2022年醫(yī)學專題-肺和胸膜的評估

趙婷第五節(jié)呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)評估第一頁，共一百六十頁。學習(xuéxí)目標指出胸部的特征性體表標志說出胸壁、乳房(rǔfáng)、肺部的評估內(nèi)容認識胸廓、

肺正常狀態(tài)；理解和描述異常改變的臨床意義。第二頁，共一百六十頁。一、胸部的體表標志二、胸壁、胸廓(xiōngkuò)與乳房三、肺和胸膜2022/11/163第三頁，共一百六十頁。1、胸部常見骨性標志及臨床意義？2、胸部人工劃線及分區(qū)？掌握重點：胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角。前后(qiánhòu)中線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛下角線。體表(tǐbiǎo)標志胸部(xiōnɡbù)后骨性標志

課前提問

第四頁，共一百六十頁。第五頁，共一百六十頁。胸部(xiōnɡbù)的骨性標志第六頁，共一百六十頁。胸骨角：兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連。脊柱棘突：為后正中線(zhōngxiàn)的標志。第7頸椎棘突最突出，低頭時明顯，是計數(shù)胸椎的標志。

肩胛骨1.骨骼(gǔgé)標志7臨床意義：計數(shù)肋骨和肋間隙的主要標志標志支氣管分叉標志心房上緣、主動脈弓水平標志上下縱隔(zònggé)交界相當于第5胸椎的水平T5肩胛下角：是后胸部計數(shù)肋骨的標志。第七頁，共一百六十頁。（二）垂直線標志、自然陷窩和解剖(jiěpōu)分區(qū)

1.前正中線(zhōngxiàn)2.鎖骨中線

3.腋前線

4.腋后線

5.腋中線

6.后正中線

7.肩胛下角線

1.胸骨上窩

2.鎖骨(suǒgǔ)上窩

3.鎖骨下窩

4.肩胛上區(qū)

5.肩胛區(qū)

6.肩胛下區(qū)

7.肩胛間區(qū)

第八頁，共一百六十頁。左鎖骨(suǒgǔ)中線右鎖骨(suǒgǔ)中線前正中線(zhōngxiàn)第九頁，共一百六十頁。腋前線(qiánxiàn)

腋后線

腋中線(zhōngxiàn)

腋窩：上肢(shàngzhī)內(nèi)側(cè)與胸壁相連的凹陷處第十頁，共一百六十頁。右肩胛(jiānjiǎ)下角線

左肩胛(jiānjiǎ)下角線

后正中線(zhōngxiàn)第十一頁，共一百六十頁。胸部(xiōnɡbù)的骨性標志肩胛骨第十二頁，共一百六十頁。為肩胛岡以上(yǐshàng)區(qū)域，上外界為斜方肌肩胛骨內(nèi)緣之間的區(qū)域(qūyù)為肩胛下角連線(liánxiàn)至十二胸椎之間區(qū)域第十三頁，共一百六十頁。第十四頁，共一百六十頁。前胸壁的自然(zìrán)陷窩與人工劃線鎖骨(suǒgǔ)下方的凹陷處下方為第三肋骨胸骨(xiōnggǔ)柄上方的凹陷處氣管位于其后鎖骨上方的凹陷處相當于二肺尖的上部第十五頁，共一百六十頁。小結(jié)：體表(tǐbiǎo)標志骨骼標志(biāozhì)（胸骨角肩胛下角）所有垂直線標志鎖骨上窩、胸骨上窩。復習題：1、胸骨角標志哪些內(nèi)容？2、用什么方法計數(shù)前胸及背部的肋骨或肋間隙？第十六頁，共一百六十頁。胸壁、胸廓(xiōngkuò)評估胸壁:

靜脈曲張--視診皮下氣腫--觸診胸壁壓痛--觸診胸廓(xiōngkuò)乳房:

檢查方法

臨床意義第十七頁，共一百六十頁。胸壁靜脈(jìngmài)正常胸壁靜脈不可見，當上腔靜脈或下腔靜脈血流受阻建立(jiànlì)側(cè)枝循環(huán)時，胸壁靜脈可充盈或曲張。上腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向：上下；下腔靜脈阻塞時，靜脈血流方向：下上。第十八頁，共一百六十頁。

上、下腔靜脈(jìngmài)阻塞（肺癌上腔靜脈綜合征）第十九頁，共一百六十頁。上腔靜脈(jìngmài)阻塞時，自上而下；

下腔靜脈阻塞時，自下而上。第二十頁，共一百六十頁。2022/11/1621第二十一頁，共一百六十頁。皮下氣腫胸部皮下組織(píxiàzǔzhī)有氣體積存。握雪感或捻發(fā)感。肺、氣管或胸膜受損后，氣體自病變部位逸出，積存于皮下所致，偶見于局部產(chǎn)氣桿菌感染第二十二頁，共一百六十頁。胸壁壓痛(yātòng)與肋間隙胸壁壓痛

正常情況下胸壁無壓痛。肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折(gǔzhé)的患者，胸壁局部可有壓痛。骨髓異常增生者常有壓痛和叩擊痛，見于白血病。第二十三頁，共一百六十頁。第二十四頁，共一百六十頁。肋間隙注意肋間隙有無回縮和膨隆。吸氣(xīqì)時肋間隙回縮----呼吸道阻塞肋間隙膨隆----大量胸腔積液、張力性氣胸或嚴重肺氣腫第二十五頁，共一百六十頁。

