結(jié)核病暴發(fā)案例

關(guān)于結(jié)核病暴發(fā)案例第1頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五學(xué)習(xí)目的正確理解結(jié)核病暴發(fā)疫情和集團(tuán)感染，掌握構(gòu)成防治對策基礎(chǔ)的有關(guān)結(jié)核病感染、發(fā)病、預(yù)防和暴發(fā)疫情現(xiàn)場處置的知識，通曉作為構(gòu)成防治對策基礎(chǔ)的堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)知識，從而更好地掌握應(yīng)對策略。第2頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五由于不加注意而被遺漏的集團(tuán)感染并不少見。因年輕人中多數(shù)是已感染者，比較發(fā)達(dá)國家難于引起集團(tuán)感染事例，由于結(jié)核病發(fā)病率高，即使發(fā)生了集團(tuán)感染事例也不引起注意，就是注意到了也沒有人報告。第3頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五接種卡介苗可減低發(fā)病率，即使發(fā)病，病也比較輕。假如不進(jìn)行卡介苗接種，則集團(tuán)感染事例就會不斷地發(fā)生，患者的癥狀嚴(yán)重的可能性也很高。但不能防止結(jié)核感染，也不能100%防止發(fā)病，同樣也不能完全防止集團(tuán)感染或暴發(fā)流行事例的發(fā)生。第4頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

第一部分

背景

某學(xué)校報告疾控中心近日已知有1例學(xué)生患肺結(jié)核，2例學(xué)生患結(jié)核性胸膜炎第5頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

問題1：疾控中心是否應(yīng)該到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查？為什么？第6頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五暴發(fā)的定義某一集團(tuán)，某一地區(qū)，在一定時期內(nèi)由同一傳染源感染，發(fā)生較一般預(yù)想要多的結(jié)核病患者的情況，稱為“結(jié)核病暴發(fā)流行”，結(jié)核病集團(tuán)暴發(fā)。第7頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五結(jié)核集團(tuán)感染的定義指同一傳染源引起2個以上的家庭，20個人以上感染結(jié)核而言。但發(fā)病1人按相當(dāng)于6個受感染者來計(jì)算。第8頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五同一傳染源感染多數(shù)人與發(fā)生多數(shù)患者沒有本質(zhì)不同，只是時間先后，發(fā)現(xiàn)早晚不同。早期為集團(tuán)感染階段，診斷發(fā)現(xiàn)延遲就出現(xiàn)患者。第9頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五集團(tuán)感染與暴發(fā)流行

集團(tuán)感染和暴發(fā)流行可以看成是同義詞，暴發(fā)流行必然發(fā)生于集團(tuán)感染之后。如集團(tuán)感染未能及早發(fā)現(xiàn)，則將構(gòu)成多數(shù)人發(fā)病，此時診斷則多稱之為暴發(fā)流行。實(shí)際上暴發(fā)流行是集團(tuán)感染的繼續(xù)和發(fā)展，可以說集團(tuán)感染與暴發(fā)流行是兩個不同階段，是結(jié)核病流行中一種特殊形式。

第10頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五學(xué)校是結(jié)核病流行和暴發(fā)的易發(fā)場所人群密集、居住擁擠，易引起結(jié)核病傳播和感染青少年是結(jié)核病好發(fā)年齡跨地區(qū)的人員交往大中學(xué)生處于心理生理發(fā)育期，免疫功能不穩(wěn)定營養(yǎng)差、學(xué)習(xí)壓力大、自我保健意識差校醫(yī)的診療水平第11頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

懷疑結(jié)核病暴發(fā)，必須進(jìn)行處理的情況有：

1、在危險人群中發(fā)生排菌患者時；

2、在某集團(tuán)內(nèi)結(jié)核病患者多發(fā)時。注：這里所謂危險人群是指萬一有排菌病人發(fā)生時，使周圍多數(shù)人被感染的可能性較大的職業(yè)或一定的群體。如：大、中、小學(xué)，監(jiān)獄，幼兒園、幼托機(jī)構(gòu)的工作人員，醫(yī)護(hù)人員，新兵等。第12頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五本案：疾控中心立即到該校進(jìn)行調(diào)查，了解到通過學(xué)校自己調(diào)查，在同一年級某個專業(yè)小班學(xué)生中已有結(jié)核病患者14例。第13頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五于是對該大班學(xué)生進(jìn)行篩檢，又新發(fā)現(xiàn)14例結(jié)核病患者。第14頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五問題2：是否該繼續(xù)擴(kuò)大篩檢范圍？在多大范圍篩檢？為什么？第15頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五有排出大量結(jié)核菌的病人，即傳染源存在；有結(jié)核菌未感染者集團(tuán)存在；在一定時間內(nèi)有過一定程度的密切接觸。未感染者不論兒童或成人，（包括已接種卡介苗人頻繁密切接觸），均可受結(jié)核菌感染，直接吸入咳嗽時飛濺出的飛沫引起感染是最常見的。第16頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五在已經(jīng)有排菌的肺結(jié)核，但還沒有被檢查診斷出來，得到正規(guī)合理治療以前是最具有傳染危險性。肺結(jié)核病人的家屬（尤其是兒童）、與病人密切接觸者，在通風(fēng)不良環(huán)境中集體生活和工作的人群?？墒艿浇Y(jié)核菌感染，且易造成傳播。第17頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五必須篩檢的對象是:與可疑為傳染源的患者接觸的人第18頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五如何確定篩查范圍？結(jié)核病傳染的危險因素有：1、患者的排菌量；2、咳嗽的程度和持續(xù)的時間；3、患者的社會活動能力；4、環(huán)境條件。

