2018年 婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)查房記錄

婦產(chǎn)科護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄日期：2018-01-26 16:00 地點(diǎn)：產(chǎn)房 主持人：王×× 記錄人：王××參加人員：護(hù)理部××主任、婦產(chǎn)科主任××、婦產(chǎn)科主治醫(yī)生××、院長(zhǎng)××、婦產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)××、××、助產(chǎn)士××等，各科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干。查房課題：活躍期枕后位的護(hù)理查房查房形式：教學(xué)查房查房目的：明確活躍期枕后位的護(hù)理問題及處理方法，以促進(jìn)陰道分娩成功率，推行自由體位在產(chǎn)程中的應(yīng)用，提升孕婦對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。責(zé)任助產(chǎn)士（××）報(bào)告病歷產(chǎn)婦李××，女，25歲，GP1 0

孕38+5，陰道見紅8小時(shí)，下腹陣痛5+小時(shí)于2018120/分，R:18/分，BP:110/80mmHg160cm,65Kg,營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，查體合作，全身無明顯水腫。產(chǎn)檢：胎先露頭，胎方位LOA，胎頭已銜接，跨恥征陰性，宮口擴(kuò)張1.0cm,S-235/3-423-25-19-9，宮30cm90cm2.9Kg,胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)性。入院B9.1cm7.4cm150cm,胎盤Ⅱ+，心RBC3.7*112/L,HB110g/L,WBC15*1/LP38+5宮內(nèi)單活胎頭位臨產(chǎn)。入院后予1 0115：00:3cm,S-1,40秒/2-3/次。孕婦進(jìn)食尚可，精神疲憊，查體合作，無尿儲(chǔ)留，下腹部疼痛明顯尚可忍受，但肛門墜脹感明顯，頭位評(píng)分12四步觸診：1式。2、確定胎產(chǎn)式后，檢查者兩手掌分別置于腹部左右側(cè)，輕輕深按進(jìn)行檢查。判斷胎背及胎肢方向。34查清胎頭或胎臀，左右推動(dòng)確定是否銜接。4與胎兒肢體同側(cè)，面先露時(shí)，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。枕后位前后囟門的位置：左枕后位（LOP）小囟門位于4-5點(diǎn)處，大囟門位于10-11點(diǎn)處。四、責(zé)任助產(chǎn)士(×××)報(bào)告孕婦現(xiàn)存在的護(hù)理問題及相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)理問題：1、疼痛與宮縮有關(guān)2、肛門墜脹感、分娩機(jī)轉(zhuǎn)異常與胎方位不正有關(guān)3、恐懼與子宮收縮痛，缺乏活躍期相關(guān)知識(shí)，胎方位不正擔(dān)心不能順產(chǎn)有關(guān)。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)產(chǎn)婦拉瑪澤呼吸2.改變體位指導(dǎo)孕婦適當(dāng)活動(dòng)3.安慰鼓勵(lì)孕婦，向孕婦介紹活躍期的相關(guān)知識(shí)。五、責(zé)任助產(chǎn)士（××）及高責(zé)護(hù)助產(chǎn)士（××）1、23動(dòng)方法。高責(zé)助產(chǎn)士（××：在觀察處理的過程中注意孕婦的的膀胱的充盈度，囑其擴(kuò)張及胎頭下降情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及早處理。護(hù)士長(zhǎng)（王娟：高責(zé)助產(chǎn)士××也做了相應(yīng)的補(bǔ)充，我就再次提醒護(hù)理人員在指導(dǎo)孕婦自由體位時(shí)要注意孕婦的安全。六、提問環(huán)節(jié)：頭位評(píng)分的要素及意義：××回答胎頭下降延緩及停滯：××回答七、主任：產(chǎn)程中要注意觀察宮縮情況，在觀察的過程中要注意宮縮和膀胱的充盈情況，避免只聽孕婦的主觀感覺，多做專科的查體進(jìn)行客觀的評(píng)估。要將今天查房的內(nèi)容靈活的運(yùn)用于臨床工作中。八、護(hù)理部主任：針對(duì)此類孕婦是否會(huì)并發(fā)其他護(hù)理問題例如：會(huì)繼發(fā)什么樣的宮縮乏力？該如何處理？區(qū)分的方法是應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，假宮縮在使用后宮縮會(huì)消失，不協(xié)調(diào)性宮縮乏使用后可轉(zhuǎn)為協(xié)調(diào)性宮縮。九、院長(zhǎng)：臨床工作中要加強(qiáng)學(xué)習(xí)提高專業(yè)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)溝通的重要性。在工作中有不能處理的問題要及時(shí)尋求幫助。十、護(hù)理主任總結(jié)：十、護(hù)理主任總結(jié)：本次查房為教學(xué)查房，護(hù)士長(zhǎng)要把握好查房的程序，今天的查房程序整體比較混亂，希望在今后的查房要做好充分的準(zhǔn)備，將查房課題多做延伸拓展，例如此類案例孕婦除了呼吸減痛還有沒有其他方法？無痛分娩是否適合開展??？萍夹g(shù)按照專科技術(shù)操