胸廓(xiōngkuò)評估

正常胸廓：對稱，前后徑與橫徑之比為1﹕1.5。呈橢圓形；老人(lǎorén)，小孩可呈圓柱形。

第二十六頁，共一百六十頁。異常胸廓扁平胸：前后徑1/2橫徑。見于肺結(jié)核。桶狀胸：前后徑=橫徑。見于肺氣腫。雞胸：前后徑橫徑。見于佝僂病。胸廓單側(cè)變形：單側(cè)膨隆--大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)嚴重代償性肺氣腫；胸廓單側(cè)平坦或下陷--肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜(xiōngmó)增厚和粘連等。胸廓畸形：脊柱結(jié)核；外傷

第二十七頁，共一百六十頁。胸廓外形(wàixínɡ)的改變第二十八頁，共一百六十頁。第二十九頁，共一百六十頁。異常(yìcháng)胸廓--扁平胸前后經(jīng)：左右經(jīng)≈1:2。見于瘦長(shòuchánɡ)體型者慢性消耗性疾病病人。第三十頁，共一百六十頁。異常(yìcháng)胸廓——桶狀胸前后經(jīng)≈左右經(jīng),肋間隙(jiànxì)增寬飽滿。超力體型者老年人嚴重肺氣腫病人。第三十一頁，共一百六十頁。第三十二頁，共一百六十頁。多見于兒童表現(xiàn)為：雞胸漏斗(lòudǒu)胸佝僂病串珠胸肋膈溝異常(yìcháng)胸廓——佝僂病胸漏斗(lòudǒu)胸第三十三頁，共一百六十頁。雞胸(jīxiōng)第三十四頁，共一百六十頁。雞胸(jīxiōng)2022/11/1635第三十五頁，共一百六十頁。第三十六頁，共一百六十頁。肋膈溝第三十七頁，共一百六十頁。佝僂病串珠(chuànzhū)第三十八頁，共一百六十頁。第三十九頁，共一百六十頁。40異常(yìcháng)胸廓——胸廓變形第四十頁，共一百六十頁。第四十一頁，共一百六十頁。乳房(rǔfáng)第四十二頁，共一百六十頁。囑患者(huànzhě)做能使前胸肌收縮、乳房懸韌帶拉緊的上肢動作。視診第四十三頁，共一百六十頁。視診內(nèi)容1、對稱性正常女性兩側(cè)乳房基本對稱一側(cè)乳房明顯增大--先天性畸形、囊腫、炎癥及腫瘤、一側(cè)哺乳；一側(cè)乳房明顯縮小--發(fā)育不全所致。2、乳房皮膚(pífū)發(fā)紅、腫脹并伴疼痛--急性乳腺炎?！伴倨印?-乳癌、炎癥。乳房潰瘍和瘺管--乳房炎、結(jié)核或膿腫。單側(cè)乳房表淺靜脈擴張--晚期乳癌或肉瘤。第四十四頁，共一百六十頁。急性(jíxìng)乳腺炎第四十五頁，共一百六十頁。第四十六頁，共一百六十頁。桔皮樣改變(gǎibiàn)第四十七頁，共一百六十頁。3、乳頭應注意乳頭的位置、大小，兩側(cè)是否對稱(duìchèn)、有無倒置或內(nèi)陷。自幼發(fā)生乳頭回縮--發(fā)育異常；近期發(fā)生--乳癌。乳頭出現(xiàn)分泌物--乳腺導管病變分泌物：血性--良性乳突狀瘤，亦見于乳癌患者；漿液性--慢性囊性乳腺炎；棕褐色溢液--乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳房囊性增生病。視診內(nèi)容(nèiróng)第四十八頁，共一百六十頁。第四十九頁，共一百六十頁。男性乳房發(fā)育----睪丸功能不全、肝硬化、腎上腺皮質(zhì)激素分泌(fēnmì)過多或雌激素分泌(fēnmì)過多等第五十頁，共一百六十頁。觸診(chùzhěn)體位：坐位、仰臥位順序：先健側(cè)-患側(cè)；外上—外下—內(nèi)下—內(nèi)上方法：評估者的手指和手掌平置于乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉(zhuǎn)或來回滑動進行觸診。硬度(yìngdù)和彈性、壓痛、包塊。第五十一頁，共一百六十頁。觸診(chùzhěn)順序示意圖內(nèi)上外上外下內(nèi)下第五十二頁，共一百六十頁。乳房變?yōu)檩^堅實而無彈性----皮下組織受腫瘤或炎癥浸潤。乳房壓痛----炎癥所致，惡性病變一般無壓痛。乳房腫塊----乳癌、乳房纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳房肉瘤、乳房囊性增生病、結(jié)核、慢性(mànxìng)膿腫、乳管堵塞等。觸診(chùzhěn)結(jié)果第五十三頁，共一百六十頁。良性腫塊：一般較小、形狀規(guī)則、表面光滑(guānghuá)、邊界清楚、質(zhì)不硬、無粘連而活動度大惡性腫塊：形狀不規(guī)則、表面凹凸不平、邊界不清、壓痛不明顯、質(zhì)堅硬，與皮膚及深部組織粘連而固定，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，“橘皮樣”、乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。區(qū)分(qūfēn)第五十四頁，共一百六十頁。附：乳癌的自我(zìwǒ)檢查方法乳腺癌是嚴重威脅婦女身體健康的常見病和多發(fā)病，然而很多乳腺癌至今難以做到早期發(fā)現(xiàn)。其實，要做到乳腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并不難，只要平時細心一些，經(jīng)常進行乳房的自我檢查。乳房自檢方法很簡單，一般可在起床、睡覺、更衣、洗澡時進行。

