骨質(zhì)疏松及骨痛課件

骨質(zhì)疏松癥的危害二十一世紀(jì)是全球人口老化的世紀(jì)，全球骨質(zhì)疏松人數(shù)2億多，在常見多發(fā)病中居第6位骨質(zhì)疏松嚴(yán)重危害老年人生活以至生命1992年2千多萬美國人患骨質(zhì)疏松，骨折人數(shù)150萬，2/3為髖及椎體骨折，耗資150億美元骨質(zhì)疏松癥的危害二十一世紀(jì)是全球人口老化的世紀(jì)，全球骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松的定義以骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)退行性病變?yōu)樘卣鞯娜硇怨遣?，骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折正常輕度中度重度骨質(zhì)疏松的定義以骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)退行性病變?yōu)樘卣鞯娜砥乒羌?xì)胞激活前后成骨細(xì)胞吸收深度平均厚度骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制骨吸收導(dǎo)致陷窩形成，甚至骨小梁斷裂，而高骨重建影響膠原代謝以及基質(zhì)礦化骨重建過程：破骨細(xì)胞激活前后成骨細(xì)胞吸收深度平均厚度骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制骨影響骨質(zhì)疏松的因素峰值骨量骨丟失率骨量骨的結(jié)構(gòu)有機(jī)基質(zhì)骨的礦化微小損傷骨折危險(xiǎn)

骨質(zhì)量骨強(qiáng)度影響骨質(zhì)疏松的因素峰值骨量骨丟失率骨量骨的結(jié)構(gòu)有機(jī)基質(zhì)骨的骨質(zhì)量的重要性改變結(jié)構(gòu)顯著提高骨強(qiáng)度，但材料量變化甚微骨質(zhì)量的重要性改變結(jié)構(gòu)顯著提高骨強(qiáng)度，但材料量變化甚微骨的結(jié)構(gòu)、有機(jī)基質(zhì)、礦化及強(qiáng)度骨小梁在骨結(jié)構(gòu)中起重要作用，有機(jī)基質(zhì)的缺損影響骨強(qiáng)度，骨密度反映的是骨的礦化正常蜂窩狀小梁骨骨質(zhì)疏松的小梁骨骨的結(jié)構(gòu)、有機(jī)基質(zhì)、礦化及強(qiáng)度骨小梁在骨結(jié)構(gòu)中起重要作用，有骨結(jié)構(gòu)與骨強(qiáng)度骨結(jié)構(gòu)骨強(qiáng)度20歲40歲60歲應(yīng)力-應(yīng)變曲線張力剪切力骨結(jié)構(gòu)與骨強(qiáng)度骨結(jié)構(gòu)骨強(qiáng)度20歲40歲60歲骨質(zhì)疏松的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松由于機(jī)體及骨骼本身的退行性變化而發(fā)生的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松由于某些疾病或藥物所引起的，如：卵巢切除，甲亢，甲旁亢，糖尿病，慢性肝、腎疾病，類風(fēng)濕，糖皮質(zhì)激素過量，長期臥床等骨質(zhì)疏松的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松的癥狀骨痛身高縮短骨折生活質(zhì)量下降經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升骨質(zhì)疏松的癥狀骨痛生活質(zhì)量下降經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升骨質(zhì)疏松的診斷慢性腰背痛等癥狀需與退行性骨關(guān)節(jié)病鑒別診斷；當(dāng)骨量減少30-40%時(shí)，才能在X光片看出雙能X線骨密度測定（DEXA）是目前最常用的骨密度（BMD）測量法超聲骨骼測定（QUS）是目前唯一無創(chuàng)、無輻射，同時(shí)能對骨量、骨結(jié)構(gòu)及骨強(qiáng)度全面進(jìn)行監(jiān)測及評估療效的方法骨質(zhì)疏松的診斷慢性腰背痛等癥狀需與退行性骨關(guān)節(jié)病鑒別診斷；當(dāng)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度 BMD低于同性骨峰值基本正常

