功能性胃腸藥物治療課件

功能性胃腸病藥物治療

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功能性胃腸病藥物治療

1目錄FGIDs:RomeIII癥狀產(chǎn)生的機(jī)制：動(dòng)力&感覺治療總則：調(diào)節(jié)動(dòng)力&感覺小結(jié)2目錄FGIDs:RomeIII2FGIDs：RomeIII(2006)

A.FunctionalesophagealdisordersB.FunctionalgastroduodenaldisordersC.FunctionalboweldisordersD.FunctionalabdominalpainsyndromeE.FunctionalgallbladderandSphincterofOddidisordersF.FunctionalanorectaldisordersG.Functionaldisorders:neonatesandtoddlersH.Functionaldisorders:childrenandadolescents3FGIDs：RomeIII(2006)A.Funct消化不良(dyspepsia)

慢性/反復(fù)發(fā)作性上腹部疼痛或不適上腹正中線及其周圍區(qū)域上腹脹、早飽、脹氣、惡心，等不包括燒心4消化不良(dyspepsia)慢性/反復(fù)發(fā)作性上腹部疼痛或消化不良：器質(zhì)性&功能性器質(zhì)性消化不良功能性消化不良胃潰瘍紅斑/滲出性胃炎十二指腸潰瘍萎縮性胃炎食管炎偶然的各種的異常

(伴或不伴裂孔疝)血管擴(kuò)張息肉新生物黏膜皺襞,等)糜爛性胃炎糜爛性十二指腸炎癥

5消化不良：器質(zhì)性&功能性器質(zhì)性消化不良功能RomeIII:FunctionalDyspepsia癥狀:必須包括以下1條或者1條以上:a.餐后飽脹不適b.早飽c.上腹痛d.上腹部燒灼感和:沒有可以解釋癥狀的器質(zhì)性疾病的證據(jù)病程:至少6個(gè)月,且最近3個(gè)月有癥狀分型餐后不適綜合征

PostprandialDistressSyndrome上腹痛綜合征

EpigastricPainSyndrome6RomeIII:FunctionalDyspepsia腸易激綜合征IrritableBowelyndrome癥狀：反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適,并有2個(gè)或2個(gè)以上表現(xiàn):排便后癥狀緩解發(fā)作時(shí)伴有大便頻率改變發(fā)作時(shí)伴有大便形狀改變病程：至少6m,最近3m有癥狀,每月至少有3天(注:作為研究,每周至少發(fā)作2次)分型便秘為主型IBS(IBS-C):硬便/粗便>25%腹瀉為主型IBS(IBS-D):糊狀便/水樣便>25%混合型IBS(IBS-M):腹瀉或便秘>25%相當(dāng)未分型IBS7腸易激綜合征IrritableBowelyndrome癥FGID的重疊現(xiàn)象FDCCGERDIBS腹痛便秘噯氣腹脹不適燒心反流8FGID的重疊現(xiàn)象FDCCGERDIBS腹痛便秘噯氣腹脹不適消化不良患者的胃腸道癥狀重疊N=777診斷為其他嚴(yán)重疾病GERDIBS11%17%37%5%12%胃腸癥狀不足‘單純’消化不良選擇研究對象：困難！9消化不良患者的胃腸道癥狀重疊N=777診斷為其他嚴(yán)重疾病GE目錄FGIDs:RomeIII癥狀產(chǎn)生的機(jī)制：動(dòng)力&感覺治療總則：調(diào)節(jié)動(dòng)力&感覺小結(jié)10目錄FGIDs:RomeIII10FGIDs的發(fā)病機(jī)制11FGIDs的發(fā)病機(jī)制11病理生理：FD

