呼吸科規(guī)培疑難病例討論課件

呼吸科規(guī)培疑難病例討論呼吸科規(guī)培疑難病例討論1本次規(guī)培醫(yī)師疑難病例討論的目的一、掌握慢性阻塞性肺疾病的診斷與鑒別診斷二、掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治療原則四、慢性肺源性心臟病的定義、機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)。（拓展內(nèi)容）本次規(guī)培醫(yī)師疑難病例討論的目的一、掌握慢性阻塞性肺疾病的診斷2病情簡(jiǎn)介黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

入院時(shí)間：2017年04月08日出院時(shí)間：2017年04月21日患者翟XX男56歲漢族主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10天，呼吸困難3小時(shí)。病情簡(jiǎn)介黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院3病情簡(jiǎn)介

患者20年前因不慎感邪而出現(xiàn)咳嗽，咳白痰癥狀，未予重視，后每因勞累、天氣寒冷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀逐年加重，伴活動(dòng)性后喘息，起初未引起重視，此后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，逐年加重，自行服用止咳化痰、抗炎類藥物（具體藥物及用量用法無法提供）癥狀控制一般。病情簡(jiǎn)介4病情簡(jiǎn)介曾在我科室住院治療，期間出現(xiàn)喘息，呼吸困難，意識(shí)不清，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)抗炎，平喘，護(hù)胃，化痰，營(yíng)養(yǎng)支持，改善心肌供血，改善心動(dòng)等對(duì)癥治療，用藥予硫酸慶大霉素，天冊(cè)，左克，西克，血必凈，痰熱清，二羥丙茶堿，洛凱，田力，氨復(fù)命，貝科能，維生素C，唯嘉能，必澳，欣康，可必特，氫化潑尼松，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。病情簡(jiǎn)介5病情簡(jiǎn)介出院后上述癥狀控制一般，仍反復(fù)出現(xiàn)，但始終未繼續(xù)用藥治療病情簡(jiǎn)介6病情簡(jiǎn)介10天前因不慎感寒后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，喘息癥狀加重，咳痰色白，量較多，質(zhì)粘稠，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、自行口服抗炎，止咳化痰類藥物，癥狀不見改善，由家人急送至我院，急診以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收入我科。病情簡(jiǎn)介7病情簡(jiǎn)介現(xiàn)癥見：咳嗽，咳白痰，喘息，胸悶，食少納呆，小便尚可，大便溏，1-2次/日，睡眠尚可。病情簡(jiǎn)介8

病情簡(jiǎn)介基本生命體征

T36.2℃

P104次/分R22次/分BP105/75mmHg

病情簡(jiǎn)介基本生命體征9病情簡(jiǎn)介體格檢查

神志清楚，查體合作。呼吸急促，肺氣腫體征陽性，左側(cè)胸廓塌陷；觸診語顫左側(cè)減弱，左側(cè)胸部下部觸及胸膜摩擦感；右肺叩診過清音，左肺中下叩診濁音；左肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕啰音，散在干啰音，左肺可聞及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)減弱。心率：104次/分，律齊，P2>A2,腹肌緊張（長(zhǎng)期咳喘導(dǎo)致），肝脾脅下未觸及，雙下肢無浮腫。病情簡(jiǎn)介體格檢查10病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：

白細(xì)胞計(jì)數(shù)

5.96×109/L血紅蛋白量174.00g/L

中性粒細(xì)胞百分比72.80%

嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.70%嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0.04×109/LC-反應(yīng)蛋白<5.00mg/L

超敏C-反應(yīng)蛋白4.67mg/L生化常規(guī)：二氧化碳結(jié)合力34.00mmol/L葡萄糖8.14mmol/L凝血全套+D-二聚體：未見異常病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查11病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查

血?dú)夥治?PH7.31PCO285.70mmHg紅細(xì)胞壓積Hct59%病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查12病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查

肺CT：：1、慢支、肺氣腫、肺大泡2、左肺炎

3、心包積液4、左側(cè)胸膜增厚并鈣化頭CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查13病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查

心電圖提示：竇性心動(dòng)過速，肺性P波心臟三維彩超示：三尖瓣返流（輕度），心率過速，心包積液（微量），TDI室壁運(yùn)動(dòng)分析：室間隔舒張功能減，做事整體舒張功能減低、左室收縮功能未見明顯異常。病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查14該患者可能的診斷？POINT1該患者可能的診斷？POINT115初步診斷慢性阻塞性肺疾病伴急性加重慢性肺源性心臟?、蛐秃粑ソ吆粑运嶂卸竞喜⒋x性堿中毒肺部感染分級(jí)并發(fā)癥機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)