1SD骨量減少 <2.5SD骨質(zhì)疏松癥 >2.5SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥 >2.5SD+骨折骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1994）骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度 BMD低于同性骨峰值骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)（骨質(zhì)疏松的預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵是年輕時(shí)獲得一個(gè)高的峰值骨量養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理膳食，攝取足夠的鈣和維生素D適量戶外運(yùn)動(dòng)，以便提高維生素D的活化，并增加肌力，增加骨骼負(fù)荷，維持骨量骨質(zhì)疏松的預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵是年輕時(shí)獲得一個(gè)高的峰值骨量骨質(zhì)疏松的治療抗骨吸收藥物： 雌激素，降鈣素，二膦酸鹽促骨形成藥物： 氟化物，生長激素，PTH片 段等基礎(chǔ)治療藥物： 鈣劑，維生素D及其衍生物骨質(zhì)疏松的治療抗骨吸收藥物： 雌激素，降鈣素，二膦酸鹽骨質(zhì)疏松的治療治療的最終目的減少骨折緩解疼痛提高生活質(zhì)量骨質(zhì)疏松的日常治療要考慮到經(jīng)濟(jì)學(xué)安全性療效骨質(zhì)疏松的治療治療的最終目的骨質(zhì)疏松的日常治療要考慮到經(jīng)濟(jì)學(xué)降鈣素的發(fā)現(xiàn)1961年，Copp首次發(fā)現(xiàn)高鈣液灌注離體的甲狀腺和甲狀旁腺，流出液注給狗可使血鈣下降，命名為Calcitonin1963年，Hirch證實(shí)降鈣素由甲狀腺分泌1964年，F(xiàn)oster進(jìn)一步證實(shí)，哺乳類甲狀腺濾泡旁細(xì)胞、低等動(dòng)物終腮體細(xì)胞分泌降鈣素的發(fā)現(xiàn)1961年，Copp首次發(fā)現(xiàn)降鈣素的開發(fā)1968年，Neher測定人降鈣素的氨基酸序列，Sieber人工合成人降鈣素1969年，Niall測定鮭魚降鈣素的氨基酸序列，Guttmann人工合成鮭魚降鈣素之后，密蓋息上市，并在全球范圍取得成功降鈣素的開發(fā)1968年，Neher測定人降鈣素的氨基酸序列，降鈣素的結(jié)構(gòu)32個(gè)氨基酸組成的多肽在所有降鈣素中鮭魚降鈣素的生物活性最高，是人降鈣素的40-50倍密蓋息為人工合成鮭魚降鈣素17CYSCYSPRONHH降鈣素的結(jié)構(gòu)32個(gè)氨基酸組成的多肽17CYSCYSPRONH能使尿鈣排出增加，同時(shí)也有促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂、氯等的排泄調(diào)鈣的作用主要是通過抑制骨的溶解，使骨鈣釋放減少還是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，控制疼痛，并有改善情緒、抗緊張作用降鈣素與1.25-(OH)2D3和PTH是調(diào)鈣激素，維持血鈣平衡降鈣素的生理作用能使尿鈣排出增加，同時(shí)也有促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂、氯等的排泄調(diào)鈣的治療前

治療一個(gè)月后18016014012010080GennariC.etal.1981血鈣濃度(mg/l)16位患有高鈣血癥的病人每日肌注鮭魚降鈣素100IU，治療30天治療前后對比p<0.001降鈣素治療沒有血鈣過低的危險(xiǎn)治療前治療一個(gè)月后180160140120破骨細(xì)胞與骨吸收破骨細(xì)胞在吞噬骨頭，在骨小梁上形成吸收陷窩破骨細(xì)胞與骨吸收破骨細(xì)胞在吞噬骨頭，在骨小梁上形成吸收陷窩降鈣素與破骨細(xì)胞降鈣素作用于破骨細(xì)胞上的特異性降鈣素受體降鈣素降鈣素與破骨細(xì)胞降鈣素作用于破骨細(xì)胞上的特異性降鈣素受體降通過抑制破骨細(xì)胞的活性減少骨吸收在體外實(shí)驗(yàn)中，給予降鈣素前破骨細(xì)胞充滿活力給予降鈣素15分鐘后，破骨細(xì)胞萎縮，并失去活性降鈣素減少骨吸收的機(jī)理 1通過抑制破骨細(xì)胞的活性減少骨吸收在體外實(shí)驗(yàn)中，給予降鈣素前破通過減少破骨細(xì)胞的數(shù)量減少骨吸收降鈣素不導(dǎo)致 破 骨細(xì)胞凋亡， 使用更加安全降鈣素減少骨吸收的機(jī)理 2干細(xì)胞破骨細(xì)胞前體破骨細(xì)胞單核細(xì)胞吞噬細(xì)胞通過減少破骨細(xì)胞的數(shù)量減少骨吸收降鈣素減少骨吸收的機(jī)理 體外實(shí)驗(yàn)顯示：降鈣素可以刺激成骨細(xì)胞增值堿性磷酸酶水平升高，成骨細(xì)胞活性提高降鈣素對骨形成的作用FarleyJR,etal.CalcifTissueInt.1991體外實(shí)驗(yàn)顯示：降鈣素對骨形成的作用FarleyJR,et降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理作用于中樞神經(jīng)抑制骨吸收減少骨溶解降鈣素抑制炎癥組織生成前列腺素？調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度？升高-內(nèi)啡肽降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理作用于抑制骨吸收減少骨溶解降鈣素抑制炎癥降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理FischerJA,etal.Acad.Sci.USA1981降鈣素作用于神經(jīng)中樞的特異性降鈣素受體，它們主要分布在調(diào)制疼痛的下丘腦區(qū)域垂體尾狀核下丘腦中央灰質(zhì)降鈣素結(jié)合點(diǎn)位組織濃度(fmol/mg)(5例動(dòng)物實(shí)驗(yàn))0.01-0.050.08-0.12>0.7用放射標(biāo)記的碘125鮭魚降鈣素的結(jié)合位點(diǎn)在大腦的分布