對鏡自照法：首先面對鏡子，兩手叉腰，觀察乳房的外形。然后再將雙臂高舉過頭，仔細觀察兩側(cè)乳房的形狀、輪廓有無變化;乳房皮膚有無紅腫、皮疹、淺靜脈怒張、皮膚皺褶、橘皮樣改變等異常;觀察乳頭是否在同一水平線上，是否有抬高、回縮、凹陷，有無異常分泌物自乳頭溢出，乳暈顏色是否有改變。最后，放下兩臂，雙手叉腰，兩肘努力向后，使胸部肌肉繃緊，觀察兩側(cè)乳房是否等高、對稱，乳頭、乳暈和皮膚有無異常。平臥觸摸法：首先取仰臥位，右臂高舉過頭，并在右肩下墊一小枕頭，使右側(cè)乳房變平。然后將左手四指并攏，用指端掌面檢查乳房各部位是否有腫塊或其他變化。檢查方法有三種：一是順時針環(huán)形檢查法，即用四個手指從乳頭部位開始環(huán)形地從內(nèi)向外檢查。二是垂直帶狀檢查法，即用四手指指端自上而下檢查整個乳房。三是楔形檢查法，即用四手指指端從乳頭向外呈放射狀檢查。然后用同樣方法檢查左側(cè)乳房，并比較兩側(cè)乳房有何不同。最后用拇指和食指輕輕擠捏乳頭，如有透明或血性分泌物應及時報告醫(yī)生。淋浴檢查法：淋浴時，因皮膚濕潤更容易發(fā)現(xiàn)乳房問題。方法是用一手指指端掌面慢慢滑動，仔細檢查乳房的各個部位及腋窩是否有腫塊。乳房檢查應經(jīng)常進行。乳房自我檢查的最佳時間通常是月經(jīng)來潮后第9～11天。因此時雌激素對乳腺的影響最小，乳腺處于相對靜止狀態(tài)，容易發(fā)現(xiàn)病變。同時注意胸罩穿戴要得當，過緊、過厚、透氣不良，會影響乳房淋巴液的正常循環(huán)，不能及時清除有害物質(zhì)，久而久之，易使乳腺細胞發(fā)生病變。通過自檢發(fā)現(xiàn)有乳腺增生時也不必緊張，因為乳腺增生并不等于癌前期，但也不可麻痹大意，仍應堅持(jiānchí)經(jīng)常自檢。如果有囊性增生、腫塊或者結(jié)節(jié)，有可能會發(fā)展成乳腺癌，因此，盡管發(fā)生率不高，也應盡早診治。第五十五頁，共一百六十頁。肺的界限(jièxiàn)和胸膜1.肺上界（肺尖）2.肺的側(cè)面與前面3.肺下界(xiàjiè)

4.胸膜及胸膜腔第五十六頁，共一百六十頁。肺胸膜(xiōngmó)肺、胸膜的解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)第五十七頁，共一百六十頁。肺葉與葉間裂的體表(tǐbiǎo)投影第五十八頁，共一百六十頁。第五十九頁，共一百六十頁。第六十頁，共一百六十頁。三、肺和胸膜(xiōngmó)

被檢者取臥位或坐位；解開或脫去上衣，暴露胸部；室內(nèi)應溫暖舒適、安靜(ānjìng)、光線明亮。按視、觸、叩和聽的順序進行檢查。遵循由上自下、從前面、側(cè)面和背面，

左右對比原則。第六十一頁，共一百六十頁。學習目的(mùdì)與要求

掌握(zhǎngwò)：1.正、異常呼吸頻率和節(jié)律變化

2.干、濕啰音的特點和臨床意義熟悉：1.肺臟評估方法和聽診部位

2.正常叩診音和肺下界移動范圍了解：呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要特征第六十二頁，共一百六十頁。一、視診（一）呼吸運動（二）呼吸頻率(pínlǜ)和深度（三）呼吸節(jié)律第六十三頁，共一百六十頁。1.視線與患者胸部或腹部平齊2.安靜狀態(tài)下計時1分鐘3.觀察呼吸的類型、節(jié)律、頻率、深度變化視診--呼吸(hūxī)運動-呼吸頻率、節(jié)律(jiélǜ)、深度呼吸運動是借膈肌和肋間肌的收縮和弛張來使胸廓擴大(kuòdà)和縮小，從而帶動肺的擴張和收縮。第六十四頁，共一百六十頁。呼吸運動(yùndòng)的形式腹式呼吸、胸式呼吸

異常：①胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強：肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折。②胸式呼吸增強、腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度(jídù)腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期。

