疼痛的規(guī)范化診療課件

疼痛的規(guī)范化診療疼痛的規(guī)范化診療1一、術(shù)后鎮(zhèn)痛

(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的:規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛診療行為，改善術(shù)后患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。一、術(shù)后鎮(zhèn)痛

(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的:規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)2(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本原則:

①因人而異地選擇鎮(zhèn)痛方案。②確定疼痛的強(qiáng)度，采用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方法。③應(yīng)有專人或?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進(jìn)行隨訪。④術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪重點(diǎn)為鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥。⑤對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估及治療效果評(píng)估。⑥根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、藥物劑量、確保鎮(zhèn)痛效果。⑦預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本原則:

①因人而異地選擇鎮(zhèn)痛方案。3(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:

①實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)，掌握操作技能。掌握所用藥物的藥理作用、不良反應(yīng)和并發(fā)癥的防治以及掌握實(shí)施對(duì)象的外科情況。②術(shù)后鎮(zhèn)痛必須掌握適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)不愿意接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、對(duì)鎮(zhèn)痛觀念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥物成癮史、覺(jué)醒障礙、循環(huán)功能不穩(wěn)定和低血容量患者以及嬰幼兒不適用患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:

①實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)專項(xiàng)4(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:③術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和巡視。每24小時(shí)至少巡視2~3次.監(jiān)測(cè)患者疼痛評(píng)分、心血管和呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜程度、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯平而、相關(guān)副作用、查看硬膜外穿刺點(diǎn)等。對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和提出改進(jìn)意見(jiàn)，便以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:③術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和巡視。每24小時(shí)5(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:④有詳細(xì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄，包括:鎮(zhèn)痛方法，給藥途徑，所用藥物包括阿片類藥，局麻藥，其他輔助用藥，用藥時(shí)間，所用藥物總量和濃度、初量、單次追加量、鎖定時(shí)間、持續(xù)給藥速度、最大給藥量。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:④有詳細(xì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄，包括:鎮(zhèn)痛方法6(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)做到：a.將副作用減到最少；b.預(yù)防并發(fā)癥；c.用藥個(gè)體化；d.保證患者鎮(zhèn)痛滿意(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)做到：7(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:⑥應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師或值班護(hù)士，患者及其家屬,遇有下列情況應(yīng)及時(shí)通知麻醉科，以進(jìn)行相應(yīng)處理:a.鎮(zhèn)痛效果不滿意；b.輸注管道及輸注泵故障；c.皮膚感覺(jué)進(jìn)行性減退，阻滯平面上升；d.麻醉恢復(fù)后再次出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯；e.患者進(jìn)行性嗜睡,難以喚醒；f.供氧時(shí)SpO2<90%，不供氧時(shí)SpO2<80%；呼吸頻率<10次/分。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:⑥應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師或值班護(hù)士，患者及其家8(4)術(shù)后疼痛評(píng)估:疼痛評(píng)估是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。疼痛強(qiáng)度評(píng)分法有視覺(jué)模擬評(píng)分法、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表、Wong-Baker面部表情量表。(4)術(shù)后疼痛評(píng)估:疼痛評(píng)估是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。疼9(5)疼痛管理要達(dá)到的日標(biāo):

①最大程度的鎮(zhèn)痛(術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無(wú)鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛)②最小的不良反應(yīng)(無(wú)難以耐受的副作用)。③最佳的軀體和心理功能（不但安靜時(shí)無(wú)痛，還應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛)。④最好的生活質(zhì)量和患者滿意度。(5)疼痛管理要達(dá)到的日標(biāo):

①最大程度的鎮(zhèn)痛(術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛10(6)鎮(zhèn)痛藥物:

①非甾體類抗炎藥；②曲馬多:為中樞鎮(zhèn)痛藥，與NSAIDs合用有效應(yīng)協(xié)同作用；③阿片類鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、芬太尼、舒芬太尼；④局部麻醉藥:布比卡因、左旋布比卡因、羅派卡因、氯普魯卡因等。(6)鎮(zhèn)痛藥物:

①非甾體類抗炎藥；11（7)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇:術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予鎮(zhèn)痛藥（口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外腔）；患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)，以及采用物理療法、電刺激及心理治療等技術(shù)，不同方法的多模式鎮(zhèn)痛（7)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇:術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予12常見(jiàn)副作用的處理原則鎮(zhèn)靜評(píng)分=3

