急性上消化道出血急診診治流程專家共識教學(xué)講義課件

急性上消化道出血急診診治流程專家共識急性上消化道出血急診診治流程專家共識1是指屈氏韌帶以上的消化道（食管，胃，十二指腸，胰腺，膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。定義是指屈氏韌帶以上的消化道（食管，胃，十二指腸，胰腺，膽道）的2病因分類非靜脈曲張出血靜脈曲張出血病因分類非靜脈曲張出血靜脈曲張出血3急性上消化道出血急診診治流程專家共識教學(xué)講義課件4急性上消化道出血急診診治流程專家共識教學(xué)講義課件5急性上消化道出血急診診治流程專家共識教學(xué)講義課件6緊急評估(1)患者意識喪失、呼吸停止和大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇。意識判斷A氣道B呼吸C循環(huán)緊急評估(1)患者意識喪失、呼吸停止和大動脈搏動不能觸及立即7對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)的判斷。Glassgow評分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施。緊急評估(2)意識狀態(tài)評分表（Glassgow評分）眼睛運(yùn)動語言肢體運(yùn)動按要求活動肢體準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避自主睜眼文不對題疼痛躲避運(yùn)動呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)語言疼痛刺激肢體屈曲疼痛時(shí)可睜眼能發(fā)音不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直不睜眼無語言無運(yùn)動⒈⒉⒊⒋⒌⒍對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)的判斷。Glas8緊急評估(3)氣道是否通暢，是否喪失了氣道保護(hù)能力。呼吸頻率、節(jié)律如何、有無呼吸窘迫及氧合不良。

測量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定。緊急評估(3)氣道是否通暢，是否喪失了氣道保護(hù)能力。呼吸頻率9緊急處置（1）常規(guī)處理吸氧、心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放兩條及以上的通暢靜脈液路，配血，液體復(fù)蘇。意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合的患者可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血緊急處置（1）常規(guī)處理吸氧、心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對10緊急處置（2）液體復(fù)蘇常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品。輸血：病情危重時(shí)輸液和輸血應(yīng)當(dāng)相繼或同時(shí)進(jìn)行。限制性液體復(fù)蘇及液體控制：1門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血患者避免避免過度輸血或輸液，以免導(dǎo)致繼續(xù)或再出血；2避免僅用生理鹽水?dāng)U容，以免加重或加速腹水或其他血管外液的蓄積；3高齡，伴心肺腎疾病的患者防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。血容量充足的判定及輸血的目的：1.收縮壓90—120mmHg;2.脈搏＜100次／分；3.尿量＞40ml／h;4.血鈉＜140mmol／L；5.神志清楚或好轉(zhuǎn)；6.無明顯脫水貌血管活性藥物的使用：積極補(bǔ)液的前提下患者的血壓仍不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當(dāng)選用血管活性藥物（多巴胺）緊急處置（2）液體復(fù)蘇常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠11緊急處置（3）初始藥物治療藥物治療是急性上消化出血的首選治療手段病情危重，特別是初次發(fā)病既往病史不詳者靜脈應(yīng)用生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張出血血管加壓素+抗生素明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案緊急處置（3）初始藥物治療藥物治療是急性上消化出血的首選治療12緊急處置（4）初始藥物治療常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及類似物抗菌藥物止血藥物緊急處置（4）初始藥物治療常用藥物生長抑素及其類似13緊急處置（5）生長抑素作用機(jī)制：由十四個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌臨床應(yīng)用：肝硬化食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一；也被用于急性非靜脈曲張出血的治療緊急處置（5）生長抑素作用機(jī)制：由十四個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性14緊急處置（6）生長抑素的特點(diǎn)可以迅速有效的控制急性上消化道出血預(yù)防早期再出血的發(fā)生有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率可以顯著降低消化潰瘍出血患者的手術(shù)率對高危患者，選用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)，出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量緊急處置（6）生長抑素的特點(diǎn)可以迅速有效的控制急性上消化道出15緊急處置（7）生長抑素的用法用法：首劑量0.25㎎快速靜脈滴注或緩慢推注后，持續(xù)進(jìn)行0.25㎎／h靜脈滴注或泵入，療程5天。