第六十五頁，共一百六十頁。（記憶）呼吸困難(hūxīkùnnán)類型吸氣性呼吸困難(hūxīkùnnán)：表現(xiàn)為吸氣費力，吸氣時間延長。常見于氣管異物、喉頭水腫。重者出現(xiàn)“三凹征”

呼氣性呼吸困難：表現(xiàn)為呼氣費力，呼氣時間延長。常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等混合性呼吸困難：表現(xiàn)為吸氣、呼氣均費力。見于重癥肺炎、大面積肺梗死、大量胸腔積液、氣胸等。第六十六頁，共一百六十頁。正常人平靜呼吸時，頻率(pínlǜ)為16～20次/min呼吸與脈搏之比為1:4新生兒約44次/min，呼吸節(jié)律均勻和整齊。視診--呼吸(hūxī)頻率第六十七頁，共一百六十頁。2.呼吸(hūxī)頻率異常第六十八頁，共一百六十頁。呼吸頻率及節(jié)律改變及臨床意義1.呼吸過速：≧24次/分。見于發(fā)熱、貧血、甲亢2.呼吸過緩：≦12次/分。見于顱內(nèi)高壓，鎮(zhèn)靜劑3.深長呼吸：見于劇烈運動、酸中毒第六十九頁，共一百六十頁。4.呼吸節(jié)律：成人靜息狀態(tài)下呼吸節(jié)律均勻而整齊。病理情況(qíngkuàng)下可出現(xiàn)呼吸節(jié)律的變化常見(chánɡjiàn)的異常呼吸節(jié)律潮式呼吸：“慢慢(mànmàn)漲潮、慢慢(mànmàn)退潮”。呼吸中樞抑制。間停呼吸：“休息一下”呼吸中樞受損。常于臨終前發(fā)生。嘆氣樣呼吸：“哎”，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

第七十頁，共一百六十頁。第七十一頁，共一百六十頁。呼吸頻率、深度及節(jié)律(jiélǜ)變化

第七十二頁，共一百六十頁。二、觸診（一）胸廓(xiōngkuò)擴張度（二）語音震顫（三）胸膜摩擦音第七十三頁，共一百六十頁。觸診(chùzhěn)胸廓擴張度指呼吸時胸廓的活動度。雙側(cè)增強：發(fā)熱、代謝性酸中毒、大量腹水、肝脾腫大等。雙側(cè)降低：阻塞性肺氣腫、雙側(cè)胸膜增厚等。單側(cè)降低：單側(cè)大量胸腔積液、氣胸(qìxiōnɡ)、肺不張等。在胸廓前下部呼吸運動最大的部位評估。第七十四頁，共一百六十頁。兩手(liǎnɡshǒu)置胸廓下份前側(cè)胸壁拇指(mǔzhǐ)指向劍突

前胸廓(xiōngkuò)擴張度胸廓擴張度測定第七十五頁，共一百六十頁。胸廓(xiōngkuò)的擴張度第七十六頁，共一百六十頁。兩手置背部(bèibù)約第十肋水平拇指(mǔzhǐ)與中線平行第七十七頁，共一百六十頁。胸廓(xiōngkuò)的擴張度第七十八頁，共一百六十頁。

語顫產(chǎn)生(chǎnshēng)原理：聲波(shēnɡbō)起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁引起共振。用手可觸及，故又稱觸覺震顫。

語音(yǔyīn)震顫第七十九頁，共一百六十頁。正常(zhèngcháng)：成>兒，男＞女瘦>胖

右上>左上，右胸下>上影響因素(yīnsù)：音調(diào)高低、聲音強弱、胸壁厚薄第八十頁，共一百六十頁。第八十一頁，共一百六十頁。語顫手掌(shǒuzhǎng)腹側(cè)手掌(shǒuzhǎng)尺側(cè)第八十二頁，共一百六十頁。觸診(chùzhěn)第八十三頁，共一百六十頁。觸覺(chùjué)語顫的檢查順序前胸(qiánxiōnɡ)后背觸診(chùzhěn)第八十四頁，共一百六十頁。語音(yǔyīn)震顫病理變化臨床意義語顫變化臨床意義語顫↓

①肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫。

②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張。③大量胸腔積液或氣胸

④胸膜高度增厚粘連。

⑤胸壁皮下氣腫或皮下水腫語顫↑

①肺實變，如大葉性肺炎實變期、大片肺梗死等

②肺空洞：特別是靠近胸壁的肺內(nèi)大空腔，如肺結(jié)核和肺膿腫空洞等。

③壓迫性肺不張第八十五頁，共一百六十頁。2.檢查方法：用雙手掌置于胸廓(xiōngkuò)的前下側(cè)，在呼氣和吸氣時出現(xiàn)皮革摩擦的感覺，屏氣時消失。3.臨床意義：

急性胸膜炎

腫瘤胸膜浸潤（三）胸膜(xiōngmó)摩擦感：吸氣時觸診較清楚-胸廓(xiōngkuò)前下側(cè)部最明顯。第八十六頁，共一百六十頁。肺部視診、觸診(chùzhěn)小結(jié)復習題何為“三凹征”？呼吸(hūxī)頻率、節(jié)律變化臨床意義。語音震顫增強或減弱的因素及臨床意義。第八十七頁，共一百六十頁。三、叩診（一）叩診方法（二）正常(zhèngcháng)叩診音（三）異常叩診音第八十八頁，共一百六十頁。重點(zhòngdiǎn)肺部叩診音分類及其臨床常見疾病肺下界(xiàjiè)變化的臨床意義第八十九頁，共一百六十頁。叩診(kòuzhěn)

