高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范05293 課件

高血壓患者健康管理

服務(wù)規(guī)范湖北省疾控中心慢病所2012年3月12日高血壓患者健康管理

服務(wù)規(guī)范湖北省疾控中心慢病所1主要內(nèi)容高血壓流行現(xiàn)狀及危害社區(qū)高血壓分類管理高血壓患者管理（基本公共衛(wèi)生服務(wù)）服務(wù)對象考核要求服務(wù)內(nèi)容（篩查、隨訪管理與干預(yù)、健康體檢）項(xiàng)目實(shí)施關(guān)鍵點(diǎn)主要內(nèi)容高血壓流行現(xiàn)狀及危害2高血壓流行現(xiàn)狀及危害高血壓流行現(xiàn)狀及危害3高血壓的流行現(xiàn)狀和防治現(xiàn)狀高血壓患病率上升迅速。高血壓患者人數(shù)已逾1.6億人?？?cè)丝诘脑黾永淆g化的加速人群血壓水平的進(jìn)一步上升高血壓的流行現(xiàn)狀和防治現(xiàn)狀高血壓患病率上升迅速。4中國的高血壓患病率調(diào)查人數(shù)患病率（%）增長率（%）診斷標(biāo)準(zhǔn)1958-59739,2045.11979-804,012,1287.750WHO(1978)1991950,35613.654JNCⅤ(1993)200218.83120109.6萬？？？？中國的高血壓患病率調(diào)查人數(shù)患病率（%）增長率（%）診斷標(biāo)準(zhǔn)15高血壓控制狀況美國NHANESⅠ1976-80美國NHANESⅡ1988-91中國高血壓調(diào)查1991中國高血壓調(diào)查2002知曉率51%73%27%30.2%治療率31%55%12%24.7%控制率10%29%3%6.1%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。高血壓控制狀況美國美國中國中國知曉率51%73%27%30.6危險(xiǎn)因素原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長期相互作用的結(jié)果不可改變的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、遺傳因素?？筛淖兾ｋU(xiǎn)因素：1．高鹽飲食2．超重和肥胖3．過量飲酒4．缺乏體力活動5．長期精神緊張危險(xiǎn)因素原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長期相互作用的結(jié)果7高血壓的危害血壓水平升高腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加大動脈及周圍動脈病變危險(xiǎn)增加高血壓的危害血壓水平升高腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡8I00-I99循環(huán)系統(tǒng)疾病I70動脈粥樣硬化I10原發(fā)性高血壓I12高血壓性腎臟病I11高血壓性心臟病I20，I24，I25某些缺血性心臟病I13高血壓性心臟和腎臟病I21急性心肌梗死I22隨后性心肌梗死其他聯(lián)系I60-I69腦血管病I00-I99循環(huán)系統(tǒng)疾病I70動脈粥樣硬化I10原發(fā)9101010社區(qū)高血壓分類管理社區(qū)高血壓分類管理11實(shí)行全人群分類管理

實(shí)行全人群分類管理12一般人群管理一般人群對象及判定標(biāo)準(zhǔn)血壓正常者（收縮壓<120mmHg且舒張壓<80mmHg）正常高值血壓（收縮壓介于120-139mmHg和/或舒張壓介于80-89mmHg）不伴有任何危險(xiǎn)因素者以年齡35周歲及以上的社區(qū)常住居民為重點(diǎn)，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶籍人口和非戶籍人口；一般人群管理一般人群對象及判定標(biāo)準(zhǔn)13一般人群管理要求1、組織開展多種形式的健康教育重點(diǎn)向一般人群傳授高血壓防治的知識和技能，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式；具體指標(biāo)利用社區(qū)櫥窗、板報(bào)等專欄宣傳舉辦知識講座、知識競賽或咨詢服務(wù)發(fā)放高血壓健康教育資料結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機(jī)會進(jìn)行口頭宣傳教育2、