呼吸呼吸率≤8次/分鐘或SpO2<90%

立即停用阿片藥物，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，靜注納洛酮，每次0.1~0.2mg，直至呼吸率≥8次/分鐘或SpO2>90%

循環(huán)血壓或心率變化>±30%基礎(chǔ)值

消除原因，對(duì)癥處理

惡心嘔吐VAS評(píng)分≥4

地塞米松2.5mgbid或甲潑尼龍20mgbid或5-HT3受體阻滯劑

瘙癢抗組胺藥或小劑量納洛酮（<0.05mg）或布托啡諾1mg

運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分≥4

停用硬膜外鎮(zhèn)痛，評(píng)估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當(dāng)，排除其他可能原因并嚴(yán)密觀察病情

感覺(jué)異常有尿潴留有對(duì)癥處理

常見(jiàn)副作用的處理原則鎮(zhèn)靜評(píng)分=3呼吸呼吸率≤8次/分鐘或13二、慢性疼痛的治療（1）慢性疼痛的共同臨床特點(diǎn)：自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、觸誘發(fā)痛、感覺(jué)異常。慢性疼痛常常會(huì)伴有其他癥狀，如痛覺(jué)反應(yīng)、情緒反應(yīng)、內(nèi)臟反應(yīng)、軀體反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙、反射喪失等。慢性疼痛特別是神經(jīng)病理性疼痛患者均可出現(xiàn)不同程度的心理障礙，如焦慮，緊張、抑郁、情緒低落、失望情緒等。二、慢性疼痛的治療14①疼痛診療是麻醉科業(yè)務(wù)范圍之一，三級(jí)醫(yī)院及有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)建麻醉科疼痛診療門(mén)診。②疼痛診療門(mén)診工作必須由有相關(guān)學(xué)科臨床診療知識(shí)和技能的高年資麻醉科醫(yī)師承擔(dān)，醫(yī)師相對(duì)固定，可定期輪換，以保持疼痛診療的業(yè)務(wù)連續(xù)性，必要時(shí)可增設(shè)護(hù)士1~2人。①疼痛診療是麻醉科業(yè)務(wù)范圍之一，三級(jí)醫(yī)院及有條件的二級(jí)醫(yī)院均15③門(mén)診應(yīng)有固定的開(kāi)設(shè)時(shí)問(wèn)。④疼痛門(mén)診應(yīng)分別設(shè)定診察室和具有無(wú)菌條件的治療室。⑤疼痛門(mén)診必須配備專供治療和急救的藥品、器械。做好藥品和器械的整理、增補(bǔ)、保管和維護(hù)工作。⑥關(guān)注患者心理障礙、藥物依賴和毒副作用等情況。⑦注重病史采集。③門(mén)診應(yīng)有固定的開(kāi)設(shè)時(shí)問(wèn)。16⑧治療過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī)，有治療方案和效果預(yù)測(cè)，可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥向患者及家屬告知，并征得同意。實(shí)施神經(jīng)阻滯和微創(chuàng)治療時(shí)簽署知情同意書(shū)。⑧治療過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī)，有治療方案和效17⑨治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情演變情況和治療效果，治療后對(duì)患者應(yīng)觀察15-30分鐘，留觀到無(wú)全身異常反應(yīng)和無(wú)神經(jīng)功能障礙時(shí)才準(zhǔn)許離院。⑩遇有疑難病例或操作意外時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室會(huì)診，研究治療方案，及時(shí)處理。⑨治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情演變情況和治療效果，治療后對(duì)患者18（2）慢性疼痛的治療范圍

①頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛②頸肩、腰腿痛：頸椎病、肩周炎、LDH、腰肌勞損等③四肢慢性損傷性疾病：腱鞘炎、肱骨外上髁炎④神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛⑤周圍血管性疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎、雷諾綜合癥、糖尿病足⑥心理性疼痛⑦風(fēng)濕免疫性疼痛：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎（2）慢性疼痛的治療范圍

①頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性19(3)治療原則

①藥物治療:單一藥物治療疼痛緩解率低，合理的用藥方案應(yīng)該是將針對(duì)不同疼痛機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)同作用。②藥物:阿片類鎮(zhèn)痛藥，非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、選擇性5-羥色胺等。③其他的治療方法:物理療法、心理療法、中醫(yī)中藥、針灸療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、介人療法、微創(chuàng)治療、外科手術(shù)治療等多模式鎮(zhèn)痛方法④多學(xué)科協(xié)作:在慢性疼痛診療過(guò)程中，由麻醉疼痛科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師以及護(hù)士和中醫(yī)針灸治療師等多學(xué)科協(xié)作治療，可以明顯提高治療效果。(3)治療原則

