易栓癥臨床試驗(yàn)診斷與評價

易栓癥臨床試驗(yàn)診斷與評價正常生理止血促凝和抗凝機(jī)制是一個復(fù)雜的生理生化和病理過程，主要包括三部分：1、血管收縮和血小板反應(yīng)2、凝血和抗凝血系統(tǒng)3、纖溶蛋白溶解系統(tǒng)

促凝血活性增加，抗凝血活性減低-血栓傾向促凝血活性減低，抗凝血活性增加-出血傾向

易栓癥

易栓癥是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險因素而具有高血栓栓塞傾向。易栓癥的血栓栓塞類型主要為靜脈血栓栓塞癥（VET）。易栓癥分類

一、遺傳性（基因突變）1、抗凝蛋白缺陷抗凝血酶(AT)缺陷蛋白C(PC)缺陷蛋白S(PS)缺陷2、凝血因子缺陷活化蛋白C抵抗癥（FVLeiden突變）

凝血酶原G20210A突變異常纖維蛋白原血癥3、纖溶蛋白缺陷

異常纖溶酶原血癥組織纖溶酶原激活劑(tPA)缺乏纖溶酶原活化抑制物-1（PAI-1）增加4、代謝缺陷高同型半胱氨酸血癥5、凝血因子增加因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ活性水平升高二、獲得性1、獲得性易栓疾病抗磷脂抗體綜合征惡性腫瘤（Trousseau綜合征）骨髓增殖性腫瘤PNH腎病綜合征急性內(nèi)科疾病（充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸疾病）炎性腸病2、獲得性易栓因素創(chuàng)傷與圍手術(shù)期長期制動高齡妊娠與產(chǎn)褥期避孕藥、激素腫瘤治療獲得性抗凝蛋白缺陷經(jīng)濟(jì)艙綜合易栓癥的診斷遺傳性易栓癥的篩查對象：1、VET發(fā)病年齡較輕（＜5歲）2、有明確的VTE家族史3、復(fù)發(fā)性VTE4、少見部位（下腔靜脈、腸系膜靜脈、腦、肝、腎靜脈等）的VTE5、特發(fā)性VTE（無明顯誘因）6、女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療的VTE7、復(fù)發(fā)性不良妊娠（流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死胎等）8、口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死9、新生兒爆發(fā)性紫癜遺傳性易栓癥常用檢測項(xiàng)目

血常規(guī)血小板計數(shù)、MPV、PDW診斷血小板異常凝血酶原時間PT主要反映外源性凝血是否正常臨床意義：凝血酶原時間延長見于：a)先天性凝血因子缺乏，如凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、因子Ⅶ、因子Ⅹ及纖維蛋白原缺乏。b)獲得性凝血因子缺乏：如繼發(fā)性/原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)、嚴(yán)重肝病等；c)使用肝素，血循環(huán)中存在凝血酶原、因子Ⅴ、因子VII、因子Ⅹ及纖維蛋白原的抗體，可以造成凝血酶原時間延長。凝血酶原時間縮短見于：婦女口服避孕藥、血栓栓塞性疾病及高凝狀態(tài)等?；罨糠帜蠲笗r間APTT反映內(nèi)源性凝血是否正?；罨糠帜蠲笗r間延長見于：a)血漿因子Ⅷ、因子Ⅸ和因子XI水平減低：如血友病A、血友病B及因子XI缺乏癥；b)嚴(yán)重的凝血酶原（因子Ⅱ）、因子Ⅴ、因子Ⅹ和纖維蛋白原缺乏：肝臟疾病、阻塞性黃疽、新生兒出血癥。腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑及低（無）纖維蛋白血癥等；c)纖維蛋白溶解活力增強(qiáng)：如繼發(fā)性、原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)等；d)血液循環(huán)中有抗凝物質(zhì)：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗體等；e)系統(tǒng)性紅斑狼瘡及一些免疫性疾病?；罨糠帜蠲笗r間縮短見于：a)于高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進(jìn)人血液及凝血因子的活性增高等情況；b)血栓性疾?。喝缧募」Ｋ?、不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成；c)妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等。診斷凝血酶時間TT檢測凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能的一個簡便試驗(yàn)?zāi)笗r間延長見于血漿纖維蛋白原減低或結(jié)構(gòu)異常；臨床應(yīng)用肝素，或在肝病、腎病及系統(tǒng)性紅斑狼瘡時的肝素樣抗凝物質(zhì)增多；纖溶蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)。凝血酶時間縮短見于血液中有鈣離子存在，或血液呈酸性等纖維蛋白原Fb即凝血因子I主要由肝臟合成，其參與凝血過程。當(dāng)纖維蛋白原超過正常范圍，即表示凝血功能異常纖維蛋白原升高，常見于急性炎癥、急性心肌梗死、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、缺血性腦血管病、尿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)代償期等。纖維蛋白原降低，見于遺傳性無纖維蛋白原血癥、遺傳性纖維蛋白異常癥，亦見于重癥肝炎、肝硬化、營養(yǎng)不良、DIC等。鑒別診斷