兩次輸液給藥間隔大于3—5分鐘的情況下應(yīng)重新靜脈推注0.25㎎以確保給藥的連續(xù)性，當(dāng)出血停止后（一般12—24小時(shí)內(nèi)）繼續(xù)用藥48—72小時(shí)，以防再出血。靜脈泵的使用：生長抑素3㎎+生理鹽水50ml或5％葡萄糖50ml以4.1ml／h持續(xù)泵入高?；颊撸焊邉┝?.5mg／h持續(xù)滴注或泵入，改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)，出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)量，難以控制的急性上消化道出血可根據(jù)病情多次重復(fù)0.25mg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)三次。緊急處置（7）生長抑素的用法用法：首劑量0.16緊急處置（8）抑酸藥物：質(zhì)子泵抑制劑，奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等H2受體拮抗劑：法莫替丁、雷尼替丁等作用機(jī)制：提高胃內(nèi)PH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可以治療消化潰瘍。使用方法：埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理藥物之一。埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg／h持續(xù)靜脈泵入，或奧美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg／h輸注持續(xù)72小時(shí)或泮托拉唑40mg／次1—2次／天靜脈滴注；法莫替丁20mg+生理鹽水20ml靜脈推注，2次／天或雷尼替丁50mg／次稀釋后緩慢推注（超過10分鐘）每6—8小時(shí)給藥一次。血管加壓素及其類似物：垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等用法：垂體后葉素或血管加壓素0.2—0.4U／min持續(xù)靜脈泵入,最高可加至0.8u／min（使用不應(yīng)超過24小時(shí)），治療過程中可根據(jù)患者心血管疾病情況以及對藥物的反應(yīng)聯(lián)合靜脈輸注硝酸酯類藥物，并保證收縮壓大于緊急處置（8）抑酸藥物：質(zhì)子泵抑制劑，奧美拉唑、泮托拉唑、埃1790mmHg.特利加壓素：起始劑量2mg／4h,出血停止后可改為1mg／次，2次／天,一般維持5天，以預(yù)防早期在出血?？咕幬铮焊斡不毙造o脈曲張破裂出血者，活動性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥有助于止血，并可以減少早期在出血及感染，提高存活率。可使用喹諾酮類，耐藥著可使用頭孢類。止血藥物：不推薦作為一線藥物使用，沒有凝血功能障礙者，應(yīng)避免濫用；有凝血功能障礙著可靜脈注射維生素k1，為防止繼發(fā)性纖溶可使用止血芳酸；插胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液（去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100—200ml）90mmHg.特利加壓素：起始劑量2mg／4h,出血停止后可18二次評估在解除危機(jī)生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后;或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評估------全面評估。病史：詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷。全面查體：重點(diǎn)注意血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或門脈高壓體征、直腸指診。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查:血細(xì)胞分析、肝功腎功和電解質(zhì)、凝血功能、血型、常規(guī)心電圖、胸片、腹部彩超二次評估在解除危機(jī)生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后;19病情嚴(yán)重程度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標(biāo)之一病情嚴(yán)重程度的評估上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級無變化＜700.5分級失血量ml血壓mmhg 心率（次／min）血紅蛋白（g／L）癥狀休克指數(shù)輕度中度重度＜500500--1000＞1500基本正常下降收縮壓＜80正常＞100＞12070--100頭暈暈厥、口渴、少尿肢冷、少尿、意識模糊1.0＞1.5病情嚴(yán)重程度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的20是否存在活動性出血的評估1嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。2經(jīng)快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或是暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又在下降3紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定、Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)址紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高4補(bǔ)液及尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高5胃管抽出物有較多新鮮血是否存在活動性出血的評估1嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色21出血預(yù)后的評估Rockall評分：臨床上多采用Rockall評分系統(tǒng)進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)的評估。