第19頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五接觸與感染成正比；排菌量與感染成正比；咳嗽、咳嗽程度及持續(xù)時間：推算對周圍有無傳染及其危害程度大小。其危險程度為：病人排菌量x咳嗽程度、次數(shù)x咳嗽持續(xù)時間開始咳嗽到確診時間叫病人發(fā)現(xiàn)延遲，是評價病人發(fā)現(xiàn)工作的重要指標(biāo)之一。社會活動：社會活動多，與周圍人群接觸頻繁而密切，傳染危險性增加。第20頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五易感人群

易感人群理論上講應(yīng)指未受結(jié)核菌自然感染，也未接種過卡介苗者。但實(shí)際上所有的年齡組（無論是否患過結(jié)核?。┒际墙Y(jié)核病的易感人群。

人群一但感染結(jié)核菌后、至少有10%的感染者會發(fā)生結(jié)核病。第21頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五第22頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

由于患者發(fā)病當(dāng)時沒有檢查，傳染源從何時起發(fā)病,何時開始排菌很難準(zhǔn)確判定，所以篩查范圍也很難確定，目前,唯一的方法只能根據(jù)癥狀，尤其是出現(xiàn)咳嗽的時間來推斷（判斷從發(fā)生咳嗽時開始排菌，此時起與之接觸者）。第23頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五問題3：調(diào)查前需要準(zhǔn)備什么？第24頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

1.人員安排：成立現(xiàn)場疫情處理領(lǐng)導(dǎo)小組流行病學(xué)調(diào)查小組臨床診斷小組后勤組第25頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五2.物資籌備：個案調(diào)查表健教宣傳冊

X線流動車痰標(biāo)本盒、痰涂片、培養(yǎng)基

PPD試劑、1次性1ml注射器抗結(jié)核藥物

第26頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五問題4：如何調(diào)查和篩查？

第27頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五1、核實(shí)診斷立即對發(fā)病的所有學(xué)生了解病史，進(jìn)行胸片、痰菌檢查，核實(shí)診斷。2、流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn)暴發(fā)個案調(diào)查，了解患病學(xué)生的家庭成員是否患結(jié)核病及密切接觸者有無結(jié)核病人。3、尋找本次結(jié)核病暴發(fā)的傳染源4、了解3年內(nèi)有無教職員工患病和發(fā)病5、確定篩檢范圍第28頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五6、察看學(xué)生宿舍、教室、圖書館、閱覽室等學(xué)校環(huán)境。了解學(xué)校一般衛(wèi)生狀況、衛(wèi)生保健制度及執(zhí)行情況7、醫(yī)院報告、轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況8、結(jié)核病知曉情況第29頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

9、密切接觸者進(jìn)行胸部X線電視透視，有異常者攝片并做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，送3個痰標(biāo)本涂片找抗酸桿菌，同時做培養(yǎng)，陽性者保留菌株做同源性鑒定。

10、對涂陰病例按國家菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)過篩，病例經(jīng)病案討論決定“確診”、“疑似”、“排除”。第30頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

11、密切接觸者進(jìn)行5IU(1：2000)的PPD試驗(yàn),72小時查反應(yīng)，測量硬結(jié)，直徑20mm及以上、雙圈反應(yīng)和/或有水泡、壞死、淋巴管炎為強(qiáng)陽性。第31頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五傳染源調(diào)查當(dāng)懷疑有暴發(fā)流行時，即使還僅限于集團(tuán)感染階段，第一重要工作就是傳染源調(diào)查，首例發(fā)現(xiàn)的病人并非就是傳染源。傳染源調(diào)查即是診斷的需要也是采取預(yù)防措施的需要，其次則是詳細(xì)地檢查痰菌，至少查3次涂片，排出大量結(jié)核菌則為傳染源的可能性大第32頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五詳細(xì)詢問癥狀出現(xiàn)時間進(jìn)行可疑接觸者檢查尤以第一次出現(xiàn)癥狀的時間，咳嗽的有無以及咳嗽的程度，以判明感染的危險性，可能危害到何等程度及波及的范圍社會活動范圍及課外活動情況、寄宿等確定PPD監(jiān)測的人群第33頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