降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理FischerJA,etal.A降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理鮭魚降鈣素對疼痛閾值的影響PecileA,etal.Experientia19759876543210-20020406080100120時(shí)間(分鐘)腦內(nèi)注射生理鹽水大白兔腦內(nèi)注射鮭魚降鈣素2mg/kg疼痛閾值(V)降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理鮭魚降鈣素對疼痛閾值的影響Pecile密蓋息的藥代動(dòng)力學(xué)分鐘血藥濃度mIU/mlGennariC.etal.ProcIntSympoCalcitonin1988降鈣素從骨靶部位的消失率慢由腎臟排出體外蛋白結(jié)合率30%-40%密蓋息的藥代動(dòng)力學(xué)分鐘血藥濃度mIU/mlGennari密蓋息的藥代動(dòng)力學(xué)GennariC.etal.ProcIntSympoCalcitonin1988按降鈣的活性計(jì)算鼻噴劑的生物利用度是注射劑的50%血鈣水平（mg/dl）分鐘密蓋息的藥代動(dòng)力學(xué)GennariC.etal.Pro劑型、規(guī)格與包裝200IU/噴14噴/瓶50IU/支劑型、規(guī)格與包裝200IU/噴50IU/支降鈣素的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松性疼痛和骨質(zhì)疏松的治療注射劑第一周：每日50IU，第二周及以后：隔日50IU，療程3個(gè)月鼻噴劑每日或隔日200IU，治療時(shí)間6個(gè)月以上降鈣素的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松性疼痛和骨質(zhì)疏松的治療疼痛導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)疼痛骨折骨吸收增加病情加重骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)活動(dòng)減少臥床疼痛導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)疼痛骨吸收病情骨質(zhì)疏松LyritisGPetal.Calcif.Tiss.Int.1991對骨質(zhì)疏松繼發(fā)脊椎骨折的鎮(zhèn)痛效果行走時(shí)的疼痛程度*10864200123456714安慰劑密蓋息100IUi.m.n=2x28＊=p<0.05治療時(shí)間(天)**鮭魚降鈣素的鎮(zhèn)痛效果LyritisGPetal.Calcif.TissPunKK,etal.Clin.Ther.1989鼻噴劑對脊椎骨折的鎮(zhèn)痛效果43210鼻噴200IU(n=9)安慰劑(n=9)疼痛程度(分)基值7

14

21

28 治療時(shí)間(天)*p<0.05與基值對照*#p<0.05安慰劑對照*

#*

#*

#鮭魚降鈣素的鎮(zhèn)痛效果PunKK,etal.Clin.Ther.198鼻噴劑與注射劑對骨折導(dǎo)致疼痛的效果比較GennariC.OsteopressApSKopenhagen1990鼻噴100IU/日肌注100IU/日＊＊＊＊＊051015202530天