&IBS機(jī)制和病因IBSFD內(nèi)臟高敏感性＋＋＋＋＋＋上消化道動(dòng)力障礙＋＋＋＋下消化道動(dòng)力障礙＋＋＋＋大腦信息處理異常＋＋?5-HT信號傳導(dǎo)異常＋＋?心理障礙＋＋＋感染后＋＋＋遺傳因素＋＋＋＋＋強(qiáng)證據(jù)＋＋中等證據(jù)＋弱證據(jù)？無證據(jù)12病理生理：FD&IBS機(jī)制和病因IBSFD內(nèi)臟高敏感性＋協(xié)調(diào)收縮是胃排空的關(guān)鍵，動(dòng)力障礙是癥狀的根源胃部不適、腹脹、餐后飽脹、惡心、嘔吐

燒心、反酸、胸骨后燒灼痛，餐后燒灼痛食物大量返出

嘔吐胃食管反流十二指腸胃返流胃動(dòng)力低、食物淤滯上胃腸道癥狀發(fā)生的機(jī)制13協(xié)調(diào)收縮是胃排空的關(guān)鍵，動(dòng)力障礙是癥狀的根源胃部不適、腹脹、IBS：腸道動(dòng)力--肌電改變慢波頻率不穩(wěn)定：正常6次/min,與分節(jié)收縮有關(guān)Healthy:同步性壓力波IBS:非同步，壓力高14IBS：腸道動(dòng)力--肌電改變慢波頻率不穩(wěn)定：正常6次/minIBS：腸道動(dòng)力—結(jié)腸運(yùn)動(dòng)高幅傳輸性收縮波,2次/d,與推進(jìn)有關(guān)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)15IBS：腸道動(dòng)力—結(jié)腸運(yùn)動(dòng)高幅傳輸性收縮波,2次/d,與方法：X線、核素、無線膠囊腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間：延長－IBS-C縮短－IBS-DIBS：腸道動(dòng)力—腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間16方法：X線、核素、無線膠囊IBS：腸道動(dòng)力—腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間1胃-結(jié)腸反射:IBS病人推遲、持續(xù)時(shí)間長17胃-結(jié)腸反射:IBS病人推遲、持續(xù)時(shí)間長17Recto-colonicreflex：減弱正常人的直腸受擴(kuò)張后，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)受抑制擴(kuò)張直腸18Recto-colonicreflex：減弱正常人的直腸受結(jié)腸-直腸反射：

降結(jié)腸擴(kuò)張后,IBS直腸容量變化少、恢復(fù)慢19結(jié)腸-直腸反射：

降結(jié)腸擴(kuò)張后,IBS直腸容量變化少、恢復(fù)慢內(nèi)臟高敏感性對回腸-結(jié)腸推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)的感知60%IBS產(chǎn)生腹痛

&17%healthycontrol腸管擴(kuò)張：直乙結(jié)腸、小腸氣囊擴(kuò)張IBS：引起疼痛感覺的容量明顯降低快速擴(kuò)張的時(shí)，痛覺過敏更加明顯平滑肌高敏感性：尿頻、尿急等20內(nèi)臟高敏感性對回腸-結(jié)腸推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)的感知平滑肌高敏感性：尿頻治療總則解釋病情飲食和生活習(xí)慣調(diào)整藥物治療動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物調(diào)整內(nèi)臟感覺精神-心理調(diào)節(jié)抗抑郁藥物21治療總則解釋病情21胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物22胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物225-HT4受體激動(dòng)劑

5-HT4受體位于腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)突觸前末梢刺激后促進(jìn)釋放乙酰膽堿、降鈣素基因相關(guān)肽促進(jìn)胃腸動(dòng)力5-HT4受體激動(dòng)劑對腸神經(jīng)元有神經(jīng)保護(hù)作用、營養(yǎng)作用。5-HT4受體基因敲除小鼠：胃腸運(yùn)動(dòng)減慢腸神經(jīng)元丟失增多存活的神經(jīng)元個(gè)體變小老年人腸功能減退可能與此有關(guān)，5-HT4激動(dòng)劑可能延緩這種現(xiàn)象。235-HT4受體激動(dòng)劑5-HT4受體23莫沙必利(mosapride)全胃腸道促動(dòng)力藥物：作用于5-HT4受體促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)胃排空促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)、增加近端結(jié)腸排空作用較大劑量，拮抗5-HT3受體改善內(nèi)臟感覺適用：上消化道動(dòng)力相關(guān)性癥狀慢性便秘、便秘型IBS的治療24莫沙必利(mosapride)全胃腸道促動(dòng)力藥物：作用于5-莫沙必利：治療FD******