因此,通過深入細(xì)致的流行病學(xué)調(diào)查（詢問本人及周圍人），查找可能的傳染源，詳細(xì)詢問病史和接觸史來確定篩檢范圍，尤為重要。

第34頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五注意在進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查時力求調(diào)查信息確切，客觀，調(diào)查表的設(shè)計(jì)應(yīng)嚴(yán)密，明確，以免影響結(jié)果的分析。第35頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五同時，根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)隨機(jī)抽樣方法抽查無發(fā)病學(xué)生班級進(jìn)行對照。如果在對照人群中也發(fā)現(xiàn)患者，則必須繼續(xù)擴(kuò)大篩檢范圍。反之，則不必盲目擴(kuò)大檢查范圍。既要盡可能避免漏查，又要避免不適當(dāng)過大范圍的檢查，以避免不必要的X線的傷害和人力、物力的浪費(fèi)。第36頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五本案例

1、通過流行病學(xué)調(diào)查，確定必須篩查的范圍：與發(fā)病學(xué)生有接觸的人員，包括有病例發(fā)生的班級、宿舍（病例集中的校外公寓8號樓）全體學(xué)生、班主任、任課教師、生活老師、食堂后勤職工及其他相關(guān)人員。第37頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

2、另外按統(tǒng)計(jì)學(xué)隨機(jī)抽樣方法對全校其他無患病學(xué)生的班級和宿舍抽取三個班級(115人)進(jìn)行結(jié)核病篩查。第38頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五第二部分

結(jié)果第39頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五受檢及發(fā)病情況

受檢率99%。接觸者1373人中，共發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人51例，其中同年級（02級）學(xué)生642人中發(fā)現(xiàn)44例，散發(fā)病例（不同年級，01級、03級的不同系和班級）所接觸學(xué)生165人中共發(fā)現(xiàn)6例。隨機(jī)抽樣篩查的三個班級115人和其他自愿檢查的132人，均未發(fā)現(xiàn)病例。第40頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五病例分型：

51例中，繼發(fā)性肺結(jié)核42例（涂陽肺結(jié)核6例），結(jié)核性胸膜炎9例。其中已治愈6例，其中繼發(fā)性肺結(jié)核3例（2例涂陽肺結(jié)核），結(jié)核性胸膜炎3例。第41頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五學(xué)?；厩闆r

學(xué)校位于城區(qū)邊緣，占地1700余畝。在校學(xué)生9932人，其中男7164名，女2768名。生源主要來自浙江，部分來自其他省份。全校分10個系，37個專業(yè)，320個班級，教職員工1167人。第42頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

校區(qū)地處原森林公園內(nèi)，自然環(huán)境較好，教室布局較合理，每間50m2，衛(wèi)生狀況、通風(fēng)良好。學(xué)生宿舍布局不夠合理，房間南北分列，中間為走廊，宿舍多為4人間，每間20m2，，帶一陽臺，靠近陽臺的窗戶均為固定式，門上氣窗不能打開，通風(fēng)不暢。第43頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五問題5：需要哪些信息來描述流行病學(xué)特征？第44頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五1.描述疾病過程。2.描述三間分布：時間；空間；人群；計(jì)算罹患率和感染率。3.分析傳染源和傳播途徑及影響因素。4.評價干預(yù)效果5.證實(shí)病因假設(shè)：同源鑒定。第45頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五首例病人XX，男，23歲，為甲系02級A班學(xué)生，2003年8月（暑假）起出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，9月開學(xué)后到校醫(yī)務(wù)室就診，給予對癥治療未做其他檢查。10月下旬因出現(xiàn)痰血，回原籍（某市第一人民醫(yī)院）檢查，痰找到抗酸桿菌4+，住院24天，出院后轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)丶部刂行睦^續(xù)治療，并在學(xué)校邊學(xué)習(xí)邊服藥，經(jīng)抗結(jié)核治療8個月治愈，2004年7月停藥。該患者有卡介苗接種史，否認(rèn)有結(jié)核病人接觸史。第46頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五從2003年8月首例病人發(fā)病起到2005年3月18日止歷時17個月,發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性肺結(jié)核42例，結(jié)核性胸膜炎9例，共51例。其中16例在這次篩查前已確診治療，35例通過這次接觸者體檢篩查出來。51例病人中已治愈6例，其中繼發(fā)性肺結(jié)核3例（2例涂陽肺結(jié)核），結(jié)核性胸膜炎3例。第47頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