15129630自發(fā)性疼痛的程度＊＊＊n=23＊=p<0.05，＊＊=p<0.01鮭魚降鈣素的鎮(zhèn)痛效果鼻噴劑與注射劑對骨折導(dǎo)致疼痛的效果比較GennariC.預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF1PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture目的：驗(yàn)證鮭魚降鈣素鼻噴劑（密蓋息）預(yù)防椎體再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的療效方法：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、為期5年的多中心試驗(yàn)Chesnutetal；AmJMed2000;109預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF1Prev預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF2對象：1,255位絕經(jīng)后婦女入選，均齡68，大多數(shù)曾有1-5處椎體骨折病人分組及用藥劑量：分為100、200、400IU鼻噴鮭魚降鈣素和安慰劑四組，所有病人補(bǔ)鈣1000mg+VitD400IU/日PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF2對象：P預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF3再發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)下降36%鼻噴密蓋息200IU安慰劑組RR=0.64p=0.03n=20360人骨折n=20740人骨折36%人數(shù)PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF3再發(fā)椎體預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF4多發(fā)性骨折的危險(xiǎn)下降45%RR=0.88p=0.05骨折發(fā)生率鼻噴密蓋息200IU安慰劑組45%PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF4多發(fā)性骨預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF5髖部骨折的危險(xiǎn)下降48%RR=0.5p=NS骨折發(fā)生率48%鼻噴密蓋息200IU安慰劑組PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF5髖部骨折預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF6密蓋息有效抑制骨吸收-生化指標(biāo)尿NTx下降安慰劑**p<0.05p<0.01*12345年0%-5%-10%-15%-20%-25%-30%鼻噴密蓋息200IU/天****密蓋息治療時(shí)間NTx下降%PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF6密蓋息有預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF7密蓋息顯著提高腰椎骨密度，并能長期維持2.01.51.00.50p<0.051年2年3年4年5年*鼻噴密蓋息200IU/天*安慰劑密蓋息治療時(shí)間骨密度PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF7密蓋息顯預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF8PosthocanalysisofPROOF70歲的老年病人 對照組 密蓋息200IU鼻噴病人數(shù) 104 134發(fā)生椎體骨折的人數(shù) 35(33.7%) 26(19.4%)相對危險(xiǎn)減少 53%（p=0.012）75歲的老年病人 對照組 密蓋息200IU鼻噴病人數(shù) 47 58發(fā)生椎體骨折的人數(shù) 19(40.4%) 12(20.7%)相對危險(xiǎn)減少 62%（p=0.028）Silvermanetal；ABSMR2001PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF8PostPROOF研究引發(fā)的討論降鈣素對絕經(jīng)后高骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松有效，對老年性低轉(zhuǎn)換型的效果人們知之甚少密蓋息不僅對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松有效，對老年性骨質(zhì)疏松也有效，而且效果更好無論對絕經(jīng)后，還是對老年性骨質(zhì)疏松，影響骨吸收看來致關(guān)重要PROOF研究引發(fā)的討論降鈣素對絕經(jīng)后高骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松有效骨質(zhì)疏松療效的評估骨密度是一個(gè)必要、但局限的判斷標(biāo)準(zhǔn)骨密度降低可以提示骨折的危險(xiǎn)，但提高骨密度并不意味就能減少骨折評估的最終和最精確的標(biāo)準(zhǔn)是骨折發(fā)生率，它受骨量和骨質(zhì)量兩方面的影響骨質(zhì)疏松療效的評估骨密度是一個(gè)必要、但局限的判斷標(biāo)準(zhǔn)新危險(xiǎn)因子理論-Dr.Hayes骨折僅在>1時(shí)發(fā)生在<1時(shí)，增加BMD對骨強(qiáng)度影響不大BMD(g/cm2)43210舉起一把椅子舉起15公斤危險(xiǎn)因子factorofrisk危險(xiǎn)因子是由在做一特定動(dòng)作時(shí)所承受力量的大小計(jì)算的新危險(xiǎn)因子理論-Dr.Hayes骨折僅在>1時(shí)B降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨骼病變的研究 1目的：研究降鈣素對骨密度、骨強(qiáng)度及骨折率的作用對象：為期一年的前瞻性、隨機(jī)、單中心研究，密蓋息+鈣治療組80人；鈣劑組80人；兩組病人中分別有14人和11人曾發(fā)生過非暴力性骨折LinHuaetal.ChineseJournalofOrthopedics2001:9降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨骼病變的研究 1目的：LinHu降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨骼病變的研究 2方法：密蓋息+鈣組：肌注密蓋息50IU，第一周qd，第二周qod，以后每周二次，鈣爾奇D600mg，qd鈣劑組：鈣爾奇D600mg，qd比較治療前后血清鈣、磷、AKP和尿羥脯氨酸，DEXA和QUS測量以及脊椎胸腰股X片降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨骼病變的研究 2方法：降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨骼病變的研究 3結(jié)果：密蓋息+鈣組58人隨訪，治療后腰椎骨密度提高1%，髖部骨密度無明顯變化，橈骨和脛骨強(qiáng)度改善鈣劑組64人隨訪，腰椎、髖部骨密度和橈骨、脛骨強(qiáng)度較治療前下降降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨骼病變的研究 3結(jié)果：降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨骼病變的研究 4治療前后DEXA、QUS結(jié)果 密鈣息+鈣治療組 鈣治療組 治療前 治療后 治療前 治療后腰椎BMD