并發(fā)癥初步診斷慢性阻塞性肺疾病伴急性加重分級(jí)并發(fā)癥機(jī)制16血?dú)夥治雠R床思維總結(jié)該患者診斷為2型呼吸衰竭

呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒17第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？看pH值。如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒；PH7.36------酸中毒第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；PCO286.70mmHg第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純還是混合？HCO3-和PCO2呈相反方向變化。1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降；呼酸合并代酸2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高；呼堿并代堿

血?dú)夥治?PH7.36PCO286.70mmHgPO258.60mmHgHCO3-47.4mmol/L

BE+20.70CL-88.00mmol/L血?dú)夥治雠R床思維總結(jié)該患者診斷為17第一步：病人是否存在酸中需要完善的檢查？POINT2需要完善的檢查？POINT218慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病19慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPDCOPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivep20-----來源于《2016年GOLD指南》-----來源于《2016年GOLD指南》21慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD嚴(yán)重程度評(píng)估1、癥狀評(píng)估2、肺功能評(píng)估3、急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)4、合并癥慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivep22D(Dyspnea)~mMRC

（呼吸困難評(píng)分）評(píng)分呼吸困難嚴(yán)重程度0級(jí)僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí)平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí)由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息3級(jí)在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難-----來源于《2016年GOLD指南》D(Dyspnea)~mMRC

（呼吸困難評(píng)分）評(píng)分23肺功能評(píng)估疾病嚴(yán)重程度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值-----來源于《2016年GOLD指南》肺功能評(píng)估疾病嚴(yán)重程度分期特征I：輕度COPDFEV1/FV24慢性阻塞肺疾病綜合評(píng)估CAT評(píng)分量表-----來源于《2016年GOLD指南》該患者的分組：C組或D組慢性阻塞肺疾病綜合評(píng)估CAT評(píng)分量表-----來源于《20125慢性阻塞肺疾病并發(fā)癥一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病慢性阻塞肺疾病并發(fā)癥一、慢性呼吸衰竭26慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病27慢性肺源性心臟病(cor

pulmonale)

簡(jiǎn)稱肺心病，是指由支氣管—肺組織，胸廓，肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。根據(jù)起病的緩急可分為慢性和急性肺源性心臟病兩類。-----來源于《內(nèi)科學(xué)》慢性肺源性心臟病(corpulmonale)

28診斷標(biāo)準(zhǔn)一、X線檢查二、心電圖檢查三、超聲心動(dòng)檢查四、血?dú)夥治鑫濉⒀夯?yàn)六、其他診斷標(biāo)準(zhǔn)一、X線檢查29慢性肺源性心臟病并發(fā)癥1.肺性腦病2.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂3.心率失常4.休克5.消化道出血6.彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)7.深靜脈血栓-----來源于《內(nèi)科學(xué)》慢性肺源性心臟病并發(fā)癥1.肺性腦病-----來源于《內(nèi)科學(xué)》30治療方案POINT3治療方案POINT331穩(wěn)定期長(zhǎng)期家庭氧療的指征1、PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg)或者SaO2小于等于88%，伴或不伴有在3周時(shí)間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥2、PaO2在7.3kPa(55mmHg)和8.0kPa(60mmHg)之間，或者SaO288%，合并有肺動(dòng)脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>55%）的證據(jù)穩(wěn)定期長(zhǎng)期家庭氧療的指征32謝謝謝謝33呼吸科規(guī)培疑難病例討論呼吸科規(guī)培疑難病例討論34本次規(guī)培醫(yī)師疑難病例討論的目的一、掌握慢性阻塞性肺疾病的診斷與鑒別診斷二、掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治療原則四、慢性肺源性心臟病的定義、機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)。（拓展內(nèi)容）本次規(guī)培醫(yī)師疑難病例討論的目的一、掌握慢性阻塞性肺疾病的診斷35病情簡(jiǎn)介黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

入院時(shí)間：2017年04月08日出院時(shí)間：2017年04月21日患者翟XX男56歲漢族主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10天，呼吸困難3小時(shí)。病情簡(jiǎn)介黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院36病情簡(jiǎn)介

患者20年前因不慎感邪而出現(xiàn)咳嗽，咳白痰癥狀，未予重視，后每因勞累、天氣寒冷出現(xiàn)咳嗽、咳痰，癥狀逐年加重，伴活動(dòng)性后喘息，起初未引起重視，此后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，逐年加重，自行服用止咳化痰、抗炎類藥物（具體藥物及用量用法無法提供）癥狀控制一般。病情簡(jiǎn)介37病情簡(jiǎn)介曾在我科室住院治療，期間出現(xiàn)喘息，呼吸困難，意識(shí)不清，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)抗炎，平喘，護(hù)胃，化痰，營(yíng)養(yǎng)支持，改善心肌供血，改善心動(dòng)等對(duì)癥治療，用藥予硫酸慶大霉素，天冊(cè)，左克，西克，血必凈，痰熱清，二羥丙茶堿，洛凱，田力，氨復(fù)命，貝科能，維生素C，唯嘉能，必澳，欣康，可必特，氫化潑尼松，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。病情簡(jiǎn)介38病情簡(jiǎn)介出院后上述癥狀控制一般，仍反復(fù)出現(xiàn)，但始終未繼續(xù)用藥治療病情簡(jiǎn)介39病情簡(jiǎn)介10天前因不慎感寒后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，喘息癥狀加重，咳痰色白，量較多，質(zhì)粘稠，無發(fā)熱、惡心、嘔吐、自行口服抗炎，止咳化痰類藥物，癥狀不見改善，由家人急送至我院，急診以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收入我科。病情簡(jiǎn)介40病情簡(jiǎn)介現(xiàn)癥見：咳嗽，咳白痰，喘息，胸悶，食少納呆，小便尚可，大便溏，1-2次/日，睡眠尚可。病情簡(jiǎn)介41