①藥物治療:單一藥物治療疼痛緩解率低，合理的20（4）疼痛評(píng)估:是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（4）疼痛評(píng)估:是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。21（5）常用的評(píng)估量表:視覺(jué)模擬量表、數(shù)字評(píng)價(jià)量表、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表、麥-吉疼痛問(wèn)卷、神經(jīng)病理性疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛癥狀調(diào)查表、簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表、情緒評(píng)分表等。

（5）常用的評(píng)估量表:視覺(jué)模擬量表、數(shù)字評(píng)價(jià)量表、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量22慢性疼痛的評(píng)估非常重要，首先應(yīng)重視患者的主觀感受.但也必須對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)估，還需要綜合評(píng)估和動(dòng)態(tài)評(píng)估，重視對(duì)患者的心理評(píng)估，那些合并嚴(yán)重心理障礙的慢性疼痛的患者，其人格障礙和認(rèn)知類型與疼痛密切相關(guān)。慢性疼痛的評(píng)估非常重要，首先應(yīng)重視患者的主觀感受.但也必須對(duì)23三、癌癥疼痛診療

（1）癌痛根據(jù)病因可以分為:癌癥發(fā)展直接造成的疼痛、診斷和治療癌癥引起的疼痛、癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病。三、癌癥疼痛診療

（1）癌痛根據(jù)病因可以分為:癌癥發(fā)展直接造24(2)癌痛評(píng)估:是合理、有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的前提。癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。(2)癌痛評(píng)估:是合理、有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的前提。癌癥疼痛評(píng)25(3)治療原則:癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。(3)治療原則:癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情26(4)癌痛治療方法:包括病因治療、藥物鎮(zhèn)痛治療和非藥物治療。(4)癌痛治療方法:包括病因治療、藥物鎮(zhèn)痛治療和非藥物治療27①病因治療:針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。①病因治療:針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要28②藥物鎮(zhèn)痛治療:根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療指南，癌痛藥物鎮(zhèn)痛治療的五項(xiàng)基本原則施治。②藥物鎮(zhèn)痛治療:根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治29③藥物選擇與使用方法:應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。③藥物選擇與使用方法:應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正30④癌痛的非藥物治療:

癌痛的介入治療:主要用于按三階梯治療后，鎮(zhèn)痛效果不滿意，或因不能進(jìn)食，或有藥物禁忌，或不能耐受鎮(zhèn)痛藥等原因，無(wú)法充分接受“三階梯方案”治療的患者。神經(jīng)阻滯療法:外周神經(jīng)阻滯、硬膜外間隙阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、交感神經(jīng)阻滯。神經(jīng)毀損療法:周圍神經(jīng)毀損性阻滯、硬膜外間隙神經(jīng)毀損性阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)毀損性阻滯、腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯。鞘內(nèi)程控鎮(zhèn)痛泵療法。④癌痛的非藥物治療:31⑤癌痛的自控鎮(zhèn)痛(PCA)治療:

適應(yīng)證:主要包括吞咽困難和胃腸道功能障礙;難以控制的晚期癌癥疼痛;口服阿片類藥物不良反應(yīng)明顯.患者難以耐受;頑固的、疼痛劇烈的神經(jīng)源性疼痛等。給藥途徑:主要包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCA)、患者自控皮下鎮(zhèn)痛〔PCSA)、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA),患者自控神經(jīng)叢鎮(zhèn)痛(PCNA)等。⑤癌痛的自控鎮(zhèn)痛(PCA)治療:32⑥癌痛的心理治療:對(duì)于腫瘤直接造成的疼痛征象的患者、年老體弱的癌痛患者、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重的患者以及嚴(yán)重癌痛的患者要加強(qiáng)心理治療。心理治療的方法包括:以語(yǔ)言為主的心理治療(如支持性心理治療、認(rèn)知療法)、操作性的心理治療、藥物治療〔抗抑郁藥、抗焦慮藥)等。⑥癌痛的心理治療:對(duì)于腫瘤直接造成的疼痛征象的患者、年老體弱334．癌痛藥物鎮(zhèn)痛治療的五項(xiàng)基本原則①首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥②按階梯用藥（癌痛三階梯療法）③按時(shí)用藥④個(gè)體化給藥⑤注意具體細(xì)節(jié)4．癌痛藥物鎮(zhèn)痛治療的五項(xiàng)基本原則34第一階梯第二階梯第三階梯輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾類抗炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非甾類抗炎藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非甾類抗炎藥±輔助藥物撲熱息痛、阿司匹林吲哚美辛、消炎痛雙氯芬酸鹽、芬必得美洛昔康、塞來(lái)昔布可待因曲馬多奇曼丁雙氫可待因嗎啡片奧施康定美施康定WHO癌痛三階梯鎮(zhèn)痛指南第一階梯第二階梯第三階梯輕度疼痛中度疼痛重度疼痛非甾類抗炎藥35疼痛的規(guī)范化診療疼痛的規(guī)范化診療36一、術(shù)后鎮(zhèn)痛