g/cm2

0.853 0.862

0.860 0.845▲股骨BMD

g/cm2

0.703 0.695 0.707 0.681▲橈骨SOS

m/s

3901 3919 3912 2891▲脛骨SOS

m/s

3791 3834 3802 3780

▲****與治療前比較P<0.05（上升）與治療前比較P<0.01（上升）▲與治療前比較P<0.05（下降）***降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨骼病變的研究 4治療前后DEXA、QU降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨骼病變的研究 5骨折隨訪情況：密鈣息+鈣組新骨折2人（胸椎和腕部骨折）鈣劑組新骨折6人（脊柱骨折2人，髖部骨折3人，其中2人置換人工關(guān)節(jié)，腕部骨折1人）降鈣素治療骨質(zhì)疏松骨骼病變的研究 5骨折隨訪情況：鼻噴劑有和安慰劑相似的耐受性鼻炎 15.3 22.1 0.01鼻出血 8.5 7.9 NS鼻竇炎 2.9 2.5 NS面紅 1.0 2.1 NS惡心 5.9 4.1 NS消化不良 2.0 2.0 NS副作用 安慰劑組 密蓋息組 P值Chesnutetal；AmJMed2000;109鼻噴劑有和安慰劑相似的耐受性鼻炎 15.3 22.1腫瘤骨轉(zhuǎn)移溶骨性疼痛：降鈣素100IU/日肌注或緩慢靜滴，治療后疼痛明顯減輕高鈣血癥：降鈣素100IU/日，高鈣危象時(shí)5-10IU/kg/日溶于生理鹽水500ml中靜滴Sudeck’s病或急性粉碎性骨折所致的疼痛：前兩周100IU/日，以后每周3次100IU肌注降鈣素的其它臨床應(yīng)用腫瘤骨轉(zhuǎn)移溶骨性疼痛：降鈣素100IU/日肌注或緩慢靜滴，治副作用，藥物相互作用，禁忌癥副作用：與給藥方式與劑量有關(guān) 注射劑：面部潮紅伴有熱感，惡心、嘔吐 （可采用睡前用藥，加維生素B6 等措施），極少出現(xiàn)過敏反應(yīng) 鼻噴劑：副作用少而輕微無藥物相互作用，對本藥過敏者禁用副作用，藥物相互作用，禁忌癥副作用：與給藥方式與劑量有關(guān)有效降低骨折發(fā)生率

強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用優(yōu)越的安全耐受性，鼻噴簡單方便

鼻噴劑具有良好的效價(jià)比-200IU的日治 療費(fèi)用僅為15元（維持治療隔日一噴）總結(jié)有效降低骨折發(fā)生率總結(jié)謝謝！謝謝！骨質(zhì)疏松癥的危害二十一世紀(jì)是全球人口老化的世紀(jì)，全球骨質(zhì)疏松人數(shù)2億多，在常見多發(fā)病中居第6位骨質(zhì)疏松嚴(yán)重危害老年人生活以至生命1992年2千多萬美國人患骨質(zhì)疏松，骨折人數(shù)150萬，2/3為髖及椎體骨折，耗資150億美元骨質(zhì)疏松癥的危害二十一世紀(jì)是全球人口老化的世紀(jì)，全球骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松的定義以骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)退行性病變?yōu)樘卣鞯娜硇怨遣。堑拇嘈栽黾樱菀装l(fā)生骨折正常輕度中度重度骨質(zhì)疏松的定義以骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)退行性病變?yōu)樘卣鞯娜砥乒羌?xì)胞激活前后成骨細(xì)胞吸收深度平均厚度骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制骨吸收導(dǎo)致陷窩形成，甚至骨小梁斷裂，而高骨重建影響膠原代謝以及基質(zhì)礦化骨重建過程：破骨細(xì)胞激活前后成骨細(xì)胞吸收深度平均厚度骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制骨影響骨質(zhì)疏松的因素峰值骨量骨丟失率骨量骨的結(jié)構(gòu)有機(jī)基質(zhì)骨的礦化微小損傷骨折危險(xiǎn)

骨質(zhì)量骨強(qiáng)度影響骨質(zhì)疏松的因素峰值骨量骨丟失率骨量骨的結(jié)構(gòu)有機(jī)基質(zhì)骨的骨質(zhì)量的重要性改變結(jié)構(gòu)顯著提高骨強(qiáng)度，但材料量變化甚微骨質(zhì)量的重要性改變結(jié)構(gòu)顯著提高骨強(qiáng)度，但材料量變化甚微骨的結(jié)構(gòu)、有機(jī)基質(zhì)、礦化及強(qiáng)度骨小梁在骨結(jié)構(gòu)中起重要作用，有機(jī)基質(zhì)的缺損影響骨強(qiáng)度，骨密度反映的是骨的礦化正常蜂窩狀小梁骨骨質(zhì)疏松的小梁骨骨的結(jié)構(gòu)、有機(jī)基質(zhì)、礦化及強(qiáng)度骨小梁在骨結(jié)構(gòu)中起重要作用，有骨結(jié)構(gòu)與骨強(qiáng)度骨結(jié)構(gòu)骨強(qiáng)度20歲40歲60歲應(yīng)力-應(yīng)變曲線張力剪切力骨結(jié)構(gòu)與骨強(qiáng)度骨結(jié)構(gòu)骨強(qiáng)度20歲40歲60歲骨質(zhì)疏松的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松由于機(jī)體及骨骼本身的退行性變化而發(fā)生的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松由于某些疾病或藥物所引起的，如：卵巢切除，甲亢，甲旁亢，糖尿病，慢性肝、腎疾病，類風(fēng)濕，糖皮質(zhì)激素過量，長期臥床等骨質(zhì)疏松的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松的癥狀骨痛身高縮短骨折生活質(zhì)量下降經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升骨質(zhì)疏松的癥狀骨痛生活質(zhì)量下降經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升骨質(zhì)疏松的診斷慢性腰背痛等癥狀需與退行性骨關(guān)節(jié)病鑒別診斷；當(dāng)骨量減少30-40%時(shí)，才能在X光片看出雙能X線骨密度測定（DEXA）是目前最常用的骨密度（BMD）測量法超聲骨骼測定（QUS）是目前唯一無創(chuàng)、無輻射，同時(shí)能對骨量、骨結(jié)構(gòu)及骨強(qiáng)度全面進(jìn)行監(jiān)測及評估療效的方法骨質(zhì)疏松的診斷慢性腰背痛等癥狀需與退行性骨關(guān)節(jié)病鑒別診斷；當(dāng)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度 BMD低于同性骨峰值基本正常