p<0.05有效率%25莫沙必利：治療FD******p<0.05有效率%25多巴胺受體拮抗劑在ENS和CNS，多巴胺與乙酰膽堿相拮抗主要藥物胃復(fù)安多潘立酮(Domperidone)左舒必利(levosulpiride)伊托必利(itopride)26多巴胺受體拮抗劑在ENS和CNS，多巴胺與乙酰膽堿相拮抗2多潘立酮(Domperidone)主要作用于：食管、胃十二指腸D2受體藥理作用僅限于上消化道促進(jìn)胃-結(jié)腸反射？主要不良反應(yīng)：高泌乳素血癥27多潘立酮(Domperidone)主要作用于：食管、胃十二指左舒必利(levosulpiride)弱的D2受體拮抗劑小劑量(50～200mg/天)：阻斷突觸前神經(jīng)元上D2受體抗抑郁、抗軀體病樣精神障礙的作用大劑量時(shí)(400～800mg/天)：同時(shí)阻斷突觸后神經(jīng)元上的D2受體降低胃腸道對傷害刺激的敏感性可試用于FD、IBS的臨床治療28左舒必利(levosulpiride)弱的D2受體拮抗劑28伊托必利(itopride)拮抗D2受體、抑制乙酰膽堿酯酶刺激從胃到結(jié)腸的平滑肌收縮加速胃排空促進(jìn)小腸轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)適合上消化道動(dòng)力相關(guān)性癥狀慢性便秘、便秘型IBS29伊托必利(itopride)拮抗D2受體、抑制乙酰膽堿酯酶2氯離子通道開放劑腸上皮細(xì)胞的氯離子通道(CLC2)開放后，進(jìn)入腸腔的氯離子濃度增加，同時(shí)鈉離子和水份也增加，增加腸腔內(nèi)的液體流，增加大便容積、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)盧比斯通(lubiprostone)口服二環(huán)脂肪酸增加慢性便秘、便秘型IBS病人的自發(fā)性排便次數(shù)、改善大便性狀、緩解腹部不適/疼痛的癥狀最常見副作用：惡心、腹瀉30氯離子通道開放劑腸上皮細(xì)胞的氯離子通道(CLC2)開放后，進(jìn)膽囊收縮素受體-A拮抗劑作用：CCK：抑制胃-結(jié)腸反射和胃腸運(yùn)動(dòng)CCK-A受體拮抗劑：加速胃排空、促進(jìn)結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)，可能改善內(nèi)臟感覺。主要有：氯谷胺(loxiglumide)右氯谷胺(dexloxiglumide)31膽囊收縮素受體-A拮抗劑作用：31曲美布丁(trimebutine)三甲氧苯丁氨酯，直接作用于胃腸道平滑肌Ca2+通道、K+通道，通過抑制或增加胃腸平滑肌的收縮，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)正常化。胃腸動(dòng)力增強(qiáng)：抑制Ca2+通道胃腸動(dòng)力不足：抑制K+通道的通透性作為腦腓肽類似物：作用外周鴉片受體32曲美布丁(trimebutine)三甲氧苯丁氨酯，直接作用于3333功能性胃腸病治療新靶點(diǎn)34功能性胃腸病治療新靶點(diǎn)34抑制胃酸藥物H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑35抑制胃酸藥物H2受體拮抗劑35黏膜保護(hù)劑、助消化藥物、益生菌保護(hù)胃腸道黏膜，減少理化因素的不良刺激消化酶制劑，可改善消化不良的癥狀改善腸道的微生態(tài)環(huán)境，可降低腸腔Ph有利于改善癥狀36黏膜保護(hù)劑、助消化藥物、益生菌保護(hù)胃腸道黏膜，減少理化因素的解痙藥抗膽堿藥物可作為緩解腹痛的短期對癥治療37解痙藥抗膽堿藥物可作為緩解腹痛的短期對癥治療37止瀉藥輕癥者使用吸附止瀉藥，蒙脫石散，藥用炭重癥腹瀉，可選用洛哌丁胺和地芬諾酯，但不宜長期使用38止瀉藥輕癥者使用吸附止瀉藥，蒙脫石散，藥用炭38瀉藥便秘患者多選用溫和的輕瀉劑，聚乙二醇、乳果糖等39瀉藥便秘患者多選用溫和的輕瀉劑，聚乙二醇、乳果糖等39抗焦慮抑郁藥物根據(jù)不同表現(xiàn)選擇不同的藥物非精神科醫(yī)生多選用光譜抗精神藥物如黛力新、帕羅西汀等請精神科會(huì)診40抗焦慮抑郁藥物根據(jù)不同表現(xiàn)選擇不同的藥物40TipsFGIDs是消化內(nèi)科門診最多見的疾病，可以見于醫(yī)院的任何科室FGIDs癥狀的出現(xiàn)與胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟感覺過敏相關(guān)在詳細(xì)解釋病情的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力是主要的治療手段進(jìn)一步研究機(jī)制、開發(fā)新藥物是必須的41TipsFGIDs是消化內(nèi)科門診最多見的疾病，可以見于醫(yī)院的此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！此課件下載可自行編輯修改，供參考！42