51例結(jié)核病人的流行病學(xué)分布特征

時間分布：首發(fā)病人2003年10月27日確診（涂陽肺結(jié)核），從2003年10月至2005年3月7日共有16名學(xué)生發(fā)生結(jié)核病（發(fā)現(xiàn)時間：2003年1例，2004年9例，2005年6例，其中涂陽肺結(jié)核2004年6月1例，12月1例，2005年2月1例），從2005年3月10日到3月18日的篩查中新發(fā)現(xiàn)35例結(jié)核病人，其中涂陽肺結(jié)核病人2例。第48頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五時間肺結(jié)核其中涂陽結(jié)核性胸膜炎合計(jì)2003年8月~322

52004年9月~425

92005年3月352237合計(jì)426951表1：時間分布（按確診）第49頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

空間分布：

按系：病人主要集中在甲系（25例，其中涂陽4例，罹患率17.48%）、乙系（13例，其中涂陽1例，罹患率7.74%）和丙系（6例，其中涂陽1例，罹患率3.61%）。按班級：病例分布在4個系，20個班級。第50頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五其中甲系02級A2班13例（涂陽3例），罹患率46.43%,甲系02級A1班5例,罹患率18.52%,甲系02級B班6例（涂陽1例），罹患率10.34%,甲系02級C班1例。乙系02級A班4例、B班3例（涂陽1例）,罹患率10.34%、C1班3例,C2班3例。丙系02級A班3例（涂陽1例），罹患率5.88%,B班2例、C班1例。其余01級丁系1例，03級甲系、乙系、丙系各1例，丁系2例。綜合樓食堂人員1例。第51頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五年級系班級人數(shù)ⅢⅣ合計(jì)罹患率(%)陰性陽性01計(jì)算機(jī)系電信班211

1

02生化系生物A1271

4518.52

生物A228103

1346.43

生化食品A13021

310.00

生化食品A2282

1310.71

化工A2301

13.33

土木系土木A1422

137.14

土木A2401

12.50

給排水A22921

310.34

城規(guī)A283

310.71

城規(guī)B293

310.34表3：班級分布第52頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五按宿舍：病例集中在8號樓，共有41例（涂陽肺結(jié)核6例），占總發(fā)病數(shù)的80.39％，其中第4層有22例（涂陽肺結(jié)核3例），占8號樓總病例數(shù)53.66%;其余分布在2號、5號、6號樓及校外。1間宿舍有2人及以上發(fā)病的占22.22%，1間宿舍有3人發(fā)病的占11.11%。第53頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五宿舍肺結(jié)核其中涂陽結(jié)核性胸膜炎合計(jì)8——1

118——22

138——362

68——41834228——51

18——66

68——731

32——42

245——2

115——31

1學(xué)2號-41

1校外2

2合計(jì)426951表2：宿舍分布第54頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

經(jīng)管系信管與信息系統(tǒng)A5121

35.88

國貿(mào)A311

13.23

工業(yè)工程A571

1

工業(yè)工程B271

13.7003生化系生化食品A2271

1

土木系土木B129

11

經(jīng)管系工業(yè)工程A1301

1

計(jì)算機(jī)系信息與計(jì)算科學(xué)A231

11

計(jì)算機(jī)系B327

11

其他食堂員工1081

1

合計(jì)

366951

第55頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五人群分布：

學(xué)生50例，餐飲后勤人員1例，教師無發(fā)病。年齡分布：餐飲后勤人員1例為40歲，學(xué)生年齡在22-24歲之間。男性46例，女性5例，男﹕女為9.2﹕1。涂陽肺結(jié)核6例均為男生。

第56頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五癥狀出現(xiàn)到確診時間

51例結(jié)核病人中29例有癥狀，有咳嗽的22人。癥狀出現(xiàn)到確診時間3天——4個月，其中涂陽病例1個月——4個月。延誤時間超出2周的有16例，其中學(xué)生未及時去醫(yī)院檢查的有12例（占有癥狀者41.38%），醫(yī)院未及時診斷的有4例（占有癥狀者13.79%）。第57頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五接受結(jié)核病防治知識教育情況

51例患者，有30例從未接受過結(jié)核病防治健康教育，完全不了解有關(guān)結(jié)核病的防治知識，其余21例患者只知到結(jié)核病是傳染病，應(yīng)如何防治不清楚。第58頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五學(xué)校結(jié)核病登記管理情況