1SD骨量減少 <2.5SD骨質(zhì)疏松癥 >2.5SD嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥 >2.5SD+骨折骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1994）骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度 BMD低于同性骨峰值骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)（骨質(zhì)疏松的預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵是年輕時(shí)獲得一個(gè)高的峰值骨量養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，合理膳食，攝取足夠的鈣和維生素D適量戶外運(yùn)動(dòng)，以便提高維生素D的活化，并增加肌力，增加骨骼負(fù)荷，維持骨量骨質(zhì)疏松的預(yù)防預(yù)防的關(guān)鍵是年輕時(shí)獲得一個(gè)高的峰值骨量骨質(zhì)疏松的治療抗骨吸收藥物： 雌激素，降鈣素，二膦酸鹽促骨形成藥物： 氟化物，生長激素，PTH片 段等基礎(chǔ)治療藥物： 鈣劑，維生素D及其衍生物骨質(zhì)疏松的治療抗骨吸收藥物： 雌激素，降鈣素，二膦酸鹽骨質(zhì)疏松的治療治療的最終目的減少骨折緩解疼痛提高生活質(zhì)量骨質(zhì)疏松的日常治療要考慮到經(jīng)濟(jì)學(xué)安全性療效骨質(zhì)疏松的治療治療的最終目的骨質(zhì)疏松的日常治療要考慮到經(jīng)濟(jì)學(xué)降鈣素的發(fā)現(xiàn)1961年，Copp首次發(fā)現(xiàn)高鈣液灌注離體的甲狀腺和甲狀旁腺，流出液注給狗可使血鈣下降，命名為Calcitonin1963年，Hirch證實(shí)降鈣素由甲狀腺分泌1964年，F(xiàn)oster進(jìn)一步證實(shí)，哺乳類甲狀腺濾泡旁細(xì)胞、低等動(dòng)物終腮體細(xì)胞分泌降鈣素的發(fā)現(xiàn)1961年，Copp首次發(fā)現(xiàn)降鈣素的開發(fā)1968年，Neher測定人降鈣素的氨基酸序列，Sieber人工合成人降鈣素1969年，Niall測定鮭魚降鈣素的氨基酸序列，Guttmann人工合成鮭魚降鈣素之后，密蓋息上市，并在全球范圍取得成功降鈣素的開發(fā)1968年，Neher測定人降鈣素的氨基酸序列，降鈣素的結(jié)構(gòu)32個(gè)氨基酸組成的多肽在所有降鈣素中鮭魚降鈣素的生物活性最高，是人降鈣素的40-50倍密蓋息為人工合成鮭魚降鈣素17CYSCYSPRONHH降鈣素的結(jié)構(gòu)32個(gè)氨基酸組成的多肽17CYSCYSPRONH能使尿鈣排出增加，同時(shí)也有促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂、氯等的排泄調(diào)鈣的作用主要是通過抑制骨的溶解，使骨鈣釋放減少還是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，控制疼痛，并有改善情緒、抗緊張作用降鈣素與1.25-(OH)2D3和PTH是調(diào)鈣激素，維持血鈣平衡降鈣素的生理作用能使尿鈣排出增加，同時(shí)也有促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂、氯等的排泄調(diào)鈣的治療前