正常肺部叩診音：清音叩診的方法：直接叩診法、間接(jiànjiē)叩診法(1)右手叩左手中指第二指節(jié)

(2)叩診時應以腕，掌關節(jié)的活動為主

(3)叩擊動作要靈活，迅速，富有彈性(4)每次扣擊2~3下,在同一部位可叩打2~3次

肺部叩診音—清音其音響強弱和音調(diào)高低與肺臟的含氣量多少(duōshǎo)、胸壁厚薄及鄰近器官的影響有關第九十頁，共一百六十頁。叩診注意事項

病人的體位(tǐwèi):

坐位或仰臥位檢查順序：上→下，內(nèi)→外，左右對比檢查

叩前胸和側(cè)胸時板指應與肋間隙平行；叩肩胛間區(qū)時板指應與脊柱平行。第九十一頁，共一百六十頁。第九十二頁，共一百六十頁。肺部叩診(kòuzhěn)第九十三頁，共一百六十頁。2022/11/1694第九十四頁，共一百六十頁。2022/11/1695第九十五頁，共一百六十頁。正常前胸部(xiōnɡbù)叩診音

清音鼓音濁音實音(shíyīn)第九十六頁，共一百六十頁。叩音

音響

音調(diào)

持續(xù)時間

可能出現(xiàn)(chūxiàn)部位鼓音

強

更低

長

胃、腸

過清音

較強

低

長

肺氣腫清音

中間

中間

較長

正常肺

濁音

弱

高

短

心肝被肺遮蓋的部分實音

更弱

更高

更短

肌肉、心、肝

正常(zhèngcháng)前胸部叩診音

第九十七頁，共一百六十頁。異常(yìcháng)叩診音及其臨床意義叩診音臨床意義濁音實音

過清音鼓音

濁鼓音胸膜病變，如肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、肺腫瘤及胸膜粘連不含氣病變—大量胸腔積液、肺實變、肺膿腫未液化肺泡張力減弱而含氣量增多—阻塞性肺氣腫肺內(nèi)腔徑＞3cm，靠近胸壁的空腔性病變—空洞性肺結(jié)核局部兼有濁音和鼓音特點的混合音—肺不張、肺水腫第九十八頁，共一百六十頁。小結(jié)：

除含氣量增高的氣胸、肺內(nèi)大空洞叩診呈鼓音，肺氣腫叩診呈過清音(qīngyīn)，其余肺和胸膜疾患含氣量下降，叩診呈濁、實音。第九十九頁，共一百六十頁。肺和胸膜的界限(jièxiàn)(體表投影)肺尖:C6/7--T1

鎖骨上緣3cm肺上界:肺外側(cè)(wàicè)界:

側(cè)胸壁內(nèi)部肺內(nèi)側(cè)界:(前緣)心臟絕對濁音界第一百頁，共一百六十頁。肺界的叩診(kòuzhěn)肺上界原則是從清音變?yōu)闈嵋舴紊辖纾鹤孕狈郊∏熬壷胁块_始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺上界的外側(cè)點；然后由上述中央(zhōngyāng)部位叩向內(nèi)側(cè)，清音變濁音時，即為肺上界的內(nèi)側(cè)點。兩點之間的距離即為肺尖寬度，4～6cm。

變窄：肺結(jié)核。

變寬：阻塞性肺氣腫。正常(zhèngcháng)肺尖寬度(Kronig峽)

第一百零一頁，共一百六十頁。受檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下分別沿鎖骨(suǒgǔ)中線、腋中線、肩胛線，自上而下在肋間隙叩診，由清音轉(zhuǎn)變?yōu)闈嵋舻牟课患礊楦紊辖?，由濁音轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵰舻牟课患礊榉蜗陆?。?shù)肋間隙并作記錄。肺下界(xiàjiè)(平靜呼氣末)第一百零二頁，共一百六十頁。肺和胸膜(xiōngmó)的界限(體表投影)肺下界(平靜呼氣(hūqì)末)前胸部:6肋骨鎖骨中線:第6肋間隙腋中線:第8肋間隙肩胛線:第10肋骨后正中線:11棘突水平第一百零三頁，共一百六十頁。肺下界：正常人在平靜呼吸時，分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋間隙(jiànxì)。生理情況：瘦長體型者，其肺下界可降低一個肋骨；小兒和矮胖者可升高一個肋骨。妊娠末期肺下界可升高。病理情況：雙側(cè)下降：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂雙側(cè)升高：肺不張、高度腹水，氣腹等。第一百零四頁，共一百六十頁。深呼氣(hūqì)時膈肌的位置深吸氣時膈肌的位置(wèizhi)移動(yídòng)度6-8cm肩胛線肺下界減小見于阻塞性肺氣腫、肺不張、局部胸膜粘連等。第一百零五頁，共一百六十頁。胸部叩診小結(jié)胸部間接叩診(kòuzhěn)的方法和要領，叩診(kòuzhěn)順序，取何體位？胸部正常叩診音如何分布？肺下界、肺下界移動度叩診方法及其異常的臨床意義。胸部異常叩診音有幾種，見于何種病理情況（各舉一例）？第一百零六頁，共一百六十頁。四、聽診（一）正常呼吸音（二）異常(yìcháng)呼吸音（三）啰音（四）胸膜摩擦音第一百零七頁，共一百六十頁。學習(xuéxí)目標熟悉肺和胸膜聽診的內(nèi)容。掌握(zhǎngwò)正常呼吸音的類型及特點。掌握異常呼吸音的類型及臨床意義。掌握啰音產(chǎn)生機理、聽診特點及臨床意義。第一百零八頁，共一百六十頁。聽診(tīngzhěn)方法順序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部強調(diào)兩側(cè)對比聽診。聽診內(nèi)容：正常呼吸音、病理性呼吸音、附加音、語音共振、胸膜摩擦音。配合方法(fāngfǎ)：被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時可作較深的呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診，這樣更有利于發(fā)現(xiàn)呼吸音及附加音的改變。第一百零九頁，共一百六十頁。2371341481511912610聽診(tīngzhěn)部位201918171615第一百一十頁，共一百六十頁。213481211765913聽診(tīngzhěn)部位171615101418第一百一十一頁，共一百六十頁。聲門(shēngmén)、氣管、主支氣管肩胛(jiānjiǎ)間區(qū)的第3、4胸肺尖前后胸骨(xiōnggǔ)兩側(cè)1、2肋間細支氣管和肺泡三種正常呼吸音的分布

