐘，手術(shù)效果也差，不宜手術(shù)，若以血腫或單側(cè)腦挫裂傷為主的雙瞳孔散大，并距傷時60分鐘后才出現(xiàn)雙瞳孔散大的，雖散大超過30分鐘也應及時手術(shù)。這是因為在短期內(nèi)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大的病人腦損傷嚴重，多伴有急性腦腫脹，短期內(nèi)迅速發(fā)生的顱內(nèi)高壓所致的繼發(fā)性腦干損傷遠較緩慢發(fā)生的顱內(nèi)高壓對腦干的損傷為重。瞳孔變化與預后122但還要結(jié)合病人的具體情況考慮，若病人在傷后30分鐘內(nèi)就出現(xiàn)雙一般而言廣泛腦挫裂傷、高血壓腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的雙瞳孔散大即使不超過30分鐘也不宜手術(shù)，因為手術(shù)效果很差，即使偶爾有個別能救活的也是重殘或植物生存。如若單純是顱內(nèi)血腫所致的單側(cè)瞳孔散大手術(shù)清除血腫后瞳孔很快就縮小，病人恢復很好，即使是雙側(cè)瞳孔均散大，只要時間不是很長也有希望恢復，特別是術(shù)前應用20%的甘露醇250ml后瞳孔能縮小的，或雙側(cè)瞳孔散大變?yōu)橐粋?cè)瞳孔散大的，手術(shù)效果較好。

瞳孔變化與預后123一般而言廣泛腦挫裂傷、高血壓腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的雙瞳腦干反射與顱內(nèi)疾病124腦干反射與顱內(nèi)疾病49腦干反射判斷功能障礙平面的腦干反射，共有10個。不同功能障礙平面的預后各異。凡功能障礙平面縱向自上而下擴展者，預后不良；凡功能障礙平面自下向上消退者，恢復有望。

125腦干反射判斷功能障礙平面的腦干反射，共有10個。50腦干反射1．睫脊反射(cilio—s1)inalreflex，CS)檢查方法：疼痛刺激鎖骨上區(qū)引起同側(cè)瞳孔擴大。反射弧：①傳入神經(jīng)，頸神經(jīng)。②中樞，C8～T1的側(cè)角。③傳出，頸交感神經(jīng)。意義：此反射消失提示損害擴展至間腦平面

126腦干反射1．睫脊反射(cilio—s1)inalrefle腦干反射

2．額眼輪匝肌反射(fronto．0rbiularisoculireflex，F(xiàn)OO)檢查方法：檢查時用手指向外上方牽拉患者眉梢外側(cè)皮膚并固定，然后用扣診錘輕扣其手指，引起同側(cè)眼輪肌收縮閉眼。反射弧：①傳入神經(jīng)，三叉神經(jīng)第二支。②中樞，腦橋和中腦的三叉神經(jīng)：中腦核一網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)一腦橋面神經(jīng)核。③傳出，面神經(jīng)。意義：此反射消失為間腦-中腦平面受累。

127腦干反射2．額眼輪匝肌反射(fronto．0rbiula腦干反射3．垂直性頭眼運動反射(verticaloculocephalogyricreflex，VOC)檢查方法：垂直性眼頭運動反射表現(xiàn)為頭俯仰時雙眼球與頭的動作呈反方向上下垂直移動。意義：此反射消失為間腦-中腦平面受累。

128腦干反射3．垂直性頭眼運動反射(verticalocul腦干反射4．瞳孔對光反射(1ightreflex)檢查方法：瞳孔對光反射表現(xiàn)為光刺激引起瞳孔縮小。意義：此反射消失是損害擴及中腦平面的表現(xiàn)。129腦干反射4．瞳孔對光反射(1ightreflex)54腦干反射5角膜反射(corneaIreflex)。檢查方法：輕度刺激角膜引起雙眼肌收縮，閉目。反射弧為：①傳入神經(jīng)，三叉神經(jīng)眼支。②中樞，腦橋中部三叉神經(jīng)．感覺主陔一一網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)—腦橋中下部面神經(jīng)核。③傳出，面神經(jīng)。意義：此反射消失提示腦橋平面受損。130腦干反射5角膜反射(corneaIreflex)。55腦干反射6.嚼肌反射(masseterreflex，M)檢查方法：叩擊頦部引起嚼肌收縮反射弧為：①傳入神經(jīng)，三叉神經(jīng)第三支。②中樞，腦橋和中腦三叉神經(jīng)，中腦核一網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)一三叉神經(jīng)運動核。③傳出，三叉神經(jīng)第三支。意義：反射消失是腦橋平面受累。

131腦干反射6.嚼肌反射(masseterreflex，M腦干反射7.水平性運動頭眼反射(horizontaloculo—cepha—logyricreflex，HOC)檢查方法：水平性眼頭運動反射表現(xiàn)為頭左右轉(zhuǎn)動時雙眼球呈反方向水平移動。意義：此反射消失提示腦橋下部平面受累。132腦干反射7.水平性運動頭眼反射(horizontaloc腦干反射8.眼心反射(oculo—cardiacreflex，OC)檢查方法：壓迫眼球引起心率減慢。反射?。?)眼心反射傳入神經(jīng)三叉神經(jīng)眼支。2)反射中樞延髓。3)傳出神經(jīng)迷走神經(jīng)心神經(jīng)支。意義：此反射消失是延髓平面受損的表現(xiàn)。133腦干反射8.眼心反射(oculo—cardiacrefle腦干反射9.掌頦反射(palmo—chinreflex，PC)檢查方法：刺激大魚際皮膚引起同側(cè)頦肌收縮掌頦反射反射弧為：①傳入神經(jīng)，正中神經(jīng)。②中樞，頸髓5～8和第1胸髓的后角細胞柱一脊髓丘腦束一腦橋面神經(jīng)核。③傳出，面神經(jīng)。意