治療一個(gè)月后18016014012010080GennariC.etal.1981血鈣濃度(mg/l)16位患有高鈣血癥的病人每日肌注鮭魚降鈣素100IU，治療30天治療前后對比p<0.001降鈣素治療沒有血鈣過低的危險(xiǎn)治療前治療一個(gè)月后180160140120破骨細(xì)胞與骨吸收破骨細(xì)胞在吞噬骨頭，在骨小梁上形成吸收陷窩破骨細(xì)胞與骨吸收破骨細(xì)胞在吞噬骨頭，在骨小梁上形成吸收陷窩降鈣素與破骨細(xì)胞降鈣素作用于破骨細(xì)胞上的特異性降鈣素受體降鈣素降鈣素與破骨細(xì)胞降鈣素作用于破骨細(xì)胞上的特異性降鈣素受體降通過抑制破骨細(xì)胞的活性減少骨吸收在體外實(shí)驗(yàn)中，給予降鈣素前破骨細(xì)胞充滿活力給予降鈣素15分鐘后，破骨細(xì)胞萎縮，并失去活性降鈣素減少骨吸收的機(jī)理 1通過抑制破骨細(xì)胞的活性減少骨吸收在體外實(shí)驗(yàn)中，給予降鈣素前破通過減少破骨細(xì)胞的數(shù)量減少骨吸收降鈣素不導(dǎo)致 破 骨細(xì)胞凋亡， 使用更加安全降鈣素減少骨吸收的機(jī)理 2干細(xì)胞破骨細(xì)胞前體破骨細(xì)胞單核細(xì)胞吞噬細(xì)胞通過減少破骨細(xì)胞的數(shù)量減少骨吸收降鈣素減少骨吸收的機(jī)理 體外實(shí)驗(yàn)顯示：降鈣素可以刺激成骨細(xì)胞增值堿性磷酸酶水平升高，成骨細(xì)胞活性提高降鈣素對骨形成的作用FarleyJR,etal.CalcifTissueInt.1991體外實(shí)驗(yàn)顯示：降鈣素對骨形成的作用FarleyJR,et降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理作用于中樞神經(jīng)抑制骨吸收減少骨溶解降鈣素抑制炎癥組織生成前列腺素？調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度？升高-內(nèi)啡肽降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理作用于抑制骨吸收減少骨溶解降鈣素抑制炎癥降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理FischerJA,etal.Acad.Sci.USA1981降鈣素作用于神經(jīng)中樞的特異性降鈣素受體，它們主要分布在調(diào)制疼痛的下丘腦區(qū)域垂體尾狀核下丘腦中央灰質(zhì)降鈣素結(jié)合點(diǎn)位組織濃度(fmol/mg)(5例動(dòng)物實(shí)驗(yàn))0.01-0.050.08-0.12>0.7用放射標(biāo)記的碘125鮭魚降鈣素的結(jié)合位點(diǎn)在大腦的分布

降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理FischerJA,etal.A降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理鮭魚降鈣素對疼痛閾值的影響PecileA,etal.Experientia19759876543210-20020406080100120時(shí)間(分鐘)腦內(nèi)注射生理鹽水大白兔腦內(nèi)注射鮭魚降鈣素2mg/kg疼痛閾值(V)降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理鮭魚降鈣素對疼痛閾值的影響Pecile密蓋息的藥代動(dòng)力學(xué)分鐘血藥濃度mIU/mlGennariC.etal.ProcIntSympoCalcitonin1988降鈣素從骨靶部位的消失率慢由腎臟排出體外蛋白結(jié)合率30%-40%密蓋息的藥代動(dòng)力學(xué)分鐘血藥濃度mIU/mlGennari密蓋息的藥代動(dòng)力學(xué)GennariC.etal.ProcIntSympoCalcitonin1988按降鈣的活性計(jì)算鼻噴劑的生物利用度是注射劑的50%血鈣水平（mg/dl）分鐘密蓋息的藥代動(dòng)力學(xué)GennariC.etal.Pro劑型、規(guī)格與包裝200IU/噴14噴/瓶50IU/支劑型、規(guī)格與包裝200IU/噴50IU/支降鈣素的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松性疼痛和骨質(zhì)疏松的治療注射劑第一周：每日50IU，第二周及以后：隔日50IU，療程3個(gè)月鼻噴劑每日或隔日200IU，治療時(shí)間6個(gè)月以上降鈣素的臨床應(yīng)用骨質(zhì)疏松性疼痛和骨質(zhì)疏松的治療疼痛導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)疼痛骨折骨吸收增加病情加重骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)活動(dòng)減少臥床疼痛導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的惡性循環(huán)疼痛骨吸收病情骨質(zhì)疏松LyritisGPetal.Calcif.Tiss.Int.1991對骨質(zhì)疏松繼發(fā)脊椎骨折的鎮(zhèn)痛效果行走時(shí)的疼痛程度*10864200123456714安慰劑密蓋息100IUi.m.n=2x28＊=p<0.05治療時(shí)間(天)**鮭魚降鈣素的鎮(zhèn)痛效果LyritisGPetal.Calcif.TissPunKK,etal.Clin.Ther.1989鼻噴劑對脊椎骨折的鎮(zhèn)痛效果43210鼻噴200IU(n=9)安慰劑(n=9)疼痛程度(分)基值7