第一百一十二頁，共一百六十頁。喉部胸骨上窩背部第6、7頸椎第1、2胸椎附近支氣管呼吸(hūxī)音（BronchialBreathSound)第一百一十三頁，共一百六十頁。LocationsofNormalSounds第一百一十四頁，共一百六十頁。胸骨角附近1、2肋間3、4胸椎水平

肺尖支氣管肺泡(fèipào)呼吸音（BronchovesicularBreathSound)第一百一十五頁，共一百六十頁。LocationsofNormalSounds

第一百一十六頁，共一百六十頁。LocationsofNormalSounds

第一百一十七頁，共一百六十頁。三種正常(zhèngcháng)呼吸音比較

支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音發(fā)生機制正常聽診區(qū)域聽診特點空氣在聲門、氣管、主支氣管形成湍流喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近似舌尖頂上腭的“哈”音，音調(diào)高、呼氣時相較長兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的形成機制胸骨角附近、肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平介于兩者之間空氣在細支氣管及肺泡內(nèi)進出除支氣管呼吸音與支氣管肺泡呼吸音聽診區(qū)域外的大部分肺野似上齒咬下唇的“夫”音，音調(diào)低、吸氣時相較長第一百一十八頁，共一百六十頁。特征支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度

響亮中等柔和音調(diào)高中等低吸呼131131性質(zhì)管樣吹風聲，但管樣輕柔的吹風聲正常聽診區(qū)域胸骨柄主支氣管大部分肺野特點

3種正常呼吸(hūxī)音特征的比較第一百一十九頁，共一百六十頁。肺泡呼吸音的生理變異:

①肥胖者呼吸音較瘦長者弱。②兒童呼吸音較強。③老年人呼吸音較弱。④男性(nánxìng)呼吸音較女性強。前乳房以下部位最強，其次為肩胛下區(qū)、腋窩下部，而肺尖和后背下部最弱。

第一百二十頁，共一百六十頁。

2.異常呼吸(hūxī)音比較異常呼吸音臨床意義異常肺泡呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音①肺泡呼吸音減弱或消失

見于胸痛、支氣管阻塞胸腔積液、肺氣腫②肺泡呼吸音增強—發(fā)熱、貧血、酸中毒在正常肺泡呼吸音聽診區(qū)域聽到支氣管呼吸音

見于肺實質(zhì)、肺內(nèi)大空洞、壓迫性肺不張正常肺泡呼吸音聽診區(qū)域聽到支氣管肺泡呼吸音

見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期第一百二十一頁，共一百六十頁。啰音

概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音

原理：氣道狹窄。

特點：調(diào)高響亮，呼氣時明顯，易變性大。

分類：鼾音、哨笛音（哮鳴音）。

意義：支氣管哮喘、慢性支氣管炎、心源性哮喘等。濕性啰音

原理：氣道有“水”。

特點：調(diào)低，水泡破裂聲，吸氣(xīqì)時明顯，易變性小。

分類：大、中、小水泡音。

意義：肺炎、肺結(jié)核、急性肺水腫等。第一百二十二頁，共一百六十頁。第一百二十三頁，共一百六十頁。第一百二十四頁，共一百六十頁。干啰音與濕啰音區(qū)別(qūbié)類型發(fā)生機制聽診特點分類臨床意義干啰音

濕啰音呼吸時氣流通過狹窄的氣管或支氣管腔發(fā)生渦流而產(chǎn)生的音響以吸氣時氣流通過呼吸道內(nèi)的稀薄液體如痰液、血液所形成水泡破裂產(chǎn)生的音響音調(diào)高持續(xù)時間長，呼氣時較明顯強度、性質(zhì)、部位，易變性大以吸氣時較明顯部位較恒定，性質(zhì)不易變在大氣道則音調(diào)低—鼾音細小支氣管音調(diào)高—哮鳴音根據(jù)呼吸道官腔大小和分泌物多少不同—粗、中、細和捻發(fā)音局限性—支氣管肺癌兩側(cè)肺部—支氣管哮喘慢性支氣管炎心源性哮喘肺部局限啰音—肺炎兩肺底—支氣管肺炎兩肺滿布—急性肺水腫嚴重支氣管肺炎第一百二十五頁，共一百六十頁。語音(yǔyīn)共振第一百二十六頁，共一百六十頁。胸膜(xiōngmó)摩擦音產(chǎn)生機制、聽診位置(wèizhi)同胸膜摩擦感。聽診特點：