功能性胃腸病藥物治療

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1目錄FGIDs:RomeIII癥狀產(chǎn)生的機(jī)制：動(dòng)力&感覺治療總則：調(diào)節(jié)動(dòng)力&感覺小結(jié)44目錄FGIDs:RomeIII2FGIDs：RomeIII(2006)

A.FunctionalesophagealdisordersB.FunctionalgastroduodenaldisordersC.FunctionalboweldisordersD.FunctionalabdominalpainsyndromeE.FunctionalgallbladderandSphincterofOddidisordersF.FunctionalanorectaldisordersG.Functionaldisorders:neonatesandtoddlersH.Functionaldisorders:childrenandadolescents45FGIDs：RomeIII(2006)A.Funct消化不良(dyspepsia)

慢性/反復(fù)發(fā)作性上腹部疼痛或不適上腹正中線及其周圍區(qū)域上腹脹、早飽、脹氣、惡心，等不包括燒心46消化不良(dyspepsia)慢性/反復(fù)發(fā)作性上腹部疼痛或消化不良：器質(zhì)性&功能性器質(zhì)性消化不良功能性消化不良胃潰瘍紅斑/滲出性胃炎十二指腸潰瘍萎縮性胃炎食管炎偶然的各種的異常

(伴或不伴裂孔疝)血管擴(kuò)張息肉新生物黏膜皺襞,等)糜爛性胃炎糜爛性十二指腸炎癥

47消化不良：器質(zhì)性&功能性器質(zhì)性消化不良功能RomeIII:FunctionalDyspepsia癥狀:必須包括以下1條或者1條以上:a.餐后飽脹不適b.早飽c.上腹痛d.上腹部燒灼感和:沒有可以解釋癥狀的器質(zhì)性疾病的證據(jù)病程:至少6個(gè)月,且最近3個(gè)月有癥狀分型餐后不適綜合征