Blatchford評分：適合在急診治療中早期應(yīng)用。評分≥6為中高危，＜6分為低危Child-Pugh分級：是評價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能的最常用手段，有重要的預(yù)測預(yù)后價(jià)值。出血預(yù)后的評估Rockall評分：臨床上多采用Rockall22急性上消化道出血患者的Blatchford評分項(xiàng)目檢測結(jié)果評分收縮壓mmhg100--10990--99＜90123血尿素氮mmol／L6.5-7.98.0-9.910.0-24.9≥252346血紅蛋白g／L男性120-129100-119＜100女性100-119＜10013616其他表現(xiàn)脈搏≥100次／min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222急性上消化道出血患者的Blatchford評分項(xiàng)目檢測結(jié)果評23Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分系統(tǒng)變量評分年齡（歲）0＜60160-792≥803----休克狀態(tài)無休克心動過速低血壓------伴發(fā)疾病無---心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)疾病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無變化Mallory--Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑-----上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分系統(tǒng)變量評分年齡（歲）024肝硬化肝功能損害嚴(yán)重程度的Child-Pugh分級項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123肝性腦?。墸o1—2級3—4級腹水無輕—中度，對利尿藥有反應(yīng)張力性腹水，對利尿藥反應(yīng)差膽紅素（mmol／L）＜3434----51＞51白蛋白g／l＞3528--35＜28凝血酶原時(shí)間延長(s)＜44--6＞6國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.71.7—2.3＞2.3肝硬化肝功能損害嚴(yán)重程度的Child-Pugh分級項(xiàng)目分?jǐn)?shù)125其他治療三腔兩囊管壓迫止血:對于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂大出血的患者出血較兇猛，可以先氣囊壓迫為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血獲得時(shí)機(jī)。急診內(nèi)鏡檢查與治療：對于十二指腸潰瘍或胃潰瘍出血的患者，可以在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行治療并取活檢做病理。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，了解曲張程度并進(jìn)行治療（食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)）介入治療（選擇性血管造影及栓塞治療）：急性大出血無法控制的患者應(yīng)當(dāng)及早考慮行介入治療。外科手術(shù)治療：急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí),但圍手術(shù)期病死率高,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無效、無法施行TIPSS的情況下方可使用。Child-PughC級肝硬化患者不宜施行急診外科手術(shù)。必要時(shí)可考慮肝移植。其他治療三腔兩囊管壓迫止血:對于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂大26治療后病情再次評估經(jīng)治療后再次評估患者出血是否得到有效控制，若仍可能存在活動性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。對嚴(yán)重出血患者或因臟器底灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥的患者，應(yīng)盡快收入ICU病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。轉(zhuǎn)診?？撇》恐委熢l(fā)病或隨訪，對于高齡合并多種慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，無論出血量多少均應(yīng)住院治療。治療后病情再次評估經(jīng)治療后再次評估患者出血是否得到有效控制，27診斷試驗(yàn)評價(jià)指標(biāo)

（diagnostictest）28診斷試驗(yàn)評價(jià)指標(biāo)

（diagnostictest）28診斷試驗(yàn)的評價(jià)指標(biāo)基本指標(biāo)靈敏度、特異度預(yù)測值陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值綜合評價(jià)指標(biāo)總符合率、陽性似然比、陰性似然比差異性檢驗(yàn)配對卡方檢驗(yàn)、Kappa系數(shù)29診斷試驗(yàn)的評價(jià)指標(biāo)基本指標(biāo)29診斷試驗(yàn)評價(jià)的基本指標(biāo)靈敏度（Sensitivity，Se）是試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有病的人的能力，即實(shí)際診斷為有病的病例中，診斷試驗(yàn)結(jié)果為陽性例數(shù)的比例。