食道內(nèi)超聲課件

食道內(nèi)超聲食道內(nèi)超聲經(jīng)胸壁心臟彩超（TTE）未見(jiàn)異常能排除心源性栓塞嗎？食道內(nèi)超聲課件常規(guī)的TTE的限制性胸壁和肺的干擾，特別是肥胖，肺部慢性病變和機(jī)械通氣的病人。深度的增加，彩色多普勒血流顯像的敏感性差。一些心血管損害TTE難以診斷，如主動(dòng)脈夾層。一些特殊情況下，如呼吸困難，機(jī)械通氣或以前進(jìn)行過(guò)胸外科手術(shù)的病人，TTE很難獲得優(yōu)質(zhì)圖像常規(guī)的TTE的限制性胸壁和肺的干擾，特別是肥胖，肺部慢性病變經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）已成為評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要方法

TTETEE—————————————————————探頭頻率2.5—3.5MHz5—8MHz分辨力低高后方結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)場(chǎng)近場(chǎng)（左房及降主動(dòng)脈）胸壁及肺的干擾有無(wú)創(chuàng)傷性無(wú)半創(chuàng)傷性危險(xiǎn)性無(wú)小/有限的經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）已成為評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要方法探查心源性栓子

對(duì)不可解釋的中風(fēng)病人，TEE可識(shí)別潛在的心源性栓子。TEE顯示57%的病人有潛在的心源性栓子，而TTE僅15%。即使病人無(wú)臨床心臟病，TEE探查出39%的病人有潛在的心源性栓子。TEE探查與體循環(huán)栓塞有關(guān)的心臟異常是敏感的，包括：左房血栓，房間隔缺損，卵園孔未閉，房間隔動(dòng)脈瘤，心內(nèi)腫瘤，左房自發(fā)性造影和主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。探查心源性栓子探查心源性栓子TTE探查左房血栓的敏感性是60%，探查左心耳血栓的敏感性更低（15%），然而，50%左房血栓發(fā)生在左心耳內(nèi)。TEE能提供詳細(xì)的左房圖像，包括左心耳。TEE檢查左房及左心耳血栓的敏感性和特異性接近100%。探查心源性栓子探查心源性栓子由于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖房間隔在近場(chǎng)，可獲得高分辨力的圖像，無(wú)疑可清晰顯示房間隔的異常，包括房間隔動(dòng)脈瘤和卵園孔未閉，此兩種損傷與不可解釋的中風(fēng)發(fā)病率的增加有關(guān)。TEE探查房間隔動(dòng)脈瘤及卵園孔未閉比TTE敏感，使用TEE可見(jiàn)到房間隔動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓形成，有報(bào)道見(jiàn)到有靜脈系統(tǒng)來(lái)的栓子跨過(guò)卵園孔進(jìn)入左房。探查心源性栓子探查心源性栓子TEE更易探查到自發(fā)性超聲造影或“煙霧”。在有血液郁滯的情況下可觀察到左房自發(fā)性造影，包括房顫、二尖瓣狹窄及左房擴(kuò)大；相比之下，二尖瓣反流減少左房自發(fā)性造影的發(fā)生率。左房自發(fā)性造影與左房血栓的出現(xiàn)有明顯的聯(lián)系，80~100%的左房血栓的病人有左房自發(fā)性造影。臨床上特別重要的是左房自發(fā)性造影是二尖瓣狹窄和房顫病人血栓栓塞危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。探查心源性栓子探查心源性栓子TEE的高分辨力很容易探查到主動(dòng)脈內(nèi)膜的不規(guī)則、增厚及可活動(dòng)性的粥樣硬化斑塊。用TEE檢查主動(dòng)脈內(nèi)膜，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈是病人不可解釋的中風(fēng)及動(dòng)脈栓塞的重要栓子來(lái)源。TEE檢查的556例系列病人，探查到7%的病人有主動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化，主動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化碎片與栓塞事件有聯(lián)系。有蒂及高度活動(dòng)性的斑塊（8/11）比不活動(dòng)的斑塊（3/25）栓塞的發(fā)生率更高。對(duì)有活動(dòng)性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病人進(jìn)行腦血管造影等有創(chuàng)性檢查，栓塞發(fā)生率為27%。在一個(gè)獨(dú)立的72例有TIA或中風(fēng)病史的研究中，44%的病人顯示廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。探查心源性栓子解剖及圖像平面由于TEE圖像的透視角度取決于食道與心臟之間的關(guān)系，當(dāng)首次看到TEE圖像時(shí)很不適應(yīng)，且很難定位。要認(rèn)識(shí)這一新的透視角度，應(yīng)理解食道與心臟的解剖結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系，從食道的透視角度去理解心臟的三維解剖。TEE檢查在選擇標(biāo)準(zhǔn)切面的同時(shí)，也獲得多個(gè)非標(biāo)準(zhǔn)切面的圖像。解剖及圖像平面由于TEE圖像的透視角度取決于食道與心臟之間的解剖及圖像平面下面介紹TEE的標(biāo)準(zhǔn)切面。當(dāng)TEE探頭由門(mén)齒進(jìn)入約30cm時(shí)，探頭置于心臟基底水平的左房后中部，在此水平的橫切面圖像顯示主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈根部，左房，左心耳，右房，肺靜脈及冠狀動(dòng)脈近端。為了獲得更多的圖像，應(yīng)重復(fù)微調(diào)探頭尖端。當(dāng)探頭退回到左房平面以上時(shí)，可看到主肺動(dòng)脈，右肺動(dòng)脈，上腔靜脈，降主動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈的易變部分。因橫切面圖像平面受氣管及主氣道的干擾，肺動(dòng)脈以上的升主動(dòng)脈圖像是模糊的，這個(gè)“盲區(qū)”代表橫切面圖像的重要限制性。當(dāng)TEE探頭進(jìn)入心臟基部以下平面時(shí)，橫切面圖像顯示二尖瓣，左房，左室，室間隔，右室和右房，為了獲得左室的四腔心切面，TEE探頭向后彎曲，使橫切面圖像與左室長(zhǎng)軸一致。在左房中部水平的縱軸圖像平面獲得四幅標(biāo)準(zhǔn)的切面。圖像平面向左旋轉(zhuǎn)獲得左室流入道切面，顯示左房，左心耳，二尖瓣，左室前壁及下壁。探頭縱軸沿順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使圖像平面向右獲得右室流出道，肺動(dòng)脈瓣及主肺動(dòng)脈圖像。進(jìn)一步順時(shí)針旋轉(zhuǎn)獲得升主動(dòng)脈圖像，再進(jìn)一步向右旋轉(zhuǎn)獲得右房和上腔靜脈圖像。升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣在標(biāo)準(zhǔn)的橫切面和縱切面圖像中是斜切的，TEE探頭的尖端需要向右和左的角度獲得主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈的直交圖像。TEE圖像的另一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面是經(jīng)胃的位置，探頭進(jìn)一步進(jìn)入胃，屈曲探頭的尖端，使探頭與胃底接觸，在此位置的橫切面獲得類(lèi)似左室短軸的圖像，能在此位置觀察心室中部水平的左室壁運(yùn)動(dòng)。在此水平的縱切面能看到左室的下后壁和前壁，也能看到乳頭肌及二尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu)。常?？床坏秸嬲淖笫倚募獠?，因此用TEE探查左室心尖部血栓，測(cè)量左室容量及射血分?jǐn)?shù)有限制性。胸主動(dòng)脈應(yīng)該作為常規(guī)TEE檢查的一部分，在食道中部旋轉(zhuǎn)探頭，使探頭面朝后獲得降主動(dòng)脈的圖像，前進(jìn)及后退TEE探頭，可檢查主動(dòng)脈的內(nèi)膜面，探頭后退到距門(mén)齒20-25cm處，顯示橫切面主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。在縱切面能見(jiàn)到大血管的起始端。橫切面主動(dòng)脈弓一般最后檢查，因?yàn)樘筋^接近食道上端括約肌，引起病人不舒服，可能導(dǎo)致探頭移位。