PostprandialDistressSyndrome上腹痛綜合征

EpigastricPainSyndrome48RomeIII:FunctionalDyspepsia腸易激綜合征IrritableBowelyndrome癥狀：反復(fù)發(fā)作的腹痛或不適,并有2個(gè)或2個(gè)以上表現(xiàn):排便后癥狀緩解發(fā)作時(shí)伴有大便頻率改變發(fā)作時(shí)伴有大便形狀改變病程：至少6m,最近3m有癥狀,每月至少有3天(注:作為研究,每周至少發(fā)作2次)分型便秘為主型IBS(IBS-C):硬便/粗便>25%腹瀉為主型IBS(IBS-D):糊狀便/水樣便>25%混合型IBS(IBS-M):腹瀉或便秘>25%相當(dāng)未分型IBS49腸易激綜合征IrritableBowelyndrome癥FGID的重疊現(xiàn)象FDCCGERDIBS腹痛便秘噯氣腹脹不適燒心反流50FGID的重疊現(xiàn)象FDCCGERDIBS腹痛便秘噯氣腹脹不適消化不良患者的胃腸道癥狀重疊N=777診斷為其他嚴(yán)重疾病GERDIBS11%17%37%5%12%胃腸癥狀不足‘單純’消化不良選擇研究對象：困難！51消化不良患者的胃腸道癥狀重疊N=777診斷為其他嚴(yán)重疾病GE目錄FGIDs:RomeIII癥狀產(chǎn)生的機(jī)制：動(dòng)力&感覺治療總則：調(diào)節(jié)動(dòng)力&感覺小結(jié)52目錄FGIDs:RomeIII10FGIDs的發(fā)病機(jī)制53FGIDs的發(fā)病機(jī)制11病理生理：FD

&IBS機(jī)制和病因IBSFD內(nèi)臟高敏感性＋＋＋＋＋＋上消化道動(dòng)力障礙＋＋＋＋下消化道動(dòng)力障礙＋＋＋＋大腦信息處理異常＋＋?5-HT信號傳導(dǎo)異常＋＋?心理障礙＋＋＋感染后＋＋＋遺傳因素＋＋＋＋＋強(qiáng)證據(jù)＋＋中等證據(jù)＋弱證據(jù)？無證據(jù)54病理生理：FD&IBS機(jī)制和病因IBSFD內(nèi)臟高敏感性＋協(xié)調(diào)收縮是胃排空的關(guān)鍵，動(dòng)力障礙是癥狀的根源胃部不適、腹脹、餐后飽脹、惡心、嘔吐

燒心、反酸、胸骨后燒灼痛，餐后燒灼痛食物大量返出

嘔吐胃食管反流十二指腸胃返流胃動(dòng)力低、食物淤滯上胃腸道癥狀發(fā)生的機(jī)制55協(xié)調(diào)收縮是胃排空的關(guān)鍵，動(dòng)力障礙是癥狀的根源胃部不適、腹脹、IBS：腸道動(dòng)力--肌電改變慢波頻率不穩(wěn)定：正常6次/min,與分節(jié)收縮有關(guān)Healthy:同步性壓力波IBS:非同步，壓力高56IBS：腸道動(dòng)力--肌電改變慢波頻率不穩(wěn)定：正常6次/minIBS：腸道動(dòng)力—結(jié)腸運(yùn)動(dòng)高幅傳輸性收縮波,2次/d,與推進(jìn)有關(guān)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)57IBS：腸道動(dòng)力—結(jié)腸運(yùn)動(dòng)高幅傳輸性收縮波,2次/d,與方法：X線、核素、無線膠囊腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間：延長－IBS-C縮短－IBS-DIBS：腸道動(dòng)力—腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間58方法：X線、核素、無線膠囊IBS：腸道動(dòng)力—腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間1胃-結(jié)腸反射:IBS病人推遲、持續(xù)時(shí)間長59胃-結(jié)腸反射:IBS病人推遲、持續(xù)時(shí)間長17Recto-colonicreflex：減弱正常人的直腸受擴(kuò)張后，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)受抑制擴(kuò)張直腸60Recto-colonicreflex：減弱正常人的直腸受結(jié)腸-直腸反射：

降結(jié)腸擴(kuò)張后,IBS直腸容量變化少、恢復(fù)慢61結(jié)腸-直腸反射：

降結(jié)腸擴(kuò)張后,IBS直腸容量變化少、恢復(fù)慢內(nèi)臟高敏感性對回腸-結(jié)腸推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)的感知60%IBS產(chǎn)生腹痛