規(guī)范開展一般人群健康檔案建檔工作，至少兩年更新1次健康檔案信息，3、為一般人群至少每兩年測量1次血壓一般人群管理要求1、組織開展多種形式的健康教育重點(diǎn)14高血壓高危人群管理高危人群對象:正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：男性＞55歲，女性＞65歲；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；吸煙；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；缺乏體力活動；血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L(140mg/dl)高血壓高危人群管理高危人群對象:正常高值血壓（收15高血壓高危人群發(fā)現(xiàn)建立健康檔案通過社區(qū)建立人群健康檔案時(shí)的血壓測量和病史詢問，發(fā)現(xiàn)高血壓高危人群和患者優(yōu)點(diǎn)：在發(fā)現(xiàn)高血壓患者和高危人群的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)信息缺點(diǎn)：需要較多資源支持健康體檢利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別一般人群和高血壓高危人群，檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者優(yōu)點(diǎn)：與現(xiàn)有工作相結(jié)合節(jié)省資源，同時(shí)收集相關(guān)信息缺點(diǎn)：需要相對集中資源機(jī)會性篩查通過日常診療、社區(qū)血壓測量站點(diǎn)、家庭訪視等識別一般人群和高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者優(yōu)點(diǎn)：簡便易開展，對資源要求比較低缺點(diǎn)：就診患者范圍有限，檢出高危人群和患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)高血壓高危人群發(fā)現(xiàn)建立健康檔案通過社區(qū)建立人群健康檔案1635歲以上首診病人測量血壓35歲以上首診病人測量血壓早期發(fā)現(xiàn)高危及患者主要途徑，識別一般人群和高危人群，檢出高血壓患者；通過社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診高血壓患者。優(yōu)點(diǎn)：篩查效率比較高缺點(diǎn)：需要政策支持，需要醫(yī)院的配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診HIS系統(tǒng)，強(qiáng)制對35歲以上就診患者測量血壓35歲以上首診病人測量血壓結(jié)果管理將血壓測量結(jié)果電子化管理：對疑似高血壓（血壓值140/90及以上）進(jìn)行隔周進(jìn)行2次跟蹤隨訪，如3次均高的話，納入高血壓管理。35歲以上首診病人測量血壓35歲以上首診病人測量血壓17高危人群管理要求對檢出的高血壓高危人群登記與管理對各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險(xiǎn)因素等；建立高危人群電子檔案信息庫，進(jìn)行定期（每半年1次）隨訪和管理；對高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)應(yīng)重點(diǎn)針對存在的危險(xiǎn)因素，可利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)，至少每年進(jìn)行1次個(gè)體化的生活方式指導(dǎo)(包括合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等)，開具健康教育處方，高血壓高危人群應(yīng)每半年至少測量1次血壓；要求高血壓高危人群健康干預(yù)與指導(dǎo)率≥60%高危人群管理要求對檢出的高血壓高危人群登記與管理18高危人群干預(yù)強(qiáng)化教育干預(yù)通過多種方式干預(yù)活動，避免高危行為的復(fù)發(fā)和保持健康行為預(yù)防高血壓的行為一對一強(qiáng)化促進(jìn)和咨詢在門診或巡診時(shí)進(jìn)行一對一咨詢干預(yù)；定期上門家訪時(shí)一對一干預(yù)；開具健康教育處方社區(qū)綜合干預(yù)媒介宣傳：設(shè)立專欄、發(fā)放宣傳折頁、小冊子、張貼畫、傳單外展宣傳：志愿者講述典型故事、集體宣傳社區(qū)動員：動員社區(qū)建立干預(yù)網(wǎng)絡(luò)、增加相關(guān)設(shè)施和資源、出臺鼓勵政策等高危人群干預(yù)強(qiáng)化教育干預(yù)19高血壓患者管理