篩查前已確診的16例僅2例有登記治療管理記錄。第59頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五網(wǎng)絡(luò)報告情況

在篩查前已確診的16例中，首例涂陽肺結(jié)核就是在原籍確診并報告在當(dāng)?shù)兀瑘蟾鎸W(xué)校所在疾控中心的肺結(jié)核有3例，胸膜炎4例，其余均報告學(xué)生原籍。第60頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五問題6：應(yīng)采取那些控制措施？第61頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五1、控制傳染源，切斷繼續(xù)傳播隔離對有傳染性的現(xiàn)癥病人由學(xué)校在做好家長工作的前提下休學(xué)，并接受結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化治療，對其他病人暫時停學(xué)，實(shí)行規(guī)則治療，并憑結(jié)核病診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明及市結(jié)防所審核返校學(xué)習(xí)，把好復(fù)學(xué)關(guān)。第62頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五治療做好結(jié)核病病例登記，落實(shí)治療管理，促進(jìn)病人康復(fù)。本地區(qū)以外的病人可通過上級疾控中心結(jié)防所與當(dāng)?shù)丶部刂行穆?lián)系，落實(shí)學(xué)生的治療管理。第63頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五2、通風(fēng)換氣加強(qiáng)學(xué)校環(huán)境衛(wèi)生整治和通風(fēng)工作，由校方組織檢查督促。學(xué)校開展愛國衛(wèi)生工作，進(jìn)行室內(nèi)外環(huán)境整治，要求進(jìn)一步做好教室、圖書館、食堂、宿舍等公共場所的消毒和通風(fēng)換氣工作。第64頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五3、預(yù)防發(fā)病

預(yù)防性服藥的對象是與傳染源密切接觸的PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者。但服藥的依從性并不令人滿意，必須落實(shí)預(yù)防服藥的管理。第65頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五問題7：篩查結(jié)果未患病的學(xué)生為什么需要預(yù)防性服藥？預(yù)防服藥的對象如何界定？第66頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

預(yù)防發(fā)病，預(yù)防后續(xù)再次暴發(fā)。因?yàn)榧瘓F(tuán)感染（即由一個傳染源引起的多數(shù)人感染）就預(yù)示暴發(fā)疫情，不采取預(yù)防性治療措施，感染者將會陸續(xù)不斷地發(fā)病，而預(yù)防服藥可降低感染者的發(fā)病率，報告保護(hù)率70%——90%。

第67頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五把密切接觸者預(yù)防服藥的對象界定在PPD試驗(yàn)直徑﹥15mm還是≥20mm，值得探討。從本次疫情看，界定在前者為好，對于涂陽病人的密切接觸者(同宿舍)，即使PPD試驗(yàn)小于15mm，也建議預(yù)防性服藥。第68頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五大學(xué)生預(yù)防性治療的PPD反應(yīng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)研究PPD反應(yīng)強(qiáng)度與結(jié)核病發(fā)病存在明顯正相關(guān)，特別在頭2年危險比更大，PPD反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)≥

15mm或有水泡者發(fā)病機(jī)會明顯升高，可以覆蓋80.8%的病人，而且病人的發(fā)現(xiàn)率也維持在一個高水平。

因此，PPD反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)≥15mm或有水泡者作為預(yù)防對象更合理。第69頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五4、健康教育與心理疏導(dǎo)

在處理暴發(fā)疫情時，及時進(jìn)行全校范圍的結(jié)核病防治知識教育及心理疏導(dǎo)，這對篩查工作和患者的治療管理非常有益?，F(xiàn)場對學(xué)校中層及以上干部、衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員、學(xué)生輔導(dǎo)員進(jìn)行結(jié)核病知識業(yè)務(wù)培訓(xùn)，發(fā)放宣傳資料，專門請精神心理醫(yī)師講課，使師生認(rèn)識結(jié)核病，掌握防治知識，穩(wěn)定情緒，避免恐慌心理，密切配合，各項(xiàng)措施才能很好落實(shí)。第70頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五5、完善疫情報告制度，做好疫情日報。發(fā)現(xiàn)1例，檢查1例診斷1例，報告1例，登記1例治療1例，管理1例，治愈1例第71頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五問題8：是否X線胸片正常就萬事大吉了？

PPD.TEST陰性是否能確定未感染？第72頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五PPD試驗(yàn)檢查的時間間隔由于感染到PPD試驗(yàn)反應(yīng)出現(xiàn)大約要4~7周時間，所以在第一次PPD試驗(yàn)以后，PPD試驗(yàn)反應(yīng)陰性者在傳染源隔離條件下，2個月（超過PPD試驗(yàn)反應(yīng)的過敏前期）后需要再檢查一次，以確診感染者以及感染范圍是否擴(kuò)大