①一般在吸氣末或呼氣開始時較為明顯；②前下側(cè)胸壁最明顯（5－7肋間）；③深呼吸及聽診器加壓后，聲音更為清楚；④閉口捏鼻同時做呼吸運動時，摩擦音仍可聽到。⑤屏氣時即消失；意義：胸膜炎。第一百二十七頁，共一百六十頁。視診觸診叩診聽診胸廓呼吸運動度氣管語顫音響啰音呼吸音肺實變對稱患側(cè)減弱正中患側(cè)強濁音/實音濕啰音管狀呼吸音肺氣腫桶狀兩側(cè)弱正中兩側(cè)弱過清音多無啰音呼吸音減弱支哮對稱端坐呼吸正中兩側(cè)弱高清音哮鳴音伴呼氣呼吸困難氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)弱移向健側(cè)減弱鼓音多無啰音減弱/消失肺不張患側(cè)凹陷患側(cè)弱移向患側(cè)減弱濁音無啰音減弱或消失

肺與胸膜(xiōngmó)常見疾病體征：第一百二十八頁，共一百六十頁。（五）呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)常見疾病的主要體征

大葉性肺炎：是大葉性分布的肺臟炎性病變病原體為鏈球菌感染(gǎnrǎn)病理三期：即充血期、實變期及消散期

1.大葉性肺炎

第一百二十九頁，共一百六十頁。大葉性肺炎的體征方法體征視診

觸診

叩診

聽診急性病容、面色潮紅、鼻翼煽動、呼吸困難、發(fā)紺，口唇皰疹局部呼吸動度減弱，語音震顫增強充血期—濁音，實變期—濁音或?qū)嵰粝⑵凇∽兙植窟翟\音逐漸→清音充血期—捻發(fā)音，實變期—聽到異常呼吸音，消散期—濕啰音第一百三十頁，共一百六十頁。

慢性支氣管炎：是氣管(qìguǎn)、支氣管(qìguǎn)黏膜及其周圍

組織的慢性非特異性炎癥。2.慢性支氣管炎(zhīqìɡuǎnyán)并發(fā)肺氣腫起病隱匿，發(fā)展緩慢，晚期則引起終末細支氣管遠端氣腔彈力↓，膨脹充氣(chōnɡqì)并發(fā)阻塞性肺氣腫癥。第一百三十一頁，共一百六十頁。阻塞性肺氣腫的體征方法體征視診觸診

叩診聽診胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，呼吸運動減弱雙側(cè)呼吸動度及語音震顫減弱兩肺—過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移兩肺肺泡呼吸音減弱，可聞干啰音及肺底濕啰音第一百三十二頁，共一百六十頁。3.支氣管哮喘(xiàochuǎn)

支氣管哮喘：是多種細胞和細胞分子(fēnzǐ)參與氣道慢性炎癥性疾病。

慢性炎癥會導致氣道反應性的增加，出現(xiàn)廣泛多變可逆性氣道阻塞，并引起反復發(fā)作(fāzuò)性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇。第一百三十三頁，共一百六十頁。支氣管哮喘(xiàochuǎn)的體征方法體征視診觸診

叩診聽診強迫端坐位，呼吸困難，嚴重者大汗淋漓、發(fā)紺、胸廓飽滿兩肺呼吸動度及語音震顫減弱兩肺呈過清音兩肺肺泡呼吸音減弱，兩肺滿布哮鳴音，可聞及濕啰音第一百三十四頁，共一百六十頁。視診觸診叩診聽診