----基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者管理

----基本公共衛(wèi)20一、服務(wù)對象管理對象：35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。篩查對象：35歲及以上常住居民。常住居民：居住半年以上的戶籍及非戶籍居民一、服務(wù)對象管理對象：35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。21二、考核指標(biāo)考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。（2011年農(nóng)村≥45%，城市≥50%）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％（2011年農(nóng)村≥50%，城市≥60%，目標(biāo)數(shù)189萬人）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。二、考核指標(biāo)考核指標(biāo)22三、服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查---管理率每年4次隨訪管理----規(guī)范管理率、血壓控制率每年1次全面健康檢查---血壓控制率與2009版規(guī)范的比較：未對空腹血糖測量做硬性要求。建議開展眼底檢查項(xiàng)目。隨訪表攝鹽情況定量改成定性。__克/天輕/中/重三、服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查---管理率23（一）篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提篩查途徑：35歲以上首診測量血壓制度建立居民健康檔案高危人群重點(diǎn)檢查其他（一）篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提篩查途徑：24高血壓病人確診對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。高血壓病人確診對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張25患者管理率低的問題分析：建檔率低，篩查機(jī)會少35歲以上首診測血壓制度不落實(shí)，或者只記錄、不登記、不管理沒有對高危人群的針對性篩檢?；颊吖芾砺实偷膯栴}分析：建檔率低，篩查機(jī)會少26提高管理率的措施提高重點(diǎn)人群建檔率建立首診測量血壓患者登記管理流程首診測血壓---登記---確診---核對管理名單---建立健康檔案---隨訪管理職工體檢、宣傳日活動等機(jī)會性篩查試行高血壓報(bào)病制度提高管理率的措施提高重點(diǎn)人群建檔率27注意：排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓如下：腎臟病腎動脈狹窄庫欣綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥肢端肥大癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓注意：排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓如下：28排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：29（二）隨訪：規(guī)范管理是保障頻次：至少一年4次方式：家庭訪視、電話追蹤、預(yù)約就診內(nèi)容：測量血壓并評估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪癥狀詢問體格測量現(xiàn)患及生活方式服藥情況干預(yù)指導(dǎo)（二）隨訪：規(guī)范管理是保障頻次：至少一年4次30高血壓患者的隨訪頻次：每年至少4次面對面隨訪。隨訪內(nèi)容：1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。高血壓患者的隨訪頻次：每年至少4次面對面隨訪。31高血壓患者的隨訪2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。高血壓患者的隨訪2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期32體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）日吸煙量：斜線前填33服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）34隨訪中的問題何謂面對面隨訪？一年4次，多次？如何記錄多次隨訪？如何具體干預(yù)指導(dǎo)？是提高隨訪依從性、服藥率，血壓控制率的關(guān)鍵隨訪中的問題何謂面對面隨訪？35解決之道“面對面”：因人而異、因地制宜多次隨訪：重點(diǎn)記錄4次，制定多次隨訪表格干預(yù)與指導(dǎo)：針對性的個(gè)性化干預(yù)制定干預(yù)手冊與指南，加強(qiáng)技能培訓(xùn)（防病知識、健康宣傳、溝通技巧等）《中國高血壓防治指南》規(guī)范管理解決之道“面對面”：因人而異、因地制宜36（三）高血壓患者的分類干預(yù)根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（三）高血壓患者的分類干預(yù)根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對37血壓管理目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，還可進(jìn)一步降低。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。血壓管理目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低38《中國高血壓防治指南》--危險(xiǎn)度分層表《中國高血壓防治指南》--危險(xiǎn)度分層表39《中國高血壓防治指南》

