重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)課件37藥物依賴與戒斷

第三十七章藥物依賴與戒斷

概述

藥物依賴與戒斷成為日趨嚴(yán)重的社會(huì)問題：個(gè)體、社會(huì)、家庭藥物依賴機(jī)制及其臨床治療的研究是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前沿課題

第一節(jié)基本概念（一）藥物耐受性(drugtolerance)長(zhǎng)期使用某種藥物后，藥效減弱或消失要獲得同種藥物效應(yīng)，需不斷增加藥物的劑量

(二）藥物依賴性(drugdependence)

藥物與機(jī)體相互作用所致的精神狀態(tài)，表現(xiàn)出強(qiáng)迫要連續(xù)或定期使用藥物的行為

1.身體依賴性：反復(fù)使用具有依賴性的藥物

2.精神依賴性：引起欣快感的渴求不能自制欲望，強(qiáng)迫要連續(xù)或定期用藥

3.戒斷綜合征：突然停止或減量或使用具有依賴性藥物拮抗劑后引起一系列心理生理紊亂的臨床癥狀和體征

(三）強(qiáng)化效應(yīng)（reinforcementeffect）

概念：藥物或刺激引起個(gè)體強(qiáng)制性行為

強(qiáng)化因子：引起強(qiáng)化效應(yīng)的藥物或刺激1.正性強(qiáng)化效應(yīng)：欣快.精神愉快.舒適.主動(dòng)覓藥，是精神依賴性的基礎(chǔ)-獎(jiǎng)賞效應(yīng)2.負(fù)性強(qiáng)化效應(yīng)：精神不快或身體不適,避免.被動(dòng)覓藥（刺激）-厭惡，身體依賴性的基礎(chǔ)

（四）脫毒（detoxification）逐漸清除體內(nèi)毒品，減輕主觀感受，幫助病人脫離毒品依賴,并幫助病人長(zhǎng)期操守

(五)復(fù)吸(relapse)

指經(jīng)臨床治療或以其他方式及其他原因停用依賴性藥物一段時(shí)間后，依賴個(gè)體又重新濫用依賴性藥物并形成依賴

第二節(jié)依賴性藥物分類

依賴性藥物通過作用于不同膜受體和受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制引起依賴性.根據(jù)國(guó)際禁毒公約把依賴性藥物分類分為三大類：

(一)

麻醉藥品

1.阿片類(opioids):嗎啡、二已酰嗎啡(海洛因)、哌替啶、芬太尼、美沙酮

2.可卡因類(cocaines):可卡因、古柯葉

3.大麻類(cannabis)(二)

精神藥品

1.鎮(zhèn)靜催眠和抗焦慮藥：巴比妥類苯二氮卓類

2.中樞興奮藥：咖啡因等

3.致幻劑（三）其他

1,煙草

2.酒精

3.揮發(fā)性溶媒

幾種熟悉的麻醉藥及精神類興奮藥：?jiǎn)岱龋涸邙f片中含量約10％，是鴉片中分離提出的具有中樞性鎮(zhèn)痛作用的生物堿鴉片：又名阿片，俗稱大煙，是從罌粟科植物中的鴉片罌粟未成熟的蒴果中提取的海洛因：海洛因俗稱“白粉”、“白面”，最初作為戒除嗎啡毒癮的藥物使用可卡因:

是國(guó)際禁毒組織稱之為“百毒之王”

搖頭丸：又稱“甩頭丸”、“快樂丸”

冰毒：又稱去氧麻黃堿，化學(xué)名稱為甲基苯丙胺大麻：是印度大麻中幾種含有毒生物堿的變種第三節(jié)藥物依賴的機(jī)制(一)參與依賴形成和發(fā)展的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ):*中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的許多部位參與藥物依賴的形成和發(fā)展*中腦邊緣多巴胺獎(jiǎng)賞系統(tǒng),是藥物精神依賴形成最主要的解剖基礎(chǔ)（二）藥物依賴的細(xì)胞和分子機(jī)制中腦腹側(cè)被蓋區(qū)（VTA）內(nèi)存在豐富的DA能神經(jīng)元,GABA能神經(jīng)元及乙酰膽堿等中間神精元，GABA神經(jīng)元與DA神經(jīng)元有突觸聯(lián)系在NAc（伏隔核）內(nèi)存在大量DA受體，天然或藥物性刺激通過增加DA釋放作用于DA受體，產(chǎn)生依賴性-獎(jiǎng)賞效應(yīng)相應(yīng)神經(jīng)元敏感化和適應(yīng)性改變，是藥物依賴形成和發(fā)展的主要機(jī)制之一蛋白激酶A(PKA)，導(dǎo)致神經(jīng)元敏感化，調(diào)控與藥物依賴相關(guān)的靶基因的表達(dá)