計(jì)算公式：Se=a/(a+c)又稱真陽性率將實(shí)際有病的人正確判斷為患者的能力30診斷試驗(yàn)評價(jià)的基本指標(biāo)靈敏度（Sensitivity，Se）診斷試驗(yàn)的評價(jià)基本指標(biāo)特異度（Specificity，Sp）是甄別出沒有病的人的能力，即實(shí)際無病的例數(shù)中，診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性的比例計(jì)算公式：Sp=d/(b+d)又稱真陰性率將實(shí)際無病的人正確判斷為非患者的能力31診斷試驗(yàn)的評價(jià)基本指標(biāo)特異度（Specificity，Sp）診斷試驗(yàn)評價(jià)的預(yù)測值陽性預(yù)測值(positivepredictivevalue,+PV)如果診斷試驗(yàn)結(jié)果是陽性病人真正有病的可能性。計(jì)算公式：+PV＝a/(a+b)反映診斷指標(biāo)陽性時(shí)患者患某病的概率。32診斷試驗(yàn)評價(jià)的預(yù)測值陽性預(yù)測值(positivepredi診斷試驗(yàn)的綜合評價(jià)指標(biāo)陰性預(yù)測值(negativepredictivevalue,－PV)如果試驗(yàn)結(jié)果是陰性，病人真正無病的概率

計(jì)算公式：－PV＝d/(c+d)反映診斷結(jié)果陰性時(shí)受試者不會患某病的概率33診斷試驗(yàn)的綜合評價(jià)指標(biāo)陰性預(yù)測值(negativepred診斷試驗(yàn)的綜合評價(jià)指標(biāo)總符合率（）計(jì)算公式：=(a+d)/(a+b+c+d)表示觀察值與標(biāo)準(zhǔn)值或真實(shí)值符合的程度34診斷試驗(yàn)的綜合評價(jià)指標(biāo)總符合率（）34診斷試驗(yàn)的綜合評價(jià)指標(biāo)陽性似然比(positivelikelihoodratio，PLR)指真陽性率與假陽性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢驗(yàn)結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍，即一項(xiàng)試驗(yàn)按某已定標(biāo)準(zhǔn)判斷某病人結(jié)果為陽性計(jì)算公式：PLR=Se/(1－Sp)表明陽性時(shí)患病與未患病機(jī)會的比值，比值愈大患病概率愈大35診斷試驗(yàn)的綜合評價(jià)指標(biāo)陽性似然比(positivelike診斷試驗(yàn)的綜合評價(jià)指標(biāo)陰性似然比(negativelikelihoodratio，NLR)指假陰性率與真陰性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍計(jì)算公式：NLR=（1-Se）/Sp表明陰性時(shí)不患病與患病機(jī)會的比值比值愈小患病概率愈大36診斷試驗(yàn)的綜合評價(jià)指標(biāo)陰性似然比(negativelike診斷試驗(yàn)的綜合評價(jià)指標(biāo)受試者工作特征曲線（receiveroperatingcharacteristiccurve，簡稱ROC曲線），ROC曲線是以每一個(gè)檢測結(jié)果作為可能的診斷界值,以計(jì)算得到相應(yīng)的真陽性率(即靈敏度)為縱座標(biāo),以假陽性率(即1-特異度)為橫坐標(biāo)繪制曲線,其曲線下面積的大小表明了診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確度的大小。37診斷試驗(yàn)的綜合評價(jià)指標(biāo)受試者工作特征曲線（receiver診斷試驗(yàn)的綜合評價(jià)指標(biāo)ROC曲線下面積（AUC）作為診斷試驗(yàn)真實(shí)性評價(jià)的固有準(zhǔn)確度指標(biāo)已被普遍認(rèn)可,完全無價(jià)值的診斷試驗(yàn)曲線下面積為0.5,理想的診斷試驗(yàn)曲線下面積為1,而一般認(rèn)為對于一個(gè)診斷試驗(yàn)，ROC曲線下面積在0.5～0.7之間時(shí)診斷價(jià)值較低,在0.7～0.9之間時(shí)診斷價(jià)值中等,在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高。38診斷試驗(yàn)的綜合評價(jià)指標(biāo)ROC曲線下面積（AUC）作為診斷試差異性檢驗(yàn)——配對卡方配對卡方公式當(dāng)b+c≥40時(shí)，當(dāng)b+c<40時(shí)，臨界值=3.84，若<,P>0.05,說明兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異若>,P<0.05,說明兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異差異性檢驗(yàn)——配對卡方配對卡方公式39差異性檢驗(yàn)——Kappa系數(shù)Kappa系數(shù)在0～+1間判斷一致性才有意義。Kappa系數(shù)越大，表示一致性越好。一般認(rèn)為Kappa系數(shù)>0.8，為高度一致，認(rèn)為兩系統(tǒng)等效；0.4<Kappa系數(shù)<0.8認(rèn)為一致，需進(jìn)行陽性符合率和陰性符合率比較并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；Kappa系數(shù)<0.4則認(rèn)為兩系統(tǒng)不一致，兩系統(tǒng)不等效差異性檢驗(yàn)——Kappa系數(shù)Kappa系數(shù)在0～+1間判斷一40急性上消化道出血急診診治流程專家共識急性上消化道出血急診診治流程專家共識41是指屈氏韌帶以上的消化道（食管，胃，十二指腸，胰腺，膽道）的急性出血，是臨床常見急癥。定義是指屈氏韌帶以上的消化道（食管，胃，十二指腸，胰腺，膽道）的42病因分類非靜脈曲張出血靜脈曲張出血病因分類非靜脈曲張出血靜脈曲張出血43急性上消化道出血急診診治流程專家共識教學(xué)講義課件44急性上消化道出血急診診治流程專家共識教學(xué)講義課件45急性上消化道出血急診診治流程專家共識教學(xué)講義課件46緊急評估(1)患者意識喪失、呼吸停止和大動脈搏動不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇。意識判斷A氣道B呼吸C循環(huán)緊急評估(1)患者意識喪失、呼吸停止和大動脈搏動不能觸及立即47對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)的判斷。