第73頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五PPD試驗(yàn)反應(yīng)結(jié)果分析PPD試驗(yàn)反應(yīng)中強(qiáng)陽性反應(yīng)比例增高是自然感染的證明。利用定期檢查資料或發(fā)現(xiàn)傳染源后立即進(jìn)行的PPD試驗(yàn)結(jié)果，觀察結(jié)核菌感染前和感染后PPD試驗(yàn)反應(yīng)增長之差，是判斷有無自然感染和集團(tuán)感染的依據(jù)。兩次PPD試驗(yàn)反應(yīng)增加8mm以上，兒童兩次PPD試驗(yàn)反應(yīng)增加6mm以上可認(rèn)為是自然感染，可以證明有集團(tuán)感染存在。第74頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五2次檢查>5%的人陽轉(zhuǎn)是集團(tuán)感染指征第75頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

從感染到發(fā)病有數(shù)月、數(shù)年，甚至十余年的潛伏期，傳染源被隔離后，密切接觸者即使立即進(jìn)行X線檢查（除外和排菌患者接觸相當(dāng)長的時間者）是不會發(fā)現(xiàn)同源患者的，而在以后接連發(fā)病。所以，首次X線篩檢未發(fā)現(xiàn)異常，千萬不可以為“萬事大吉”了。第76頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

結(jié)核病集團(tuán)感染的經(jīng)過

未接種BCG的人群受到自然感染時:

發(fā)病率根據(jù)感染時年齡不同發(fā)病情況大不相同。14歲以下肺門淋巴結(jié)腫大的頻率高，肺外結(jié)核發(fā)病率也高。而肺結(jié)核和胸膜炎的感染發(fā)病率則是青年期高。第77頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五初期熱：結(jié)核菌感染時最先看到的首發(fā)癥狀為初期熱。一般在感染后的4~7周左右出現(xiàn)，有時僅發(fā)熱1天，長者發(fā)熱可持續(xù)2周，因時常主訴有胸痛、發(fā)熱沒有明顯特征，極易與感冒發(fā)熱混淆。第78頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五PPD試驗(yàn)反應(yīng)陽轉(zhuǎn)：從受感染到PPD試驗(yàn)反應(yīng)陽轉(zhuǎn)的時間因感染的菌量、菌的毒力、受感染者機(jī)體的免疫情況而不同，一般從感染到PPD試驗(yàn)反應(yīng)陽性需4~7周。初感染原發(fā)病灶和肺門淋巴結(jié)腫大：肺門淋巴結(jié)腫大在感染后2~4個月時多見，臨床上常常和PPD試驗(yàn)反應(yīng)陽轉(zhuǎn)同時出現(xiàn)。

第79頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五結(jié)核性腦膜炎：是結(jié)核菌進(jìn)入血流而引起，在感染后3~4個月發(fā)病，感染發(fā)病率較低，但發(fā)病后愈后較差。

第80頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎分為繼初感染之后發(fā)病的胸膜炎（特發(fā)性胸膜炎），結(jié)核菌進(jìn)入血循環(huán)而發(fā)病的胸膜炎（多發(fā)性胸膜炎）和肺部病變進(jìn)展波及到胸膜而發(fā)病的胸膜炎（伴隨性胸膜炎）。特發(fā)性胸膜炎在PPD試驗(yàn)反應(yīng)陽轉(zhuǎn)后2~4個月，感染后3~6個月之間大部分發(fā)病。

第81頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五慢性肺結(jié)核病人：感染結(jié)核菌后半數(shù)以上在一年內(nèi)發(fā)病。以后發(fā)病率明顯降低，但終身都有發(fā)病可能。第82頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

接種BCG人群受到自然感染時自然感染者很少見到初期熱、結(jié)核性腦膜炎、也見不到肺門淋巴結(jié)腫大。多數(shù)以慢性肺結(jié)核和胸膜炎為主。

感染后2~3個月才可見PPD試驗(yàn)反應(yīng)增強(qiáng)，胸膜炎和肺結(jié)核病在X線上見到異常陰影多在感染后4~6個月。第83頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五問題9：該疫情歷時17個月之久，病例之多，為什么？

第84頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五結(jié)核病發(fā)病潛伏期

胸膜炎：

2個月以內(nèi)3.1%3—7個月69.1%8—12月16.9%1年以上8.8%第85頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五腦膜炎

4個月以內(nèi)87.0%5—8個月13.0%第86頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五骨關(guān)節(jié)結(jié)核

1年以內(nèi)61.3%1—2年23.6%3—6年15.1%第87頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五肺結(jié)核

1年以內(nèi)60.7%1—2年17.9%3—6年19.3%7年以上2.1%第88頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五暴發(fā)原因分析