解剖及圖像平面下面介紹TEE的標(biāo)準(zhǔn)切面。當(dāng)TEE探頭由門(mén)齒進(jìn)TEE檢查禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：食道靜脈曲張或新近出血，食道癌或腫瘤侵犯食道，食道憩室，食道破裂，氣管食管瘺，食道狹窄，食道潰瘍，嚴(yán)重的食道炎，不明原因的吞咽困難。相對(duì)禁忌癥：進(jìn)食后小于4小時(shí)，食道狹窄成功的擴(kuò)張術(shù)后，輕度食道炎，口咽畸形或外科手術(shù)，胃潰瘍。非禁忌癥：鼻胃管，食管裂孔疝，十二指腸潰瘍，氣管造口術(shù)，危重病人，老年人。TEE檢查禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：食道靜脈曲張或新近出血，食道癌或安全性及并發(fā)癥

盡管TEE為半創(chuàng)傷性的，但有很好的安全記錄。一個(gè)歐洲中心檢查10419例，0.18%僅15例因并發(fā)癥必須終止TEE檢查。這些并發(fā)癥包括支氣管痙攣，低氧血癥，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心絞痛及輕微的咽部出血。在MayoClinic進(jìn)行的1110例連續(xù)的TEE檢查系列，并發(fā)癥包括非持續(xù)性室性心律失常（0.3%），非持續(xù)性房性心律失常（0.3%），充血性心力衰竭（0.2%），喉痙攣（0.2%）和耳旁腫脹。