胸廓呼吸氣管(qìguǎn)語音音響呼吸音羅音語音

動度位置震顫共振

大葉性肺炎對稱減弱正中增強濁音支氣管濕羅增強

呼吸音音

肺氣腫桶狀減弱正中減弱過清減弱多無減弱

音

哮喘對稱減弱正中減弱過清減弱干羅減弱

音音

肺不張塌陷/

減弱移向減弱/濁音減弱/無減弱/

平坦

患側(cè)消失消失消失

胸腔積液飽滿減弱移向減弱/實音減弱/無減弱

健側(cè)消失消失

氣胸飽滿減弱/移向減弱/鼓音減弱/無減弱/

消失健側(cè)消失消失消失

疾病(jíbìng)肺與胸膜(xiōngmó)常見疾病的體征

第一百三十五頁，共一百六十頁。一、名詞解釋

1、管狀呼吸音2、哮鳴音二、填空1、扁平胸，胸廓的左右橫徑

；桶狀胸，胸廓的前后徑——雞胸，胸廓的上下徑

。2、肺源性呼吸困難依病變部位不同可分為

、

、

。

3、叩診肺下界，在平靜(píngjìng)呼吸時，肺下界在鎖骨中線

，腋中線

，肩胛下角線

。4、正常肺部叩診為清音，異常肺部叩診音有

、

、

、

。5、濕啰音可分為

、

、

、

。6、肺氣腫病人典型體征：望診

、觸診

、叩診

、聽診

。第一百三十六頁，共一百六十頁。1、下例那項不是佝僂病胸：A、雞胸B、扁平胸C、佝僂病串珠D、肋膈溝E、漏斗胸2、異常支氣管呼吸音是指

A、發(fā)生在大支氣管音調(diào)增高的呼吸音

B、發(fā)生于小支氣管音調(diào)的呼吸音

C、分布在大支氣管區(qū)域的呼吸音

D、支氣管呼吸音與肺泡呼吸高音混合而成

E、正常肺泡間呼吸音部位出現(xiàn)支氣管近呼吸音3、聞及兩肺布滿濕啰音，首先應考慮 A、兩肺廣泛炎癥B、急性肺水腫C、支氣管擴張

D、支氣管哮喘E、阻塞性氣腫4、扁平胸的特征(tèzhēng)是

A、前后徑常短于左右的橫徑一半B、前后徑增短

C、前后徑與左右徑相等D、左右橫徑＞前后徑

E、前后徑略長于左右徑第一百三十七頁，共一百六十頁。5、因中小支氣管狹窄而產(chǎn)生的呼吸附加音是:A、捻發(fā)音B、小水泡音C、哨笛音

D、鼾音E、中水泡音6、兩肺底聞及濕羅音常見于:A、右心功能不全B、左心功能不全

C、肺水腫D、肺結(jié)核E、阻塞性氣腫7、正常胸部叩診不可能出現(xiàn)的叩診音：

A、清音B、濁音C、鼓音D、過清音E、實音(shíyīn)8、下例哪項屬于濕性啰音：

A、鼾音 B、哨笛聲C、哮鳴音

D、捻發(fā)音E、飛箭音第一百三十八頁，共一百六十頁。測試題1．正常成年男性(nánxìng)右鎖骨中線第3肋間的叩診音是

A．清音B．實音C．濁音D．鼓音E．過清音2．肺部聞及呼氣延長的哨笛音稱為

A．鼾音B．大水泡音C．小水泡音D．哮鳴音E．肺泡呼吸音3．計算肋間隙順序時，找到胸骨角，對應

A．第1肋骨B．第2肋骨C．第3肋骨D．第4肋骨E．鎖骨4．支氣管肺泡呼吸音的特點為

A．像哨笛樣的聲音B．呼氣與吸氣時間大致相等

C．像水泡似的聲音D．呼氣時間小于吸氣時間

E．呼氣時間大于吸氣時間答案(dáàn)：1.A2.D3.B4.B第一百三十九頁，共一百六十頁。5．女性，19歲，騎車與人碰撞后呼吸困難前來急診，考慮為左側(cè)氣胸。其觸診符合

A．右側(cè)呼吸增強語顫消失

B．右側(cè)呼吸及語顫均消失

C．左側(cè)呼吸增強語顫消失

D．左側(cè)呼吸及語顫均消失

E．雙側(cè)呼吸及語顫均增強6．張某，男，提重物時突感左胸刺痛，查體左胸叩診鼓音，氣管移向右側(cè)?？紤]為

A．胸腔積液B．氣胸C．肺氣腫D．肺炎E．胸膜增厚7．濕啰音的特點包括（多項選擇）

A．出現(xiàn)于吸氣時或吸氣終末

B．部位較恒定，性質(zhì)(xìngzhì)不易變

C．瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減

D．斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個出現(xiàn)

E．有時不用聽診器即可聽及測試題答案(dáàn)：5.D6.B7.ABD第一百四十頁，共一百六十頁。阻塞性肺氣腫患者體檢時不可能出現(xiàn)(chūxiàn)下述哪項體征

A、桶狀胸，肋間隙增寬

B、觸覺語顫減弱

C、叩診過清音

D、呼吸音減弱

E、語音傳導增強第一百四十一頁，共一百六十頁。下述肺病中哪一種不會出現(xiàn)聽覺語音(yǔyīn)減弱

A、阻塞性肺氣腫

B、阻塞性肺不張

C、大葉性肺炎實變期

D、自發(fā)性氣胸

E、胸腔積液第一百四十二頁，共一百六十頁。支氣管哮喘患者呼吸困難的特點為

A、間斷性吸氣(xīqì)性呼吸困難

B、持續(xù)性吸氣性呼吸困難

C、反復發(fā)作性呼氣性呼吸困難

D、間歇性嘆息性呼吸困難

E、反復發(fā)作的混合性呼吸困難第一百四十三頁，共一百六十頁。下述肺病哪一種容易(róngyì)出現(xiàn)胸膜摩擦音

A、結(jié)核性干性胸膜炎

B、支氣管哮喘

C、慢性支氣管炎

D、阻塞性肺氣腫

E、自發(fā)性氣胸第一百四十四頁，共一百六十頁。吸氣(xīqì)相喘鳴常見于：

1、氣管內(nèi)異物2、氣管內(nèi)腫瘤

3、喉頭水腫4、肺氣腫第一百四十五頁，共一百六十頁。大量胸腔積液時可出現(xiàn)下述哪些體征：

1、患側(cè)呼吸運動