---高血壓分級管理《中國高血壓防治指南》

40非藥物治療—意義有效降低血壓2-10mmHg減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果降低其他心血管危險(xiǎn)因素非藥物治療—意義41非藥物治療—目標(biāo)控制體重：BMI（kg/m2)<24；腰圍：男性<85cm;女性<80cm;合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步減至5g；控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜和水果；增加膳食鈣攝入。戒煙限酒：白酒<1兩/日，葡萄酒<2兩/日，啤酒<5兩/日。適量運(yùn)動：每周3~5次，每次持續(xù)30分鐘左右。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。非藥物治療—目標(biāo)控制體重：BMI（kg/m2)<24；42非藥物治療—指南《中國高血壓防治指南》《中國高血壓防治指南》（2009年基層版）《中國成人身體活動指南》（試行）《中國居民膳食寶塔》《中國居民超重與肥胖防治指南》非藥物治療—指南《中國高血壓防治指南》43藥物治療—原則小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓個(gè)體化治療藥物治療—原則小劑量開始44藥物治療—常用降壓藥種類利尿藥?受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)鈣拮抗劑低劑量復(fù)方制劑藥物治療—常用降壓藥種類利尿藥45（三）健康體檢：效果評價(jià)是目的可與隨訪相結(jié)合包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。（三）健康體檢：效果評價(jià)是目的可與隨訪相結(jié)合46注意事項(xiàng)每年一次完整的體檢不能自報(bào)，需要面對面詢問和測量帶“*”項(xiàng)目的檢測要求建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。結(jié)果分析很重要科學(xué)評估防治效果的有效手段確定防治策略與干預(yù)重點(diǎn)的重要依據(jù)注意事項(xiàng)每年一次完整的體檢47四、高血壓患者管理的關(guān)鍵點(diǎn)規(guī)范隨訪，有效的個(gè)性化干預(yù)提高患者依從性*：因人因地而異，加強(qiáng)健康教育與個(gè)體化指導(dǎo)四、高血壓患者管理的關(guān)鍵點(diǎn)規(guī)范隨訪，有效的個(gè)性化干預(yù)48謝謝！謝謝！49高血壓患者健康管理

服務(wù)規(guī)范湖北省疾控中心慢病所2012年3月12日高血壓患者健康管理

服務(wù)規(guī)范湖北省疾控中心慢病所50主要內(nèi)容高血壓流行現(xiàn)狀及危害社區(qū)高血壓分類管理高血壓患者管理（基本公共衛(wèi)生服務(wù)）服務(wù)對象考核要求服務(wù)內(nèi)容（篩查、隨訪管理與干預(yù)、健康體檢）項(xiàng)目實(shí)施關(guān)鍵點(diǎn)主要內(nèi)容高血壓流行現(xiàn)狀及危害51高血壓流行現(xiàn)狀及危害高血壓流行現(xiàn)狀及危害52高血壓的流行現(xiàn)狀和防治現(xiàn)狀高血壓患病率上升迅速。高血壓患者人數(shù)已逾1.6億人。總?cè)丝诘脑黾永淆g化的加速人群血壓水平的進(jìn)一步上升高血壓的流行現(xiàn)狀和防治現(xiàn)狀高血壓患病率上升迅速。53中國的高血壓患病率調(diào)查人數(shù)患病率（%）增長率（%）診斷標(biāo)準(zhǔn)1958-59739,2045.11979-804,012,1287.750WHO(1978)1991950,35613.654JNCⅤ(1993)200218.83120109.6萬？？？？中國的高血壓患病率調(diào)查人數(shù)患病率（%）增長率（%）診斷標(biāo)準(zhǔn)154高血壓控制狀況美國NHANESⅠ1976-80美國NHANESⅡ1988-91中國高血壓調(diào)查1991中國高血壓調(diào)查2002知曉率51%73%27%30.2%治療率31%55%12%24.7%控制率10%29%3%6.1%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。高血壓控制狀況美國美國中國中國知曉率51%73%27%30.55危險(xiǎn)因素原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長期相互作用的結(jié)果不可改變的危險(xiǎn)因素：年齡、性別、遺傳因素。可改變危險(xiǎn)因素：1．高鹽飲食2．超重和肥胖3．過量飲酒4．缺乏體力活動5．長期精神緊張危險(xiǎn)因素原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長期相互作用的結(jié)果56高血壓的危害血壓水平升高腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加大動脈及周圍動脈病變危險(xiǎn)增加高血壓的危害血壓水平升高腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡57I00-I99循環(huán)系統(tǒng)疾病I70動脈粥樣硬化I10原發(fā)性高血壓I12高血壓性腎臟病I11高血壓性心臟病I20，I24，I25某些缺血性心臟病I13高血壓性心臟和腎臟病I21急性心肌梗死I22隨后性心肌梗死其他聯(lián)系I60-I69腦血管病I00-I99循環(huán)系統(tǒng)疾病I70動脈粥樣硬化I10原發(fā)58591059社區(qū)高血壓分類管理社區(qū)高血壓分類管理60實(shí)行全人群分類管理