安全性及并發(fā)癥

盡管TEE為半創(chuàng)傷性的，但有很好的安全記錄。安全性及并發(fā)癥

因?yàn)門(mén)EE探頭的操作是“盲目”進(jìn)行的，最擔(dān)心的是食道穿孔。由胃腸病學(xué)專(zhuān)家進(jìn)行的胃鏡檢查，穿孔發(fā)生率為0.02~0.03%。為了避免這一并發(fā)癥，操作者永遠(yuǎn)不要發(fā)力檢查T(mén)EE。經(jīng)食超聲心動(dòng)圖并發(fā)癥咽喉出血（短時(shí)間血絲痰）3/114(2.63%)，2例TEE檢查成功后出現(xiàn)血絲痰，1例插入探頭時(shí)咽喉出血而終止檢查。安全性及并發(fā)癥

因?yàn)門(mén)EE探頭的操作是“盲目”進(jìn)行的，最擔(dān)心食道內(nèi)超聲食道內(nèi)超聲經(jīng)胸壁心臟彩超（TTE）未見(jiàn)異常能排除心源性栓塞嗎？食道內(nèi)超聲課件常規(guī)的TTE的限制性胸壁和肺的干擾，特別是肥胖，肺部慢性病變和機(jī)械通氣的病人。深度的增加，彩色多普勒血流顯像的敏感性差。一些心血管損害TTE難以診斷，如主動(dòng)脈夾層。一些特殊情況下，如呼吸困難，機(jī)械通氣或以前進(jìn)行過(guò)胸外科手術(shù)的病人，TTE很難獲得優(yōu)質(zhì)圖像常規(guī)的TTE的限制性胸壁和肺的干擾，特別是肥胖，肺部慢性病變經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）已成為評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要方法

TTETEE—————————————————————探頭頻率2.5—3.5MHz5—8MHz分辨力低高后方結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)場(chǎng)近場(chǎng)（左房及降主動(dòng)脈）胸壁及肺的干擾有無(wú)創(chuàng)傷性無(wú)半創(chuàng)傷性危險(xiǎn)性無(wú)小/有限的經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）已成為評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要方法探查心源性栓子