&17%healthycontrol腸管擴(kuò)張：直乙結(jié)腸、小腸氣囊擴(kuò)張IBS：引起疼痛感覺的容量明顯降低快速擴(kuò)張的時(shí)，痛覺過敏更加明顯平滑肌高敏感性：尿頻、尿急等62內(nèi)臟高敏感性對回腸-結(jié)腸推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)的感知平滑肌高敏感性：尿頻治療總則解釋病情飲食和生活習(xí)慣調(diào)整藥物治療動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物調(diào)整內(nèi)臟感覺精神-心理調(diào)節(jié)抗抑郁藥物63治療總則解釋病情21胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物64胃腸動(dòng)力調(diào)節(jié)藥物225-HT4受體激動(dòng)劑

5-HT4受體位于腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)突觸前末梢刺激后促進(jìn)釋放乙酰膽堿、降鈣素基因相關(guān)肽促進(jìn)胃腸動(dòng)力5-HT4受體激動(dòng)劑對腸神經(jīng)元有神經(jīng)保護(hù)作用、營養(yǎng)作用。5-HT4受體基因敲除小鼠：胃腸運(yùn)動(dòng)減慢腸神經(jīng)元丟失增多存活的神經(jīng)元個(gè)體變小老年人腸功能減退可能與此有關(guān)，5-HT4激動(dòng)劑可能延緩這種現(xiàn)象。655-HT4受體激動(dòng)劑5-HT4受體23莫沙必利(mosapride)全胃腸道促動(dòng)力藥物：作用于5-HT4受體促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)胃排空促進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)、增加近端結(jié)腸排空作用較大劑量，拮抗5-HT3受體改善內(nèi)臟感覺適用：上消化道動(dòng)力相關(guān)性癥狀慢性便秘、便秘型IBS的治療66莫沙必利(mosapride)全胃腸道促動(dòng)力藥物：作用于5-莫沙必利：治療FD******

p<0.05有效率%67莫沙必利：治療FD******p<0.05有效率%25多巴胺受體拮抗劑在ENS和CNS，多巴胺與乙酰膽堿相拮抗主要藥物胃復(fù)安多潘立酮(Domperidone)左舒必利(levosulpiride)伊托必利(itopride)68多巴胺受體拮抗劑在ENS和CNS，多巴胺與乙酰膽堿相拮抗2多潘立酮(Domperidone)主要作用于：食管、胃十二指腸D2受體藥理作用僅限于上消化道促進(jìn)胃-結(jié)腸反射？主要不良反應(yīng)：高泌乳素血癥69多潘立酮(Domperidone)主要作用于：食管、胃十二指左舒必利(levosulpiride)弱的D2受體拮抗劑小劑量(50～200mg/天)：阻斷突觸前神經(jīng)元上D2受體抗抑郁、抗軀體病樣精神障礙的作用大劑量時(shí)(400～800mg/天)：同時(shí)阻斷突觸后神經(jīng)元上的D2受體降低胃腸道對傷害刺激的敏感性可試用于FD、IBS的臨床治療70左舒必利(levosulpiride)弱的D2受體拮抗劑28伊托必利(itopride)拮抗D2受體、抑制乙酰膽堿酯酶刺激從胃到結(jié)腸的平滑肌收縮加速胃排空促進(jìn)小腸轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)適合上消化道動(dòng)力相關(guān)性癥狀慢性便秘、便秘型IBS71伊托必利(itopride)拮抗D2受體、抑制乙酰膽堿酯酶2氯離子通道開放劑腸上皮細(xì)胞的氯離子通道(CLC2)開放后，進(jìn)入腸腔的氯離子濃度增加，同時(shí)鈉離子和水份也增加，增加腸腔內(nèi)的液體流，增加大便容積、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)盧比斯通(lubiprostone)口服二環(huán)脂肪酸增加慢性便秘、便秘型IBS病人的自發(fā)性排便次數(shù)、改善大便性狀、緩解腹部不適/疼痛的癥狀最常見副作