Glassgow評分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)措施。緊急評估(2)意識狀態(tài)評分表（Glassgow評分）眼睛運(yùn)動語言肢體運(yùn)動按要求活動肢體準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避自主睜眼文不對題疼痛躲避運(yùn)動呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)語言疼痛刺激肢體屈曲疼痛時(shí)可睜眼能發(fā)音不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直不睜眼無語言無運(yùn)動⒈⒉⒊⒋⒌⒍對未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)的判斷。Glas48緊急評估(3)氣道是否通暢，是否喪失了氣道保護(hù)能力。呼吸頻率、節(jié)律如何、有無呼吸窘迫及氧合不良。

測量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者血流動力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定。緊急評估(3)氣道是否通暢，是否喪失了氣道保護(hù)能力。呼吸頻率49緊急處置（1）常規(guī)處理吸氧、心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血的病人，開放兩條及以上的通暢靜脈液路，配血，液體復(fù)蘇。意識障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對臥床，意識障礙者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識清楚，能夠配合的患者可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血緊急處置（1）常規(guī)處理吸氧、心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測對50緊急處置（2）液體復(fù)蘇常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品。輸血：病情危重時(shí)輸液和輸血應(yīng)當(dāng)相繼或同時(shí)進(jìn)行。限制性液體復(fù)蘇及液體控制：1門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血患者避免避免過度輸血或輸液，以免導(dǎo)致繼續(xù)或再出血；2避免僅用生理鹽水?dāng)U容，以免加重或加速腹水或其他血管外液的蓄積；3高齡，伴心肺腎疾病的患者防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。血容量充足的判定及輸血的目的：1.收縮壓90—120mmHg;2.脈搏＜100次／分；3.尿量＞40ml／h;4.血鈉＜140mmol／L；5.神志清楚或好轉(zhuǎn)；6.無明顯脫水貌血管活性藥物的使用：積極補(bǔ)液的前提下患者的血壓仍不能提升到正常水平，為了保證重要臟器的血液灌注，可以適當(dāng)選用血管活性藥物（多巴胺）緊急處置（2）液體復(fù)蘇常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠51緊急處置（3）初始藥物治療藥物治療是急性上消化出血的首選治療手段病情危重，特別是初次發(fā)病既往病史不詳者靜脈應(yīng)用生長抑素+質(zhì)子泵抑制劑上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張出血血管加壓素+抗生素明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案緊急處置（3）初始藥物治療藥物治療是急性上消化出血的首選治療52緊急處置（4）初始藥物治療常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及類似物抗菌藥物止血藥物緊急處置（4）初始藥物治療常用藥物生長抑素及其類似53緊急處置（5）生長抑素作用機(jī)制：由十四個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌臨床應(yīng)用：肝硬化食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一；也被用于急性非靜脈曲張出血的治療緊急處置（5）生長抑素作用機(jī)制：由十四個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性54緊急處置（6）生長抑素的特點(diǎn)可以迅速有效的控制急性上消化道出血預(yù)防早期再出血的發(fā)生有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率可以顯著降低消化潰瘍出血患者的手術(shù)率對高?；颊撸x用高劑量生長抑素在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)，出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量緊急處置（6）生長抑素的特點(diǎn)可以迅速有效的控制急性上消化道出55緊急處置（7）生長抑素的用法用法：首劑量0.25㎎快速靜脈滴注或緩慢推注后，持續(xù)進(jìn)行0.25㎎／h靜脈滴注或泵入，療程5天。兩次輸液給藥間隔大于3—5分鐘的情況下應(yīng)重新靜脈推注0.25㎎以確保給藥的連續(xù)性，當(dāng)出血停止后（一般12—24小時(shí)內(nèi)）繼續(xù)用藥48—72小時(shí)，以防再出血。靜脈泵的使用：生長抑素3㎎+生理鹽水50ml或5％葡萄糖50ml以4.1ml／h持續(xù)泵入高?；颊撸焊邉┝?.5mg／h持續(xù)滴注或泵入，改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)，出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)量，難以控制的急性上消化道出血可根據(jù)病情多次重復(fù)0.25mg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)三次。