(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的:規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)痛診療行為，改善術(shù)后患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。一、術(shù)后鎮(zhèn)痛

(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的:規(guī)范術(shù)后鎮(zhèn)37(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本原則:

①因人而異地選擇鎮(zhèn)痛方案。②確定疼痛的強(qiáng)度，采用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛方法。③應(yīng)有專人或?qū)嵤┬g(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進(jìn)行隨訪。④術(shù)后鎮(zhèn)痛隨訪重點(diǎn)為鎮(zhèn)痛效果及相關(guān)并發(fā)癥。⑤對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者進(jìn)行疼痛評(píng)估及治療效果評(píng)估。⑥根據(jù)評(píng)估的結(jié)果，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案、藥物劑量、確保鎮(zhèn)痛效果。⑦預(yù)防和處理相關(guān)并發(fā)癥。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本原則:

①因人而異地選擇鎮(zhèn)痛方案。38(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:

①實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)，掌握操作技能。掌握所用藥物的藥理作用、不良反應(yīng)和并發(fā)癥的防治以及掌握實(shí)施對(duì)象的外科情況。②術(shù)后鎮(zhèn)痛必須掌握適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)不愿意接受術(shù)后鎮(zhèn)痛、對(duì)鎮(zhèn)痛觀念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥物成癮史、覺(jué)醒障礙、循環(huán)功能不穩(wěn)定和低血容量患者以及嬰幼兒不適用患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:

①實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)專項(xiàng)39(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:③術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和巡視。每24小時(shí)至少巡視2~3次.監(jiān)測(cè)患者疼痛評(píng)分、心血管和呼吸參數(shù)、鎮(zhèn)靜程度、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)阻滯平而、相關(guān)副作用、查看硬膜外穿刺點(diǎn)等。對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和提出改進(jìn)意見(jiàn)，便以提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:③術(shù)后鎮(zhèn)痛要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和巡視。每24小時(shí)40(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:④有詳細(xì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄，包括:鎮(zhèn)痛方法，給藥途徑，所用藥物包括阿片類藥，局麻藥，其他輔助用藥，用藥時(shí)間，所用藥物總量和濃度、初量、單次追加量、鎖定時(shí)間、持續(xù)給藥速度、最大給藥量。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:④有詳細(xì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄，包括:鎮(zhèn)痛方法41(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)做到：a.將副作用減到最少；b.預(yù)防并發(fā)癥；c.用藥個(gè)體化；d.保證患者鎮(zhèn)痛滿意(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:⑤術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)做到：42(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:⑥應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師或值班護(hù)士，患者及其家屬,遇有下列情況應(yīng)及時(shí)通知麻醉科，以進(jìn)行相應(yīng)處理:a.鎮(zhèn)痛效果不滿意；b.輸注管道及輸注泵故障；c.皮膚感覺(jué)進(jìn)行性減退，阻滯平面上升；d.麻醉恢復(fù)后再次出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯；e.患者進(jìn)行性嗜睡,難以喚醒；f.供氧時(shí)SpO2<90%，不供氧時(shí)SpO2<80%；呼吸頻率<10次/分。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求:⑥應(yīng)告知手術(shù)醫(yī)師或值班護(hù)士，患者及其家43(4)術(shù)后疼痛評(píng)估:疼痛評(píng)估是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。疼痛強(qiáng)度評(píng)分法有視覺(jué)模擬評(píng)分法、數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表、語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表、Wong-Baker面部表情量表。(4)術(shù)后疼痛評(píng)估:疼痛評(píng)估是術(shù)后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。疼44(5)疼痛管理要達(dá)到的日標(biāo):

