2護(hù)理體檢幻燈片

第二章健康評(píng)估的基本方法主講：何曉彬?qū)W習(xí)目標(biāo)1、掌握交談、視診、觸診、叩診、聽診、嗅診的方法及注意事項(xiàng)。2、熟悉護(hù)理體檢的各種方法的適用范圍3、了解叩診音的分布及臨床意義4、學(xué)會(huì)運(yùn)用健康評(píng)估的基本方法收集健康資料，并對(duì)健康資料進(jìn)行分析、歸類，提出護(hù)理診斷。情境導(dǎo)入1、收集董阿姨以往的健康資料。2、評(píng)估董阿姨目前的健康狀況。3、在董阿姨因身體不適、情緒緊張不愿意說話時(shí)，運(yùn)用交談技巧進(jìn)行有效交流。健康資料評(píng)估方法

收集健康資料的方法主要有3種:

觀察

交談（基本方法）

身體評(píng)估如何與病人交談？

交談是護(hù)理人員與評(píng)估對(duì)象進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的系統(tǒng)詢問所獲得評(píng)估對(duì)象健康史的過程。

(一)交談方式

1.直接提問式交談

2.啟發(fā)式交談

(二)交談形式1.正式交談

2.非正式交談

第一節(jié)交談非正式交談：評(píng)估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價(jià)值的資料記錄。

交談形式

正式交談：指預(yù)先通知被評(píng)估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。

談話對(duì)象：病人、家屬或病史知情者。

談話階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。

交談形式注意事項(xiàng)通常情況下應(yīng)在入院24h內(nèi)完成入院評(píng)估。危重患者做簡(jiǎn)單的詢問和重點(diǎn)檢查后立即進(jìn)行搶救。正確運(yùn)用人際交往與溝通的技巧。用接受和尊重的態(tài)度，使評(píng)估對(duì)象感到自己受到重視而愿意繼續(xù)談下去。注意事項(xiàng)尊重病人避免套問及誘問避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語認(rèn)真傾聽，避免重復(fù)提問注意文化差異參考外院資料視頻第二節(jié)護(hù)理體檢

1、護(hù)理體檢是護(hù)士運(yùn)用自己的感覺器官或借助簡(jiǎn)單的醫(yī)學(xué)檢查工具，對(duì)病人身體進(jìn)行詳細(xì)的觀察和系統(tǒng)的檢查，以了解其身體狀況，是采集客觀資料的主要方法。2、基本方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診護(hù)理體檢的一些常用工具概述概論及概念常用器械

視診(Inspection)

1、應(yīng)用范圍

全身狀態(tài)觀察：年齡、營養(yǎng)、發(fā)育、體態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、頭頸、胸腹、關(guān)節(jié)等。

局部觀察：皮膚、粘膜、體態(tài)、意識(shí)狀態(tài)、頭頸、胸腹、關(guān)節(jié)等視診。特殊部位觀察：眼底、呼吸道、消化道等。

2、注意事項(xiàng)

視診方法觸診叩診聽診嗅診觸診(palpation)

通過手觸摸被檢查部位后的感覺來判斷該部位有無異常的評(píng)估方法。1、方法及應(yīng)用范圍

(1)淺部觸診法：淺部滑行觸診,用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)觸診。方法視診觸診叩診聽診嗅診(2)深部觸診(deeppalpation)a、深部滑行觸診法(deepslippingpalpation)

病人深呼吸，術(shù)者以并攏二、三、四指未端逐漸觸向腹腔的臟器及包塊。b、雙手觸診法(bimanualpalpation)

用于肝、脾、腎、腹腔腫物檢查。方法視診觸診叩診聽診嗅診c、深壓觸診法(deeppresspalpation)

以一、二個(gè)手指逐漸深壓。探測(cè)腹部深在病變、壓痛點(diǎn)、反跳痛d、沖擊觸診法(ballottement)

以四個(gè)手指并攏，取70-90°角置于腹壁上相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而有力沖擊動(dòng)作。腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾觸及困難時(shí)。方法視診觸診叩診聽診嗅診2、注意事項(xiàng)(三)叩診(percussion)

用于胸腹部檢查：肺、脾、肝臟邊界，心界的大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。1、直接叩診法適用于胸腹部面積較廣泛的病變：胸膜粘連、增厚、大量胸腹水。方法視診觸診叩診聽診嗅診2、間接叩診法（indirectpercussion)