實(shí)行全人群分類管理61一般人群管理一般人群對象及判定標(biāo)準(zhǔn)血壓正常者（收縮壓<120mmHg且舒張壓<80mmHg）正常高值血壓（收縮壓介于120-139mmHg和/或舒張壓介于80-89mmHg）不伴有任何危險(xiǎn)因素者以年齡35周歲及以上的社區(qū)常住居民為重點(diǎn)，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶籍人口和非戶籍人口；一般人群管理一般人群對象及判定標(biāo)準(zhǔn)62一般人群管理要求1、組織開展多種形式的健康教育重點(diǎn)向一般人群傳授高血壓防治的知識和技能，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式；具體指標(biāo)利用社區(qū)櫥窗、板報(bào)等專欄宣傳舉辦知識講座、知識競賽或咨詢服務(wù)發(fā)放高血壓健康教育資料結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機(jī)會進(jìn)行口頭宣傳教育2、

規(guī)范開展一般人群健康檔案建檔工作，至少兩年更新1次健康檔案信息，3、為一般人群至少每兩年測量1次血壓一般人群管理要求1、組織開展多種形式的健康教育重點(diǎn)63高血壓高危人群管理高危人群對象:正常高值血壓（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg），同時(shí)伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：男性＞55歲，女性＞65歲；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥85cm，女性≥80cm）；高血壓家族史（一、二級親屬）；吸煙；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100m1且每周飲酒≥4次）；長期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）；缺乏體力活動；血脂異常：膽固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L(140mg/dl)高血壓高危人群管理高危人群對象:正常高值血壓（收64高血壓高危人群發(fā)現(xiàn)建立健康檔案通過社區(qū)建立人群健康檔案時(shí)的血壓測量和病史詢問，發(fā)現(xiàn)高血壓高危人群和患者優(yōu)點(diǎn)：在發(fā)現(xiàn)高血壓患者和高危人群的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)信息缺點(diǎn)：需要較多資源支持健康體檢利用居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別一般人群和高血壓高危人群，檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者優(yōu)點(diǎn)：與現(xiàn)有工作相結(jié)合節(jié)省資源，同時(shí)收集相關(guān)信息缺點(diǎn)：需要相對集中資源機(jī)會性篩查通過日常診療、社區(qū)血壓測量站點(diǎn)、家庭訪視等識別一般人群和高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者優(yōu)點(diǎn)：簡便易開展，對資源要求比較低缺點(diǎn)：就診患者范圍有限，檢出高危人群和患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)高血壓高危人群發(fā)現(xiàn)建立健康檔案通過社區(qū)建立人群健康檔案6535歲以上首診病人測量血壓35歲以上首診病人測量血壓早期發(fā)現(xiàn)高危及患者主要途徑，識別一般人群和高危人群，檢出高血壓患者；通過社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診高血壓患者。優(yōu)點(diǎn)：篩查效率比較高缺點(diǎn)：需要政策支持，需要醫(yī)院的配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診HIS系統(tǒng)，強(qiáng)制對35歲以上就診患者測量血壓35歲以上首診病人測量血壓結(jié)果管理將血壓測量結(jié)果電子化管理：對疑似高血壓（血壓值140/90及以上）進(jìn)行隔周進(jìn)行2次跟蹤隨訪，如3次均高的話，納入高血壓管理。35歲以上首診病人測量血壓35歲以上首診病人測量血壓66高危人群管理要求對檢出的高血壓高危人群登記與管理對各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險(xiǎn)因素等；建立高危人群電子檔案信息庫，進(jìn)行定期（每半年1次）隨訪和管理；對高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)應(yīng)重點(diǎn)針對存在的危險(xiǎn)因素，可利用社區(qū)門診、講座咨詢、上門隨訪等多種形式進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)，至少每年進(jìn)行1次個(gè)體化的生活方式指導(dǎo)(包括合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等)，開具健康教育處方，高血壓高危人群應(yīng)每半年至少測量1次血壓；要求高血壓高危人群健康干預(yù)與指導(dǎo)率≥60%高危人群管理要求對檢出的高血壓高危人群登記與管理67高危人群干預(yù)強(qiáng)化教育干預(yù)通過多種方式干預(yù)活動，避免高危行為的復(fù)發(fā)和保持健康行為預(yù)防高血壓的行為一對一強(qiáng)化促進(jìn)和咨詢在門診或巡診時(shí)進(jìn)行一對一咨詢干預(yù)；定期上門家訪時(shí)一對一干預(yù)；開具健康教育處方社區(qū)綜合干預(yù)媒介宣傳：設(shè)立專欄、發(fā)放宣傳折頁、小冊子、張貼畫、傳單外展宣傳：志愿者講述典型故事、集體宣傳社區(qū)動員：動員社區(qū)建立干預(yù)網(wǎng)絡(luò)、增加相關(guān)設(shè)施和資源、出臺鼓勵政策等高危人群干預(yù)強(qiáng)化教育干預(yù)68高血壓患者管理