①最大程度的鎮(zhèn)痛(術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無(wú)鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉(zhuǎn)為慢性痛)②最小的不良反應(yīng)(無(wú)難以耐受的副作用)。③最佳的軀體和心理功能（不但安靜時(shí)無(wú)痛，還應(yīng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)時(shí)鎮(zhèn)痛)。④最好的生活質(zhì)量和患者滿意度。(5)疼痛管理要達(dá)到的日標(biāo):

①最大程度的鎮(zhèn)痛(術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛45(6)鎮(zhèn)痛藥物:

①非甾體類抗炎藥；②曲馬多:為中樞鎮(zhèn)痛藥，與NSAIDs合用有效應(yīng)協(xié)同作用；③阿片類鎮(zhèn)痛藥:嗎啡、芬太尼、舒芬太尼；④局部麻醉藥:布比卡因、左旋布比卡因、羅派卡因、氯普魯卡因等。(6)鎮(zhèn)痛藥物:

①非甾體類抗炎藥；46（7)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇:術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予鎮(zhèn)痛藥（口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外腔）；患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)，以及采用物理療法、電刺激及心理治療等技術(shù)，不同方法的多模式鎮(zhèn)痛（7)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇:術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予47常見(jiàn)副作用的處理原則鎮(zhèn)靜評(píng)分=3

呼吸呼吸率≤8次/分鐘或SpO2<90%

立即停用阿片藥物，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，靜注納洛酮，每次0.1~0.2mg，直至呼吸率≥8次/分鐘或SpO2>90%

循環(huán)血壓或心率變化>±30%基礎(chǔ)值

消除原因，對(duì)癥處理

惡心嘔吐VAS評(píng)分≥4

地塞米松2.5mgbid或甲潑尼龍20mgbid或5-HT3受體阻滯劑

瘙癢抗組胺藥或小劑量納洛酮（<0.05mg）或布托啡諾1mg

運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)分≥4

停用硬膜外鎮(zhèn)痛，評(píng)估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當(dāng)，排除其他可能原因并嚴(yán)密觀察病情

感覺(jué)異常有尿潴留有對(duì)癥處理

常見(jiàn)副作用的處理原則鎮(zhèn)靜評(píng)分=3呼吸呼吸率≤8次/分鐘或48二、慢性疼痛的治療（1）慢性疼痛的共同臨床特點(diǎn)：自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏、觸誘發(fā)痛、感覺(jué)異常。慢性疼痛常常會(huì)伴有其他癥狀，如痛覺(jué)反應(yīng)、情緒反應(yīng)、內(nèi)臟反應(yīng)、軀體反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙、反射喪失等。慢性疼痛特別是神經(jīng)病理性疼痛患者均可出現(xiàn)不同程度的心理障礙，如焦慮，緊張、抑郁、情緒低落、失望情緒等。二、慢性疼痛的治療49①疼痛診療是麻醉科業(yè)務(wù)范圍之一，三級(jí)醫(yī)院及有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)建麻醉科疼痛診療門(mén)診。②疼痛診療門(mén)診工作必須由有相關(guān)學(xué)科臨床診療知識(shí)和技能的高年資麻醉科醫(yī)師承擔(dān)，醫(yī)師相對(duì)固定，可定期輪換，以保持疼痛診療的業(yè)務(wù)連續(xù)性，必要時(shí)可增設(shè)護(hù)士1~2人。①疼痛診療是麻醉科業(yè)務(wù)范圍之一，三級(jí)醫(yī)院及有條件的二級(jí)醫(yī)院均50③門(mén)診應(yīng)有固定的開(kāi)設(shè)時(shí)問(wèn)。④疼痛門(mén)診應(yīng)分別設(shè)定診察室和具有無(wú)菌條件的治療室。⑤疼痛門(mén)診必須配備專供治療和急救的藥品、器械。做好藥品和器械的整理、增補(bǔ)、保管和維護(hù)工作。⑥關(guān)注患者心理障礙、藥物依賴和毒副作用等情況。⑦注重病史采集。③門(mén)診應(yīng)有固定的開(kāi)設(shè)時(shí)問(wèn)。51⑧治療過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī)，有治療方案和效果預(yù)測(cè)，可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥向患者及家屬告知，并征得同意。實(shí)施神經(jīng)阻滯和微創(chuàng)治療時(shí)簽署知情同意書(shū)。⑧治療過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全規(guī)章制度和操作常規(guī)，有治療方案和效52⑨治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情演變情況和治療效果，治療后對(duì)患者應(yīng)觀察15-30分鐘，留觀到無(wú)全身異常反應(yīng)和無(wú)神經(jīng)功能障礙時(shí)才準(zhǔn)許離院。⑩遇有疑難病例或操作意外時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室會(huì)診，研究治療方案，及時(shí)處理。⑨治療過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情演變情況和治療效果，治療后對(duì)患者53（2）慢性疼痛的治療范圍

①頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛②頸肩、腰腿痛：頸椎病、肩周炎、LDH、腰肌勞損等③四肢慢性損傷性疾?。弘烨恃住㈦殴峭馍削裂注苌窠?jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛⑤周圍血管性疾?。貉ㄩ]塞性脈管炎、雷諾綜合癥、糖尿病足⑥心理性疼痛⑦風(fēng)濕免疫性疼痛：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎（2）慢性疼痛的治療范圍

①頭痛：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性54(3)治療原則

①藥物治療:單一藥物治療疼痛緩解率低，合理的用藥方案應(yīng)該是將針對(duì)不同疼痛機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用起到協(xié)同作用。②藥物:阿片類鎮(zhèn)痛藥，非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗癲癇藥、選擇性5-羥色胺等。③其他的治療方法:物理療法、心理療法、中醫(yī)中藥、針灸療法、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、介人療法、微創(chuàng)治療、外科手術(shù)治療等多模式鎮(zhèn)痛方法④多學(xué)科協(xié)作:在慢性疼痛診療過(guò)程中，由麻醉疼痛科醫(yī)師、精神科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師以及護(hù)士和中醫(yī)針灸治療師等多學(xué)科協(xié)作治療，可以明顯提高治療效果。(3)治療原則

①藥物治療:單一藥物治療疼痛緩解率低，合理的55（4）疼痛評(píng)估:是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（4）疼痛評(píng)估:是疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。56（5）常用的評(píng)估量表:視覺(jué)模擬量表、數(shù)字評(píng)價(jià)量表、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量表、麥-吉疼痛問(wèn)卷、神經(jīng)病理性疼痛量表、神經(jīng)病理性疼痛癥狀調(diào)查表、簡(jiǎn)明疼痛調(diào)查表、情緒評(píng)分表等。

（5）常用的評(píng)估量表:視覺(jué)模擬量表、數(shù)字評(píng)價(jià)量表、語(yǔ)言評(píng)價(jià)量57慢性疼痛的評(píng)估非常重要，首先應(yīng)重視患者的主觀感受.但也必須對(duì)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行量化評(píng)估，還需要綜合評(píng)估和動(dòng)態(tài)評(píng)估，重視對(duì)患者的心理評(píng)估，那些合并嚴(yán)重心理障礙的慢性疼痛的患者，其人格障礙和認(rèn)知類型與疼痛密切相關(guān)。慢性疼痛的評(píng)估非常重要，首先應(yīng)重視患者的主觀感受.但也必須對(duì)58三、癌癥疼痛診療

（1）癌痛根據(jù)病因可以分為:癌癥發(fā)展直接造成的疼痛、診斷和治療癌癥引起的疼痛、癌癥患者并發(fā)疼痛性疾病。三、癌癥疼痛診療

（1）癌痛根據(jù)病因可以分為:癌癥發(fā)展直接造59(2)癌痛評(píng)估:是合理、有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的前提。癌癥疼痛評(píng)估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”評(píng)估的原則。(2)癌痛評(píng)估:是合理、有效進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的前提。癌癥疼痛評(píng)60(3)治療原則:癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用鎮(zhèn)痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。(3)治療原則:癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情61(4)癌痛治療方法:包括病因治療、藥物鎮(zhèn)痛治療和非藥物治療。(4)癌痛治療方法:包括病因治療、藥物鎮(zhèn)痛治療和非藥物治療62①病因治療:針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。①病因治療:針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要63②藥物鎮(zhèn)痛治療:根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療指南，癌痛藥物鎮(zhèn)痛治療的五項(xiàng)基本原則施治。②藥物鎮(zhèn)痛治療:根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治