第四節(jié)藥物依賴的臨床表現(xiàn)和診斷

一、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)包括精神、心理障礙、戒

斷癥狀、中毒和其他相關(guān)并發(fā)癥（一)

渴求與強(qiáng)迫性覓藥行為為追求藥物的精神效應(yīng)和避免戒斷癥狀的痛苦濫用者常不顧法律和道德，不擇手段獲取藥物,

（二）戒斷綜合征戒斷反應(yīng)是指長(zhǎng)期使用依賴性藥物后，一旦中斷或減量所引起生理功能的紊亂。是戒毒難及復(fù)吸的重要原因

（三）精神障礙吸毒所致的精神障礙是最主要和最嚴(yán)重的身心損害，表現(xiàn)為幻覺、思維障礙人格低落，甚致傷人或自殺等危險(xiǎn)行為

（四）中毒反應(yīng)

一次大量或長(zhǎng)期慢性服用依賴性藥物可引起不同的中毒反應(yīng)、癥狀和體征：

1.阿片類：可引起急性中毒反應(yīng)，導(dǎo)致死亡*呼吸抑制(2-5次/分鐘)*少尿或尿

*外周循環(huán)衰竭或休克

2.大麻*心率增快、直立性低血壓*眼結(jié)合膜血管擴(kuò)張，出現(xiàn)典型的紅眼睛*意識(shí)不清，幻覺與思維障礙*嚴(yán)重的焦慮感，偏執(zhí)意念，悲觀厭世自殺意念

3.可卡因*心動(dòng)過速、血壓升高*瞳孔散大、肌肉抽搐緊張*幻覺、偏執(zhí)妄想及攻擊行為*心血管衰竭而死亡

（五）神經(jīng)系統(tǒng)損害*對(duì)中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的直接毒性作用導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞或組織不可逆的病理性改變*橫斷性脊髓病變、下肢截癱及末梢神經(jīng)炎。病理檢查可見侵犯灰質(zhì)及白質(zhì)的急性壞死病灶，可縱深到胸椎、頸椎

（六）其他繼發(fā)變化

1．感染

2.對(duì)胎兒和新生兒的影響

3．其他:*人格喪失、道德淪落、壽命縮短*心、肺、肝、腎生命器官功能損害*抑制骨髓機(jī)能而致再生障礙性貧血

二、診斷

（一）病史采集

1.根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)

2.納洛酮試驗(yàn)：出現(xiàn)戒斷癥狀和體征

3.尿樣定性和定量分析(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)*依賴綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為：反復(fù)使用某種精神活性物質(zhì)導(dǎo)致軀體或心理方面對(duì)某種物質(zhì)的強(qiáng)烈渴求與耐受性*這種渴求導(dǎo)致的行為已極大地優(yōu)先于其他重要活動(dòng)

*根據(jù)(CCMD-3)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有3項(xiàng)精神癥狀（意識(shí)障礙、幻覺情緒改變等）及2項(xiàng)軀體癥狀或體征

（寒顫、心動(dòng)過速或過緩；有使用某種物質(zhì)的強(qiáng)烈欲望等）

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)尿樣進(jìn)行定性和定量分析

第五節(jié)藥物依賴的治療原則

藥物依賴治療原則是由臨床脫毒、后續(xù)康復(fù)鞏固、重返回歸社會(huì)三大基本環(huán)節(jié)組成的社會(huì)醫(yī)學(xué)

第六節(jié)阿片類藥物依賴病人的麻醉處理

一、病理生理特點(diǎn)

1.精神障礙

2.營(yíng)養(yǎng)不良：對(duì)麻醉藥物耐受性降低

3.重要臟器功能下降：麻醉藥物的消除和排泄慢，藥效增強(qiáng)，時(shí)間延長(zhǎng)