----基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者管理

----基本公共衛(wèi)69一、服務(wù)對象管理對象：35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。篩查對象：35歲及以上常住居民。常住居民：居住半年以上的戶籍及非戶籍居民一、服務(wù)對象管理對象：35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。70二、考核指標(biāo)考核指標(biāo)高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100％。（2011年農(nóng)村≥45%，城市≥50%）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％（2011年農(nóng)村≥50%，城市≥60%，目標(biāo)數(shù)189萬人）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。二、考核指標(biāo)考核指標(biāo)71三、服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查---管理率每年4次隨訪管理----規(guī)范管理率、血壓控制率每年1次全面健康檢查---血壓控制率與2009版規(guī)范的比較：未對空腹血糖測量做硬性要求。建議開展眼底檢查項(xiàng)目。隨訪表攝鹽情況定量改成定性。__克/天輕/中/重三、服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查---管理率72（一）篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提篩查途徑：35歲以上首診測量血壓制度建立居民健康檔案高危人群重點(diǎn)檢查其他（一）篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提篩查途徑：73高血壓病人確診對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。高血壓病人確診對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張74患者管理率低的問題分析：建檔率低，篩查機(jī)會少35歲以上首診測血壓制度不落實(shí)，或者只記錄、不登記、不管理沒有對高危人群的針對性篩檢?；颊吖芾砺实偷膯栴}分析：建檔率低，篩查機(jī)會少75提高管理率的措施提高重點(diǎn)人群建檔率建立首診測量血壓患者登記管理流程首診測血壓---登記---確診---核對管理名單---建立健康檔案---隨訪管理職工體檢、宣傳日活動等機(jī)會性篩查試行高血壓報(bào)病制度提高管理率的措施提高重點(diǎn)人群建檔率76注意：排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓如下：腎臟病腎動脈狹窄庫欣綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥肢端肥大癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓注意：排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓如下：77排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：78（二）隨訪：規(guī)范管理是保障頻次：至少一年4次方式：家庭訪視、電話追蹤、預(yù)約就診內(nèi)容：測量血壓并評估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪癥狀詢問體格測量現(xiàn)患及生活方式服藥情況干預(yù)指導(dǎo)（二）隨訪：規(guī)范管理是保障頻次：至少一年4次79高血壓患者的隨訪頻次：每年至少4次面對面隨訪。隨訪內(nèi)容：1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。高血壓患者的隨訪頻次：每年至少4次面對面隨訪。80高血壓患者的隨訪2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。高血壓患者的隨訪2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期81體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）日吸煙量：斜線前填82服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）83隨訪中的問題何謂面對面隨訪？一年4次，多次？如何記錄多次隨訪？如何具體干預(yù)指導(dǎo)？是提高隨訪依從性、服藥率，血壓控制率的關(guān)鍵隨訪中的問題何謂面對面隨訪？84解決之道“面對面”：因人而異、因地制宜多次隨訪：重點(diǎn)記錄4次，制定多次隨訪表格干預(yù)與指導(dǎo)：針對性的個(gè)性化干預(yù)制定干預(yù)手冊與指南，加強(qiáng)技能培訓(xùn)（防病知識、健康宣傳、溝通技巧等）《中國高血壓防治指南》規(guī)范管理解決之道“面對面”：因人而異、因地制宜85（三）高血壓患者的分類干預(yù)根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類