D-二聚體反映纖維蛋白溶解功能增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等同型半胱氨酸同型半胱胺酸增高引起的血栓形成是遺傳性易栓癥由于體內(nèi)代謝這種物質(zhì)的酶有缺陷，從而引起血中同型半胱胺酸的增高，導(dǎo)致易引起血栓形成，比如腦梗塞、心肌梗塞等?？梢苑萌~酸、維生素B6、維生素B12來降低同型半胱胺酸的濃度，減少血栓發(fā)生的風(fēng)險。

獲得性易栓癥的篩查人群1、獲得性易栓疾病抗磷脂抗體綜合征惡性腫瘤（Trousseau綜合征）骨髓增殖性腫瘤PNH腎病綜合征獲得性抗凝蛋白缺乏獲得性抗凝血因子水平升高急性內(nèi)科疾?。ǔ溲孕牧λソ摺?yán)重呼吸疾?。┭仔阅c病2、獲得性易栓因素創(chuàng)傷與圍手術(shù)期長期制動高齡血栓形成既往史妊娠與產(chǎn)褥期口服避孕藥、及激素替代療法腫瘤治療（放化療）中心靜脈插管使用造血生長因子

VTE與抗磷脂綜合征抗磷脂綜合征：一種以反復(fù)動脈或者靜脈血栓、病態(tài)妊娠和抗磷脂抗體（APL）持續(xù)陽性的疾患?？沽字贵w可抑制由帶有陰性電荷磷脂催化的凝血瀑布反應(yīng)。1、因子X的激活，凝血酶原-凝血酶的轉(zhuǎn)換，蛋白C的激活，以及激活的蛋白C所致的因子Va的失活。2、APL抑制蛋白C激活或者中和對因子Va失活的作用，可使病人處于“血栓前狀態(tài)”。3、抗心磷脂抗體（ACL）與磷脂酰絲氨酸的交叉反應(yīng)使之與血小板結(jié)合并激活血小板，也可引起血栓形成。下列情況應(yīng)檢測抗磷脂抗體1、無明顯誘發(fā)因素的VET2、多次發(fā)生病例妊娠3、年齡＜50歲的缺血性腦卒中4、血栓事件伴不能解釋的血小板減少和或體外依賴磷脂的凝血試驗(yàn)（PT、APTT）凝固時間延長抗磷脂抗體檢查1、狼瘡抗凝物（LA）在體內(nèi)LA作用于靶蛋白（凝血酶原、PC、β2GPI），促進(jìn)血栓的形成。LA與凝血酶原結(jié)核，可促進(jìn)凝血酶原與內(nèi)皮細(xì)胞表面的磷脂結(jié)合及凝血酶原的活化；LA與β2GPI結(jié)合，可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞表達(dá)TF在體外可不依賴靶蛋白而通過結(jié)結(jié)合磷脂以及抑制磷脂表面發(fā)生的凝血反應(yīng)，從而干擾依賴磷脂的凝血過程起到抗凝作用。2、抗心磷脂抗體是一種以血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體ACA與血小板或血管內(nèi)皮細(xì)胞的膜磷脂發(fā)生抗原、抗體反應(yīng)、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素（PG12），從而使血栓形成的因素增加；ACA損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞后，使其釋放纖溶酶原致活物減少，纖溶活性減低，從而使血栓傾向增加；ACA－IgG亦可對內(nèi)皮細(xì)胞造成直接的免疫損傷，從而觸發(fā)血小板粘附、聚集和因子Ⅻ活化；ACA能抑制血栓調(diào)節(jié)素，使活化蛋白C減少，體內(nèi)凝血活性增高，促使血栓形成。

抗β2糖蛋白I抗體（抗β2GPI抗體）β2GPI：在體外有明顯的機(jī)制凝血作用，抑制FⅦ的活性及激活PC的抗凝作用，也可直接與FⅪ結(jié)合，抑制凝血酶及FⅫ對FⅪ的激活。β2GPI的抗凝作用受抑制時，其抑制凝血因子與抑制血小板聚集的功能消失，從而使血液形成高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓的形成?？功?GPI抗體與β2GPI結(jié)合，可促進(jìn)β2GPI與細(xì)胞膜表面磷脂穩(wěn)定集合，從而干擾依賴磷脂的抗凝途徑，主要是PC抗凝途徑，增加了血栓形成的危險性?？功?GPI抗體還能促使β2GPI與血管內(nèi)皮receptor，單核細(xì)胞的annexinA2、血小板上的apoER2結(jié)合，有道血管內(nèi)皮、單核細(xì)胞表達(dá)組織因子（TF），而發(fā)揮其促凝作用?？功?GPI抗體同事也可激活血小板，誘導(dǎo)血栓素產(chǎn)生增加，促進(jìn)血栓形成。注意事項(xiàng)：1、LA的檢測應(yīng)在抗凝治療前或者停用口服抗凝藥至少1