4.孕婦

二、麻醉處理

（一)

麻醉前準(zhǔn)備詳細(xì)了解現(xiàn)病史，重點(diǎn)了解臟器功能受損情況術(shù)前盡量應(yīng)用抗膽堿藥，避免使用阿片類藥物

（二)

麻醉選擇

1.全身麻醉：因身體情況較差，選擇全身麻醉較為合適對(duì)正在使用依賴性藥物者應(yīng)適當(dāng)加大對(duì)戒毒期的患者，盡量不使用阿片類藥物術(shù)中鎮(zhèn)痛的維持可以選擇氯胺酮為主，避免使用對(duì)心、肝、腎功能影響大的麻醉藥

2.椎管內(nèi)麻醉：麻醉前應(yīng)仔細(xì)檢查尤其要注意有無穿刺部位的皮膚以及脊柱畸形和壓痛（三）麻醉管理患者對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的耐受性增加調(diào)整用藥劑量和時(shí)間，防止患者術(shù)中知曉低蛋白血癥和肝腎功能不良者，對(duì)肌松藥的耐受性可降低手術(shù)結(jié)束時(shí)，不推薦使用拮抗劑

第七節(jié)麻醉輔助脫毒麻醉輔助脫毒,是麻醉學(xué)、危重病學(xué)、精神病學(xué)和戒毒等領(lǐng)域?qū)＜乙约跋鄳?yīng)專業(yè)護(hù)理人員和社會(huì)工作者共同參與的快速戒毒醫(yī)療措施中斷用藥后，典型的戒斷癥狀在8-12小時(shí)出現(xiàn)，48-72小時(shí)達(dá)到高峰，然后緩解，持續(xù)5-7天，傳統(tǒng)的美沙酮逐日遞減治療脫毒需要7-10天在全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，用阿片類藥物的拮抗劑將患者戒斷癥狀激發(fā)出來，并迅速越過高峰期，轉(zhuǎn)入戒毒恢復(fù)過程它的主要優(yōu)點(diǎn)是近期脫毒成功率高、時(shí)間短、患者痛苦少改善微循環(huán)

微血管收縮導(dǎo)致組織微循環(huán)抑制是阿片類藥物耐受性和依賴性形成的病理生理機(jī)制。改善微循環(huán)，以利治療藥物進(jìn)入組織產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)靜和麻醉作用

一、術(shù)前準(zhǔn)備1.詳細(xì)了解患者阿片類藥物依賴治療情況2.脫毒患者主觀上必須有強(qiáng)烈的戒毒決心良好的家庭背景支持3.術(shù)前體格檢查和實(shí)驗(yàn)室診斷:血、尿和大便，重點(diǎn)了解呼吸系統(tǒng)感染，心功能障礙、肝腎功能4.艾滋病、淋病、梅毒、肝炎等傳染病的篩查

二、脫毒過程

(一)

監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、氧飽和度、尿量、體溫等指標(biāo)。進(jìn)行腦電雙頻譜指數(shù)、聽覺誘發(fā)電位和肌肉松馳監(jiān)測(cè)（二）麻醉誘導(dǎo)

1.先可樂定0.1-0.2mg皮下注射，抑制交感活性

2.抗膽堿藥，減少呼吸道、胃腸分泌，控制氣道

3.常用丙泊酚，硫噴妥鈉或咪達(dá)唑侖，予琥珀膽堿后行氣管插管

4.鎮(zhèn)痛藥用氯胺酮，可選擇非去極化肌肉松馳藥

5.麻醉誘導(dǎo)后置入導(dǎo)尿管和胃管（三）麻醉維持

1.丙泊酚泵注，硫噴妥鈉咪達(dá)唑侖靜脈吸入

2.若同時(shí)用了氯胺酮，應(yīng)至少提前一小時(shí)停藥

3.肌松藥可按全麻原則選用,也可不用肌肉松馳藥，保留患者的自主呼吸，便于觀察（四）誘發(fā)戒斷癥狀戒斷癥狀:

血壓升高收縮壓大于140mmHg

心率增快大于90次/min

瞳孔放大；流淚；流涕體溫升高；堅(jiān)毛以及心電圖變化等納洛酮:是最常用的阿片受體拮抗劑