對(duì)不可解釋的中風(fēng)病人，TEE可識(shí)別潛在的心源性栓子。TEE顯示57%的病人有潛在的心源性栓子，而TTE僅15%。即使病人無(wú)臨床心臟病，TEE探查出39%的病人有潛在的心源性栓子。TEE探查與體循環(huán)栓塞有關(guān)的心臟異常是敏感的，包括：左房血栓，房間隔缺損，卵園孔未閉，房間隔動(dòng)脈瘤，心內(nèi)腫瘤，左房自發(fā)性造影和主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。探查心源性栓子探查心源性栓子TTE探查左房血栓的敏感性是60%，探查左心耳血栓的敏感性更低（15%），然而，50%左房血栓發(fā)生在左心耳內(nèi)。TEE能提供詳細(xì)的左房圖像，包括左心耳。TEE檢查左房及左心耳血栓的敏感性和特異性接近100%。探查心源性栓子探查心源性栓子由于經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖房間隔在近場(chǎng)，可獲得高分辨力的圖像，無(wú)疑可清晰顯示房間隔的異常，包括房間隔動(dòng)脈瘤和卵園孔未閉，此兩種損傷與不可解釋的中風(fēng)發(fā)病率的增加有關(guān)。TEE探查房間隔動(dòng)脈瘤及卵園孔未閉比TTE敏感，使用TEE可見(jiàn)到房間隔動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓形成，有報(bào)道見(jiàn)到有靜脈系統(tǒng)來(lái)的栓子跨過(guò)卵園孔進(jìn)入左房。探查心源性栓子探查心源性栓子TEE更易探查到自發(fā)性超聲造影或“煙霧”。在有血液郁滯的情況下可觀察到左房自發(fā)性造影，包括房顫、二尖瓣狹窄及左房擴(kuò)大；相比之下，二尖瓣反流減少左房自發(fā)性造影的發(fā)生率。左房自發(fā)性造影與左房血栓的出現(xiàn)有明顯的聯(lián)系，80~100%的左房血栓的病人有左房自發(fā)性造影。臨床上特別重要的是左房自發(fā)性造影是二尖瓣狹窄和房顫病人血栓栓塞危險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。探查心源性栓子探查心源性栓子TEE的高分辨力很容易探查到主動(dòng)脈內(nèi)膜的不規(guī)則、增厚及可活動(dòng)性的粥樣硬化斑塊。用TEE檢查主動(dòng)脈內(nèi)膜，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈是病人不可解釋的中風(fēng)及動(dòng)脈栓塞的重要栓子來(lái)源。TEE檢查的556例系列病人，探查到7%的病人有主動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化，主動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化碎片與栓塞事件有聯(lián)系。有蒂及高度活動(dòng)性的斑塊（8/11）比不活動(dòng)的斑塊（3/25）栓塞的發(fā)生率更高。對(duì)有活動(dòng)性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病人進(jìn)行腦血管造影等有創(chuàng)性檢查，栓塞發(fā)生率為27%。在一個(gè)獨(dú)立的72例有TIA或中風(fēng)病史的研究中，44%的病人顯示廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。探查心源性栓子解剖及圖像平面由于TEE圖像的透視角度取決于食道與心臟之間的關(guān)系，當(dāng)首次看到TEE圖像時(shí)很不適應(yīng)，且很難定位。要認(rèn)識(shí)這一新的透視角度，應(yīng)理解食道與心臟的解剖結(jié)構(gòu)及相互關(guān)系，從食道的透視角度去理解心臟的三維解剖。TEE檢查在選擇標(biāo)準(zhǔn)切面的同時(shí)，也獲得多個(gè)非標(biāo)準(zhǔn)切面的圖像。解剖及圖像平面由于TEE圖像的透視角度取決于食道與心臟之間的解剖及圖像平面下面介紹TEE的標(biāo)準(zhǔn)切面。當(dāng)TEE探頭由門(mén)齒進(jìn)入約30cm時(shí)，探頭置于心臟基底水平的左房后中部，在此水平的橫切面圖像顯示主動(dòng)脈瓣，主動(dòng)脈根部，左房，左心耳，右房，肺靜脈及冠狀動(dòng)脈近端。為了獲得更多的圖像，應(yīng)重復(fù)微調(diào)探頭尖端。當(dāng)探頭退回到左房平面以上時(shí)，可看到主肺動(dòng)脈，右肺動(dòng)脈，上腔靜脈，降主動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈的易變部分。因橫切面圖像平面受氣管及主氣道的干擾，肺動(dòng)脈以上的升主動(dòng)脈圖像是模糊的，這個(gè)“盲區(qū)”代表橫切面圖像的重要限制性。當(dāng)TEE探頭進(jìn)入心臟基部以下平面時(shí)，橫切面圖像顯示二尖瓣，左房，左室，室間隔，右室和右房，為了獲得左室的四腔心切面，TEE探頭向后彎曲，使橫切面圖像與左室長(zhǎng)軸一致。在左房中部水平的縱軸圖像平面獲得四幅標(biāo)準(zhǔn)的切面。圖像平面向左旋轉(zhuǎn)獲得左室流入道切面，顯示左房，左心耳，二尖瓣，左室前壁及下壁。探頭縱軸沿順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使圖像平面向右獲得右室流出道，肺動(dòng)脈瓣及主肺動(dòng)脈圖像。進(jìn)一步順時(shí)針旋轉(zhuǎn)獲得升主動(dòng)脈圖像，再進(jìn)一步向右旋轉(zhuǎn)獲得右房和上腔靜脈圖像。升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣在標(biāo)準(zhǔn)的橫切面和縱切面圖像中是斜切的，TEE探頭的尖端需要向右和左的角度獲得主動(dòng)脈瓣和升主動(dòng)脈的直交圖像。TEE圖像的另一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面是經(jīng)胃的位置，探頭進(jìn)一步進(jìn)入胃，屈曲探頭的尖端，使探頭與胃底接觸，在此位置的橫切面獲得類(lèi)似左室短軸的圖像，能在此位置觀察心室中部水平的左室壁運(yùn)動(dòng)。在此水平的縱切面能看到左室的下后壁和前壁，也能看到乳頭肌及二尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu)。常?？床坏秸嬲淖笫倚募獠?，因此用TEE探查左室心尖部血栓，測(cè)量左室容量及射血分?jǐn)?shù)有限制性。胸主動(dòng)脈應(yīng)該作為常規(guī)TEE檢查的一部分，在食道中部旋轉(zhuǎn)探頭，使探頭面朝后獲得降主動(dòng)脈的圖像，前進(jìn)及后退TEE探頭，可檢查主動(dòng)脈的內(nèi)膜面，探頭后退到距門(mén)齒20-25cm處，顯示橫切面主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端。在縱切面能見(jiàn)到大血管的起始端。橫切面主動(dòng)脈弓一般最后檢查，因?yàn)樘筋^接近食道上端括約肌，引起病人不舒服，可能導(dǎo)致探頭移位。

解剖及圖像平面下面介紹TEE的標(biāo)準(zhǔn)切面。當(dāng)TEE探頭由門(mén)齒進(jìn)TE