醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)單

醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)單醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)單醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)單資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)單版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：****醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)單姓名：性別：年齡：歲科別：科門(mén)診號(hào)/住院號(hào)：床號(hào)：床臨床診斷：送檢標(biāo)本：送檢醫(yī)生：執(zhí)行護(hù)士：送檢日期：年月日（注：請(qǐng)?jiān)谒桧?xiàng)目前打“√”）或其它處注明臨床血液檢驗(yàn)：□1、血常規(guī)□2、ABO血型+Rh血型鑒定□3、凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）□4、凝血4項(xiàng)（PT、APTT、TT、FIB）□5、交叉配血實(shí)驗(yàn)（鹽水法、聚凝胺法）臨床體液檢驗(yàn)：□1、尿常規(guī)11項(xiàng)+鏡檢□2、尿絨毛膜促性腺激素（HCG）定性□3、大便常規(guī)+隱血（OB）□4、白帶常規(guī)□5、細(xì)菌性陰道病檢測(cè)（BV）□6、前列腺液常規(guī)（EPS）□7、精液分析（動(dòng)態(tài)、形態(tài)）檢測(cè)□8、沙眼衣原體抗原檢測(cè)□其他：****醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)單姓名：性別：年齡：歲科別：科門(mén)診號(hào)/住院號(hào)：床號(hào)：床臨床診斷：送檢標(biāo)本：送檢醫(yī)生：執(zhí)行護(hù)士：送檢日期：年月日（注：請(qǐng)?jiān)谒桧?xiàng)目前打“√”）或其它處注明生化檢驗(yàn)：□1、肝功能15項(xiàng)（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、CHE、TBA、AFU、

TP、ALB、GLB、A/G、TBIL、DBIL、IBIL）□2、肝功能12項(xiàng)（ALT、AST、AST/ALT、GGT、ALP、TP、ALB、GLB、

A/G、TBIL、DBIL、IBIL）□3、腎功能4項(xiàng)（UREA、Cr、UA、CYS-C）□4、血糖□5、心肌4項(xiàng)（CK、CK-MB、LDH、HBDH）□6、血脂4項(xiàng)（TG、CHOL、HDL-C、LDL-C）□7、血脂6項(xiàng)（TG、CHOL、HDL-C、LDL-C、APOA1、APOB）□8、電解質(zhì)4項(xiàng)（K、Na、C1、Ca）□9、風(fēng)濕4項(xiàng)（ASO、RF、CRP、ESR）□10、血沉□11、C反應(yīng)蛋白□12、淀粉酶□13、膽堿酯酶□其他：****醫(yī)院檢驗(yàn)申請(qǐng)單姓名：性別：年齡：歲科別：科門(mén)診號(hào)/住院號(hào)：床號(hào)：床臨床診斷：送檢標(biāo)本：送檢醫(yī)生：執(zhí)行護(hù)士：送檢日期：年月日（注：請(qǐng)?jiān)谒桧?xiàng)目前打“√”）或其它處注明常規(guī)免疫：□1、乙肝兩對(duì)半□2、丙肝抗體（HCV）□3、梅毒（TRUST/RPR）抗體試驗(yàn)□4、梅毒抗體（TPPA）□5、人類(lèi)免疫病毒（HIV1/2）抗體篩查□6、結(jié)合分枝桿菌IgG（TB）檢驗(yàn)化學(xué)發(fā)光免疫：□1、甲狀腺功能5項(xiàng)（T3、T4、TSH、FT3、FT4）□2、腫瘤標(biāo)志物（單項(xiàng)）：⑴AFP、⑵CEA、⑶CA-153、⑷CA-199、⑸CA-125、

⑹TPSA、⑺FPSA□3、性激素6項(xiàng)：FSH、LH、E2、P、PRL、P□4、β-HCG□5、胰激素：⑴InS、⑵C-P□6、心肌標(biāo)志物：⑴CTNI、⑵MYOB□7、不孕7項(xiàng)（ASA-IgM、ACA-IgM、EM-IgM、AOA-IgM、TA-IgM、