以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均勻適中。方法視診觸診叩診聽診嗅診

(四)聽診(Auscultation)廣義聽診：包括語音、呼吸聲、咳嗽、呃逆、腸鳴音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音。狹義聽診：指借助聽診

器，聽取體內(nèi)臟器活動(dòng)

發(fā)出聲音是否正常。

1、直接聽診法2、間接聽診法：主要用聽診器（放大作用），聽心、肺、腹、血管等聲音。注意事項(xiàng)：自學(xué)方法視診觸診叩診聽診嗅診

聽診器的介紹鐘型：聽取低調(diào)聲音。如胎心音。膜型：聽取高調(diào)聲音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音聽診。聽診是基本檢查法中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，需反復(fù)實(shí)踐。方法視診觸診叩診聽診嗅診V嗅診(olfactoryexamination)

以嗅覺判斷病人的異常氣味與疾病之間的關(guān)系。嗅診來自皮膚、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物等的氣味。方法視診觸診叩診聽診嗅診資料的分析護(hù)理診斷第三節(jié)查閱和分析資料主觀資料：通過與病人及其代訴者交談所獲得的有關(guān)病人身心健康狀況、社會(huì)關(guān)系狀況的資料?？陀^資料：通過身體評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室或其他檢查等所獲得的有關(guān)病人健康狀況的資料。主觀資料和客觀資料同樣重要。資料分類

一查閱資料二資料的分析核實(shí)確認(rèn)資料：評(píng)價(jià)其真實(shí)性和準(zhǔn)確性。分析判斷資料：比較判斷，找出異常；找出相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素。按馬斯洛的需要層次理論按戈登的功能性健康型態(tài)按NANDA分類法Ⅱ的13個(gè)領(lǐng)域三歸類資料資料的歸類

按馬斯洛的需要層次理論歸類生理需要安全需要愛與歸屬的需要尊重與被尊重的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要

按戈登的功能性健康型態(tài)歸類健康感知與健康管理型態(tài)營養(yǎng)與代謝型態(tài)排泄型態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)睡眠與休息型態(tài)認(rèn)知與感知型態(tài)自我感知與自我概念型態(tài)角色和關(guān)系型態(tài)性與生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值與信念型態(tài)資料的歸類資料的歸類

按NANDA分類法Ⅱ的13個(gè)領(lǐng)域歸類健康促進(jìn)營養(yǎng)排泄活動(dòng)與休息感知與認(rèn)知自我感知角色關(guān)系性應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受性生活準(zhǔn)則安全與防御舒適成長(zhǎng)與發(fā)展四護(hù)理診斷護(hù)理診斷的類型護(hù)理診斷的表述護(hù)理診斷的排序1、護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康性護(hù)理診斷現(xiàn)存性護(hù)理診斷含義：是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)目前已出現(xiàn)的健康問題或生命過程的反應(yīng)的描述。組成：名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素主要依據(jù)次要依據(jù)

①病理和生理因素②情境性因素③與治療有關(guān)的因素④成熟因素⑤心理因素1、護(hù)理診斷的類型危險(xiǎn)性護(hù)理診斷含義：是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)的健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。

組成：名稱定義危險(xiǎn)因素描述為“有……的危險(xiǎn)”確認(rèn)危險(xiǎn)性護(hù)理診斷的依據(jù)

1、護(hù)理診斷的類型健康性護(hù)理診斷常用于護(hù)理健康人群時(shí)采用

含義：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。組成：名稱1、護(hù)理診斷的類型合作性問題含義：是指需要與其他健康保健人員特別是醫(yī)生合作解決的問題。表述：以“潛在并發(fā)癥（簡(jiǎn)稱PC）”開始。護(hù)理的重點(diǎn)：監(jiān)測(cè)病情變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早與醫(yī)生共同處理。1、護(hù)理診斷的類型三部分表述兩部分表述一部分表述

2、護(hù)理診斷的表述2、護(hù)理診斷的表述三部分表述表述：PSE公式表述法。應(yīng)用：表述“現(xiàn)存性護(hù)理診斷”。

P：代表健康問題即護(hù)理診斷的名稱；S：代表癥狀和體征即診斷依據(jù)；E：代表病因，即相關(guān)因素

兩部分表述

表述：PE公式表述法。

應(yīng)用：表述“危險(xiǎn)性護(hù)理診斷”。一部分表述

表述：P公式表述法

應(yīng)用：表述“健康性護(hù)理診斷”。2、護(hù)理診斷的表述3、護(hù)理診斷的表述注意事項(xiàng)：護(hù)理診斷的表述要規(guī)范