緊急處置（7）生長抑素的用法用法：首劑量0.56緊急處置（8）抑酸藥物：質(zhì)子泵抑制劑，奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等H2受體拮抗劑：法莫替丁、雷尼替丁等作用機(jī)制：提高胃內(nèi)PH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可以治療消化潰瘍。使用方法：埃索美拉唑被推薦為急性上消化道大出血緊急處理藥物之一。埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg／h持續(xù)靜脈泵入，或奧美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg／h輸注持續(xù)72小時(shí)或泮托拉唑40mg／次1—2次／天靜脈滴注；法莫替丁20mg+生理鹽水20ml靜脈推注，2次／天或雷尼替丁50mg／次稀釋后緩慢推注（超過10分鐘）每6—8小時(shí)給藥一次。血管加壓素及其類似物：垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等用法：垂體后葉素或血管加壓素0.2—0.4U／min持續(xù)靜脈泵入,最高可加至0.8u／min（使用不應(yīng)超過24小時(shí)），治療過程中可根據(jù)患者心血管疾病情況以及對藥物的反應(yīng)聯(lián)合靜脈輸注硝酸酯類藥物，并保證收縮壓大于緊急處置（8）抑酸藥物：質(zhì)子泵抑制劑，奧美拉唑、泮托拉唑、埃5790mmHg.特利加壓素：起始劑量2mg／4h,出血停止后可改為1mg／次，2次／天,一般維持5天，以預(yù)防早期在出血。抗菌藥物：肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者，活動性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥有助于止血，并可以減少早期在出血及感染，提高存活率。可使用喹諾酮類，耐藥著可使用頭孢類。止血藥物：不推薦作為一線藥物使用，沒有凝血功能障礙者，應(yīng)避免濫用；有凝血功能障礙著可靜脈注射維生素k1，為防止繼發(fā)性纖溶可使用止血芳酸；插胃管者可灌注硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素溶液（去甲腎上腺素8mg加冰生理鹽水100—200ml）90mmHg.特利加壓素：起始劑量2mg／4h,出血停止后可58二次評估在解除危機(jī)生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后;或初次評估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評估------全面評估。病史：詳細(xì)詢問病史有助于對出血病因的初步判斷。全面查體：重點(diǎn)注意血流動力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或門脈高壓體征、直腸指診。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查:血細(xì)胞分析、肝功腎功和電解質(zhì)、凝血功能、血型、常規(guī)心電圖、胸片、腹部彩超二次評估在解除危機(jī)生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后;59病情嚴(yán)重程度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標(biāo)之一病情嚴(yán)重程度的評估上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級無變化＜700.5分級失血量ml血壓mmhg 心率（次／min）血紅蛋白（g／L）癥狀休克指數(shù)輕度中度重度＜500500--1000＞1500基本正常下降收縮壓＜80正常＞100＞12070--100頭暈暈厥、口渴、少尿肢冷、少尿、意識模糊1.0＞1.5病情嚴(yán)重程度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的60是否存在活動性出血的評估1嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍。2經(jīng)快速輸血輸液，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或是暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又在下降3紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定、Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)址紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高4補(bǔ)液及尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高5胃管抽出物有較多新鮮血是否存在活動性出血的評估1嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色61出血預(yù)后的評估Rockall評分：臨床上多采用Rockall評分系統(tǒng)進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)的評估。Blatchford評分：適合在急診治療中早期應(yīng)用。評分≥6為中高危，＜6分為低危Child-Pugh分級：是評價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥患者肝儲備功能的最常用手段，有重要的預(yù)測預(yù)后價(jià)值。