1．人感染結(jié)核菌后無明顯癥狀，極具隱蔽性，結(jié)核病發(fā)病的潛伏期長，少則數(shù)月，長則幾年，甚至十幾年，無固定性。在一個群體中，陸續(xù)發(fā)病，起病緩慢，常見癥狀與感冒、支氣管炎、肺炎相似，易誤診誤治。因此，傳染和暴發(fā)往往不容易被及時發(fā)現(xiàn)。暴發(fā)疫情往往是一年后才發(fā)現(xiàn)。第89頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五2．醫(yī)師和患者對結(jié)核病漠不關(guān)心、疏忽大意傳染危險性增加，傳染期延長。排菌的肺結(jié)核患者，在明確診斷、得到正規(guī)合理治療以前最具有傳染危險性，肺結(jié)核病人的家屬（尤其是兒童）、與病人密切接觸者，在通風(fēng)不良環(huán)境中極易受到結(jié)核菌感染，且易造成傳播。第90頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五該校學(xué)生普遍缺乏結(jié)核病防治知識，有可疑肺結(jié)核癥狀時沒有及時就診，而個別醫(yī)療單位延誤診斷，未及時發(fā)現(xiàn)和治療傳染源，延長了傳染期。且患者仍上學(xué)，與易感者密切接觸，增加了周圍學(xué)生被感染的機(jī)會，學(xué)生處于青春期，免疫功能不穩(wěn)定，學(xué)習(xí)緊張，自我保護(hù)意識差，容易感染、發(fā)病。第91頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五3．這次發(fā)病的學(xué)生來自全省各地以及其他省份，學(xué)生就診時，提供的僅是當(dāng)?shù)丶彝サ刂?，有關(guān)醫(yī)療單位在傳染病報告時只能根據(jù)學(xué)生提供的家庭地址報到當(dāng)?shù)厮鶎偌部刂行模鴤魅静」芾硎菍俚鼗芾?，各地之間、各省之間缺乏溝通聯(lián)系，結(jié)核性胸膜炎不屬于網(wǎng)報對象。導(dǎo)致學(xué)校所在轄區(qū)的疾控部門未能及時全面地掌握該校學(xué)生發(fā)病情況。第92頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五4．學(xué)校醫(yī)務(wù)室對有癥狀的學(xué)生轉(zhuǎn)診后診治情況未及時追蹤、醫(yī)藥費(fèi)報銷時學(xué)生病情登記管理不全，對已患涂陽肺結(jié)核病的學(xué)生復(fù)學(xué)未把好關(guān)，醫(yī)務(wù)人員和管理人員本身缺乏結(jié)核病防治知識，對一段時期內(nèi)發(fā)生的多例結(jié)核病人未能引起足夠警惕，未及時上報。第93頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五5．督導(dǎo)員對結(jié)核病人的督導(dǎo)管理及指導(dǎo)不夠到位，未督促涂陽病例的密切接觸者檢查。6．學(xué)校在新生入學(xué)時體檢，至畢業(yè)前沒有定期體檢制度，時間間隔較長，不能及時發(fā)現(xiàn)病人。第94頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五問題10：還應(yīng)采取哪些措施？

第95頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五1、確認(rèn)暴發(fā)終止。（如何確認(rèn)？）2、常規(guī)監(jiān)測、預(yù)警、建立長效管理機(jī)制。3、工作總結(jié)及疫情簡報，制訂并完善結(jié)核病暴發(fā)疫情應(yīng)急預(yù)案，注重平時對結(jié)核病防治隊(duì)伍的培訓(xùn)，提高對結(jié)核病暴發(fā)疫情的處置能力。

第96頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五X線檢查：PPD試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)陽性（PPD≥15mm或水泡、壞死）和陽轉(zhuǎn)者進(jìn)行X線檢查。強(qiáng)陽性者X線檢查隔半年一次，一年未發(fā)病者以后的X線檢查間隔則與一般人相同，陽轉(zhuǎn)者X線檢查一年內(nèi)每三個月一次，1~2年時半年一次，2年未發(fā)病者以后的X線檢查間隔則與一般人相同。在集團(tuán)感染或暴發(fā)流行時應(yīng)胸透、PPD監(jiān)測同時進(jìn)行。第97頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五4、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療是關(guān)鍵。應(yīng)繼續(xù)做好病人的檢索工作：落實(shí)學(xué)生每天晨檢監(jiān)測、在全校范圍內(nèi)開展缺課人員的調(diào)查，主動發(fā)現(xiàn)可疑癥狀者，及時檢查，這樣就能夠及時發(fā)現(xiàn)并控制新發(fā)病例。第98頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五5、因感染后在2年內(nèi)發(fā)病的危險度高。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性者、預(yù)防服藥的人，半年、1年、1年半和2年應(yīng)進(jìn)行X線復(fù)查。6、對患者家庭人員進(jìn)行篩查。第99頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

