甲狀腺微小癌的治療進(jìn)展

甲狀腺微小癌的定義：1988年世界衛(wèi)生組織將甲狀腺癌灶最大直徑≤1.0cm的甲狀腺癌無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均定義為甲狀腺微小癌（thyroidmicrocarcinoma，TMC）最大直徑≤1.0cm無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第一頁，共二十八頁。1、甲狀腺微小癌診斷進(jìn)展診斷體系影像定位細(xì)胞病理分子靶標(biāo)第二頁，共二十八頁。1、1影像定位：甲狀腺結(jié)節(jié)首選影像檢查TMC超聲特點：實性低回聲、內(nèi)部回聲不均勻、邊界不清前后徑和橫徑之比≥1，伴有細(xì)小鈣化可見動脈血流信號、頸部淋巴結(jié)異常腫大第三頁，共二十八頁。第四頁，共二十八頁。診斷TMC最特異性指標(biāo)鈣化徑值比第五頁，共二十八頁。1、2其他影像手段在TMC中的應(yīng)用CT及MRI對＜1cm腫瘤敏感性和特異性均不高

可用于評估甲狀腺及周圍組織關(guān)系有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況PET/CT對于鑒別良惡性腫瘤

局灶性18F-FDGSUVmax≥3.3時出現(xiàn)顯著差異第六頁，共二十八頁。1、3細(xì)胞病理細(xì)針穿刺活檢（fineneedleaspirationbiopsy，F(xiàn)NAB）2010年ATA指南：（1）：凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查（2）：直徑＜1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB特殊情況：存在可疑的超聲特點或伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常、有頸部放射暴露史、甲狀腺家族史第七頁，共二十八頁。

2015年ATA指南：（1）：原發(fā)灶＜1cm不合并高風(fēng)險超聲特征和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時，建議隨訪至＞1cm。（2）：超聲考慮頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，推薦對頸部淋巴結(jié)行FNAB及洗脫液Tg檢測。（3）：甲狀腺濾泡癌直徑＜2cm時很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，提示高回聲結(jié)節(jié)直徑至少＞2cm才考慮行FNAB第八頁，共二十八頁。1、4分子靶標(biāo)第九頁，共二十八頁。聯(lián)合檢測基因突變和重組（BRAF、RAS等）FNAB診斷不明的細(xì)胞非典型性病變或濾泡性病變，診斷敏感性提高到63%-80%18%-39%至少存在一個分子靶標(biāo)陽性結(jié)果，提示惡性風(fēng)險87%對FNAB診斷可疑惡性病人其甲狀腺癌診斷陽性預(yù)計值＞95%，而當(dāng)聯(lián)合檢測表現(xiàn)為全陰性時，僅28%的病人為甲狀腺癌第十頁，共二十八頁。2TMC治療進(jìn)展治療方式觀察手術(shù)I131治療第十一頁，共二十八頁。2、1觀察隨訪第十二頁，共二十八頁。第十三頁，共二十八頁。2、1、1腫瘤增大和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況第十四頁，共二十八頁。2、1、2年齡分組情況第十五頁，共二十八頁。2、2手術(shù)原發(fā)灶的處理勁淋巴結(jié)清掃腔鏡甲狀腺手術(shù)前哨淋巴結(jié)第十六頁，共二十八頁。2、2、1原發(fā)灶的處理第十七頁，共二十八頁。2015ATA：當(dāng)TMC屬于單發(fā)、局限在腺葉內(nèi)部（無包膜浸潤）、非侵襲性組織類型、無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，TMC可僅行甲狀腺腺葉切除術(shù)。第十八頁，共二十八頁。存在高危因素的TMC第十九頁，共二十八頁。兩種術(shù)式的優(yōu)劣勢：腺葉切除術(shù)有利于保護(hù)甲狀旁腺功能、減少對側(cè)喉返神經(jīng)損傷、有利于保留部分甲狀腺功能；但可能會遺漏對側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，如術(shù)后還需要I131治療，需二次手術(shù)甲狀腺全切/近全切除術(shù)有利于一次性治療多灶性病變，利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，利于術(shù)后I131治療，減少腫瘤復(fù)發(fā)及再次手術(shù)的概率，可準(zhǔn)確評估患者術(shù)后分期及危險度分層；但術(shù)后甲狀旁腺功能受損和喉返神經(jīng)損傷的概率增大，術(shù)后或?qū)⒂谰眯约訙p。。第二十頁，共二十八頁。2、2、2頸淋巴結(jié)清掃

第二十一頁，共二十八頁。超聲對頸部淋巴結(jié)的敏感性及特異性第二十二頁，共二十八頁。六區(qū)清掃Caliskan等對842名PMTC患者行預(yù)防性六區(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理示：218例（25.9%）存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Zeng等對141例術(shù)前可疑有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中冰凍病理提示中央?yún)^(qū)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行頸清，結(jié)果示陽性數(shù)43（30.5%），同時，在六區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過2個的患者中，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高（P＜0.01）第二十三頁，共二十八頁。共識：

目前絕大多數(shù)頭頸外科醫(yī)師同意在有效保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的情況下常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（六區(qū)），可減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，從而避免因行二次手術(shù)而造成的甲狀旁腺損傷及喉返神經(jīng)損傷，且該術(shù)式在同一手術(shù)野中無需延長頸部切口，也不增加明顯組織損傷。第二十四頁，共二十八頁。2、2、2腔鏡輔助MTC方法：胸骨上窩1-2cm做2-3cm切口，游離至患側(cè)甲狀腺，在帶狀肌下建立操作空間，導(dǎo)入腹腔鏡、超聲刀進(jìn)行操作。比較：1：分塊切除2：整塊切除思考：整塊切除更符合無瘤原則第二十五頁，共二十八頁。甲狀腺前哨淋巴結(jié)活檢方法：在腺體上共取1-4點將納米碳分別注入腺體淺層，刺入深度約2-3mm，回抽無血緩慢推入。約1-5min后可見氣管前黑染淋巴結(jié)。意義：有利于提高甲狀腺癌的診斷率，避免患者二次手術(shù)非適應(yīng)癥：1：術(shù)前穿刺確診甲狀腺癌2：術(shù)中在病灶中確診的甲狀腺癌患者第二十六頁，共二十八頁。I131術(shù)后治療ATA指南：對于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肉眼可見的腺外浸潤的甲狀腺癌，無論癌灶大小都需行RAI治療。而對