出血預(yù)后的評估Rockall評分：臨床上多采用Rockall62急性上消化道出血患者的Blatchford評分項(xiàng)目檢測結(jié)果評分收縮壓mmhg100--10990--99＜90123血尿素氮mmol／L6.5-7.98.0-9.910.0-24.9≥252346血紅蛋白g／L男性120-129100-119＜100女性100-119＜10013616其他表現(xiàn)脈搏≥100次／min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222急性上消化道出血患者的Blatchford評分項(xiàng)目檢測結(jié)果評63Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分系統(tǒng)變量評分年齡（歲）0＜60160-792≥803----休克狀態(tài)無休克心動過速低血壓------伴發(fā)疾病無---心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)疾病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無變化Mallory--Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑-----上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評分系統(tǒng)變量評分年齡（歲）064肝硬化肝功能損害嚴(yán)重程度的Child-Pugh分級項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123肝性腦?。墸o1—2級3—4級腹水無輕—中度，對利尿藥有反應(yīng)張力性腹水，對利尿藥反應(yīng)差膽紅素（mmol／L）＜3434----51＞51白蛋白g／l＞3528--35＜28凝血酶原時(shí)間延長(s)＜44--6＞6國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.71.7—2.3＞2.3肝硬化肝功能損害嚴(yán)重程度的Child-Pugh分級項(xiàng)目分?jǐn)?shù)165其他治療三腔兩囊管壓迫止血:對于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂大出血的患者出血較兇猛，可以先氣囊壓迫為內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血獲得時(shí)機(jī)。急診內(nèi)鏡檢查與治療：對于十二指腸潰瘍或胃潰瘍出血的患者，可以在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的同時(shí)進(jìn)行治療并取活檢做病理。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，了解曲張程度并進(jìn)行治療（食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)）介入治療（選擇性血管造影及栓塞治療）：急性大出血無法控制的患者應(yīng)當(dāng)及早考慮行介入治療。外科手術(shù)治療：急診外科手術(shù)控制曲張靜脈出血和預(yù)防再出血的效果確實(shí),但圍手術(shù)期病死率高,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高。僅在藥物和內(nèi)鏡治療無效、無法施行TIPSS的情況下方可使用。Child-PughC級肝硬化患者不宜施行急診外科手術(shù)。必要時(shí)可考慮肝移植。其他治療三腔兩囊管壓迫止血:對于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂大66治療后病情再次評估經(jīng)治療后再次評估患者出血是否得到有效控制，若仍可能存在活動性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。對嚴(yán)重出血患者或因臟器底灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥的患者，應(yīng)盡快收入ICU病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。轉(zhuǎn)診?？撇》恐委熢l(fā)病或隨訪，對于高齡合并多種慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，無論出血量多少均應(yīng)住院治療。治療后病情再次評估經(jīng)治療后再次評估患者出血是否得到有效控制，67診斷試驗(yàn)評價(jià)指標(biāo)

（diagnostictest）68診斷試驗(yàn)評價(jià)指標(biāo)

（diagnostictest）28診斷試驗(yàn)的評價(jià)指標(biāo)基本指標(biāo)靈敏度、特異度預(yù)測值陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值綜合評價(jià)指標(biāo)總符合率、陽性似然比、陰性似然比差異性檢驗(yàn)配對卡方檢驗(yàn)、Kappa系數(shù)69診斷試驗(yàn)的評價(jià)指標(biāo)基本指標(biāo)29診斷試驗(yàn)評價(jià)的基本指標(biāo)靈敏度（Sensitivity，Se）是試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有病的人的能力，即實(shí)際診斷為有病的病例中，診斷試驗(yàn)結(jié)果為陽性例數(shù)的比例。計(jì)算公式：Se=a/(a+c)又稱真陽性率將實(shí)際有病的人正確判斷為患者的能力70診斷試驗(yàn)評價(jià)的基本指標(biāo)靈敏度（Sensitivity，Se）診斷試驗(yàn)的評價(jià)基本指標(biāo)特異度（Specificity，Sp）是甄別出沒有病的人的能力，即實(shí)際無病的例數(shù)中，診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性的比例計(jì)算公式：Sp=d/(b+d)又稱真陰性率將實(shí)際無病的人正確判斷為非患者的能力71診斷試驗(yàn)的評價(jià)基本指標(biāo)特異度（Specificity，Sp）診斷試驗(yàn)評價(jià)的預(yù)測值陽性預(yù)測值(positivepredictivevalue,+PV)如果診斷試驗(yàn)結(jié)果是陽性病人真正有病的可能性。計(jì)算公式