7、建立學(xué)校長效結(jié)核病管理制度并落實(shí)到位，把結(jié)核病防治知識納入學(xué)校衛(wèi)生教育內(nèi)容之一，使師生員工對結(jié)核病有足夠的認(rèn)識和警惕性。疾控中心應(yīng)加強(qiáng)對學(xué)校指導(dǎo)、培訓(xùn)和管理。除了專門進(jìn)行培訓(xùn)外，特別應(yīng)注意加強(qiáng)日常性的督導(dǎo)。第100頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五

學(xué)校發(fā)現(xiàn)結(jié)核病應(yīng)依法向所屬疾控中心報告！第101頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五無論是疾控中心、醫(yī)院或督導(dǎo)員在進(jìn)行治療管理時，對學(xué)生、教師及相關(guān)人員患結(jié)核病必須調(diào)查清楚學(xué)校地址，主動與學(xué)校屬地疾控中心聯(lián)系，相互溝通，以利進(jìn)行線索調(diào)查。第102頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五8、加強(qiáng)醫(yī)院對結(jié)核病診斷的質(zhì)量控制及報告質(zhì)量控制9、加強(qiáng)培訓(xùn)提高醫(yī)師對結(jié)核病應(yīng)有的警覺性第103頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五問題11：如何預(yù)警？第104頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五建立學(xué)校結(jié)核病預(yù)警制度至關(guān)重要，通過每天大疫情網(wǎng)報系統(tǒng)瀏覽預(yù)警。凡發(fā)現(xiàn)學(xué)生或教師及其他相關(guān)人員有可疑肺結(jié)核癥狀者應(yīng)督促到結(jié)核病查治定點(diǎn)專業(yè)機(jī)構(gòu)檢查，已確診肺結(jié)核者的密切接觸者應(yīng)建立篩檢（線索調(diào)查）制度，主動發(fā)現(xiàn)病人。第105頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五以下情況應(yīng)警惕：

(1).在學(xué)校等危險人群中有一例涂陽肺結(jié)核病人或2例以上涂陰病人；（2）結(jié)核性胸膜炎多發(fā)時；（3）頸部淋巴結(jié)等特定的肺外結(jié)核多發(fā)時；（4）結(jié)素試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)陽性特別多時。第106頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五感染人群的發(fā)現(xiàn)

PPD監(jiān)測： 目前仍為簡單可行的辦法。入托體檢；人群集聚地方，特別是大中學(xué)是我們控制重點(diǎn)，（衛(wèi)生部已要求結(jié)核病監(jiān)測）；網(wǎng)絡(luò)直報發(fā)現(xiàn)傳染源，對周圍人員必須監(jiān)測；3例以上胸膜炎必須電話通知結(jié)核病防治部門，對周圍人員必須監(jiān)測；凡PPD大于15mm的強(qiáng)陽性反應(yīng)必須進(jìn)行預(yù)防性治療。第107頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五全人口PPD大于15mm約12.6%大學(xué)生PPD大于15mm約16.8%輕度感染判斷：PPD大于15mm約占20%中度感染判斷：PPD大于15mm約占30%重度感染判斷：PPD大于15mm約占40%以上PPD大于15mm的強(qiáng)陽性者中約20%將會發(fā)生結(jié)核病第108頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五預(yù)防性治療對象HIV感染者與傳染性肺結(jié)核有密切接觸的PPD陽性幼兒和青少年未接種卡介苗5歲以下兒童PPD陽性特殊人群：糖尿病、矽肺、接受免疫抑制治療PPD強(qiáng)陽性：PPD平均直徑大于15毫米或者出現(xiàn)水皰或潰破時第109頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五正確認(rèn)識常規(guī)的篩查方法第110頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五對成人胸部X線檢查是必需的，但X線檢查僅提示有異常陰影者是否可能有肺結(jié)核，而不能判斷無異常X線表現(xiàn)的人有無感染。第111頁，共126頁，2022年，5月20日，19點(diǎn)37分，星期五PPD試驗(yàn)對判斷有無集團(tuán)感染有極其重要的意義,當(dāng)前尚無其他判斷方法。由于我國推行卡介苗接種，PPD試驗(yàn)陽性率不能認(rèn)為就是感染率。強(qiáng)陽性提示有結(jié)核桿菌感染，但不能確定就是同源感染，不能確定感染時間。對成人不能確定是否已發(fā)病。不能完全排除非結(jié)