14

21

28 治療時(shí)間(天)*p<0.05與基值對照*#p<0.05安慰劑對照*

#*

#*

#鮭魚降鈣素的鎮(zhèn)痛效果PunKK,etal.Clin.Ther.198鼻噴劑與注射劑對骨折導(dǎo)致疼痛的效果比較GennariC.OsteopressApSKopenhagen1990鼻噴100IU/日肌注100IU/日＊＊＊＊＊051015202530天

15129630自發(fā)性疼痛的程度＊＊＊n=23＊=p<0.05，＊＊=p<0.01鮭魚降鈣素的鎮(zhèn)痛效果鼻噴劑與注射劑對骨折導(dǎo)致疼痛的效果比較GennariC.預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF1PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture目的：驗(yàn)證鮭魚降鈣素鼻噴劑（密蓋息）預(yù)防椎體再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的療效方法：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、為期5年的多中心試驗(yàn)Chesnutetal；AmJMed2000;109預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF1Prev預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF2對象：1,255位絕經(jīng)后婦女入選，均齡68，大多數(shù)曾有1-5處椎體骨折病人分組及用藥劑量：分為100、200、400IU鼻噴鮭魚降鈣素和安慰劑四組，所有病人補(bǔ)鈣1000mg+VitD400IU/日PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF2對象：P預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF3再發(fā)椎體骨折的危險(xiǎn)下降36%鼻噴密蓋息200IU安慰劑組RR=0.64p=0.03n=20360人骨折n=20740人骨折36%人數(shù)PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF3再發(fā)椎體預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF4多發(fā)性骨折的危險(xiǎn)下降45%RR=0.88p=0.05骨折發(fā)生率鼻噴密蓋息200IU安慰劑組45%PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF4多發(fā)性骨預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF5髖部骨折的危險(xiǎn)下降48%RR=0.5p=NS骨折發(fā)生率48%鼻噴密蓋息200IU安慰劑組PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF5髖部骨折預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF6密蓋息有效抑制骨吸收-生化指標(biāo)尿NTx下降安慰劑**p<0.05p<0.01*12345年0%-5%-10%-15%-20%-25%-30%鼻噴密蓋息200IU/天****密蓋息治療時(shí)間NTx下降%PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF6密蓋息有預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF7密蓋息顯著提高腰椎骨密度，并能長期維持2.01.51.00.50p<0.051年2年3年4年5年*鼻噴密蓋息200IU/天*安慰劑密蓋息治療時(shí)間骨密度PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF7密蓋息顯預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF8PosthocanalysisofPROOF70歲的老年病人 對照組 密蓋息200IU鼻噴病人數(shù) 104 134發(fā)生椎體骨折的人數(shù) 35(33.7%) 26(19.4%)相對危險(xiǎn)減少 53%（p=0.012）75歲的老年病人 對照組 密蓋息200IU鼻噴病人數(shù) 47 58發(fā)生椎體骨折的人數(shù) 19(40.4%) 12(20.7%)相對危險(xiǎn)減少 62%（p=0.028）Silvermanetal；ABSMR2001PreventRecurrenceofOsteoporoticFracture預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)的研究PROOF8PostPROOF研究引發(fā)的討論降鈣素對絕經(jīng)后高骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松有效，對老年性低轉(zhuǎn)換型的效果人們知之甚少密蓋息不僅對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松有效，對老年性骨質(zhì)疏松也有效，而且效果更好無論對絕經(jīng)后，還是對老年性骨質(zhì)疏松，影響骨吸收看來致關(guān)重要PROOF研究引發(fā)的討論降鈣素對絕經(jīng)后高骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松有效骨質(zhì)疏松療效的評估骨密度是一個(gè)必要、但局限的判斷標(biāo)準(zhǔn)骨密度降低可以提示骨折的危險(xiǎn)，但提高骨密度并不意味就能減少骨折評估的最終和最精確的標(biāo)準(zhǔn)是骨折發(fā)生率，它受骨量和骨質(zhì)量兩方面的影響骨質(zhì)疏松療效的評估骨密度是一個(gè)必要、但局限的判斷標(biāo)準(zhǔn)新危險(xiǎn)因子理論-Dr.Hayes骨折僅在>1時(shí)發(fā)生在<1時(shí)，增加BMD對骨強(qiáng)度影響不大BMD(g/cm2)43210舉起一把椅子舉起15公斤危險(xiǎn)因子factorofrisk