病情簡(jiǎn)介基本生命體征

T36.2℃

P104次/分R22次/分BP105/75mmHg

病情簡(jiǎn)介基本生命體征42病情簡(jiǎn)介體格檢查

神志清楚，查體合作。呼吸急促，肺氣腫體征陽性，左側(cè)胸廓塌陷；觸診語顫左側(cè)減弱，左側(cè)胸部下部觸及胸膜摩擦感；右肺叩診過清音，左肺中下叩診濁音；左肺呼吸音減弱，雙肺可聞及濕啰音，散在干啰音，左肺可聞及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)減弱。心率：104次/分，律齊，P2>A2,腹肌緊張（長(zhǎng)期咳喘導(dǎo)致），肝脾脅下未觸及，雙下肢無浮腫。病情簡(jiǎn)介體格檢查43病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：

白細(xì)胞計(jì)數(shù)

5.96×109/L血紅蛋白量174.00g/L

中性粒細(xì)胞百分比72.80%

嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.70%嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0.04×109/LC-反應(yīng)蛋白<5.00mg/L

超敏C-反應(yīng)蛋白4.67mg/L生化常規(guī)：二氧化碳結(jié)合力34.00mmol/L葡萄糖8.14mmol/L凝血全套+D-二聚體：未見異常病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查44病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查

血?dú)夥治?PH7.31PCO285.70mmHg紅細(xì)胞壓積Hct59%病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查45病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查

肺CT：：1、慢支、肺氣腫、肺大泡2、左肺炎

3、心包積液4、左側(cè)胸膜增厚并鈣化頭CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查46病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查

心電圖提示：竇性心動(dòng)過速，肺性P波心臟三維彩超示：三尖瓣返流（輕度），心率過速，心包積液（微量），TDI室壁運(yùn)動(dòng)分析：室間隔舒張功能減，做事整體舒張功能減低、左室收縮功能未見明顯異常。病情簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查47該患者可能的診斷？POINT1該患者可能的診斷？POINT148初步診斷慢性阻塞性肺疾病伴急性加重慢性肺源性心臟?、蛐秃粑ソ吆粑运嶂卸竞喜⒋x性堿中毒肺部感染分級(jí)并發(fā)癥機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)

并發(fā)癥初步診斷慢性阻塞性肺疾病伴急性加重分級(jí)并發(fā)癥機(jī)制49血?dú)夥治雠R床思維總結(jié)該患者診斷為2型呼吸衰竭

呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒50第一步：病人是否存在酸中毒或堿中毒？看pH值。如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒；PH7.36------酸中毒第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；PCO286.70mmHg第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒，是單純還是混合？HCO3-和PCO2呈相反方向變化。1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降；呼酸合并代酸2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高；呼堿并代堿

血?dú)夥治?PH7.36PCO286.70mmHgPO258.60mmHgHCO3-47.4mmol/L

BE+20.70CL-88.00mmol/L血?dú)夥治雠R床思維總結(jié)該患者診斷為17第一步：病人是否存在酸中需要完善的檢查？POINT2需要完善的檢查？POINT251慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病52慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPDCOPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivep53-----來源于《2016年GOLD指南》-----來源于《2016年GOLD指南》54慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD嚴(yán)重程度評(píng)估1、癥狀評(píng)估2、肺功能評(píng)估3、急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)4、合并癥慢性阻塞性肺疾病

chronicobstructivep55D(Dyspnea)~mMRC

（呼吸困難評(píng)分）評(píng)分呼吸困難嚴(yán)重程度0級(jí)僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級(jí)平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí)由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息3級(jí)在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難-----來源于《2016年GOLD指南》D(Dyspnea)~mMRC

（呼吸困難評(píng)分）評(píng)分56肺功能評(píng)估疾病嚴(yán)重程度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計(jì)值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計(jì)值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計(jì)值IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值-----來源于《2016年GOLD指南》肺功能評(píng)估疾病嚴(yán)重程度